住宅经营场所:章次公运用附子经验的探讨

　　延伸阅读

　　古今医案摘录

　　吐血——四逆汤（郑钦安医案）

　　清末光绪年间，成都知府朱大人之妻患吐血病一年余，诸药无效，诸医束手。延郑氏来府诊视。诊见：病人面色苍白，虽是夏至季节，床上仍铺毛毡，盖丝绵大被，十分怕冷。舌质淡红，舌苔白腻。

　　处方：炙附子120克，炮干姜120克，炙甘草60克。

　　朱知府看方后瞠目结舌，此方干姜、附子均是大热之药，且量大超常，治此等呕血重症，焉有不惊之理。孰料病人服药后自觉周身凉爽，胸口舒畅，吐血竟然止住，且食稀饭两小碗。病人坦途，由此而愈(《中医火神派医案全解》)。

　　郑钦安把血证分为阴阳两纲，称之为“阴火”和“阳火”。以其多年经验，认为阴火引起的血证远多于阳火，“失血之人正气实者少也，正气一衰，阴邪上逆，十居八九，邪火所致十仅一二”。本案可见一斑。

　　重用附子治糖尿病胃瘫（病历摘要）

　　高某，女，38岁。2008年4月28日初诊。因反复恶心呕吐5年，1型糖尿病史12年就诊。2002年开始出现恶心呕吐，并诱发多次酮症酸中毒，胃镜检查为“胃瘫”，予胰岛素泵治疗，血糖控制尚可。就诊时症见：恶心呕吐，晨起尤甚，腹痛腹泻，泛酸，嗳气味臭，无烧心，纳眠差。舌淡，苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩。

　　西医诊断：糖尿病胃瘫。中医诊断：消渴，呕吐，腹泻 。 

　　中医辨证：中焦虚寒，胃虚气逆。治法：温中降逆止呕。

　　处方：附子理中汤合小半夏汤、苏叶黄连汤加减。淡附片30克(先煎8小时)，干姜30克，云苓60克，苏叶梗各9克，黄连15克(单包)，白芍30克，炙甘草15克，红参15克(单煎兑入)，清半夏15克。

　　2008年5月5日二诊：腹泻减轻，晨起呕吐及进食后呕吐次数明显减少，仍泛酸、胃脘烧灼痛。纳眠好转。脉细弦紧数。调整处方：附子30克(先煎8小时)，干姜30克，藿梗9克，煅瓦楞子30克(先煎)，黄芪45克，桂枝30克，白芍60克，炙甘草15克。

　　2008年5月20日三诊：腹泻基本缓解，已一周未发生呕吐。泛酸及胃脘烧灼痛消失，纳眠可。以上方加减服用3个月，患者复诊时诉未再发生呕吐，已无不适症状。故可停服中药，以胰岛素治疗为主。

　　此患者为1型糖尿病胃瘫，已出现虚火内焚的中医病机。患者有恶心呕吐、嗳气臭秽、泛酸、眠差症状，可见胃中虚火仍盛，有热象。规律性腹痛腹泻，且舌淡苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩，显示出脏腑虚寒之象。其泛酸而无烧心，乃真阳不足之故。针对患者脏腑虚寒，胃失和降，方用附子理中汤、半夏泻心汤合连苏饮加减。

　　4 讨论

　　肾为先天之本，主水，藏真阴而寓元阳，下通于阴，职司二便，与膀胱相表里，膀胱津液之腑，小便乃津液之余，它的排泄与贮存全赖于肾阳的温养气化。年高肾阳亏虚，开合失度，致膀胱固涩功能失约，阴寒内盛，夜间阴气盛，阳气更衰，肾的阳气不足故夜尿频多。方中附片、肉桂补火助阳;桑螵蛸、益智仁、金樱子、覆盆子补肾固涩缩尿;炙甘草益气，缓和附片之热性。临床治疗必须用炮制熟附片，禁用生品，因附片有毒故需煎1h以上，再入它药同煎。严格辨证，掌握适应证，灵活加减，药切病机，疗效满意。

日期：2011年6月30日 - 来自[2010年第6卷第4期]栏目《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中的破格救心汤方剂组成为：附子30~100~200g，干姜60g，炙甘草60g，高丽参10~30g（另煎浓汁对服），山萸净肉60~120g，生龙牡粉、活磁石粉各30g，麝香0.5g（分次冲服）。其创制思路是基于《伤寒论》四逆汤类方，四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，破格重用附子、山萸肉加麝香而成。

　　李老说：“方中四逆汤为中医学强心主剂，临床应用1700余年，救治心衰，疗效卓著。……破格救心汤增强了仲景先师四逆汤类方回阳救逆的功效。破格重用附子、山萸肉后，使本方发生质变。麝香、龙牡、磁石的增入，更使本方具备了扶正固脱，活血化瘀，开窍醒神，复苏高级神经功能，从而救治呼吸循环衰竭，纠正全身衰竭状态，确有起死回生的神奇功效” 

　　笔者在临床实践中，对各种心脏疾病所导致的心力衰竭，以及冠心病心肌梗死、心绞痛，肺心病，高血压性心脏病，糖尿病性心血管并发症，心肌炎等循环系统疾病而症见：虚汗淋漓，或胸闷、心痛、心悸、怔忡，或喘逆不能平卧，或气虚不足以息，或颜面四肢水肿，或四肢冰冷，或面色白光白、萎黄，唇、舌、指甲青紫，脉象沉微迟弱者，常常以“破格救心汤”化裁辨治，多应手取效，转危为安，达到李老所谓：“挽垂绝之阳，救暴脱之阴”之目的。

　　通过临证应用该方，笔者体会到：

　　1.李老所创制的破格救心汤，从形成到定型，用了10余年的时间而终得完善，其中每味药的加入，都师法经典，借鉴诸医家经验，有依有据。方中主药从经典中来，又从实践验证中去，经得起重复验证。

　　2.最突出的特点，是在辨清阴证的前提下，大剂量运用附子，对于救治心力衰竭等心系急危重症，确实非常重要。《神农本草经》谓附子：“味辛温，主风寒咳逆邪气，温中，……破癥坚积聚，血瘕，寒湿，……为百药之长。”附子辛热燥烈，走而不守，具纯阳之性，能上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火，外固卫阳以祛寒，为温里、扶阳、祛寒之要药，实可谓“开辟群阴，迎阳归舍”、“果有真寒，无所不治”的强势之药。

　　心系病证，多病势垂危，非破格重用附子之雷霆万均之力，不能破阴回阳，挽救垂绝之生命。附子当用则必用，但应用附子，必须辨证准确，用量适宜，尽可能做到既能达到中病回阳之效，又做到最大限度地减低其副作用。李老曾说：“应用本方，要严格遵循中医学辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势。”

　　笔者在临床上，对于上述阴证需用附子者，一般轻证以18g开始，先煎30~40分钟，较重证以25~30g开始，先煎1小时，如果有效且无异常反应，再逐渐递增其剂量，基本上在45g左右就有显著疗效。笔者一般用量在18~60g，只要认证准确，都能控制住病情。如果病情危重，则在45~60g的基础上,每4~6小时服药1次，连续服用。炙甘草用量与附子同步，最大量不超过60g。

　　3.合用张锡纯之来复汤，其妙在大剂量运用山茱萸以固将散之阴阳。张氏曾谓：“萸肉救脱之功，较参、术、芪更胜。盖萸肉之性，不独补肝也。凡人身阴阳气血将散者，皆能敛之”，故“山萸肉为救脱第一要药”。“大能收敛元气，固涩滑脱。收涩之中，兼条畅之性，故又通利九窍。流通血脉。敛正气而不敛邪气。”李老对张氏之精辟论述，体会颇深，并创新应用于临证实践，以山茱萸助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失，加强了此方扶正固脱，活血化瘀的力量。特别是对虚中夹瘀者，尤为适宜。

　　4.佐使药配伍也含深意：龙骨、牡蛎二药，固肾摄精，收敛元气；活磁石吸纳上下，维系阴阳；麝香，开窍醒神，活血散结。诸药相配，可助元阳固，阴阳和，开中有补。

　　5.人参的使用也非常重要。《神农本草经》云：“人参味甘微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服，轻身延年。”

　　清代名医陈士铎所著《本草秘录·人参》中更是全面阐释了人参的功效：“味甘，气温，微寒。气味俱轻，可升可降，阳中有阴，无毒。乃补气之圣药，活人之灵苗也。能入五脏六腑，无经不到，……人参入肝肾能补血、填精，亦必得归、芍、熟地、山萸同群共济。……至火衰而阴虚者，人参宜重用。……夫凡气绝者，必皆用人参以救之。……人参是阳分之药，而又兼阴分之药，所以阳生而阴亦生，救元阳正所以救真阴也。……人参能通上下，回元阳之绝，返丹田之阴。……伤寒传经，入于少阴，手足四逆，恶寒呕吐而身又蜷卧，脉涩不至，是阴阳两绝，本不可救。然用人参于附子之中，往往有生者。”

　　笔者认为人参在破格救心汤中的作用，既可救阳，又能益阴；既能补血、又可生精。回阳救逆，救治心衰，用人参与附子、干姜、山萸肉同用，使阳中有阴，阴中寓阳，阳生而阴亦生，用阳救阴，用阳化阴。正所谓：“人参同补肾之药兼施，则人参亦能入肾，使阳气通于肾内而火尤易生也。盖阴无阳不长，肾水得阳气而变化，肾火即随阳气而升腾。”

　　6.笔者用破格救心汤治疗心衰时，如心悸怔忡症状明显，常加酸枣仁、茯神，这是效法近代医家祝味菊的附子配伍经验。祝氏在《伤寒质难第六篇》中说：“心脏为血液运输之枢纽，其疲劳而又衰惫之象者，枣、附以强之。”“枣、附强心优于西药”。实践证明，此言不虚。《神农本草经》曾对这两味药的功用作了全面的阐释：“酸枣，味酸平。主心腹寒热，邪结气聚，……久服安五脏，轻身延年。”“茯神，茯苓也”，“主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，……久服安魂养神。”宋代寇宗奭撰《本草衍义》说：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也。”明代李时珍《本草纲目》云：“后人治心病必用茯神，故洁古张氏于风眩心虚，非茯神不能除，然茯苓未尝不治心病也。”

真武汤治验三则

    真武汤始见于《伤寒论》，由茯苓、芍药、生姜、白术、附子5味药组成，具有温阳利水的功效，可用于治肾阳虚衰、水湿泛溢之水肿、小便或利或不利、腹痛下利、肢肿、体颤、肉跳及心阳虚衰、水气上凌之心悸等症。临床中，笔者还用于治疗其他病证，疗效较好，现列几则验案如下。

    自汗案

    患者，女，37岁，2004年8月就诊。患者自诉：自汗不止4月余，曾在市某医院检查，诊断为植物神经功能紊乱。西医调节神经的药物不起作用，服其他中药效果也不明显。3天前患感冒服西药及中成药后，汗出更多，低热(体温37．5~C)。症见形体消瘦、面色萎黄、精神萎靡不振，头面部汗出如洗，筋脉拘急，身体瞤动，舌苔白干，脉沉细，此系阳虚不固。治以回阳固脱。药用制附子30g(先煎)，生姜30g，白芍30g，白术20g，茯苓30g。1剂，煮取1000m|。频频饮之，1日饮完后汗出稍止。改用小剂量。炮附子、生姜、白芍、茯苓各12g，白术8g。日1剂。又服4剂热退身凉，汗止神复。半年后随访，自汗未再复发。

    按：本病人素体表里阳气俱虚，阳虚不固常自汗出。本次感冒服西药发汗更伤其阳，因此汗出不止；汗出过多，阴随阳伤，阴阳两虚，筋脉失养，故肢体拘急、身体膶动、精神疲倦。方中附子大辛大热，温肾暖脾，可回阳气；茯苓健脾渗湿以利水邪；生姜既助附子温阳祛寒，又伍茯苓温散水气；白术健脾燥湿，可扶脾之运化；白芍既可敛阴和营以解筋脉拘急、身之膶动，又可制附子刚燥之性引阳药人阴。诸药相伍，使阳气得回，表气得固，故不汗出。阴液得复筋脉得养，肢体膶动可解。阴回阳复，阴阳平衡，病即可愈。

    眩晕案

    患者，女，50岁，2004年11月18日初诊。主诉：旋转性眩晕3天。病史：平素自感体倦乏力，稍有不甚即伤风感冒，且持续时间较长。本次病发即感冒10天(基本痊愈)后，早晨起床时突感天旋地转，不敢睁眼，伴有恶心呕清水，头昏沉胀疼，心动悸汗出，不欲食，食入即吐，曾服西药及输液，病不见轻，才求服中药。症见舌淡胖有齿印，苔白稍厚微腻，脉沉尺部若无，四肢发凉。诊断为脾虚湿阻型眩晕，投以苓桂术甘汤加味，3剂后症状无改善。考虑病重药轻，即改用真武汤加减。药用制附子15g(先煎)，白术20g，白芍15g，茯苓30g，泽泻15g，半夏12g，生姜30g。用2000ml水先煎附片半小时以上，再加入其他药，煎至600ml，分3次饭前半小时服，1日l剂。服1剂后诸症均减。2剂后眩晕大轻，呕吐，动悸，汗出瘥。守原方又服3剂，欲食，肢温。前方共服5剂，病瘥。随访1年未复发。

    按：肾主水，肾阳不足，气化无力，水气不化，湿聚。脾主运湿，脾阳不振，湿气不运而停聚于中，湿浊中阻，清阳不升，元阳不充，脑失所养，故头目眩转；浊阴上冒，故呕吐清水痰涎；脾肾阳虚，则食欲不振，倦怠乏力，四肢不温。药用附子温肾助阳以化水气；白术健脾以燥化水湿；茯苓、泽泻淡渗利湿可导水下行；半夏化水饮、降水逆；生姜行散水湿而暖脾；白芍酸苦微寒，配白术、茯苓、泽泻使渗湿而不伤阴，伍附子令其温燥而不伤血，白术与附子相合，补中而升阳气。诸药合力，脾肾健，阳气复，清阳升，眩晕停，水湿化，浊阴降，呕吐止。脾肾阳复，纳增，肢温，其病可愈。

    失音案

    患者，女，56岁。2004年7月19日初诊。声音嘶哑半月余。病史：近3个月来入夜咽喉干燥，甚或难眠，半月前感冒同时伴见咽痛音哑，经治疗感冒痊愈，音哑加重。曾服用清热利咽丸、金嗓子、  华素片等药不见好转，转中医诊治。症见精神不振，咽干音哑，夜间尤甚，口干欲漱不欲咽，咽部鲜红，小腹不温，舌淡苔白润，脉沉细。本病由于阴盛阳衰，入夜更重，虚阳上冲，音哑加重，用真武汤加减。药为：制附子6g(先煎)，干姜10g，桂枝10g，茯苓15g，白术10g，白芍12g，甘草6g。2剂，服后咽干症状似有减轻，他症如前，原方附子改为15g。又进3剂，咽干痛明显减轻，腹部也转温。守方共进11剂，诸症全失，半年后又见病人，病未再复发。

    按：本失音属慢喉瘖，关乎肺、脾、肾三脏。多由肺肾阴虚、脾肺气虚或气滞血瘀痰凝所致。本例病人素体阴盛阳衰，外感发汗更伤其阳，虚阳上冲，咽痛音哑转重。故用真武汤温肾暖脾，阳复阴散，阴阳平衡，诸症皆除。

    讨论

    真武汤为温阳利水的方剂，主治少阴阳虚、水气内停泛溢之肢肿身重、小便不利、腹痛、心悸等症。临证如果能谨守病机，灵活加减化裁，大可扩大治疗范围，本文验案三则，症状不同，但病机均属阳虚水泛，只因罹患部位不同，演变各异。故症状有殊，治疗都用本方加减，皆获良效。

少阴病真武汤证

少阴病真武汤证
《伤寒论》原文︰少阴病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，
小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
【真武汤方】茯苓三两，芍药三两，生姜三两切，白术二两，附子一枚炮去皮破八片。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两；若小便利者，去茯苓，若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。
罗东逸曰︰夫人一身制水者脾，主水者肾也。肾为胃关，聚水而从其类，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水即欲行以无主制，故泛溢妄行而有是证也。用附子之辛温壮肾之元阳，则水有所主矣。白术之温燥，建立中土，则水有所制矣。生姜之辛散，佐附子以补阳，于补水中寓散水之意。茯苓之渗淡，佐白术以建土，于制水中寓利水之道焉。而尤重在芍药之苦降，其旨甚微。盖人身阳根于阴，若徒以辛热补阳，不少佐以苦降之品，恐真阳飞越矣。芍药为春花之殿，交夏而枯，用之以极亟收散漫之阳气而归根。下利减芍药者，以其苦降涌泻也。加干姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，胜水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者，去茯苓，恐其过利伤肾也。呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃，所以不须温肾以行水，只当温胃以散水，且生姜功能止呕也。
『来源』盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》

阳明病四逆汤证

阳明病四逆汤证
总计阳明篇中之病证，大抵燥而且热也，其有不燥而转湿者，此阳明之变证也。于治发黄诸方，曾发明之矣。更有不热而反寒者，此亦阳明之变证也。夫病既寒矣，必须治以热剂，方为对证之药，是则温热之剂，又宜讲求矣。
《伤寒论》原文︰脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
外感之着人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室、同时，而其病之偏凉、偏热，或迥有不同。盖人之脏腑素有积热者，外感触动之则其热益甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒亦益甚也。明乎此则可与论四逆汤矣。
【四逆汤方】甘草二两炙，干姜两半，附子一枚生用去皮破八片。
上三味以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚、干姜三两。
干姜为温暖脾胃之主药，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其温暖之力使之常久也。然脾胃之温暖，恒赖相火之壮旺，附子色黑入肾，其非常之热力，实能补助肾中之相火，以浓脾胃温暖之本源也。方名四逆者，诚以脾主四肢，脾胃虚寒者，其四肢常觉逆冷，服此药后，而四肢之厥逆可回也。方中附子，注明生用，非剖取即用也。因附子之毒甚大，种附子者，将附子剖出，先以盐水浸透，至药局中又几经泡制，然后能用，是知方中所谓附子生用者，特未用火炮熟　读2008年12月5日《上海中医药报)所载王庆其“心绞痛案——读《内经》‘天运当以目光明’有感”文，因颇觉有理，转载于下并加笔者医案补充发挥。

　　“己已年初，治一冠心病绞痛患者，主诉：每值夜间常有胸闷窒塞，前胸刺痛，向背胛部放射，服硝酸甘油片即缓解。心电图提示：心肌缺血。初诊以活血化瘀止痛法治，药用红花、丹参、桃仁、赤芍、五灵脂、延胡索、制香附、郁金等，连服十余剂．症情减而未除。原法续进二周，心绞痛仍每日有小发，尤以登楼梯、走路时频发，疑心气虚损，不耐劳顿．更方养心气、和心营。投参、芪、甘草、淮小麦、丹参、当归、麦冬等，症无进退。忽一日天气暴冷，是夜心绞痛大发，连服苏合香丸、麝香保心丸等，略觉舒展。再诊时，反复思肘。患者年届古稀，阳气已衰，复加外寒，心阳式微，血脉痹阻，此真胸痹也。当投温阳宣痹法，药用桂枝、附子、万年青根、甘草、乌药、制半夏、薤白头、细辛等，药后心绞痛一周末发，精神见爽。“天运当以日光明”，人体气血的运行全赖阳气的温煦，所谓离照当空，阴霾渐消。原方加减调治匝月，病情渐趋稳定，走路上楼亦未见发。”

　　笔者也有类似临床经历，似更能说明温阳药治疗胸痹的重要性。

　　许女，40岁，2008年10月28日就诊。主诉：胸闷、气短经年，无胸痛，舌暗红，苔薄黄，脉细偏数。心电图室窦性心动过速。证属胸痹；由于症情简单，分型论冶有一定难度，根据经验，姑以活血化瘀，宽胸理气为治；处方以丹参饮加味：丹参30g，檀香6g，砂仁3g，当归12g，黄芪30g，黄精12g，枳壳12g，青皮12g，7剂。

　　二诊(11月4日)：胸闷气短并无丝毫改善，追问之下，知其平素怕冷，劳累后胸闷气短加重。在把脉时想到以卞几点：

　　(1)《灵枢．邪客篇》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”；《素问·平人气象论》又说：“出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”。宗气聚集于胸中，是推动心血运行的基本动力；心气属阳，通过“肺朝百脉”而“出入升降”，将血液流行全身，无处不到，这需要强大的动力——阳气的温煦与运送。如果心阳不足，宗气积聚于胸中而不散，那么将会导致气短而胸闷。

　　(2)《伤寒论》名方炙甘草汤功用“滋阴养血，益气温阳”，方中取桂枝、生姜温心阳而通血脉，表明心阳对心脏发挥正常功能的重要性。

　　(3)记得颜德馨先生曾对我说过：附子也可视作鼓舞正气的药物．即使没有明显的阳虚里寒表现，照样可用附子壮人生理功能。为证实以上假设，原方不动，仅加附子12g，7剂。