罗根泽乐府文学史:個人總結，圍手術期處理 （一）

個人總結，圍手術期處理 （一） 2010.6.18阅读(935)

 高血糖影响组织修复能力,抑制白血球和吞噬细胞的功能。在手术期体内蛋白质合成功能下降并导致免疫功能下降是机体不易愈合与继发感染的主要原因（高糖状态是一种良好的培养基，有利于细菌的生长）。外伤病人常因呕吐,禁食,入水量不足使血液粘稠度和血糖更高,血容量下降使心肾功能负荷加重,容易造成组织供血不足与细胞脱水。在手术和麻醉期患者体内处于应激状态使儿茶酚胺,胰升血糖素及类固醇激素等分泌增加而胰岛素活力则相对下降,这些原因势必加重糖尿病病情,为使患者安全度过围手术期,需要全面综合治疗,包括手术前1周内每天至少摄入糖类物质250～300ｇ,以使其有充分的肝糖原储备,这样对手术后消耗的氨基酸损失,可以起到保护作用。原则上,除急症外,要在病情(指血糖)控制在较稳定时再施行手术较为稳妥。
手术前准备　
1、术前2～4天查血糖、尿糖、尿酮体、电解质、尿素氮、二氧化碳结合力及心电图。通过上述检查了解患者糖代谢,心、肾功能及肾糖阈水平并对选用胰岛素剂型,剂量有指导意义。2、手术前血糖控制指标:空腹血糖应控制在130～150ｍｇ/ｄ1应用手术之前禁食应该应以葡萄糖+胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6—11.2mmol/L）不合并酮症与酸中毒,同时要求血糖不低于正常范围。

  血糖的控制指标：术前：6.1-10mmol/L，如果低于这个水平，则用5%的葡萄糖维持，当血糖高于13.9mmol/L，可以每小时2U普通胰岛素的普通速率静脉点滴，也可以运用全天胰岛素的1/3-1/4皮下注射；术中控制在11.2 mmol/L上下较为安全，这样已达到预防酮症酸中毒。
在围手术期的血糖也要通过末梢血糖监测、尿糖、血糖等手段进行监测，防止低血糖及酮症酸中毒等并发症，在实用外科学指导根据尿糖的监测使用胰岛素即：尿糖+不用使用胰岛素；++使用普通胰岛素5U；+++使用普通胰岛素10U；++++使用普通胰岛素15U，每4-6小时监测血糖1次，不能进食的，每6个小时根据尿糖计算胰岛素的用量并在饭前进行注射1次。

3 降糖药物应用:在手术期原则上应于手术前2～3天开始使用胰岛素由小剂量开始调整到正常范围,目的是了解患者对胰岛素的敏感性及胰岛素在患者体内的释放速度,有无拮抗物质,是否与血糖升高值同步,如口服降糖药剂量不大,又系一般小手术可以不改变原治疗方案。

平时使用长效胰岛素的，可以改用普通的的胰岛素每6小时皮下注射，在手术日晨停用。

手术日处理　
手术日晨先测空腹血糖,尿糖及尿酮体,大型手术宜插导尿管以便观察手术时尿量,尿糖及尿酮体。
2 大、中型手术应禁早餐,并开始以5%～10%葡萄糖500ｍｌ静滴,速度要慢,间断配以0 9%氯化钠,每日总糖量在250ｇ左右,总液量在2500～3000ｍｌ左右,总液量要根据患者年龄,心、肺、肾功能酌情增减,高速度与高浓度补糖可大量利尿并出现大量尿糖与酮体,在给葡萄糖同时应补充相应胰岛素,其比例关系按4∶1即4ｇ葡萄糖应补充1单位胰岛素,并使尿糖保持在(+)左右,在手术中应根据血糖、尿糖水平调整,胰岛素用量。口服降糖药物的应在手术前一晚停药；如果长期服用氯磺丙脲应在术前2—3日内停服；平时使用胰岛素，术前应以葡萄糖及胰岛素维持血糖正常，在术前早上停用胰岛素。

一般对血糖正常的患者在输入葡萄糖+胰岛素时期糖胰比例是2-4：1即2-4g用1U胰岛素。

手术后处理　
患者回病房后立即查血糖、尿糖,继续静滴胰岛素,比例可适当放宽,每4～6ｈ查血糖,尿糖各1次,保持血糖在120～140ｍｇ/ｄｌ较为安全,如患者肾排糖阈值高,调整胰岛素用量时应以血糖为标准。
一般手术,术后应尽量鼓励患者自行进食,减少静脉点滴。如系消化道手术不能进食时仍需用葡萄糖加胰岛素静滴。
术后每日用糖量应在200～300ｇ之间,胰岛素按比例补充。应适当补充维生素、氨基酸、电解质(特别是钾)及脂肪乳满足其热量要求,否则容易出现酮症。术后3～4天可逐渐恢复正常饮食,胰岛素在不输入液体时改皮下注射或恢复术前口服降糖药剂量。
当出现酮症时要急查血糖,二氧化碳结合力和电解质,目的是分清其酮体的产生是糖尿病病情演变的结果,还是因在手术期控制饮食由饥饿造成的,后者系糖类摄入量不足所致,所以在一般情况下,每日摄入的糖量不能低于200ｇ,当患者出虚汗、心率快时应及时观察血压,查血糖,警惕低血糖反应和内出血相混淆。

注意事项：　
小手术如服达美康(半衰期较长),应在术前1日晚饭前停服。如患者只服用半衰期较短的美吡达或降糖灵,可在手术当天早晨停服,如用胰岛素要求在手术当日晨间减少皮下注射用量的1/3至2/3,目的是怕手术中发生低血糖反应,术后可恢复正常用量。
大中型手术或因麻醉不能进食,致使血糖波动较大时,术后仍应保持原来的胰岛素与葡萄糖用量比例。小儿手术术中易发生不易觉察的低血糖反应要提高警惕。术中可适当加大葡萄糖用量以抑制脂肪过度分解。为防止低血糖和酮症酸中毒要扩大各项监测范围。

实用外科学中指出：1、如果病人仅需要小手术，在术手术当日晨间注射每日需要量的2/3的胰岛素即可；在大手术前一般只需要在术前和术后注射总量的1/2或1/3的胰岛素，相对较长的手术应该在手术过程中（2-4小时/次），且用5%葡萄糖溶液予以维持，应该小剂量持续性给药，（每小时2u普通胰岛素），如血糖超过13.9mmol/L，应该改葡萄糖溶液吧为盐水。
2、术中使用胰岛素应小剂量静脉持续给予，并单独建立静脉通路，以防止与其他药品结合诱发过敏。
3、胰岛素的溶液最好是葡萄糖溶液进行配比，但是在必要时候也可以用盐水进行配比，其目的就是防止胰岛素引起的低血糖。

胰岛素施用及其注意事项
1、一般情况下,每ｈ静滴1ｇ葡萄糖需要胰岛素0.3～0.5单位;2、肝功不良时,每ｈ胰岛素用量在0 5～0 6单位/ｈ;3、肥胖者用0 4～0 6单位 ｈ;4 合并使用糖皮质激素者用0 5～0 8单位 ｈ;5 感染严重者用0 6～0 8单位 ｈ;6、肾功不良者要减少胰岛素用量用0.1～0 2单位/ｈ;7、葡萄糖:胰岛素一般为5ｇ:1单位;8、术后适当补钾,但1000ｍｌ液体中不宜超过2ｇ氯化钾;9、手术前已使用胰岛素患者,术后也不要骤停胰岛素,但每日需要的胰岛素总量低于20单位时,可改口服降糖药。

关于急症手术的糖尿病患者：对于急症手术的糖尿病者的接诊医生，应当第一时间了解病人神智状态，排除是否酮症酸中毒引起的昏迷、水电解质紊乱、心肾功能状况；了解患者既往史、血糖控制情况、治疗史；立即监测血糖、酮体、尿素氮、肌酐、电解质等相关数术前检查。血糖控制在11.1-13.9mmol/L。

胃肠道手术术方案：

胃肠道准备作为围手术期的重要准备在围手术期起到重要的做，作为基本准备之一，在任何常规手术中就是禁食，其目的是麻醉后的呕吐引起误吸导致的吸入性肺炎引起成人成人呼吸窘迫等严重病的发生，一般常规的术前4小时禁水，12小时禁食，必要时术前安置胃管。在腹部胃肠道手术中，胃肠道手术更加显得重要，现在就将现代腹部急症外科学中的总结的部分内容及相关的临床知识总结如下：
饮食 术前12小时禁食，4小时禁水。必要时要行胃管安置术。急症手术决定后应立即行禁食、禁水等准备，大中型手术安置胃管并行胃肠减压，避免麻醉时呕吐，引起呼吸道堵塞。
胃肠减压管：
1、种类：胃肠减压管可分为短管(普通胃管)和长管(米-阿氏管长 300~330cm),后者置管困难,临床少用.一般由橡胶或硅胶制成.
适应症： 肠梗阻 幽门梗阻 急性胃扩张 腹部手术后 急性胰腺炎 上消化道出血
胃肠减压管的使用方法：
①成人插入胃管的长度约50cm左右,相当于病人前额发际至剑突的长度.
②插入时要轻柔,一边插一边让病人吞咽,若出现恶心应暂停,让病人深呼吸,随后迅速插入.
③插完后应检查是否盘在口中,有无呼吸困难,若有应立即拨出.稍后再插.
④插入后检查是否在胃内:1,用注射器抽吸 2,将胃管末端插入有水的容器内 3,用注射器注气
胃肠减压管的管理：
①保持胃管通畅,若有堵塞可用生理盐水冲洗,使之通畅.
②胃管可给病人带来严重不适,应向病人解释,争取配合.
③每日清洗插胃管之鼻孔处分泌物,并妥善固定胃管.
④注意胃管引流液的量和性状.
⑤必要的口服药物须经研碎后调水注入,夹管半水时.
⑥鼓励病人深呼吸,咳痰,预防肺部并发症.
⑦根据病情适时拨管,一般的腹部手术,术后2~3天可拨管.
⑧雾化吸入.
但是对于胃肠道围手术期实行胃肠减压术的目的及时：吸收出胃、十二指肠的积气、积液，减轻胃十二指肠内的压力使胃壁肌张力回复，消除胃水肿和痉挛，有利于术中胃肠道的吻合和术后胃肠道活动。
肠道准备 大肠内充满了粪便，而粪便含有大量的细菌，每克大便中含有1010-1012个细菌，其中主要以大肠杆菌和脆弱杆菌居多。未作肠道准备的大肠手术感染率达26%-60%，可引起腹膜炎、腹腔脓肿、脂肪液化、吻合口瘘、切口感染等严重的并发症，甚至威胁换着生命。故应该做好肠道准备，其中肠道准备包括两个方面：1、清洁肠道；2、抗生素的利用。

清洁肠道其中的一些主要的方法介绍如下：
（1）清洁灌肠： 1、术前3-5天内进食流质饮食，术前2-3进食无渣滓饮食，手术前第一晚开始禁食；2、术前3天开始清洁灌肠每晚1000ml温生理盐水洗肠1次，每日50%服用硫酸镁30ml，或者口服石蜡油30ml,每日3次，进行缓泻，术前1日用温生理盐水洗肠至无粪渣为；3、由于灌肠引起的水电质丢失，应在术前3日内补充回来，尤其是钾离子。

术后饮食恢复：
1.禁食水阶段（术后当日- ） 术后早期由于手术的创伤和刺激，胃肠吻合口产生炎症、充血、水肿，胃肠功能暂时处于抑制状态，所以需绝对禁食。禁食期间依靠全肠外营养（TPN）供应机体所需能量及电解质。
2.流质饮食阶段（术后3-5天- ） 患者已排气有饥饿感者,可酌情拔除胃管，改为流质饮食。首日可给少量饮水，每次不超过30ml，如无不良反应，次日可进易消化高热量的流质饮食, 如米汤、菜汤、鸡蛋汤、藕粉、过箩肉汤或排骨汤及肠内营养制剂等，每次进食量应在50-100ml, 5～6次/天，第3天可加量至100-200ml，5-6次/天，以免胃肠负担过重。不足的营养由静脉补充。主张少食多餐。
3.半流质饮食阶段（术后6-8天- ） 胃肠手术后病人进流食3-4天后，如无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等情况，则改为半流质饮食。饮食重质不重量，可食鸡蛋羹等易消化食物并逐渐加量。禁食生、冷及刺激性食物。少量多餐,以不引起饱胀不适为度。
4.软食及普食阶段（术后2-3周- ）　病人经过半流质饮食的适应过程，如无不良反应，方改为软食。再经1-2周时间病人自觉良好，方可进正常饮食。但不宜吃生冷、油煎、酸辣等刺激性食品或粘食品及易胀气食物。饮食以清淡、易消化、高蛋白、高维生素等营养丰富的食物为宜。
注：以上为一般情况下饮食指导，根据手术的不同及患者病情的差异而调整
抗生素的利用：
  大肠内有须氧菌及厌氧菌，还有真菌。需氧菌主要是格兰阳性及格兰阴性两种，而厌氧菌则主要格兰阴性居多，需氧菌中主要是大肠杆菌最多，其次是乳酸杆菌、链球菌及葡萄球菌等。厌氧菌主要是脆弱杆菌居多。正确选择抗生素是有效肠道准备中重要手段之一。对于肠道需氧菌，口服氨基糖苷类的卡那霉素或新霉素有强而有力作用，而且对人体的毒副作用较少；对于肠道的厌氧菌，以口服大环内酯类的红霉素及灭滴灵强而又效。目前对于肠道准备的主要在这两组抗生素内各选一种配比使用，给药时间目前多主张24小时内给药。
方案：术前1日，8时口服甲硝唑0.4g，卡那霉素0.5g或硫酸妥布霉素8万u。中午12时后禁食，但不禁水，可饮糖水和盐水；14时口服甲硝唑0.4g，卡那霉素0.5g或硫酸妥布霉素8万u。16时一次口服20%甘露醇250ml，然后饮水500~1000ml；18时可根据患者腹泻情况决定是否再一次口服20%甘露醇250ml，然后饮水500~1000ml。21时口服甲硝唑0.4g，卡那霉素0.5g或硫酸妥布霉素8万u；22时后禁水。除非体质太差者一般术前一天不进行静脉补液。术前不灌肠。

关于禁食与误吸的新认识
  作为一种麻醉并发症，胃内容物的误吸虽然并不常见，但其发展结果十分可怕（如吸入性肺炎和肺功能衰竭）。其治疗方法一般是非特异性的支持治疗。为了尽可能地减少患者在麻醉诱导前的胃内容物，一般都要求患者术前禁食清流质和固体食物6～8h。由于清流质的胃排空时间约为1～2h，而固体食物的胃排空时间可能大于6h，因而上述术前常规禁食的时限受到了质疑。但即使观察到或读到1例有关胃内容物误吸造成危及生命的并发症的实例，也可能会促使麻醉医生对患者的术前禁食采取更保守的态度，并考虑常规使用一些并未证实有效的治疗措施（如抗酸治疗和环状软骨压迫等）。了解吸入性肺炎的病理生理及其诱发因素，确定择期手术患者术前禁食清流质的标准。

1、围手术期误吸的原因
　　ASA评分高的患者及急诊手术患者发生误吸的几率增加。大多数的误吸都发生在喉镜插管（尽管对高危患者已采取了环状软骨压迫的措施）或拔管时。诱导期发生误吸的患者常常肌松作用不全或喉镜插管困难。其他作者也注意到，即使非高危患者，气道处理困难或插管困难与误吸的发生也是相关的。传统上认为误吸的高危因素包括：胃内容物容量增加或酸性增高、胃内压升高、食管下段扩约肌松弛、胃食管返流等。胃食管返流看起来发生率较低，它的发生通常都是由一些可预见性的因素引起的，如患者对气管导管的刺激有反应或知觉等。这就提示，麻醉技术所造成的误吸的风险比传统上认为的一些风险因素的影响要大。 虽然临床印象上都认为肥胖患者的胃排空较慢，但实际上已证实，肥胖患者的液体和固体食物的胃排空时间均较短。糖尿病患者的胃局部麻痹可减慢固体食物排空，但对液体食物的排空并无影响。尽管择期手术术前禁食时间延长有降低胃内容物容量的趋势，但90%以上的患者胃液pH<2.5。
  由于酸性吸入性肺炎综合征的发生率很低，使我们开始怀疑传统的风险标准（胃液容量大于25ml，胃液pH<2.5）对预计误吸患者发生有临床表现的肺炎的作用。尽管研究表明胃液pH值低是引起酸性肺炎综合症的重要原因，但关于常常被引用的"危险的"胃液容量（>25ml）标准的有效性已受到质疑。这个所谓的"危险的"胃液容量标准（>25ml）是这样计算得来的：先将酸性液体注入1只恒河猴的右支气管，然后再将这个注射量换算成相当于70kg成人的溶液量。重要的是要观察能达到足够的误吸量以出现肺炎时的残余的胃液容量。关于这一点，有实验研究表明，残余的胃液容量可达我们通常所引用的0.4mg.kg-1（25ml）的量的20倍。实际上，没有证据表明择期手术患者的胃液量与发生误吸有关。

预防与处理：
1、合理的术前禁食
  术前患者应禁食一段时间以便于在麻醉诱导时能排空胃内的食物和液体。通常认为，麻醉诱导前一段时间的禁食和禁饮可使患者在一旦发生误吸时吸入性肺炎的症状较轻。不幸的是，传统的禁食方式既没有达到"空胃"的效果（12%～80%的择期手术患者胃液量大于0.4ml.kg-1、pH低于2.5），也没有考虑到固体食物和清流质在胃排空时间上的差异。另外，临床上发生的误吸也一般不会像动脉模型那样将胃内容物全部吸入。虽然还没有科学的证据证明术前禁饮有益，但成人和儿童术前应限制饮水仍是一个被普遍接受的观点。
2、术前饮水的影响
  麻醉诱导前需要长时间限制清流质的观点已受到挑战。绝大多数研究表明，术前禁饮的时间与麻醉诱导时胃内容物容量之间没有明显的关系。担心术日晨禁食清流质会导致胃内容量增加是没有道理的。研究发现，当术日仅进食清流质时，如果禁饮的时间超过2h，则胃内液体量和pH与禁饮的时间没有关系。禁饮时间超过2h后，胃内液体量和pH主要由胃本身的分泌量所决定。长时间禁饮并不能改善胃内环境。在正常情况下，清流质实际上可以加速胃的排空。
3、术前禁食的指导原则
尽管缩短术前清流质的禁饮时间可使患者感到更加舒适，但从保障患者的安全角度出发，还应权衡利弊。就这一点，最重要的是要保证在放宽术前禁饮限制的同时，不要增加患者发生误吸的风险。传统观念教条地认为，麻醉诱导前的任何清流质的摄入都会使患者在返流误吸时发生酸性吸入性肺炎综合征的风险增加。因此，最重要的就是要能证明，放宽术前禁饮的知道原则既不会增加返流的风险，也不会使患者在麻醉诱导时胃内液体量增加或pH降低。摄入清亮液体既不会影响食道下段括约肌的功能，也不会影响气道的保护性反射。因此，摄入清流质要想增加肺部损伤的发生率就只有增加胃内残余液体量或酸度这一条途径了。但所有的研究结果都对此作了否定的回答。相反，由于固体食物的排空时间长、时间难以确定，所以术日进食固体食物是应该绝对禁止的。
　　对固体食物和清流质采取同样的禁食标准显然是不合逻辑的。根据现有的知识，对相对较健康（没有导致胃排空延迟的疾病存在）的患者，考虑放宽清流质的禁食时间是有道理的。实际上最近甚至有编者声称"应放弃让患者午夜后禁食的原则"。
  在要求改良术前禁食标准的要求下，1998年ASA开始施行了一套有关术前禁食和药物治疗改变胃内容量或pH的指导原则。对健康的择期手术患者（不包括产妇），术前清流质（水、不含果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、黑咖啡等）的禁饮时间至少为麻醉诱导前2h。最晚可在麻醉诱导前6h进食少量食物（土司和清流质）。不推荐将胃动力药、抗酸剂、抑酸剂和止吐药等作为预防误吸发生的常规方法。  围手术期间营养支持
  外科营养学是现代外科学基础上发展起来的分支学科。由于外科治疗的手段日新月异，许多疾病可以通过外科手术的干预来达到治疗的目的，手段也日益多样。毕竟外科手术作为对机体的一种创伤，可引起一系列内分泌及代谢的改变。这一改变虽有利机体对创伤的耐受，但毕竟导致机体内物质的高度消耗。因此，如何保证术前的病人有足够的物质储备，以利于对手术的耐受，是外科营养的重要课题；在机体经受手术后，短期的高度消耗，如何及时补充营养，使机体尽快获得正氮平衡，减少感染和并发症的发生，以利于伤口（或切口）迅速愈合，全身康复，是外科营养的又一重要课题；在临床实践中，这一重要性也为许多调查资料所证实。如Bristrion报道美国的一个大医院外科病人中50%患有蛋白质——能量营养不良。英国的普外病房中也有相同的情况，当病人接受大手术后住院日期超过一周时，也有50%的病人有盆血及维生素缺乏、体重丢失、肌肉消耗和血浆白蛋白及运铁蛋白含量低下。我国的医院中外科病人营养状况如何未见报道，但这一问题已受到外科医生、营养工作者以及各方面的重视，认识仍在不断地加深之中。在许多的情况下病人无法按照常规的进食途径进食，这时则需要通过静脉营养予以补充三大营养物质及人体必需物质，这称为肠外营养；将患者所需的全部营养经胃肠道给予称为全胃肠道给予；经胃肠道给予患者所需的部分营养称为部分胃肠道营养。
机体的正常代谢及良好的营养状态是维护生命活动的重要的保障，任何的代谢紊乱或营养不良都将影响组织、器官功能，进一步恶化都将使器官衰竭，胃肠营养所带来重要的临床价值以受到越来越多的临床医生的重视，对其出现的的问题已引起人们的关注如：导管污染、代谢并发症、肠屏障受损及细菌异位，一些预防措施已成为今后研究的重点，严格掌握肠外与肠内营养的适应征更应该是临床医生所重视的问题。
消化的路径：
  食物的消化包括机械性的和化学性的相互配合，同时进行，前者通过消化道的运动将食物磨碎与消化液混合搅拌并向消化道远端推进。
口腔内消化：这是食物消化的开始，食物在口腔内充分咀嚼磨碎并通过运动和舌的搅拌与由腮腺、颌下腺、舌下腺和小唾液腺分泌的唾液相互混合，形成食团。唾液能起到湿润口腔、食物以便于吞咽，溶解食物并不断移走味蕾上食物微粒，从而使其尝到不同的食物味道；同时唾液也能清洁和保护口腔的作用，与此同时唾液里面含有的唾液淀粉酶可以使食物中的部分淀粉水解成麦芽糖，从而起到消化作用。
俗话说“细嚼慢咽”这是中国人津津乐道的一个成语其中也蕴含着深刻的科学，其一：充分咀嚼有利于事物的的磨碎，磨碎食糜将更好的于唾液混合；其二：在充分的磨碎食物的同时有利于胃的头期运动分泌大量的胃液。
食道：主要起到食物进入胃的一个通道作用。
胃：胃具有储藏食物和消化食物两方面的功能。食物在通过机械性消化和化学性消化，形成的食糜然后逐渐排送到十二指肠。
在胃黏膜中的主细胞、壁细胞、颈粘细胞均能分泌胃蛋白酶原、盐酸、内因子和粘液，胃蛋白酶原胃酸激活下可以形成胃蛋白酶，从而对食物中的蛋白分解成为多肽类物质，并按照一定的顺序进行三大物质的排空，即三大物质排空时间：脂类＞ 蛋白＞ 糖类。
胃还具有其他一些重要的生理功能：1、胃对铁吸收的起到重要作用的器官，在大部分食物中铁均是以高价铁即+3形式存在，人体对于高价铁是无法吸收的，只有在胃酸的作用下转化成+2亚铁离子才能被人体所吸收，所以对于十二指肠及空肠上端的铁的吸收起到重要作用；2、叶酸与维生素B12是合成DNA重要的辅酶，正常情况下食物中的叶酸和维生素B12含量是可以满足人体所需的，但是维生素B12的吸收是需要内行的参与的，与此同时胃壁细胞所形成的内因子他能与维生素B12结合，形成内因子-B12复合物，能保护维生素B12不受胃消化酶的破坏，并通过回肠粘膜上介导促进维生素B12复合物在回肠远端重吸收；3、内因子同样也是凝血过程的重要物质；4、胃能分泌胃酸。
小肠：
小肠的吸收细胞， 小肠年粘膜的解剖结构是可以的通过粘膜的形态学改变来增加吸收面积的，据估计可使表面积扩大600倍左右。小肠的吸收细胞来源于腺隐窝，该处细胞分裂、增值向小肠粘膜绒毛尖端移行，到达尖端后细胞便排落入肠腔，此过程约需要2-3天。
小肠的运动 1、分节运动：其作用是有利于食糜与消化也充分的混合。使食糜与肠壁紧密接触，有利于消化与吸收，但并不明显的推进食物；2、蠕动：可发生在小肠的任何一个部位，蠕动在小肠上段传播较快，在下段较慢。
碳水化合物的吸收： 碳水化合物是主要的能源物质。食物中的糖类大多都是多糖和二糖。多糖主要是淀粉，二糖主要是麦芽糖、乳糖。食物中的糖类一般必须被分解成单糖后才能被吸收，只有少量的二糖被吸收。肠道中的单糖主要是葡萄糖、半乳糖和果糖，大分子的多糖不能通过小肠粘膜的上皮细胞。在肠绒毛上皮细胞的基底侧膜上有Na+—葡萄糖和Na+—半乳糖同向转体，他们分别和Na+—葡萄糖和Na+—半乳糖结合，Na+依靠细胞内外浓度差进入细胞液，释放的势能将葡萄糖带或半乳糖带入到细胞内，然后基底侧膜易化扩散进入细胞液，在进入血液。果糖是通过易化扩散进入到肠绒毛上皮细胞进入细胞的。

二、外科病人的营养需要
（1）热量 热量的需要量是基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用的总和。
  一般中等身高体重，住院准备手术的病人，体力活动减少，若仅仅起来坐在床边活动，则仅需增加基础代谢的10%左右；若能起床活动，则增加基础代谢的20～25%；若安静卧床发烧的病人，则体温每升高1℃，增加基础代谢的13%：若有明显消瘦的病人，应按其理想体重计算。术后无并发症，热量需要应略高于术前，约增高10%；若有腹膜炎等并发症时，则需增加20～25%。
  1、碳水化物 是供给热量最经济最有效的物质，并且体内某些组织主要利用糖类作为热量来源，如血红细胞、骨髓、周围神经和肾上腺髓质，以及为创伤愈合所必需的成纤维细胞和吞噬细胞也利用葡萄糖作为主要热量来源。故糖类的热量应占总热量的60～70%左右。在第二次世界大战中研究观察到正常健康人（70kg体重者）每日摄入糖类少于3780kJ（900kcal），则从膳食中摄入的蛋白质也一起作为燃料消耗掉。故对健康人或外科病人都应摄入充裕的糖类。并且术前若获得充裕的糖类，还有保护肝脏的作用，有利于病人对手术的耐受。术后若获得充裕的糖类，则一方面糖类是最易消化吸收，对术后的消化功能欠佳者尤为适宜；另一方面，如前述，在体内糖类有节省蛋白质的作用，有利于机体转入正氮平衡和康复。
  2、脂肪乳剂：脂肪乳即是常用的仅次于葡萄糖的常用能源物质，由大豆或红花油与卵磷脂、甘油等混合制成的乳化剂，提供脂肪的热量为9kcal/g，且是必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）的来源。以脂肪乳剂代替葡萄糖提供非蛋白质热量，有利于减轻由于葡萄糖所带来的糖代谢障碍，保证热量的供给及必需脂肪酸的提供。如果单用葡萄糖来作为能量的来源主要的代谢产物是丙酮和乳酸，而且血清胰岛素的水平增高，游离脂肪酸和酮体减少。如果但用脂肪酸作为能量的提供则脂肪酸及酮体增加。近年来的一些报道支持，单独使用葡萄糖作为能量供给的话，可发生脂肪肝，但在葡萄糖中加用脂肪酸则不会发生脂肪肝。
目前临床上使用的脂肪乳主要根据碳链长短划分为含长链甘油三酯的脂肪酸（LCT）和含中链的甘油三酯的脂肪酸(MCT), 根据2006年危重病人营养支持指导意见（草案）指导意见长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型（ω-6PUFA）。其浓度有：10％，20％，30％。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明，脂肪乳剂输注速度 > 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加。关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12小时。
  脂肪较糖类难以消化吸收。但由于脂溶性维生素A、D、E、K等需随脂肪一起才能吸收，并且适量的脂肪可改善食物的风味，故膳食中应含有一定量的脂肪，以占总热量的20～30%为宜。但对肠胃功能不好的外科病人，摄入量应降低。但也应考虑到必需脂肪酸的需要（特别是长时间依靠完全肠外营养的病人）。并且在脂肪的品种上，应选择中链甘油三酯，而不选择长链甘油三酯。因前者较后者易于消化与吸收，可直接进入肝门静脉（无需经乳糜管、淋巴管系统）至肝脏，也易于氧化。
  3、蛋白质：成人蛋白质需要量应占总热量的10～15%，每日约75～80%，外科病人应吃高蛋白膳。每日以150～200g为宜，并应注意蛋白质的质量。
（2）蛋白质缺乏，营养不良。
  若术前病人早有营养不良，并且血浆白蛋白含量低于3%以下，则尽可能推迟手术1～2周，积极补充蛋白质和营养，改善体质。因为体内并没有所谓储存的蛋白质，体内的蛋白质都存在于一定的结构中（如细胞的组成）和发挥一定的生理功能，如血浆蛋白维持血容量和胶体渗透压，免疫球蛋白、淋巴细胞和网状内皮细胞等保持机体的免疫功能和抗感染的能力等，缺乏时将影响正常生理。
  手术病人蛋白质营养不良将有以下几点明显的影响：①蛋白质缺乏的病人，往往血红蛋白和血浆蛋白含量降低，术前即处于最低的循环血容量，以维持血红蛋白和血浆蛋血接近正常水平。若经受手术和麻醉，由于失血或血液动力学的改变，使有效循环血容量降低，而原已处于最低水平的病人，代偿能力小，轻度变化即可出现低血容量休克。②蛋白质缺乏，血浆白蛋白降低，血浆渗透压也随之降低。易出现细胞间水肿，术后易出现切口处水肿，妨碍愈合。若为肠吻合，可因吻合口水肿引起梗阻。③免疫功能减退，网状内皮细胞有萎缩现象，抗体的形成也有缺陷，因而易发生感染，感染后，控制也较困难。④伤口愈合迟缓。营养良好的病人，术后机体处于负氮平衡期，即开始伤口愈合。而在蛋白质缺乏的病人，愈合推迟。若组织水肿，容易感染，形成长期不愈合的伤口。⑤肝功能障碍。肝脏是体内物质代谢最活跃的器官，又是外源性或内源性毒物解毒以及激素灭活的场所。 蛋白质-能量营养不良的病人，由于动用体脂，肝脏易出现脂肪浸润，影响肝脏功能。若经受手术，在麻醉及机体处于高度消耗时，都需要肝脏充分发挥其作用。这样势必加重肝脏功能的障碍和不利于病人对手术的耐受。
  所以，蛋白质营养问题对外科病人有特别重要的意义，应充分保证其数量和质量。在术后反应期，应在各种必需氨基酸的基础上特别考虑支链氨基酸的供给，以满足体内糖原异生作用的需要，从而节省肌肉蛋白质的消耗；在伤口愈合和全身康复阶段，应在丰富的优良蛋白质的基础上，考虑到伤口愈合特别需要的含硫氨基酸以及胶原中含量高的各种氨基酸。目前临床上，对于蛋白质的来源，除食物蛋白质外，尚有蛋白水解液，以及注射用氨基酸液，对于消化功能不好或不能进食的病人，可根据情况选择后两者，对于能进食者，仍优先选择前者，因食物是更为可口和价格代廉的蛋白质来源。随着我国食品科学的不断发展，新食品将不断涌现，如提纯并发泡的黄豆蛋白（特别富含赖氨酸并易消化），添加色氨酸的胶原蛋白也可能问市，这些，可根据情况，适当选择。
氨基酸代谢
  氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸(essentialaminoacids，EAA)和非必需氨基酸(nonessentialaminoacids，NEAA)两类。NEAA中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸等。机体在患病时因摄人减少，EAA来源不足，体内NEAA的合成会受到影响。因此从临床营养角度，应把NEAA放在与EAA相同重要的地位。
  谷氨酰胺(glutamine，Gin)在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。Gin还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。机体缺乏Gln可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等。骨骼肌中缺乏Gin可使蛋白质合成率下降。Gin缺乏还易导致脂肪肝。创伤、应激时很容易发生Gin缺乏。目前，不仅把Gln视作一种条件必需氨基酸，甚至把它看作为一种具有特殊作用的药物。
  精氨酸的特殊作用也受到重视。精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，从而促进蛋白质合成。精氨酸还是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。
  支链氨基酸(branched-chainaminoacids，BCAA)属EAA范围，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸三种。BCAA可以与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。机体在应激状态下，BCAA成为肌肉的能源物质，补充BCAA将有利于代谢。
  蛋白质的合成受多种因素的影响，其中氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等作用的加强，均可明显地促进蛋白质合成。蛋白质分解的影响因素也很多，包括胰高糖素、皮质激素、肾上腺素等。许多细胞因子，例如白介素—1及6(1L-1，IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF)等都是蛋白质分解的刺激因子。70kg体重男性，约有蛋白质10一llkg。每天蛋白质转换率为3％(250～300g／d)，经粪便排出的氮量仅lg／d。吸收的氨基酸主要用于蛋白质合成，约250g／d。每天合成的蛋白质中，有肌肉蛋白50g，血浆蛋白20g(包括白蛋白、球蛋白及纤维蛋白原等)、血红蛋白8g及白细胞20g等。提供热量对于蛋白质合成极为重要，只有在热量充分保证的情况下，才会有正常的蛋白质合成。正常机体的蛋白质(氨基酸)需要量为0．8～1．0g／(kg·d)，相当于氮量0．15g／(kg·d)。应激、创伤时蛋白质需要量则增加，可达1，2—1．5g／(ks·d)(约为氮0．2～0．25g／(kg·d))。
  
（3）维生素
  维生素与创伤、烧伤及手术后愈合和康复的关系，在第二次世界大战以后才受到重视并进行研究。最初阶段，由于观察指标不全，结论各异。有人仅着眼于血清含量的变化，如对核黄素及抗坏血酸。有人认为疾病时的需要量比正常健康人增高不了多少。而有人从尿中排出量为指标，观察到创伤后由尿中丢失的多，认为应增加供给量。后来，随着科学的发展，示踪元素应用于生化领域的研究，分析技术精确性的提高以及电子显微镜对细胞和组织超微结构的观察研究，深入阐明了维生素在体内多方面的作用，并从创伤后机体处于应激状态与代谢旺盛。因此，维生素的供应量应有所增加，临床上围手术时期的维生素使用应该是一种预防性的使用原则。
  目前维生素已有水溶、脂溶性的各种品种来满足患者的每日需要量，近年来，维生素C、E 、维生素A的抗氧化性受到了重视，其有助于清除氧自由基，可以用于纺织由氧自由基造成的损伤，因此，这类具有抗氧化性能力的维生素的补充在感染、损伤、创伤的治疗上有着重要的意义。重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗氧化物质。只有少数几个有关于重症病人维生素与微量元素需要的研究报道，腹主动脉瘤术前连续8天口服VitE 600IU（400mg）/日，骨骼肌活检显示可降低缺血再灌注损伤。连续9天硒的补充，使合并SIRS和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低，（3/21 vs. 9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趋势。ARDS病人血清维生素E、C和硒的含量低于正常对照组，脂质过氧化物浓度升高。由此提示应增加ARDS病人抗氧化物的补充量，以满足恢复其机体抗氧化能力的需要。一项涉及595例创伤病人的RCT研究显示：补充维生素E、C，使肺部并发症有下降趋势（CI=0.81,0.6~1.1），MODS发生率降低（26/595例，4％，CI=0.19～0.96）。但目前对于微营养素在重症病人的需要量、生物利用度及补充后的效果尚无更明确的报道。
  一般认为，对手术前已有缺乏的病人，术前即应充裕地补充。对于本来营养状况良好的病人，术后，脂溶性维生素的供给无需超过正常需要量太多。水溶性维生素则以2～3倍于正常需要量来供给较为合适。最近，Pauling提出对维生素日摄入量的指标，不应停留在能在多数人中防止有关缺乏性疾病的摄入量——称为推荐膳食供应量（RDA）。而应以能使多数人维持最佳营养状态，对防病治病最有效的摄入量为指标。认为硫胺素，正常人即应摄入推荐膳食供应量的3倍。抗坏血酸应摄入推荐膳食供应量的50倍。鉴于水溶性维生素的毒性很低以及体内不易储存，目前临床上对外科病人的每日推荐量皆稍高：硫胺素5～10mg，核黄素5～10mg，尼克酰胺100mg，泛酸20mg，吡多醇（B6）4mg，叶酸400μg，B125μg，抗坏血酸500mg以上。
  脂溶性维生素，鉴于补给过多易出现毒性作用，并且脂溶性维生素可在肝脏中储存。因此，对于营养状况良好的病人，术后一般的不作额外补充。但对骨折病人可考虑或适当补充维生素D。对肝、胆外科病人，有阻塞性黄恒时或肠道手术前用磺胺药或抗生素时，改变肠道菌丛，减少肠道细菌合成维生素D。都应注射维生素K。
（4）无机盐及微量元素
   创伤后随着尿氮的丢失，铁、钾、镁、锌、硫及磷的排出都增加，排出的多少及持续时间的长短，随创伤严重程度而异，术后及康复期皆应注意适应补充。除前已述及者外，尚应特别注意钾，因为缺钾常见于慢性消耗性疾病、营养不良、长期负氮平衡、胃肠液丢失的病人。若术前即有以上情况，术后康复阶段，由于肌肉中钾与氮的比例是3mmolK+L18N。要使氮作为肌肉蛋白储存时，需要饮食中既富含蛋白质又富含钾。
三、营养状态的评定 对病人营养状态的评定，既可判别其营养不良程度，又是营养支持治疗效果的客观指标。
1，人体测量 体重变化可反映营养状态，但应排除脱水或水肿等影响因素。体重低于标准体重的15％，提示存在营养不良。三头肌皮皱厚度是测定体脂贮备的指标，上臂周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况。上述测定值若低于标准值的10％，则提示存在营养不良。
2．三甲基组氨酸测定 三甲基组氨酸是肌纤蛋白和肌球蛋白的最终分解产物，不再被合成代谢所利用。测定尿中三甲基组氨酸排出量可反映机体蛋白质分解量。其值越大，反映体内分解亢进，负氮平衡明显。
3．内脏蛋白测定 包括血清清蛋白(白蛋白)、转铁蛋白及前白蛋白浓度测定。是营养评定的重要指标。营养不良时该测定值均有不同程度下降。白蛋白的半寿期较长(20天)，转铁蛋白及前白蛋白的半寿期均较短，分别为8天及2天，后者常能反映短期内的营养状态变化(表12-1)。
4．淋巴细胞计数 周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态。计数<1 500常提示营养不良。
5．氮平衡试验 在没有消化道及其他额外的体液丢失(如消化道瘘或大面积烧伤等)的情况下，机体蛋白质分解后基本是以尿素形式从尿中排出。因此测定尿中尿素氮含量(注意要精确收集24小时尿液并计量)，加常数2～3g(表示以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤排出的氮)即为出氮量。人氮量则是静脉输入的氨基酸液的含氮量。由此，可测得病人是处于
正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。饥饿、创伤后的代谢变化
机体在饥饿或创伤的情况下，受神经—内分泌的调控，可发生一系列病理生理变化，包括物质代谢及能量代谢的变化。营养支持治疗时，需适应这些变化。
四、饥饿时的代谢变化
  机体对饥饿的代谢反应是调节机体的能量需要。减少活动和降低基础代谢率。减少能量消耗，从而减少机体组成的分解。单纯饥饿引起的代谢改变与严重创伤或疾病诱发的代谢反应虽有所不同，但其反应的唯一目的均是维持生存。
1．内分泌及代谢变化 为使机体更好地适应饥饿状态，许多内分泌物质参与了这一反应。其中主要有胰岛素、胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺、甲状腺素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素等。这些激素的变化直接影响机体的碳水化合物、蛋白质及脂肪等的代谢。饥饿时，血糖下降。为维持糖代谢恒定，胰岛素分泌立即减少，胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速糖原分解，使糖生成增加。随着饥饿时间延长，上述激素的变化可促使氨基酸自肌肉动员，肝糖异生增加，糖的生成由此增加，但已同时消耗了机体蛋白质。饥饿时，受内分泌的支配，体内脂肪水解增加，逐步成为机体的最主要能源。充分利用脂肪能源，尽量减少糖异生，即减少蛋白质的分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施。反映在尿氮排出量的变化，初期约8．5g几，饥饿后期则减少至2～4g／d。
2．机体组成的改变 饥饿可导致机体组成的显著变化，包括水分丢失，大量脂肪分解。蛋白质不可避免地被分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。这种变化涉及所有器官，例如肾浓缩能力消失，肝蛋白丢失，胃肠排空运动延迟，消化酶分泌减少，肠上皮细胞萎缩等。长期饥饿可使肺的通气及换气能力减弱，心脏萎缩、功能减退。最终可导致死亡。
(二)创伤、感染后的代谢变化
1．神经、内分泌反应 创伤等外周刺激传导至下丘脑，后者随即通过神经—内分泌发生一系列反应。此时交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激
素及抗利尿激素分泌均增加。
  2．机体代谢变化 在抗利尿激素及醛固酮的作用下，水钠潴留，以保存血容量。创伤、感染可致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，使机体的静息能量消耗(邢E)增加。正常成人的REE约为104．6ld(25kcal)／(kg，d)，创伤、感染时视其严重程度REE可增加 20％～40％不等，只有大面积烧伤的REE才会增加50％～100％。通常的择期性手术，REE的增幅不大，约10％左右。适量的能源提供是创伤、感染时合成代谢的必备条件。创伤时机体对糖的利用率下降，容易发生高血糖、、糖尿。蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡。糖异生过程活跃，脂肪分解明显增加。
  五、手术前后的营养支持
  相当数量的外科病人需要仔细地计划其营养方案，正如仔细地研究其手术方案一样。
  （1）支持的方式
  ①进食：包括流食、半流食、普食及特殊饮食等。
  ②管饲：包括鼻饲、胃及空肠造口管饲等。管饲的营养液有混合奶和要素膳等。
  ③外周静脉滴注：包括滴注葡萄糖盐水，葡萄糖加等渗氨基酸液或水解蛋白液或脂肪乳剂。
  ④完全肠外营养：中心静脉注入高渗葡萄糖液及氨基酸、脂肪乳剂等全价营养液。
  （2）支持的原则
  1、高热能、高蛋白饮食 无论手术大小，均可导致热能消耗，因而患者必须增加热能供给。蛋白质是更新和修补创伤组织的原料。因术后伤面渗出蛋白质及术手分解代谢增加，如果不注意蛋白质的摄取，就会引起血容量减少，血浆蛋白降低，伤口愈合能力减弱，免疫功能下降的现象。因此，术后一定要供给高热能、高蛋白的饮食。 2、补充足够的碳水化合物 补充足够的碳水化台物：碳水化合物是热能的主要来源，占总热能的 60％～70％；如果术后不注意碳水化合物的摄入，则饮食蛋白质可作为热能被消耗掉，对患者康复不利。此外，碳水化合物易于消化吸收，对术后消化功能欠佳者尤为适宜。 3、维生素和矿物质不可缺 维生素和矿物质不可缺：维生素与创伤及手术伤口愈合有密切关系。营养状况良好的患者，术后水溶性维生素比正常需要量要大2～3倍，而脂溶性维生素供给无需太多。维生素是合成胶原蛋白的原料，伤口愈合所必需。B族维生素与碳水化合物代谢有密切关系，对伤口愈合有极大影响。骨折患者应适当补充维生素D ，以促进钙、磷代谢，有利于骨折愈合。矿物质是维持正常生理机能和代谢不可缺少的物质。手术会使尿氮丢失，一些元素的排出量增加，因而术后及康复期患者应特别注意补充矿物质。
  具体如下：
  ①尽可能采取采取简单方式并注意安全。病人自己进食是最简单、经济而安全的营养支持方式。若肠胃功能正常，经口摄入的营养素可满足机体的需要。所以，经口营养是首选的方式。管饲及外周静脉滴注，需要消毒及一定的护理。而安全肠胃营养，尤其是中心静脉插管，不但需要操作熟练、经验丰富的医护人中员，并且持续输注，易继发感染。对危重病人，才作此虑。
  ②根据具体情况，采用以下适当方式
   A.营养中等、能进食的病人，术前：应给以营养丰富的普食，术前12h开始禁食，术前4h禁止饮水（以防麻醉或手术中呕吐而并发吸入性肺炎）。胃肠手术的病人，术前1～2日停止普食，改流食或少渣半流食。术中：常规外周静脉滴注葡萄糖盐水。术后：当肠蠕动恢复即可进食（非腹部手术中手术范围较大的，全身反应明显的需待2-3日后方可进食，对于蛛网膜下腔阻滞的和硬膜外腔阻滞麻醉的术后2-6小时即可饮食，全身麻醉则需麻醉清醒后、恶心、呕吐反映消失后方可进食；腹部手术，待胃肠道蠕动恢复需2-3日，可以开始饮水，进食少量流质饮食，逐步增加到全流质饮食、半流质，第7-9天可以回复普通饮食），从流食开始，改半流，约第3～4天，可改为普食。肝胆手术者，应给低脂饮食。大肠及肛门手术者，应给无渣或少渣饮食，以减少排便和刺激。口腔或喉部手术初期，可用冷流食。
  B.营养不良，消化功能不好的病人：为了缩短术前准备阶段，除进食易于消化与吸收的食物外，在有条件的医院，可口服要素膳或辅以外周静注氨基酸、脂肪乳剂。
  C.神志昏迷或吞咽困难不能进食的病人：不论术前术后，都应考虑鼻胃管饲，或同时外周静脉滴注。
  D.食道、胃、小肠手术的病人，术前若已考虑术后需要较长时间管饲时，可手术中留置胃瘘管或空肠瘘管，需要留置胃或肠瘘管的需要减少
  E.急性胰腺炎病人，应禁食，由外周静脉滴注。
  F.食管癌切除术后吻合口瘘、胃大部切除后、十二指肠瘘以及胃这人肠吻合瘘的病人，可采用外周静脉滴注或要素饮食管饲，以减少刺激消化液的分泌，利于愈合。
  G.身体本已极度虚弱，又缺乏食欲，但又急需丰富的营养支持的病人；或接受化疗、放疗的肿瘤病人，手术后第4～5天可考虑完全肠外营养。或采用要素膳口服或管饲，也能起到良好的作用。
  附：
  鼻饲食谱(1)
  每日1500毫升   每日9次
  06:00     混合奶――――200毫升                                       
  08:00     菜汁－――――150毫升             
  10:00     米汤―――――150毫升
  12:00     豆浆―――――200毫升
  14:00     鸡汤―――――150毫升
  16:00     水果汁――――150毫升
  18:00     混合奶――――200毫升
  20:00     鱼汤―――――150毫升
  22:00     米汤―――――150毫升
  食物营养价值：蛋白质19克。脂肪26克。碳水化合物66克。 总热量：531千卡。
   
  鼻饲食谱(2)
  每日2000毫升   每日10次
  04:00     混合奶――――200毫升
  06:00     米汤―――――200毫升                                          
  08:00     菜汁－――――200毫升             
  10:00     混合奶――――200毫升
  12:00     鸡汤―――――200毫升
  14:00     米汤―――――200毫升   
  16:00     豆浆―――――200毫升
  18:00     鱼汤―――――200毫升
  20:00     水果汁――――200毫升
  22:00     混合奶――――200毫升
  食物营养价值：蛋白质26克。脂肪37克。碳水化合物96克。 总热量：785千卡。
   
  鼻饲食谱(3)
  每日2500毫升     每日10次
  04:00     混合奶――――300毫升
  06:00     米汤―――――250毫升                                          
  08:00     菜汁－――――200毫升             
  10:00     混合奶――――300毫升
  12:00     鸡汤―――――200毫升
  14:00     米汤―――――250毫升   
  16:00     豆浆―――――300毫升
  18:00     鱼汤―――――200毫升
  20:00     水果汁――――200毫升
  22:00     混合奶――――300毫升
  食物营养价值：蛋白质39克。脂肪55克。碳水化合物146克。 总热量：1187千卡。
   
  鼻饲食谱(4)
  每日3000毫升     每日10次
  04:00     混合奶――――300毫升
  06:00     米汤―――――300毫升                                          
  08:00     菜汁－――――300毫升             
  10:00     混合奶――――300毫升
  12:00     鸡汤―――――300毫升
  14:00     米汤―――――300毫升   
  16:00     豆浆―――――300毫升
  18:00     鱼汤―――――300毫升
  20:00     水果汁――――300毫升
  22:00     混合奶――――300毫升
  食物营养价值：蛋白质39克。脂肪55克。碳水化合物146克。总热量：1187千卡。胃癌、胃切除者围术期营养支持
　　不管是进展期胃癌患者、还是做为大部分切除后的患者，或多或少都存在不同程度的营养不良，这不仅是由于胃在消化中起到重要的物化作用，也同样是由于全胃切除的患者因消化道重建手术创伤大、术后禁食时间长等综合原因导致的营养状况普遍不佳，与此同时由于胃切除后也会引起一系列的营养的并发症，因此我们在术后常规药物治疗的同时，同样也要予以营养治疗。因此，在围手术期对这类患者实施合理的营养支持对其顺利康复至关重要。
  对于需要实行胃大部分切除的患者术前都有可能存在消化道功能紊乱，术前营养支持应根据患者情况，根据欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）2002年提出的《营养风险筛查》（NRS 2002）评估患者的营养风险，对积分高于3分者给予营养支持。有证据表明，术前1～2周的营养支持可减少术后感染性并发症的发生，改善患者预后。对术前即开始接受营养支持的营养不良患者，术后应继续给予营养支持。对因并发症术后7～10天仍不能恢复正常饮食的患者，也应给予营养支持。采取肠内+肠外营养支持模式。目前有多中心随机对照研究显示，全胃切除术后早期肠内营养最早可以在术后6小时开始，但多数中心和医师达成的共识是从术后1～2天开始。术后第1天起逐渐增加用量，约在4～5天内过渡到全肠内营养。输入速度开始应控制在20ml/h，之后可逐渐增加，维持时间一般不少于12h。出现不良反应（如腹痛、呕吐、腹泻等）时，应及时减慢输入速度或间断输入，甚至停止肠内营养。
  
  胃大部分切除后的并发症及其治疗
体重减轻：其发生率大概在5%左右，这可能是由于术后的能量、蛋白质的摄入不足引起，因此在术后回复肠道功能后应予以高蛋白质、高维生素饮食，由于胃容量减小，应予以少食多餐，建议每日在6餐左右，并应以清淡、易消化。
贫血：我们知道胃对铁吸收的起到重要作用的器官，在大部分食物中铁均是以高价铁即+3形式存在，人体对于高价铁是无法吸收的，只有在胃酸的作用下转化成+2亚铁离子才能被人体所吸收，所以对于十二指肠及空肠上端的铁的吸收起到重要作用；2、叶酸与维生素B12是合成DNA重要的辅酶，正常情况下食物中的叶酸和维生素B12含量是可以满足人体所需的，但是维生素B12的吸收是需要内行的参与的，与此同时胃壁细胞所形成的内因子他能与维生素B12结合，形成内因子-B12复合物，能保护维生素B12不受胃消化酶的破坏，并通过回肠粘膜上介导促进维生素B12复合物在回肠远端重吸收；所以易引起缺铁性贫血和巨幼细胞性性贫血，所以在治疗上还是主张食疗，即在饮食上多吃含铁较多的食物必要时口服铁制剂，对于维生素B12缺乏主要是注射B12、叶酸、和维生素C。
腹泻与脂肪泻：正常情况下食物在胃内逗留时间较长，能与胃液充分搅拌，被初步消化和稀释成等渗的食糜进入十二指肠，酸性的食糜刺激十二指肠粘膜产生消化道激素，从而刺激胆汁和胰液分泌，胆汁中的胆盐可以乳化脂肪成脂肪微粒有利于胰液分泌的脂肪酶分解成脂肪酸和甘油，从而被机体吸收，然而对于胃手术患者我国目前主是采用BillrothⅠ（胃部分切除，胃十二指肠吻合成）和BillrothⅡ（十二指肠残短吻合，残胃和上端空肠端侧吻合），BillrothⅠ式食糜没有足够的时间在十二指肠与胰液、胆汁充分混合、搅拌、乳化、水解即迅速排入空肠；BillrothⅡ不经十二指肠直接进入空肠。在这样高渗食糜又将刺激小肠蠕动，使食糜迅速通过小肠，从而使得脂肪的消化时间缩短，从而较多的脂肪从粪便中排出，从而引起脂肪泻与腹泻。所以在饮食上应该采用低脂少渣饮食。
代谢性骨病：这是在术后较长时间内才会出现的一种并发症，主要是由于脂肪吸收障碍引起脂溶性维生素的吸收较差所导致，主要体现在维生素A维生素D的吸收受到影响，引起缺钙、骨软化、骨质疏松、易骨折。所以饮食中也要适当增加钙的摄入，口服维生素D。
倾斜综合症：这也是由于胃大切手术后，原有的控制胃排出的幽门窦、幽门括约肌、十二指肠球部正常解剖结构不复存在，加上胃残端造口过大，导致胃排空过速引起的一系列的综合症。其主要表现为早期倾斜综合症和晚期倾斜综合症，其各自的发病原因各不相同，分别表述如下：
早期倾泻综合症 在进食后30分钟后内发生，主要是由于餐后高渗性食物加快进入肠道引起肠内分泌细胞大量分泌肠源性血管活性物质，加上渗透做引起大量细胞外液移入肠腔，引起患者出现心悸、心动过速、出汗、无力、面色苍白等一过性血容量不足表现，并伴有恶心、呕吐、腹部绞痛、腹泻等症状，治疗上主要是采用少食多餐、尽量避免过甜饮食、减少液体入量并降低渗透浓度常可明显改善，如不可以的话即可使用生长抑制素即可达到满意效果。
晚期倾泻综合症 在进食后2-4小时后出现，其主要原因是由于胃排空过快，刺激胰岛素大量释放，导致低血糖，从而出现头昏、面色苍白、出汗、脉细弱甚至有时出现晕厥症状。治疗还是一个饮食调整，食物中适当添加果胶延长碳水化合物吸收等措施，严重患者可以予以噢曲肽0.1mg皮下注射，每日3次，以改善症状。
总而言之我们对于胃大切的手术患者营养治疗的原则是
手术后早期：胃切除后两周内饮食上采用“循序渐进，少量多餐”的试餐原则。提供的食物低糖、品种少、体积小、次数多、清淡、易消化，目前前沿研究可以采用十二指肠穿刺导管从十二指肠早期进行肠内营养支持和免疫营养支持。
  近年来，对创伤后营养代谢支持与免疫反应相关性的研究显示，尽管临床给予创伤后患者充分的肠外或肠内营养，患者的细胞和体液免疫反应仍较迟缓。加入一些免疫营养素（如谷胺酰胺二肽、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸等），可显着改善接受全胃切除的胃癌患者的转归，包括缩短住院时间、降低医疗花费、减少术后的感染性并发症发生等。因此，添加免疫增强营养素的营养支持，对于创伤后，特别是肿瘤术后（如接受全胃切除的进展期胃癌）患者，有良好的应用前景。
2、手术后期：只要是防止倾泻综合症的发生，随着患者的恢复可以开始吃些较大量和多种种类的食物。重症胰腺炎的营养治疗
  重症胰腺炎患者，根据目前的大量的临床的研究主要还是以内科治疗为主的，但就目前大多数医院的诊治的范围来分属于外科中的肝胆外科接治，在重症胰腺炎的早期还是以禁食为主，但是随着病情的凶险程度降低期营养支持的客观需要越来越受到重视，重症胰腺炎病人病情复杂, 病程长，对蛋白质的消耗是十分大的，以至于治疗与预防营养不良是重症胰腺炎治疗过程中临床医生必须重视的问题。在实施营养支持时, 必须针对肠内与肠外营养支持的利弊, 来选择营养支持的方式。选择营养支持方式的原则应是既不刺激胰腺的外分泌, 还可达到营养支持的目的, 甚至达到营养药理学的作用。

临床医生应根据重症胰腺炎病程的不同阶段与病情的变化来决定使用肠内或肠外营养或两者以不同比例结合的营养支持方式。肠外营养可以不刺激胰腺的外分泌, 又可达到营养支持的目的, 是重症胰腺炎早期较为理想的营养支持方式。在这里需要指出来的是使用静脉营养中的脂肪乳剂通过大量的临床研究未见胰腺炎加剧，可以通过加用脂肪乳剂来增加这列病人的营养需求，但是我们还是比较谨慎的使用脂肪乳剂，60%的病人会出现葡萄糖的不耐受，因此我们在静脉营养的配比中还是加入胰岛素，与此同时还应考虑肠道粘膜上皮及肠道相关淋巴组织(GAL T ) 的特殊需要, 适当添加精氨酸、谷氨酰胺、多不饱和脂肪酸和膳食纤维, 甚至肠道有益菌, 以达到微生态免疫营养的目的。但肠外营养长期使用,也会导致一系列的并发症，1、 致使胆道系统胆汁淤积与肝脏损害；2、反复发生的腔静脉导管感染；3、在长期肠外营养的病人, 由于肠道粘膜长期缺乏腔内营养支持模式, 肠粘膜上皮细胞缺乏粘膜营养物质, 肠道粘膜萎缩, 从而导致肠内屏障功能受损。肠道细菌经过受损的肠粘膜屏障源源不断进入细菌, 引起反复发生的全身感染。

  适时的肠外营养确实是拯救了部分患者的生命的，也可以在一定程度上减低肠外营养所带来的并发症的危险，对于恢复肠道功能有诸多的优势，其中最主要的就是减少“肠道细菌异位”的发生，重症胰腺炎长圆形感染所致的败血症将得到明显的降低，因为一半以上的重症胰腺炎的死亡就是发生在肠源性感染。
  在重症胰腺炎病人实施肠内营养必须注意几个问题：
  1、肠内营养的时机的选择：应在患者肠道功能基本恢复，恶心呕吐针状基本消失，通常是发病后的24—48小时。越早的肠内营养纠正负氮平衡运能缩短病情。
  2、尽量减少刺激胰腺的外分泌,即通过十二指肠以远实施肠内营养。可在胃镜辅助或在X 线导引下将肠内营养管经鼻通过幽门, 并将管尖放置于十二指肠壶腹部以远的部份, 最好是高位空肠。胃镜辅助的鼻空肠放置又分别有推入法、圈套器置入和异物钳辅助等三种方法。此外还可经胃镜活检孔放置专用的经肠内营养管。
  3、实施肠内营养时, 以少量匀速开始, 避免营养液返流刺激胰腺。可定时抽吸胃肠减压管, 了解有无肠内营养液的潴留与返留。由于整蛋白和脂肪对胰腺的外分泌刺激较强, 在选择肠内营养制品时, 宜选择短肽低脂的配方。为了补偿低脂的能量缺失, 生产厂家可能会将肠内营养配方中碳水化合物的比例提高, 故此可能有引起或加重高血糖之虑。但通过皮下注射胰岛素多可纠正高血糖, 对临床并不构成很大的问题。
  但为了单纯实现一个" 早" 字, 往往得不偿失。在重症胰腺炎病人, 早期均存在着不同程度的肠道运功能障碍。强行实施肠内营养未尝不可, 但随之而来就是营养液的潴留与返留。由此导致胰腺受到反复的刺激, 胰腺炎症难以尽快消退, 病情可由此迁延不愈。由于胰腺的外分泌功能因胰腺炎症而受损, 或因手术引流了胰液、胆汁, 或因胰瘘和肠瘘导致肠液丢失, 这些均可导致消化功能的不全。给予的肠内营养液往往难以被完全消化吸收, 如果使用的是整蛋白型肠内营养液, 这一问题就更为严重。可以说, 是重症胰腺炎的运动与消化功能不全限制了肠内营养的过早实施。由于运动与消化功能的限制, 实施肠内营养可能会出现呕吐与腹泻等症状。这种症状除了其本身的不适与上述的危害之外, 还可引起营养底物的丢失, 导致能量与蛋白质的实际供给不足。如果这时又追求全肠内营养, 实际上很难达到预防与纠正营养不良的目的, 甚至因此加重营养不良。其实, 已有研究在其他重危病人观察到类似现象。据此, 可能会得出肠内营养难以在重症胰腺炎实施的误解, 也会导致在早期一次尝试肠内营养遭遇失败后, 即长时间忽视肠内营养。但长期肠外营养所带来的问题又使肠外营养难以进行下去。这就使临床营养陷入两难的境地。

联合使用肠内与肠外营养并适时调整可以说是是最符合中国的思维模式，也是可以对我们在临床运用的一个较好的模式，是防止上述困境出现的最好办法就是, 首先通过肠外营养解决营养底物的供给。在重症胰腺炎的早期慎重实施肠内营养, 后期积极实施肠内营养。在肠道功能部分恢复时, 仅使用部分肠内营养, 以达腔内营养与粘膜营养的目的, 治疗与预防肠道屏障功能受损。

为达到这一目的, 仅需通过肠道提供占总能量供给的20% 即可。能量与蛋白质供给不足部分可由肠外途径补充。由于经肠外供给的糖、脂肪乳剂和氨基酸的总量减少, 肠外营养液的渗透压也相应降低,再通过全合一的营养配制技术, 营养液的渗透压几乎接近普通液体, 因此也不需经腔静脉输注, 这就从根本上解决了导管败血症的难题。而适量的肠内营养又有促进肠道运动、消化与吸收功能的改善, 从而有利于最终完全恢复肠内营养。因此, 对无过多并发症的重症胰腺炎病人, 其营养支持的一般模式应是全肠外营养、肠内营养+ 肠外营养和全肠内营养, 直至完全恢复经口饮食。

需要强调的是在重症胰腺炎营养支持时并不能一成不变地贯彻这一模式。在病情变化时, 营养支持方式也要做相应调整。重症胰腺炎病人在病程中常会出现腹腔脓肿或腹膜后感染、腹腔内出血、胰外瘘和肠外瘘, 甚至是多脏器功能障碍(MOD)。这些并发症会不同程度地影响肠道功能。此时, 应客观分析病人的肠道功能决定停止、部分或完全实施肠内营养支持。

临床常见到不注意病情变化, 一味使用肠内营养从而加重病情的现象。也可见到相反的现象, 因为担心刺激胰腺, 在重症胰腺炎病人长期使用肠外营养与各种抗生素导致感染, 特别是多重耐药菌的感染到了无药可用的地步。对前述病人, 仅仅是恢复了肠内营养就可能使感染完全控制并最终消除了感染。

总之, 重症胰腺炎病人的营养支持是其综合治疗过程中非常重要的一环。在其营养支持过程中, 既不苛求单纯的全肠内与全肠外营养, 也不拘泥于全肠外、肠外+ 肠内和全肠内的营养演变模式。

附1:
轻中度胰腺炎营养治疗方案
第一阶段（2－5天）
禁食
输液
止痛
第二阶段（3－7天）－疼痛消失，淀粉酶下降?
进食（由少到多，逐渐增加）
复合碳水化合物
中等量蛋白质
低至中等量脂肪
第三阶段：恢复正常进食，避免脂肪过多

重症胰腺炎的营养治疗方案
对那些重症的、有并发症的或需外科手术治疗的病人，应予早期营养支持以预防由营养缺乏带来的不良后果。
输液
尽可能通过空肠给予早期连续肠内营养（多肽类或免疫增强配方）
肠内营养出现并发症或热卡不够时可补充PN
肠内营养无法实施时（如长时间肠麻痹），应予PN，同时给予少量含脂肪少的肠内营养制剂，再根据肠道的耐受性持续输入空肠营养（10－20ml/h）
如能避免高甘油三酯血症，静脉输注脂肪乳剂是安全的（〈10mmol/L〉）
营养液的内容：能量推荐25～35kcal/kg/d，蛋白质／氨基酸1.2-1.5g/kg/d，碳水化合物4－6g/kg/d，脂肪最多2g/kg/d。