工程图倒角标注:朱良春治疗痹症经验论 作者：朱良春

益肾壮督，虫蚁搜剔，顽痹不可一法一方
痰淤互结，虚实夹杂，医家尤宜持重应机

        一、益肾壮督

        对于痹证的治疗，经过五十年的临床探索，从创建舒络合剂开始，发展为蠲痹通络丸，最后成熟于益肾蠲痹丸，是痹证的治疗，有了较大的近展。其中最重要的一点，就是通过益肾壮督，提高机体抗病能力，是正胜邪却;另外一方面，蠲痹通络之剂，多辛温宣散，走而不守，药力难以持久。通过益肾壮督，使药力得以加强，药效得以延长，从而发挥了最佳的治疗作用，使治疗效果有了很大提高。

        邪气之入侵及病情之发展，於肾督关系密切。经云：“阳者卫外而为固也”。肾为水火之脏，督统一身之阳，“卫出下焦”。卫阳空虚，屏障失调，致使病邪乘虚而入。既病之后，机体无力驱邪外出，使邪气有表卫、皮毛、肌腠、渐次深入经络、血脉、筋骨。另外，肝主筋，肾主骨。筋骨既赖肝肾精血的充养，又赖肾阳气的温欣。肝肾精亏，肾督阳虚，不能充养温煦筋骨，使筋挛骨弱而留邪不去，痰浊於血逐渐形成，必然造成痹证迁延不愈，最后关节变形，活动受限，顽痹成矣。

        “益肾壮督”包含，一是补益肝肾精血，而是温壮肾督阳气。阴充阳旺，自可驱邪外出，也可御敌不致再侵，何来反复发作？筋强骨健，必然关节滑利，客邪不会留住不去，痰浊淤血无由生，何患顽痹缠绵不愈？“益肾壮督”仅是扶正固本以利驱邪的重要治法，顽痹也并非仅用一法而治，而是根据临床实际需要采用二、三或更多法合用。

        二、妙用虫药

　    临床经常使用虫药，治疗顽痹更是如此，痹证日久，邪气就着，深经入骨，久血凝滞不行，变生痰湿淤浊，经络痹塞不通，非草本之品所能宣达，必借虫蚁之类搜剔穿透，方能浊去凝开，气通血和，经行络畅，深伏之邪除，困滞之正复。

        虫类药的临床应用，除应注意各药物的特性以及发挥其特长外，还必须掌握辨证论证的原则，善于与其他药物密切配合，同时还要注意炮制、用量、服法等。

        寒湿甚者，用乌蛇、蚕沙，并配川草乌、苍术。化热者，用地龙、并配石膏、知母。夹痰者，用僵蚕、胆南星、白芥子；夹淤者土元、桃仁、红花。另外，穿山甲治疗痉挛疼痛，水牛角配赤芍、丹皮治疗怀形红斑或皮下结节。

        三、顽痹论治

        顽痹一般分为五型，风寒湿痹证、郁久化热证、痰於阻络证、郁热浊毒证、肾督亏虚证。

        1、风寒湿痹证

        症见全身关节或肌肉酸痛，游走不定，得温痛减，气交之变增剧，关节肿胀，但局部不红不热，舌苔薄白或薄白腻，脉沉细或细弦或濡细。治以祛风散寒、除湿通络。
                药用：制川乌10克（先煎）桂枝10克 仙灵脾15克 鹿衔草30克 当归10克 熟地15克 制乌蛇10克 甘草6克

        风胜者加寻骨风20克 ；寒胜者加草乌10克或者制附片10克 ；湿盛者加生熟薏仁各10克，或者苍术、白术10克；疼痛严重加元胡15克，或者全虫6克；关节肿胀久者加僵蚕、土元、蜂房各10克。

        2、郁久化热证

        症见四肢关节肿痛，局部发热，初得凉颇舒，稍稍仍以温为适，口干而苦。舌质红，苔薄黄或黄腻，脉细弦或微数。治以辛通痹闭，清化郁热。
                药用：制川乌8克 桂枝8克 当归10克 生地15克 白芍20克 知母10克 忍冬藤30克 炒地龙12克 炒僵蚕12克 乌蛇10克 甘草6克

       痛剧者加全虫6克；关节红肿明显者加黄柏10克、蚕沙10克；有环形红斑及皮下结节加水牛角30克 、丹皮10克。

         3、肾督亏虚证

        症见身体尪嬴，汗出怯冷，腰膝酸软，关节疼痛反复发作经久不愈，筋挛骨松，关节变形，脊柱强直，苔薄质淡，脉沉细软弱，治一益肾壮督，蠲痹通络。
                药物用益肾蠲痹丸：生熟地个150克 当归100克 鸡血藤200克 仙灵脾100克 鹿衔草100克 谈苁蓉100克 制乌蛇100克 全虫20克 蜈蚣20克 炒蜂房100克 炒僵蚕100克 蜣螂虫80克 炒地龙100克 土元100克   共研细末，另以老鹤草120克 徐长卿120克 寻骨风120克 虎杖120克 甘草30克煎浓缩泛丸，每次服用6-8克，每日两次，饭后服用，月经期或者妊娠禁服。阴虚咽干燥者，另加生地10克、麦冬、石斛10克，泡茶服。

        分型论治最忌死板硬套，刻舟求剑，在临床上，既要有高度的原则性，又要有灵活性，因人、因证。

        四、病症与辨病

        顽痹这一名称，范围很广，包括现代医学类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、退化性关节炎（颈腰椎骨质增生）、以及坐骨神经痛等多种病症。每个病各有自身的病理变化特点，即使辨证为同一证型，其临床特点也不尽相同。“异病同治”法，也是只就大的治疗原则而言，而具体选方用药则不同，若只辨证不辨病，治疗时不能丝丝入扣，疗效自然要受影响。在痹证这个比较笼统的概念下，辨证论治也存在一些不足之处，即对疾病产生的具体机制和诊断，缺乏客观指标和依据，用药也缺乏很强的针对性。
                因此，辨证与辨病结合，研究疾病的症候的关系，探索临床诊治的规律，才能能想得益彰，从而扩大思路，触类旁通，引申发展。临证时，应将两者结合起来，把现代医学理化检查客观指标借过作为诊断时的参考依据，并且在辨证论治的前提下，对某些病加用一些具体针对性的药物进行治疗。如类风湿性关节炎属自身免疫性疾病，常用仙灵脾、蜂房来调节机体免疫功能；同时对偏寒湿型者，用川乌、桂枝；偏湿热者，用石膏、虎杖，来降低血沉、抗O、粘蛋白三项指标，使之恢复正常。尿酸性关节炎，属代谢障碍性关节病（尿酸生成过多，排泄减少），常用土茯苓、萆薢来降低血尿酸指标。增生性关节炎是关节软骨退化性变性，继而引起骨质增生的一种进行性关节病变，常用骨碎补、鹿衔草来延缓关机软骨退变，抑制骨质增生，同时对颈椎增生加葛根，腰椎增生加用川断以引诸药直达病所。另外，对强直性脊柱炎、常用鹿角通利督脉。对坐骨神经痛，常用白芍滋肝柔筋。

        五、持重与应机

        临证之际，诊察要详，辨证要准，治疗要掌握“持重”和“应机”两种手段。所谓持重，即辨证既明，用药宜专。所谓应机，既证情既变，药亦随易，但持重守而不死，应机变化要变而不滥。         临床上，在辨证无误的情况下，用药后可出现三种治疗反应，一是用药后症减，二是药后平平，三是药后症剧。对于第一种情况，守方较易。对于第二种情况则守方更难，往往遇此迷茫不解，杂药乱投。对药后证减者，不能简单地守方继进，而要根据某些症状的消退及主要病理变化的突出，进行个别药物的调整或次要药物的取舍，但基本方药不应有大的变化。对于药后平平者，多是症重药轻而致，虽守原方，然须重其制而用之，集中优势以攻顽克坚。药后证剧者，乃药力生效，外邪欲透之故，可守方继进，以待佳效。         治痹用药须巧伍妙用，精细入微。如寒痹，易用川乌配桂枝。乌头辛而大热，除寒开痹，力峻效宏，桂枝性辛温，通阳散寒，入营达卫。二者合用，即可散在表之风寒，又可除在里之痼冷，相须相使，其效益彰。与配麻黄相比较，不但功效有过之，且无汗出伤阳之弊。         临床处方需精，一般七、八味，最多用到十味左右，并不因病情重而增加药味，病愈重而用药亦需精细。也不因病情复杂而面面俱到，病愈复杂而主治亦需明确。 【附录】朱良春药用附子治疗痹症

        附子又为痹证要药，在痹证的研究上，朱良春积有数十年功夫，其益肾蠲痹丸一方，早已享誉海内外，他对病情顽缠，疼痛剧烈者，亦常配合汤药，以期迅速地控制病情，减轻患者的痛盖。其中，风寒湿相兼为痹，症情偏寒者，朱老常用附子为主药，配合桂枝、赤芍、白术、甘草、制川乌、细辛、穿山龙、生姜。         痹证含义很广，包括风湿性、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肩关节周围炎等二十多种疾病。          风湿热痹，用附子之时，常用附子配苍白术、黄柏、蚕沙、忍冬藤、萆解、苡仁、律草。此际用附子，一方面是因为本有湿邪存在，湿为阴邪，湿盛则阳微；另一方面，因湿热蕴结，阳气被遏，故借附子之大辛大热通阳。虽同用附子，但配伍不同，用量亦不同，风寒湿痹须用大剂量(15～30克)，此则仅须小剂量(3～6克)。         肩关节周围炎亦常用附子，患者常诉肩部冷感，怕风，喜暖，晚上睡觉盖不着肩部疼痛便加剧。朱老经验以附子为主药，配合桂枝、蜂房、羌活、防风、姜黄、海桐皮、赤芍、当归、淫羊藿、细辛、灵仙、黄芪、白术之类，15剂为1疗程，常可获效。         类风湿性脊柱炎，现称强直性脊柱炎，常须大剂附子配合益肾壮督活血之品，如老鹿角、淫羊藿、熟地、补骨脂、蜂房、蕲蛇、巴戟天、地鳖虫、赤芍、红花，兼吞服益肾蠲痹丸。唯此病颇为顽缠，必须坚持服药，非短时期所可见功。