常州新北区施工许可证:『易经 』 六经病“欲解时”的临床意义——（1）

『易经 』 六经病“欲解时”的临床意义——（1）
  作者：40545 提交日期：2009-09-22 21:29:00 访问：589 回复：6 楼主
《伤寒论》的主要学术成就之一，在于其创立了三阴三阳（后世也广泛称为“六经”）辨证论治体系。千百年来，古今中外众多学者十分重视对伤寒六经的研究，并为此做出了不懈的努力。正如恽铁樵所言：“《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡读伤寒者无不于此致力，凡注伤寒者亦无不于此致力。”在《伤寒论》六经病中，仲景除了列出每一经病的“提纲证”——即“××之为病，……”，此外便给出了每一经病的欲解时间。因此，六经病的“欲解时”自然也成了古今《伤寒论》研究的重点之一。历史上多数医家主要是根据天人相应理论，从自然界阴阳之气的消长规律及与人体生理病理的关系来进行论述，但笔者认为尚有一些关键性的问题阐而未发，发而未明，故拟从对三阴三阳时序性的认识出发谈谈对六经病“欲解时”的一些体会。
一.  三阴三阳的时序性
1. 二阴二阳的时序
阴阳的时序概念，首先来源于古人对天地阴阳变化的认识。老子云：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”《素问·保命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”《素问·生气通天论》谓：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气。”《灵枢·岁露》云：“人与天地相参也，与日月相应也。”这些论述均指出了人与天地相应，人体的阴阳消长变化与天地自然保持同步，如是则二者相应而相合，达到阴平阳秘的和谐状态。古人在论述天地阴阳变化时常谓：太极生两仪，两仪生四象。两仪者，阴阳也，四象者，太少阴阳也。阴阳相贯，如环之无端。两仪之阴阳相贯，阴连阳处为少阳，阳连阴处为少阴。如《汉书·律历志》：“太阴者，北方，于时为冬；太阳者，南方，于时为夏；少阴者，西方，于时为秋；少阳者，东方，于时为春。”见图1。同样的道理，一日之中，阴阳也是在消长中取得动态的平衡。如《素问·金匮真言论》：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。”《灵枢·顺气一日分为四时》：“春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之。以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”见图2。古人为言明天地阴阳的变化规律，根据阴阳的多寡，将阴阳再分阴阳，即两仪生四象，成为“二阴二阳”。如是，通过“二阴二阳”，就把天地自然的阴阳变化特点准确地概括了出来。
图1   一年四时太少阴阳变化示意图
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图2   一日昼夜阴阳变化示意图
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2 .  三阴三阳的时序
人与天地相应，故二阴二阳也能用于解释人体阴阳的动态变化。但人之阴阳变化与天地阴阳变化却有所不同。在古人看来，天地阴阳变化是亘古不变、周而复始的循环过程，而人之阴阳则在顺应天地变化同时还具有生、长、壮、老、已的生命周期过程。将生命过程进行概括，可以划分为生长、盛壮和衰老三个基本阶段，类比到生命中的每个日、月、年周期，人体阴阳也各有长、盛、消的“阴阳相贯，如环无端”的周期性过程，此时如果用二阴二阳来解释三个不同阶段的生命周期活动便显得有些捉襟见肘。于是，古人在长期实践的基础上引入了“三阴三阳”的概念，以完成对生命周期三个不同阶段的概括。见图3。所谓三阴三阳，即少阴、太阴、厥阴、少阳、阳明、太阳。
图3   三阴三阳用于解释人体及万物的阴阳变化示意图
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阳明、厥阴是中医学独有的概念，对于二者的由来，《内经》中有比较明确的论述，见于《素问·至真要大论》：“黄帝问曰：阳明何谓也？歧伯曰：两阳合明也。帝曰：厥阴何也？歧伯曰：两阴交尽也。”厥阴为“两阴交尽”，古今观点多较为一致，认为系阴尽阳生，由阴转阳。但对于“两阳合明”，却存在较大争议，如张介宾说：“阳明者，言阳盛之极也（《类经·经络类》）。”“两阳合明，阳之盛也（《类经·运气类》）。”据此推之，阳明时序在四时中似宜应于夏，但实际上阳明主燥，当应于秋季。笔者认为，之所以会出现上述争议，在很大程度上是对阳明的生理病理混淆所致，生理上阳明为多气多血之经，主腐熟传化，此过程需燥化以下行；然在病理上，六腑以通为用，如果阳明之气不能承顺下行，则气聚有余而为火，故反表现为高热、大汗、大渴、脉大等阳热盛极的征象。因此，两阳合明实际上与两阴交尽是对等的，合应是聚合、合拢的意思，不是指叠加，指的是阳气开始由太阳的开泄转为内敛，即转为阳杀、阳消。所以，阳明代表着阳气由盛而衰，由开泄走表转为闭合入里。另外，从“明”的造字来看，日月合明，“明”字从日月，为阴阳相合之义，“日往则月来，月往则日来，日月相推而明生焉（《周易·系辞下》）”，暗示着由阳入阴的过程。如此，三阴三阳的时序，少阳在四时之中应于春，为阳之初生渐长；太阳应于夏，为阳之长盛开泄；阳明应于秋，为阳之闭合消杀；少阴亦应于秋，为阴之收获初长；太阴应于冬，为阴之闭拒封藏；厥阴则类少阳应于春，为阴之厥出化阳。见图3。同理，三阴三阳在一日中的时序也如图3所示。
二.解读六经病“欲解时”
1.   每经病“欲解时”为何是三个时辰
仲景在《伤寒论》中对每经病都给出了“欲解时”，遵其义反推，那六经也必都应有其各自的主时（经气旺之时）。如此，六经病“欲解时”或六经“主时”配属十二时辰，则每经各应配属2个时辰。但实际上仲景却将每经的“欲解时”定为3个时辰，这给古今学者造成了很大的困惑，以至于至今仍是未解之谜。传统上，人们多对此避而不谈，而是直接借用《素问·生气通天论》“阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”的论述，言日间为三阳经所主，以此来解释少阳为初阳主升，故病愈于平旦前后（寅至辰），太阳为三阳已隆，故愈于日中前后（巳至未），阳明病为阳消主降，故病愈于日西前后（申至戌）。但上述说法却无法解释三阴病的“欲解时”为何重叠，六经的主时又到底如何。
其实，在明白三阴三阳的时序后，对仲景所谓的六经主时和（或）六经病的“欲解时”各为三个时辰也就不难理解了。自然界阴阳和人体阴阳一样，均处在“阳生阴长，阳杀阴藏”的动态平衡中，阴阳虽然各自处在动态的消长平衡中，但自然界和人体个体阴阳的量，却保持着总量的相对恒定（甚至有人将其称为阴阳守恒定律）。故厥阴之尽，必促少阳之升，阳明之降，必继少阴之收，所以少阳、厥阴共主从寅至辰时，而阳明、少阴共主从申至戌时。如此，六经中因其主时有两次重叠，故将十二时辰分于四则每经各得三个时辰。见图4。同理，六经病证也可能借助于经气旺时而解于各自所主的时辰前后。
图4   三阴三阳与十二时辰配属关系示意图
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2. 关于六经病“欲解”的时间
从上面我们已经可以看出，仲景所谓六经病的“欲解时”，也就是六经经气各自的旺盛之时。在六经病的过程中，如果人体正气恢复，此时最容易借助自身之力而驱邪于外，故病最可能愈于此时。但仲景所言少阴病与厥阴病的“欲解时”又为何并非是本经经气旺盛之时呢？笔者认为，要明此理，则需从阴阳的关系入手进行分析。《素问·生气通天论》云：“苍天之气清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪弗能害也，此因时之序。阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当日光明。是故阳因而上，卫外者也。”《灵枢·顺气一日分为四时》又言：“百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚……朝则人气始生，病气衰，故日慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”人体抗邪能力虽然必须以阴阳为共同基础，但主要是通过阳气来发挥。阳气日腾于天，达于外，为生机的敷布者，寿命的赋予者，故能居高临下，居外统内，从而使人能顺天气，在四时阴阳五行的变化中卫外御内，保持身体的健壮。故凡阴阳相继，总以阳气为要，即《素问·生气通天论》所谓“凡阴阳之要，阳秘乃固”。而在六经主时之中，独以从亥至丑间三个时辰（太阴主时）为阴极，因此笔者认为，三阴经主时虽分列于从申至辰上，但由于阴阳合主之时从于阳，故三阴又主要合主于此三时，这也符合古人所谓“天大地小”的说法。同理，对于三阴病“欲解时”，也均应在此三个时辰左右，此时阴阳相交，所谓阴尽阳生，阳生阴长，而邪易却。但仲景为何又言太阴病欲解于“从亥至丑上”，少阴病欲解于“从子至寅上”，厥阴病欲解于“从丑至卯上”呢？笔者以为，所以言此，盖主要在于示人以三阴病欲解的顺序和难易。太阴为三阴之表而主开，阳生则水谷清气入而能化,身形能长，故先愈；后天之本旺则少阴之精血得充而藏，故次愈；精血藏而后能厥出化生阳气，故厥阴后愈。
三.六经病“欲解时”的临床意义
既然六经病的“欲解时”为六经的“主时”，那么当各经病证在其经气旺盛之时，机体最容易借助自然界和自身的阳气而驱邪外出，从而使病可能得以解于此时。临床上，六经病证在其“欲解时”会欲解或由于正气奋起抗邪而显得病情反而加重（如阳明腑实之日晡潮热），但总体来说，都是病情发生规律性变化的时刻，对指导疾病临床诊治有重要的参考价值。这有助于由病情起伏的时间特点来判断病势的重心，或有助于有针对性地遣方用药，还可能有助于判断疾病的预后。具体表现在：（1）辅助诊断。如《伤寒论》第398条：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”日暮是阳明主气之时，烦在日暮，就可以确定病位在胃。“脉已解”说明邪气已去，“微烦”提示是由于病后脾胃虚弱，强令多食，食不消化的缘故。故此时可减少饮食，使脾胃恢复正常，而烦自除。（2）指导用药。仲景《伤寒论》方后注中均载有药物的具体服用方法，除了常用的“日三服”和“再服”外，还有“日三夜二服”、“日三夜一服”和“日再夜一服”等特殊服用方法，多随其证情不同，择时服药。如第351条“病人手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，其服用方法为“日三服”，但“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤（352条）”，服法则改为“温分五服”，这种服药方法的变化，充分考虑了人体阴阳的规律变化，能充分调动体内积极的抗病因素以增强药力。（3）预测疾病转归与预后。如厥阴病篇第332条“后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈”，说明疾病如果治疗及时恰当，再得天阳之助，在经气旺盛之际，其病最有可能向愈。但同时也暗示，如果病人不热反厥，即人体虽得天阳之助，在经气旺盛之际仍不能胜邪，则疾病可能有恶化之趋势，演变为《伤寒论》后文所论及的“除中”，预后则多为不良。
四.结  语
祖国医学很早就重视时间对疾病发生、发展、转归及预后等的影响，《素问·六节藏象论》更直言：“年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”仲景在《伤寒杂病论》序中也明言是书系“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》”等书籍而成，而在这些书籍中均记载了大量前人对于自然界和人体阴阳周期性变化的认识和论述。近年来也有人提出《伤寒论》三阴三阳是一个“时位”概念，“六病（六经病）”是仲景对外感热病的一种时间分类方法［1］。但对于三阴三阳的时序，至今却未见有令人满意的解释。本文仅就个人的理解，谈了对六经病“欲解时”的一些体会。希望能够抛砖引玉，激起广大学者的争鸣，使六经之实质得以早白于天下。总之，仲景一部《伤寒论》，寥寥数百言，可谓字字珠玑，发聋振聩。医者在临床如能晓知与应用六经病欲解时的规律，对指导临床辨证用药、提高疗效大有裨益。当然，疾病的欲解虽与自然界和人之阴阳的时序性有关，但这毕竟只不过为机体驱邪提供了一种有利的条件，而并不是影响疾病转归的决定因素，故对于六经病欲解的时辰性规律还要灵活看待与运用，方能取得事半功倍的效果。
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