规范 天然气爆炸极限:糖尿病并发症低血糖发生的原因

       糖尿病人易发生低血糖，低血糖是糖尿病的常见急性并发症，1型糖尿病患者中严重低血糖的发生率远高于2型糖尿病患者，但由于2型糖尿病的患病率约为1型糖尿病的20倍，因而大多数低血糖事件(包括严重低血糖事件)见于2型糖尿病患者。其发病突然，病情发展快、变化大，重者可引起昏迷，甚至危机生命。正常人空腹血糖浓度波动在一个较小的范围内，即4.44～6.10毫摩尔/升。当各种原因使血糖浓度小于2.8毫摩尔/升时，所引起的心悸、多汗、手抖、烦燥、抽搐以至昏迷等一系列的临床综合症，就是低血糖症。

       1、 降糖药物，如胰岛素、口服了降糖药等剂量过大，或服药时间不当。尤其是第一代磺脲类药物氯磺丙脲最易引起低血糖。轻则出现低血糖症状；重则意识障碍发生低血糖性昏迷。 2、吃饭时间太迟或进食量不足。3、剧烈运动或运动量过大，而未增加食量。4、空腹过量饮酒。5、营养不良、肝肾功能不全者、使用磺胺药以及上了年纪者对降糖药物的敏感性增强。此外，晚上睡觉前使用中效胰岛素而未加餐，结果导致夜间低血糖。

低血糖发生的症状表现

       低血糖反应常突然发生，患者早期出现饥饿感、头晕、软弱、自汗、颤抖、心悸、脸色苍白等低血糖昏迷先兆 ,继而出现躁动、意识模糊、昏迷、阵发性抽搐 ,危及生命。此时 ,应尽快让患者进食糖水或果汁 ,最好是葡萄糖水 ,并及时送医院治疗。然而 , I型 (胰岛素依赖型 )糖尿病患者往往无低血糖昏迷先兆症状 ,极易发生意外。因此 ,预防低血糖发生就显得十分重要。老年患者更不能过分严格控制血糖 ,因为记忆力差或缺乏照顾 ,往往使饮食及用药无常。另外 ,老年人肾功能普遍下降 ,易造成药物在体内蓄积而发生低血糖。

低血糖的危害

（1）加重糖尿病病情

　　低血糖时，体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素增加，导致反应性高血糖，造成血糖波动，加重患者病情。

（2）神经系统损伤

　　低血糖，尤其是严重低血糖会影响大脑的营养供应，导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害，以致脑细胞死亡。当患者长期反复发生严重低血糖发作时，可导致慢性认知功能损害，引起患者性格变异，精神改变等。

（3）心血管危害

　　低血糖可导致患者心率加快，脉压增加，可能引起心肌缺血、心绞痛甚至心肌梗死。迄今为止，已有多项研究提示低血糖与心血管风险增加相关。如2000年发表于《循环》(Circulation)杂志的一项纳入4万多例患者的研究显示，与空腹血糖正常者(4.44~6.05 mmol/L)相比，低血糖(空腹血糖<3.89 mmol/L)者的心血管疾病死亡风险增加3.3倍，全因死亡风险也显著增加2.4倍。而且，即使是未达到低血糖标准的患者(血糖为3.89~4.43 mmol/L)，心血管疾病死亡和全因死亡风险也分别比血糖正常者高2.4倍和1.8倍，提示在患者血糖水平至低血糖诊断标准前，血糖过低的心血管危害已显现。

　　此外，低血糖还会对眼、肾功能造成影响，并影响患者的社会活动能力，降低生活质量。尤其是随着人口老龄化的出现，老年糖尿病患者日益增多，医师对这类低血糖易感人群应给予更多关注。

低血糖预防

       需要提醒的是，有些病人血糖尚未低于2.8毫摩尔/t升，尿糖还有“+”也会发生低血糖反应，原因何在呢?生理学知识告诉我们，低血糖的临床表现受血糖下降的程度(血糖下降越低，症状越重)、低血糖发生的速度(速度越快[血糖下降速度＞1mg/(dl ? min) 或＞0.06mmol/(L?min)]，交感神经症状越明显—机体释放大量儿茶酚胺，可表现为出汗、心悸(心率加快)、饥饿、焦虑、紧张、面色苍白、肢体震颤和血压轻度升高等；速度越慢，则脑功能障碍的症状越明显)、发作的频率(低血糖反复发作，患者对低血糖反应的能力降低)、患者的年龄(年龄越大，对低血糖的交感神经反应越差)、有无合并自主神经病变(尤其是合并糖尿病心血管自主神经病变者，其交感神经兴奋的表现可不明显)和有无联合应用某些药物(如β受体阻滞剂)等多种因素的影响。有些血糖很高的病人，药物作用最强时刻，血糖迅速下降，虽未低于2.8，但已出现低血糖症状。同时由于膀胱中尿量不仅仅是血糖降低时形成的尿液，还包括血糖很高时形成的尿液，所以尿糖测定还可能是阳性。

       严重低血糖患者伴有低血糖中枢神经系统症状，需他人协助，补充葡萄糖或胰高血糖素后症状缓解。这类低血糖可能与神经低血糖症相关，可致患者惊厥或昏迷，危害严重。近年研究证明，下丘脑腹内侧核(VMH)是感应血糖的中枢，糖尿病患者VMH葡萄糖感知及信号系统受损，因而易并发严重低血糖。在目前的临床治疗中，除严重低血糖外，症状性低血糖(有典型低血糖症状且血糖≤3.9 mmol/L)以及无症状低血糖(无明显低血糖症状但血糖≤3.9 mmol/L)也值得关注。因为一旦血糖过低，低血糖造成的损伤就已存在。同时，与日间发生的低血糖相比，夜间低血糖发生在睡眠期间，难以及时干预，潜在危害严重，也值得关注。

       GLP-1似可抵御低血糖

　　面对常规治疗维持降糖效果不佳，而强化降糖难以避免低血糖事件的现状，人们一直期待能有一种既能有效降糖又能减少甚至避免低血糖发生的治疗方法或药物。近年来，胰高血糖素样肽1(GLP-1)相关研究结果似乎对此有所启发。

　　葡萄糖浓度依赖性降糖

　　GLP-1是一种参与血糖调节的肠源性激素，在营养物(特别是碳水化合物)的刺激下发挥葡萄糖浓度依赖性降糖作用，即只有在血糖水平升高时才发挥降糖作用，而当血糖水平正常时，不会使血糖进一步降低。

　　GLP-1的葡萄糖浓度依赖性降糖作用早在1993年就得到证实。德国诺克(Nauck)等的一项研究纳入10例血糖控制不佳的2型糖尿病患者，在空腹状态给予其GLP-1或安慰剂。结果显示，输注GLP-1后，患者胰岛素和C肽水平比基线时显著增高，胰高血糖素水平显著降低，空腹血糖水平在4小时内就变为正常。而当血糖水平正常后，虽然仍持续输注GLP-1，胰岛素水平不会增高，反而恢复至基线，此后血糖水平维持稳定，不再进一步下降。

　   GLP-1类似物可减少低血糖

　　天然GLP-1的葡萄糖浓度依赖性降糖作用已得到证实，而在天然GLP-1基础上进行氨基酸改造后的GLP-1类似物利拉鲁肽(liraglutide)也在研究中显示出减少低血糖的效应。

　　利拉鲁肽的半衰期比天然GLP-1显著延长，只需每日注射一次就可有效降糖。2008年加伯(Garber)等的一项为期52周的研究显示，与格列美脲(8.0 mg/d)相比，利拉鲁肽(1.8 mg/d)在使HbA1c降幅显著较大(1.14个百分点对0.51个百分点)的前提下，低血糖发生率显著降低(0.25/患者-年对1.96/患者-年)。