偶看新闻海军招飞局:《糖尿病医学营养治疗指南(2010)》解读
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/28 19:56:17
来自于：医师在线 2011-09-05 有 524次阅读分享 (16) 编辑:原原
编者按：《中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）》是由中华医学会糖尿病学分会肠道激素与营养学组（筹）和中国医师协会营养医师专业委员会共同编写的我国第一部糖尿病营养指南。两个学会的主任委员纪立农教授、马方教授任共同主编，同时邀请美国营养专家李兆平、澳大利亚营养专家李铎教授作为国际编委进行审稿。证据级别与推荐意见分级标准采用牛津循证医学中心（OCEBM）分级系统。本报特邀请参与编写的陈伟教授解读指南的重点内容，以期给予临床医师有利指导。
北京协和医院 陈伟
MNT的重要性
糖尿病营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段必不可少的措施。1971年美国糖尿病学会（ADA）首次颁布了“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”。1994年， ADA又率先提出医学营养治疗（MNT）的概念，旨在更好地阐明营养治疗重要性及工作流程，并将营养与药物治疗的作用相提并论。进入21世纪，2002年ADA首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制定出证据分级标准，此后每2年更新一次。2006年ADA强调，糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治疗，以达到理想的治疗目标。2010年，ADA强调由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，相关保险公司或其它医疗保障应该支付MNT的费用。
MNT涉及对患者的个体化营养评估、制定相应的营养干预计划，并在一定时期内实施营养干预。MNT对预防糖尿病发生、综合治疗糖尿病、预防或延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用，同时MNT也是糖尿病自我教育中一个不可或缺的部分。
MNT应该贯穿于糖尿病预防的所有阶段，为医务工作者和糖尿病患者提供最佳的营养干预方法，同时考虑治疗目标、治疗策略以及患者本人意愿，使患者得以转变营养生活方式，以最终实现长期临床结局和生活质量的改善。为实现上述目标，应在糖尿病的综合治疗小组中，由一位熟悉MNT且具备丰富营养治疗知识和经验的营养（医）师发挥主导作用，同时小组成员（包括内分泌科医生和护士），都应该熟知MNT内容并支持其贯彻实施。
MNT的目标
在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。具体目标为：
① 纠正代谢紊乱 通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏。
②减轻胰岛β细胞负荷 合理饮食可减少胰岛β细胞负担并恢复恢复部分功能。
③防治并发症 提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。提高生活质量，改善整体健康水平。
④满足特定营养需求 对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求。
指南中的营养素推荐解读
能量
表1：能量部分推荐意见及证据
推荐意见
推荐级别
证据
对于所有患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，应建议减轻体重
A
RCT研究、指南推荐
在超重或肥胖的胰岛素抵抗的个体中，适当地减轻体重可以改善胰岛素抵抗
A
RCT研究、Meta-分析
低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重
B
RCT
就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键
B
RCT、Meta-分析
坚持低碳水化合物饮食患者，应当监测血糖、血脂、肾功能、蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必要时调整降糖措施
D
专家意见
个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化，符合中国居民膳食推荐摄入量（DRIs），以获得各种营养素合理摄入
D
专家意见
不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800kcal/d）的营养治疗
D
指南推荐、专家意见
能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。一方面要求符合中国居民膳食推荐摄入量，满足营养需求，防止营养不良的发生；另一方面需要控制相应的能量摄入，以期达到良好的体重以及代谢控制。
能量摄入的标准：在成人以能够达到或维持理想体重为标准；儿童青少年则保持正常生长发育为标准；妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。最理想的基础能量需要量测定为间接能量测定法，并结合患者的活动强度、疾病应激状况确定每日能量需要。但由于间接能量测定法受仪器、环境等因素的限制，也可以采用多元回归的经验公式进行估计，或者采用通用系数方法，每人按照25~30 kcal/kg IBW/d计算基本能量摄入推荐，再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准。
由于近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖，因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素。短期研究表明，适度减肥可使2型糖尿病患者轻胰岛素抵抗减轻，并有助于改善血糖和血脂状况，降低血压。运动不但具有减肥效果，还可改善胰岛素敏感性、降糖及有助于长期维持减肥效果等功能。但是，大多数人不能长期坚持减肥计划，这与中枢神经系统在调节能量摄入和消耗方面发挥重要作用有关。运动结合饮食生活方式调整，有更好的减肥效果。极低能量饮食(≤800 kcal/d)，可迅速减轻2型糖尿病患者体重、改善血糖和血脂状况。但该疗法非常难以坚持且终止后容易出现体重反弹。因此，极低能量饮食不适宜用于长期治疗2型糖尿病，应当考虑结合其他生活方式干预措施。
碳水化合物
表2：碳水化合物部分推荐意见及证据
推荐意见
推荐级别
证据
1. 糖尿病患者每日碳水化合物所提供的热量应占总摄入热量的50%-60%
B
膳食指南
1. 低碳水化合物饮食有助于降低血糖，但可能对血脂代谢有不利影响
A
Meta-分析
1. 低血糖指数食物有助于血糖控制
B
Meta-分析，RCT间有一定异质性
1. 蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高
过量果糖可能不利于血脂代谢，不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂
B
D
膳食指南
专家意见
1. 如果糖尿病患者想要饮酒，最好咨询医生或营养师后进行，并严格控制每日饮酒量（女性不超过1个酒精单位/d，男性不超过2个酒精单位/d），每周不超过2次。
D
专家意见
1. 不推荐糖尿病患者饮酒，或者在饮酒时把饮酒量计算入总能量范围内
D
专家意见
中国营养学会在普通人每日膳食推荐量中提出碳水化合物应占成人每日摄入总能量的55%~65%，糖尿病患者的碳水化合物推荐摄入量比普通人群略低。但是，在接受减重治疗的肥胖糖尿病患者中，有两项随机对照试验发现，摄入低碳水化合物饮食的受试者与摄入低脂饮食的受试者相比，6个月后可减轻更多的体重，1年后的体重减轻幅度组间则无明显差异。同时可见低碳水化合物饮食组，血清甘油三酯和HDL-C的变化较常规碳水化合物膳食更令人满意。
最近的一项Meta分析显示，低碳水化合物饮食与低脂饮食相比，6个月后甘油三酯和HDL-C的改善幅度更大；但低碳水化合物组的LDL-C显著升高。因此，有必要开展进一步研究以明确低碳水化合物饮食的长期有效性和安全性。同时，由于大脑唯一能量来源是葡萄糖，因此推荐每天碳水化合物摄入量不应低于130 g。
除碳水化合物的摄入量外，食物种类、淀粉类型（直链淀粉和支链淀粉）、烹调方式和时间以及加工程度等对餐后血糖均有影响。食物血糖指数（GI）可用于比较不同碳水化合物对人体餐后血糖反应的影响。定义为进食恒量的某种碳水化合物类食物后（通常为1份50 g碳水化合物的食物），2~3小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食某种标准食物（通常为葡萄糖或白面包）后的相应增幅。低血糖指数食物包括燕麦、大麦、谷麦、大豆、小扁豆、豆类、裸麦粗（粗黑麦）面包、苹果、柑橘、牛奶、酸奶等。欧洲糖尿病营养研究专家组以及WHO均推荐低GI食物。在对糖尿病者食物血糖指数临床试验的Meta分析显示，与高血糖指数饮食相比，低血糖指数饮食可使HbA1C下降0.4%。一项随机对照研究显示，对于新诊断的糖尿病患者，与传统营养教育相比，以低GI为主要内容的营养教育，有助于减少他们的脂肪摄入量，血糖水平控制更佳。流行病学资料也显示，低GI饮食与2型糖尿病的发病风险降低相关。部分果糖代替饮食中的蔗糖或淀粉，也可降低餐后血糖反应。但过量果糖则不利于血脂代谢，因此不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂。目前尚无证据显示，水果、蔬菜和其他食物中存在的天然果糖会给糖尿病患者带来不利影响。因此，糖尿病患者不必禁食水果。
酒精本身对血糖和血清胰岛素浓度几乎没有影响，但与酒精同时摄入的碳水化合物则容易使血糖明显增高。持续过量饮酒（每天3个或3个以上酒精单位）可引起高血糖。观察研究表明，酒精摄入量与2型糖尿病、冠心病和卒中的发病风险有显著相关性，不推荐糖尿病患者饮酒。如要饮酒，2005年美国人饮食指南推荐的饮酒量为：女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位。美国规定含15 g纯酒精的酒量为1个酒精单位，大约相当于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒。 建议每周不超过2次饮酒。
脂肪
表3：脂肪部分推荐意见及证据
推荐意见
推荐级别
证据
1. 每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%，对于超重或肥胖的患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低
A
Meta-分析
1. 应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量
2. 饱和脂肪酸和反式脂肪酸占每日总能量比不超过10%
3. 进一步降低饱和脂肪酸及反式脂肪酸（<7%），更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平
A
A
A
Meta-分析
Meta-分析
Meta-分析
1. 可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%
2. 每周可吃2-3次鱼（最好有1次是w-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含w-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）
D
B
专家意见
Meta-分析，研究间有异质性
1. 单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%
C
Meta-分析，纳入研究有异质性
1. 限制胆固醇摄入，每天不超过300mg
C
非糖尿病患者群中的Meta-分析，队列研究
脂肪是重要的供能物质，糖尿病条件下对脂肪的关注主要在于摄入不同种类/剂量脂肪后对糖代谢、胰岛素抵抗及血脂的影响，及其随后表现在各系统器官的后果。有明确的研究证据表明，长期摄入高脂肪膳食可损害糖耐量，促进肥胖、高血脂和心血管病的发生。自上世纪认识到过量脂肪摄入对患者长期心血管健康有不良影响后，减少脂肪摄入总量就成为糖尿病营养治疗中重要的环节。各种研究证据均指向，脂肪占总能量摄入不宜超过30%。
近10年中国人群食物摄入的显著变化特点之一，是脂肪摄入量逐渐攀高，尤其在城市人群中，脂肪在成人食物能量来源中的占比已从1991年的27.7%上升至2004年的33.1%，且还在逐年上升。对糖尿病患者，国内部分地区有专项调查研究发现，其脂肪摄入量往往比一般未患病者更高。有系统评价证据表明，过高的脂肪摄入量可导致远期的心血管病发病风险增加，并导致不良临床结局。
饱和脂肪酸及反式脂肪酸 2000年Meta分析发现，膳食中的反式脂肪酸增加可显著升高血LDL-C，并导致HDL-C水平降低。2项研究还发现将膳食中饱和脂肪酸成分替换为不饱和脂肪酸或碳水化合物后，LDL-C水平亦下降。
多不饱和脂肪酸 高ω-3脂肪酸膳食可降低心血管疾病的发生率，并可能与降低高血压、冠心病患者不良预后风险有关。Cochran系统评价发现，对于糖尿病患者，膳食补充 ω-3脂肪酸可降低血甘油三脂水平，然而同时LDL-C水平可能亦有轻微上升。从安全性考虑，有关专家共识认为，应将多不饱和脂肪酸摄入量限制在总能量的10%以内。
单不饱和脂肪酸 在健康人中进行的随机对照研究还发现，在不增加总脂肪摄入量的前提下，提高膳食单不饱和脂肪酸( MUFA)的比例，有助于改善糖耐量。1998年的一项Meta-分析发现，在体重正常的1型糖尿病患者中，采用MUFA替代部分碳水化合物（淀粉为主，低膳食纤维及高血糖指数模式）后，观察到血脂水平有显著改善。MUFA作为较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的占比宜达到10%-20%，同时应强调脂肪占总能量摄入不应超过30%。
膳食胆固醇 临床前瞻性队列研究发现，糖尿病患者大量摄入胆固醇将显著增高其心血管病患病风险。限制膳食胆固醇摄入量对临床长期结局影响的证据，主要源于在非糖尿病患者和1型糖尿病患者中进行的研究。建议将膳食胆固醇摄入限制在300 mg/d以内。
蛋白质
表4：蛋白质部分推荐意见及证据
推荐意见
推荐级别
证据
1. 对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%-15%
D
专家意见
1. 2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖
B
指南推荐
1. 目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入>20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚
D
专家意见
1. 在控制血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势
B
小样本RCT
1. 乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾病发生的风险
B
RCT
根据膳食营养素参考摄入量（DRIs）的推荐，可接受的蛋白质摄入量范围为占能量摄入10%-35%。糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%。在健康人和2型糖尿病患者中开展的大量研究表明，食物蛋白质经糖异生途径生成的葡萄糖并不会影响血糖水平，但会导致血清胰岛素反应性升高。在糖尿病患者中开展的短期研究显示，蛋白质含量>20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感。蛋白质的不同来源对血糖的影响不大，但是植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势。
维生素及微量元素
没有证据表明糖尿病患者需要常规补充抗氧化剂及微量元素，但是在老年、妊娠、儿童期或者需要量增加的状态下可以适量补充。
小结：糖尿病的医学营养治疗在实施过程中，需要营养（医）师配合临床医护人员的工作，融合患者的日常生活，保证基本的营养需要，实现根据个人营养状况调整营养治疗方案，从而最终改善患者的临床结局和生活质量，避免并发症的发生。
解读专家简介：
北京协和医院 陈伟 副主任医师
陈伟，男，1972年生。北京协和医院临床营养科营养医师，副主任医师。1995年毕业于青岛大学医学院医学营养系，2004年获中国协和医科大学内分泌硕士学位。从事临床疾病的营养治疗、大众健康的宣传教育工作。主编《糖尿病患者饮食指南》《孕产妇营养132个怎么办》《科学新钙念》《糖尿病一日三餐巧搭配》《肥胖200个怎么办》《营养医生话补钙》《肥胖病人的饮食调养》《慢性肾脏病速配美食套餐》等书籍；译著《人体科学》等；目前学术任职有：北京糖尿病防治协会理事兼协会副秘书长，《中国社区医生》《糖尿病之友》《药物与人》《糖尿病天地》等杂志编委，《中国临床营养杂志》主编助理。
附：《中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）》原文
编者按：《中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）》是由中华医学会糖尿病学分会肠道激素与营养学组（筹）和中国医师协会营养医师专业委员会共同编写的我国第一部糖尿病营养指南。两个学会的主任委员纪立农教授、马方教授任共同主编，同时邀请美国营养专家李兆平、澳大利亚营养专家李铎教授作为国际编委进行审稿。证据级别与推荐意见分级标准采用牛津循证医学中心（OCEBM）分级系统。本报特邀请参与编写的陈伟教授解读指南的重点内容，以期给予临床医师有利指导。
北京协和医院 陈伟
MNT的重要性
糖尿病营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段必不可少的措施。1971年美国糖尿病学会（ADA）首次颁布了“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”。1994年， ADA又率先提出医学营养治疗（MNT）的概念，旨在更好地阐明营养治疗重要性及工作流程，并将营养与药物治疗的作用相提并论。进入21世纪，2002年ADA首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制定出证据分级标准，此后每2年更新一次。2006年ADA强调，糖尿病患者应接受注册营养师指导下的个性化营养治疗，以达到理想的治疗目标。2010年，ADA强调由于MNT可节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，相关保险公司或其它医疗保障应该支付MNT的费用。
MNT涉及对患者的个体化营养评估、制定相应的营养干预计划，并在一定时期内实施营养干预。MNT对预防糖尿病发生、综合治疗糖尿病、预防或延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用，同时MNT也是糖尿病自我教育中一个不可或缺的部分。
MNT应该贯穿于糖尿病预防的所有阶段，为医务工作者和糖尿病患者提供最佳的营养干预方法，同时考虑治疗目标、治疗策略以及患者本人意愿，使患者得以转变营养生活方式，以最终实现长期临床结局和生活质量的改善。为实现上述目标，应在糖尿病的综合治疗小组中，由一位熟悉MNT且具备丰富营养治疗知识和经验的营养（医）师发挥主导作用，同时小组成员（包括内分泌科医生和护士），都应该熟知MNT内容并支持其贯彻实施。
MNT的目标
在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。具体目标为：
① 纠正代谢紊乱 通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其它必需营养素缺乏。
②减轻胰岛β细胞负荷 合理饮食可减少胰岛β细胞负担并恢复恢复部分功能。
③防治并发症 提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。提高生活质量，改善整体健康水平。
④满足特定营养需求 对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，应满足其在特定时期的营养需求。
指南中的营养素推荐解读
能量
表1：能量部分推荐意见及证据
推荐意见
推荐级别
证据
对于所有患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，应建议减轻体重
A
RCT研究、指南推荐
在超重或肥胖的胰岛素抵抗的个体中，适当地减轻体重可以改善胰岛素抵抗
A
RCT研究、Meta-分析
低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重
B
RCT
就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键
B
RCT、Meta-分析
坚持低碳水化合物饮食患者，应当监测血糖、血脂、肾功能、蛋白质摄入情况(对于伴有肾病的个体)，必要时调整降糖措施
D
专家意见
个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化，符合中国居民膳食推荐摄入量（DRIs），以获得各种营养素合理摄入
D
专家意见
不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800kcal/d）的营养治疗
D
指南推荐、专家意见
能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。一方面要求符合中国居民膳食推荐摄入量，满足营养需求，防止营养不良的发生；另一方面需要控制相应的能量摄入，以期达到良好的体重以及代谢控制。
能量摄入的标准：在成人以能够达到或维持理想体重为标准；儿童青少年则保持正常生长发育为标准；妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。最理想的基础能量需要量测定为间接能量测定法，并结合患者的活动强度、疾病应激状况确定每日能量需要。但由于间接能量测定法受仪器、环境等因素的限制，也可以采用多元回归的经验公式进行估计，或者采用通用系数方法，每人按照25~30 kcal/kg IBW/d计算基本能量摄入推荐，再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度、应激状况调整为个体化能量标准。
由于近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖，因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素。短期研究表明，适度减肥可使2型糖尿病患者轻胰岛素抵抗减轻，并有助于改善血糖和血脂状况，降低血压。运动不但具有减肥效果，还可改善胰岛素敏感性、降糖及有助于长期维持减肥效果等功能。但是，大多数人不能长期坚持减肥计划，这与中枢神经系统在调节能量摄入和消耗方面发挥重要作用有关。运动结合饮食生活方式调整，有更好的减肥效果。极低能量饮食(≤800 kcal/d)，可迅速减轻2型糖尿病患者体重、改善血糖和血脂状况。但该疗法非常难以坚持且终止后容易出现体重反弹。因此，极低能量饮食不适宜用于长期治疗2型糖尿病，应当考虑结合其他生活方式干预措施。
碳水化合物
表2：碳水化合物部分推荐意见及证据
推荐意见
推荐级别
证据
1. 糖尿病患者每日碳水化合物所提供的热量应占总摄入热量的50%-60%
B
膳食指南
1. 低碳水化合物饮食有助于降低血糖，但可能对血脂代谢有不利影响
A
Meta-分析
1. 低血糖指数食物有助于血糖控制
B
Meta-分析，RCT间有一定异质性
1. 蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高
过量果糖可能不利于血脂代谢，不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂
B
D
膳食指南
专家意见
1. 如果糖尿病患者想要饮酒，最好咨询医生或营养师后进行，并严格控制每日饮酒量（女性不超过1个酒精单位/d，男性不超过2个酒精单位/d），每周不超过2次。
D
专家意见
1. 不推荐糖尿病患者饮酒，或者在饮酒时把饮酒量计算入总能量范围内
D
专家意见
中国营养学会在普通人每日膳食推荐量中提出碳水化合物应占成人每日摄入总能量的55%~65%，糖尿病患者的碳水化合物推荐摄入量比普通人群略低。但是，在接受减重治疗的肥胖糖尿病患者中，有两项随机对照试验发现，摄入低碳水化合物饮食的受试者与摄入低脂饮食的受试者相比，6个月后可减轻更多的体重，1年后的体重减轻幅度组间则无明显差异。同时可见低碳水化合物饮食组，血清甘油三酯和HDL-C的变化较常规碳水化合物膳食更令人满意。
最近的一项Meta分析显示，低碳水化合物饮食与低脂饮食相比，6个月后甘油三酯和HDL-C的改善幅度更大；但低碳水化合物组的LDL-C显著升高。因此，有必要开展进一步研究以明确低碳水化合物饮食的长期有效性和安全性。同时，由于大脑唯一能量来源是葡萄糖，因此推荐每天碳水化合物摄入量不应低于130 g。
除碳水化合物的摄入量外，食物种类、淀粉类型（直链淀粉和支链淀粉）、烹调方式和时间以及加工程度等对餐后血糖均有影响。食物血糖指数（GI）可用于比较不同碳水化合物对人体餐后血糖反应的影响。定义为进食恒量的某种碳水化合物类食物后（通常为1份50 g碳水化合物的食物），2~3小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅除以进食某种标准食物（通常为葡萄糖或白面包）后的相应增幅。低血糖指数食物包括燕麦、大麦、谷麦、大豆、小扁豆、豆类、裸麦粗（粗黑麦）面包、苹果、柑橘、牛奶、酸奶等。欧洲糖尿病营养研究专家组以及WHO均推荐低GI食物。在对糖尿病者食物血糖指数临床试验的Meta分析显示，与高血糖指数饮食相比，低血糖指数饮食可使HbA1C下降0.4%。一项随机对照研究显示，对于新诊断的糖尿病患者，与传统营养教育相比，以低GI为主要内容的营养教育，有助于减少他们的脂肪摄入量，血糖水平控制更佳。流行病学资料也显示，低GI饮食与2型糖尿病的发病风险降低相关。部分果糖代替饮食中的蔗糖或淀粉，也可降低餐后血糖反应。但过量果糖则不利于血脂代谢，因此不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂。目前尚无证据显示，水果、蔬菜和其他食物中存在的天然果糖会给糖尿病患者带来不利影响。因此，糖尿病患者不必禁食水果。
酒精本身对血糖和血清胰岛素浓度几乎没有影响，但与酒精同时摄入的碳水化合物则容易使血糖明显增高。持续过量饮酒（每天3个或3个以上酒精单位）可引起高血糖。观察研究表明，酒精摄入量与2型糖尿病、冠心病和卒中的发病风险有显著相关性，不推荐糖尿病患者饮酒。如要饮酒，2005年美国人饮食指南推荐的饮酒量为：女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位。美国规定含15 g纯酒精的酒量为1个酒精单位，大约相当于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒。 建议每周不超过2次饮酒。
脂肪
表3：脂肪部分推荐意见及证据
推荐意见
推荐级别
证据
1. 每日摄入的脂肪总量占总能量比不超过30%，对于超重或肥胖的患者，脂肪摄入占总能量比还可进一步降低
A
Meta-分析
1. 应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量
2. 饱和脂肪酸和反式脂肪酸占每日总能量比不超过10%
3. 进一步降低饱和脂肪酸及反式脂肪酸（<7%），更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平
A
A
A
Meta-分析
Meta-分析
Meta-分析
1. 可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%
2. 每周可吃2-3次鱼（最好有1次是w-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含w-3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）
D
B
专家意见
Meta-分析，研究间有异质性
1. 单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%
C
Meta-分析，纳入研究有异质性
1. 限制胆固醇摄入，每天不超过300mg
C
非糖尿病患者群中的Meta-分析，队列研究
脂肪是重要的供能物质，糖尿病条件下对脂肪的关注主要在于摄入不同种类/剂量脂肪后对糖代谢、胰岛素抵抗及血脂的影响，及其随后表现在各系统器官的后果。有明确的研究证据表明，长期摄入高脂肪膳食可损害糖耐量，促进肥胖、高血脂和心血管病的发生。自上世纪认识到过量脂肪摄入对患者长期心血管健康有不良影响后，减少脂肪摄入总量就成为糖尿病营养治疗中重要的环节。各种研究证据均指向，脂肪占总能量摄入不宜超过30%。
近10年中国人群食物摄入的显著变化特点之一，是脂肪摄入量逐渐攀高，尤其在城市人群中，脂肪在成人食物能量来源中的占比已从1991年的27.7%上升至2004年的33.1%，且还在逐年上升。对糖尿病患者，国内部分地区有专项调查研究发现，其脂肪摄入量往往比一般未患病者更高。有系统评价证据表明，过高的脂肪摄入量可导致远期的心血管病发病风险增加，并导致不良临床结局。
饱和脂肪酸及反式脂肪酸 2000年Meta分析发现，膳食中的反式脂肪酸增加可显著升高血LDL-C，并导致HDL-C水平降低。2项研究还发现将膳食中饱和脂肪酸成分替换为不饱和脂肪酸或碳水化合物后，LDL-C水平亦下降。
多不饱和脂肪酸 高ω-3脂肪酸膳食可降低心血管疾病的发生率，并可能与降低高血压、冠心病患者不良预后风险有关。Cochran系统评价发现，对于糖尿病患者，膳食补充 ω-3脂肪酸可降低血甘油三脂水平，然而同时LDL-C水平可能亦有轻微上升。从安全性考虑，有关专家共识认为，应将多不饱和脂肪酸摄入量限制在总能量的10%以内。
单不饱和脂肪酸 在健康人中进行的随机对照研究还发现，在不增加总脂肪摄入量的前提下，提高膳食单不饱和脂肪酸( MUFA)的比例，有助于改善糖耐量。1998年的一项Meta-分析发现，在体重正常的1型糖尿病患者中，采用MUFA替代部分碳水化合物（淀粉为主，低膳食纤维及高血糖指数模式）后，观察到血脂水平有显著改善。MUFA作为较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的占比宜达到10%-20%，同时应强调脂肪占总能量摄入不应超过30%。
膳食胆固醇 临床前瞻性队列研究发现，糖尿病患者大量摄入胆固醇将显著增高其心血管病患病风险。限制膳食胆固醇摄入量对临床长期结局影响的证据，主要源于在非糖尿病患者和1型糖尿病患者中进行的研究。建议将膳食胆固醇摄入限制在300 mg/d以内。
蛋白质
表4：蛋白质部分推荐意见及证据
推荐意见
推荐级别
证据
1. 对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%-15%
D
专家意见
1. 2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖
B
指南推荐
1. 目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入>20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚
D
专家意见
1. 在控制血脂相关指标方面，植物蛋白质较动物蛋白质更有优势
B
小样本RCT
1. 乳清蛋白有助于降低超重者的体重和餐后糖负荷，降低肥胖相关性疾病发生的风险
B
RCT
根据膳食营养素参考摄入量（DRIs）的推荐，可接受的蛋白质摄入量范围为占能量摄入10%-35%。糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%。在健康人和2型糖尿病患者中开展的大量研究表明，食物蛋白质经糖异生途径生成的葡萄糖并不会影响血糖水平，但会导致血清胰岛素反应性升高。在糖尿病患者中开展的短期研究显示，蛋白质含量>20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感。蛋白质的不同来源对血糖的影响不大，但是植物来源的蛋白质，尤其是大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势。
维生素及微量元素
没有证据表明糖尿病患者需要常规补充抗氧化剂及微量元素，但是在老年、妊娠、儿童期或者需要量增加的状态下可以适量补充。
小结：糖尿病的医学营养治疗在实施过程中，需要营养（医）师配合临床医护人员的工作，融合患者的日常生活，保证基本的营养需要，实现根据个人营养状况调整营养治疗方案，从而最终改善患者的临床结局和生活质量，避免并发症的发生。
解读专家简介：
北京协和医院 陈伟 副主任医师
陈伟，男，1972年生。北京协和医院临床营养科营养医师，副主任医师。1995年毕业于青岛大学医学院医学营养系，2004年获中国协和医科大学内分泌硕士学位。从事临床疾病的营养治疗、大众健康的宣传教育工作。主编《糖尿病患者饮食指南》《孕产妇营养132个怎么办》《科学新钙念》《糖尿病一日三餐巧搭配》《肥胖200个怎么办》《营养医生话补钙》《肥胖病人的饮食调养》《慢性肾脏病速配美食套餐》等书籍；译著《人体科学》等；目前学术任职有：北京糖尿病防治协会理事兼协会副秘书长，《中国社区医生》《糖尿病之友》《药物与人》《糖尿病天地》等杂志编委，《中国临床营养杂志》主编助理。
附：《中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）》原文