体坛加:外科决策的技巧与艺术

外科医生天天在做出各种决策，如安排什么化验检查？化验的结果意味着什么？用什么药？选择什么影像检查？影像检查的结果意味着什么？是否需要手术？何时手术？做什么手术等。那么，什么是最佳的决策？同样的临床资料，不同的医生会产生不同的决策方案，而不同的方案可能决定病人的生与死，事业的成与败。为什么会有这样如此大的差别？其原因何在？
时代在变化，我们的观念怎么变？医学模式在变化，我们怎么去适应？决策模式在变化，我们怎么去应用？外科本身在变化，我们怎么去应对？医疗法规在变化，我们怎么样保护自己？医疗环境在变化，外科事业怎么发展？外科是一个高风险的行业，我们如何规避风险？外科本身又是一种事业，外科医生如何求生存、求发展？问题可以归纳为三类，外科医生如何管理病人，如何管理自己，如何管理科室。
什么叫管理？诺贝尔经济学奖获得者赫伯特?西蒙说：“管理即制定决策。” 我对上述十个问题进行了长时间的思考，参阅了大量的文献，从理论上寻找依据，结合自己多年的实践经验，深刻认识到要解决好这些问题，要先有战略性决策，其次是战术性措施决策，最后是具体的行动计划。我们用缩小的方法来观察全局，用放大的方法来分析细节，然后，再进行综合。

战略思考与出路
一个人的成功总是经历过一个完美的合理的思想过程。思想分战略思想和战术思想。美国战略思想家勒特韦克（Edward N.Luttwak）曾指出：“战略要求把许多个别问题纳入一个系统之中，并拟定长期计划以解决整个问题。”
在西方战略大师之中，最值得敬佩的人应为法国的博弗尔将军 (Andre Bearfre)。他的名言：战略就是思想方法（a method of thought）。这句话不仅是空前的创见，而且的确是至理名言。战略研究可以分为三大部门：战略思想、战略计划、战略行动。思想不仅是全部过程中的第一阶段，而且也是全部过程的基础。若不思又焉能计，若不计又焉能行？所谓战略性决策，就是要从宏观上分析和把握解决问题的原则，要从观念上转变，理念上创新。我们用放大的方法来分析细节，用缩小的方法来观察全局，然后进行综合。
在思想、计划、行动三个层次之中，以思想的境界最高，最具有抽象性和总体性的意识。思想不是科学而是艺术，甚至还会深入到哲学的境界。
思想的目的在于创造（creation），以达到推陈出新的目的，可能需要历经三个步骤：整合（Integretion）、想像（Imagination）、创新（Innovation）。此三者的英文都是以“I”为首，所以可简称之为“3I”。
推陈出新的前提是批判吸收，对于已有旧观念又必须经常加以修正（Revising）、重组（Recombination）和再排（Reordering）。此三者的英文都是“R”为首，故又可称之为“3R”。
研究外科决策的技巧与艺术的出路在“科际整合”，要广泛吸收其他学科的思想，如战略学，军事学，谋略学，商学和哲学。因为，所有的思想家，无分古今中外，不管其所研究的是何种学问，但其最后和最高的阶段必然是走入哲学的境界。

战略决策——思想方法
所谓战略性决策，就是要从宏观上分析和把握解决问题的原则，要从观念上转变，理念上创新。
首先，要以变应变。医生作为一种社会的职业，时代在变，社会公众的需求在变，外科本身在变，医疗法规在变，医疗环境在变，一切都在变。因此，医生自身也要变，要主动积极去应对变化了的新形势，不断地调整自己，协调好自己与周围环境的关系，减少办事的阻力，推动事业的成功。
第二，要以不变应万变。常规做法，以变应变，特殊情况，以不变应万变。外科既是一门科学(science)，又是一门艺术(art)，这点是不变的。我们要不断提升外科诊治的水平，保持科学和艺术与时俱进，这就是以不变应万变。
第三，要将外科手术的危险性提升到战斗的水平。外科手术好比是一场战斗，兵法云 “兵者危事也”，外科医生应充分认识到“手术危事也”。
第四，要将军事思想渗透到外科决策中。孙子曰，“故善战者，立于不败之地，而不失敌之败也。是故胜兵先胜而后求战，败兵先战而后求胜。” 强调不打无准备之仗，不打无把握之仗。又如“战不过攻守，法不过奇正”，外科的治疗可以概括为“攻”的手术和“守”的非手术。一般而言，传统思维为“正”，超常思维为“奇”，正亦胜，奇亦胜。
第五，要将市场经济的基本原则和商战的决策方法应用到外科决策中。如将就市场经济逆风进取、人弃我取的思路应用到外科专业的选择上，今天热门的专业，明天可能冷却；今天不发达的弱势学科，明天可能强大。
第六，要研究决策的普遍规律和通用技能。研究外科决策不仅要从某一个具体病例入手，还要从宏观的角度和战略高度，探寻决策的普遍规律和通用技能，提高决策的合理性、正确性、有效性。在外科决策中融入军事思想、市场营销理念和商战决策方法，将三者合理的内核有机地、巧妙地、合理地整合在一起，形成一套全新的思维方法。
第七，要全面提升外科医生自身的素质。任何决策都是由“人”做出的，也是靠“人”去执行的，即决策靠人，执行决策亦靠人。因此，人的知识、技术、思想、品德和作风在决策中起非常重要的作用，即人是决策的第一要素。
第八，在“人”的素质中，品行是第一位的。苏联的马卡连柯说过，“品行是一种复杂的成果，不仅是意识的成果，而且也是知识、力量、习惯、技能、适应、胆量、健康以及最重要的社会经验的成果。”
第九，决策无小事，成败一念间。“决策是生命”，在外科日常工作中具有如此重要而又现实的意义。
第十，决策是科学性和艺术性的统一。临床决策是一门学问，也是一门艺术。所谓科学性是指决策的依据有客观性，以充分的事实、资料、数据和信息为依据；决策的分析有理论性、逻辑性和系统性，对大量的资料和数据按照事物的内在联系进行分析、计算、比较、推理和归纳。所谓艺术性是指每项工作的最高境界，使日常的每项工作达到炉火纯青、水乳交融的地步。它来自决策者的热情、经验、直觉、本能和个性。科学和艺术的完美结合，是通过不断实践-学习-思考-总结而逐步达到的。

战术决策：决策要素
上述十条原则是从战略性上思考后确定的指导性意见。要想提高外科决策的技巧与艺术，光有战略性决策不行，还要有战术性决策，要仔细分析影响决策的要素。有人认为任何决策都必须包括五个方面的要素，即决策者、决策目标、信息情报、拟选方案、决策结果。我根据外科多年的实践和体会，认为在外科决策中起重要作用的因素有做人、知识、技术、胆量、思考、判断、决策、实践与反思。
第一决策要素是做人。闵乃本院士认为“治学与为人是不可分割的，要做好学问首先应该学会做人。”优秀的外科医生不仅要有精湛的技术，还要有许多“做人”的素质。外科医生要有大医大德，有高情商，有责任心，有事业心，有奋斗目标，要有志气，要善待成败，要诚实诚信，自信自强，百折不挠。
第二决策要素是知识。知识是力量，知识是经济，要注意知识结构，知识更新，知识积累，知识储备，要学会知识获取，知识要创新，知识要转化，要进行学术研究，要有学术追求。
第三决策要素是技术。技术是手段，技术出效益，要掌握基本技能，应急技能，“特种”技术，特种“眼睛”，双手技术，要注意手术速度，配合默契，技术要转化，技术升华，提高技术能力，进行技术训练，技术要储备，技术要更新，更要创新，功夫在“技”外。
第四决策要素是胆量。无胆无行，人无胆气，一切技艺都归无用。胆大者具备大德大勇，无私无畏，医患互壮的特点，但要注意胆大心细，警惕无知无畏；胆小者常跟无技无胆，无略无胆，无识无胆相关。通过历练可以壮胆。
第五决策要素是思考。思考是一个 “谋”的过程。对思考本身也有个如何思考问题，所谓“谋中谋，计中计”也。行成于思，要纵横思维，预见思维，创造思维，要有专业分析，分析重点，找人交流，总的原则是先谋后事、谋定而动。
第六决策要素是决策。决策是一个“断”的过程，对决策本身也有个决策问题，即对决策的有关问题做决策，所谓“谋中谋，计中计”之谓也。“决策就是在几种方案中作出抉择。”决策决定成败，要周密决策原则和决策过程，外科决策分术前决策、术中决策和术后决策，有科学决策、经验决策、循证决策，决策分析中树型决策应用较多，有时要冒险决策和特殊决策，要提高决策能力，来杜绝事故，规避风险，防止决策误区。
第七决策要素是实践。“成大事者，必须勇于任事，挺身入局”。实践第一，事要躬行，只有历练才能增长才干。实践要有章有法，安全为天，掌握好“度”，戒疏警伤。要周密抢救艺术，有大将风度，还应知道适时退出。
第八决策要素是反思。反思成败得失，吸取经验教训。特别注意从失败中找经验，从成功中找教训。要总结自己的经验教训，也要吸取别人的经验教训。许多人只知道“失败是成功之母”，却没有看到另外一个极端的事实，那就是“成功是失败之母”。

决策示范——案例
通过具体病例来阐述上述八个要素的作用，“战不过攻守，法不过奇正”的灵活应用。
典型病例
司xx,男性，72岁，主因患急性梗阻性胆管炎、肝内外胆管结石、糖尿病、十二指肠陈旧性溃疡、陈旧性脑血管病变及陈旧性胸膜炎、胸廓塌陷等多种疾病，于2003年4月29由兄弟医院转入省人民医院普外科。体格检查皮肤巩膜中度黄染，右上腹压痛阳性，局部肌紧张阳性。
B超：胆囊11.1×4.4cm，张力大，壁弥漫性增厚，呈葱皮状，厚约0.9cm，腔内可见随体位改变的强回声光团，后不伴声影。肝内外胆管扩张，壁毛增厚，发射增强，于左肝管近横部腔内可见一直径1.3cm的结石反射。肝总管内径1.5cm，腔内可见一直径为1.9cm的结石反射，胆总管上段内径1.8cm，中段及下段腔内充满大小不等的堆积在一起的结石发射。
鉴于患者已多日没有正常饮食，身体异常虚弱，决定先行肝胆管引流术及支持治疗，待患者一般状况好转后再行外科手术治疗。入院当天行十二指肠乳头切开和肝胆管引流术（EST+ENBD）。术中切开乳头后，见有大量脓性分泌物及泥沙样胆汁排出。之后三周，患者一般状况明显好转。
2003年5月19日行胆囊切除、胆总管探查术和术中胆道镜，手术过程顺利，术后3周病情平稳，进入恢复期。
6月9日凌晨6点40分，突然呕吐咖啡样物，量约500ml，随后排黑色成型便一次。经快速补液后，生命征趋于稳定，但血压一直维持在较低的水平11/6Kpa。当天下午5点出现呼吸困难，不停地咳嗽，血压下降等一系列急性左心衰竭的表现，给予气管插管及纠正急性左心衰等抢救措施后，病情再次趋于稳定。次日拔除气管插管。
在随后的5天中，病情趋于平稳，没有出现大的反复。在此相对平静的间隙，科里组织进行了病例讨论，认为患者目前仍没有脱离危险，需密切注意患者的病情变化，防止可能出现的再次出血，并指派医生轮流监护。
果不出所料，6月14日患者再次出现上消化道出血的征象，血压下降，脉搏细速，面色苍白，皮肤湿冷。给予输血及应用洛赛克后，血压逐渐平稳，但夜间再次出现多次的血压下降，同时有数次柏油样大便。
6月15日上午血压再次下降，同时心跳加速，心电图及酶学检查均出现异常，心内科会诊提示心肌梗死！建议禁忌任何的搬动，限制液体的量和速度，而且不同意应用强心药西地兰。而外科面临的问题是血在不停地出，出血的原因和部位还不确切，患者的生命又一次到了危急的关头，该怎么办？是继续维持目前的非手术治疗，还是做相应的检查以明确出血原因，以便采取进一步的外科治疗？显而易见，前者稳妥，医生不冒任何风险，但患者因不断出血时刻有生命危险；后者虽然医生要承担很大的风险，却会给患者带来一线生的希望。在请示院领导并取得患者家属全力支持的情况下，同意我们采取非常措施。6月15日下午，在西地兰强心作用下，快速输血输液，急诊床头内镜，证实十二指肠球部有一2×2cm 的溃疡面，清晰看到一裸露的动脉在喷血，在内镜检查的过程中血压急剧下降，最低跌至3.9/2.0 Kpa (40/20mmHg)。内镜下钛夹止血失败后，立即急诊行手术治疗。
手术需要经验丰富、技术过硬的麻醉师配合，除值班的麻醉医生外，又将麻醉科副主任请来组织麻醉配合手术。手术证实了内镜下所见，缝扎出血动脉后，由于麻醉后患者的一般情况明显好转，又做了根治性手术，胃大部切除术，毕2式吻合。术后在密切的监护下，恢复比较顺利，最终痊愈出院。
决策体会：这是一个高危的胆道重症病人，将复杂问题分解开来，抓住每一个阶段的主要矛盾，制定针对性很强的处理措施，使复杂的问题各个击破。先行十二指肠乳头切开和肝胆管引流术（EST+ENBD），待患者一般状况明显好转后行胆囊切除、胆总管探查术和术中胆道镜，进入恢复期。这是一个“正”的应用过程。外科的高风险就在于不确定性的潜在危险，正当大家为成功感到可以松口气的时候，意外的情况发生了，患者生命一次又一次到了危急的关头，上消化道大出血，急性左心衰竭和心肌梗死，那一个都是要命的病，而且治疗中原则还是互相矛盾的，这时我们采取非常措施，即“奇”的手段，出奇制胜，化险为夷。这需要外科医生又很强的大内科基本功和外科决策能力，更需要外科医生的胆量、智慧和娴熟的技巧；还需要密切的监护和抢救技术，以及日以继夜的巨大辛劳；需要兄弟科室的大力协作，更需要家属的了解、信任与配合。终将这位高龄危重患者，一次又一次从死神手中夺回来，创造了奇迹。

成功决策——法则
台湾学者钮先钟在研究战略学时曾经提出一个公式，该公式对提高我们外科决策的技巧与艺术也有非常大的参考价值，现将其原有的解释摘抄如下，以作为本文的总结。
3C＋3V＋4W＝S
三个“C”：所代表的为Change（变化），Chance（机会）和Challenge（挑战）。天下一切的事物都在变，这也是佛学中所谓的“无常”，没有任何东西会永恒不变，因为有变化，于是也就会带来机会。换言之，变化是无穷的，机会也是无穷的。但是每一个机会又都代表一种挑战，所以必须具有接受挑战的能力和决心，然后才能不丧失机会和善用机会。
三个“V”：所代表的为Vision（眼光）、Vitality（活力）和Venture（冒险）。如何才能接受机会的挑战，所需要者即为这三个“V”字。必须要有眼光，有眼光才发现机会，仅有眼光还不够，又还要有活力，这样才能不仅坐而言，还能起而行。有了眼光和活力，才能冒险。冒险的观念非常重要，天下没有万全的事情，人只有睡在棺材里才最安全，所以要想成功则必须敢于冒险。不过冒险又还是先谋而后动，而不是盲目的冲动。
四个“W”：所代表的为Will（意志）、Wisdom（智慧）、Work（工作）和Wait（等待）。意志为一切行动的基础，无意志即无行动。仅有意志还不够，必须再加上智慧，智慧的作用即为先知。意志和智慧，其结合即为工作，工作也就是努力，也就是行动，也就是发展（也就是创造）。不过还必须能够沉住气，不轻举妄动，知道如何隐忍以待时。不可急，急则颠；不可愤，愤则败；不可躁，躁则陷。所以必须等待，等待什么？等待变化。
把三个“C”加上三个“V”，再加上四个“W”，其结果即等于“S”。“S”是什么？它可以代表战略（Strategy），也可以代表成功（Success）。接受此一公式的指导，三个“V”又必须以四个“W”的为基础，这样周而复始，乃可以获成功。