钨钢合金铣刀:引用 影像诊断报告书写技巧（六） - 紫荆棘鸟的日志 - 网易博客

第一章 传统X线诊断报告书写技巧

第六节 骨与关节

一、正常骨关节X线解剖及变异

在骨关节疾病的X线诊断中，首先必须熟悉各部位的正常X线解剖，这是各种疾病诊断的前提。儿童因处于生长发育阶段，其正常骨骼表现与成人有所不同，如长管状骨在儿童分为骨干、干骺端、骨骺板及骨骺四部分，而成人则分为骨干和骨端两部分。关节间隙的宽度亦因年龄和部位而异，生长发育期，随骺软骨的逐渐骨化，关节间隙逐渐变窄；老年人软骨退变变薄，关节间隙变窄。此外，生长期的骨骼形态不一，解剖变异甚多，如各种子骨、副骨、二次骨化中心的持久不愈和形态变异等，有时与病变极其相似，因此，认识骨的正常X线解剖及变异对诊断具有重要意义，方能避免把正常误为异常。

【病例】正常儿童膝关节

图1-6-1

1、右膝关节正侧位像[图1-6-1]

2、报告书写要点：膝关节由股骨髁、胫骨、髌骨、关节囊、半月板、十字韧带及几个滑液囊构成。书写报告时首先应注意观察诸骨的骨质形态、密度及关节边缘和间隙有无异常改变，尤其是胫骨结节形态正常变异很多，化骨核形态多样，可为胫骨近端化骨核的一部分，亦可单独存在或呈分节状，有时与骨折酷似，须注意鉴别。同时还应注意观察周围软组织有无肿胀，必要时可摄对侧片比较。

3、报告示范：右膝关节组成诸骨骨质形态、密度及关节间隙未见异常，关节面光整，骨骺与干骺端己闭合，骨髓软骨板已消失，胫骨结节边缘规则，亦已与胫骨愈合。周围软组织形态与密度未见异常改变。

二、先天性畸形（髋关节脱位）

骨关节发育畸形是由于骨关节形成或生长障碍引起的异常，部分畸形有遗传性，但多数为散发性。畸形多在出生时已存在，也有在出生后发育过程中出现。畸形可发生于全身骨骼任何部位，X线表现主要为骨关节形态、位置、大小和数目的改变，骨结构一般正常。

先天性髋关节脱位是指先天性股骨头脱出髋臼外。一般以单侧发病居多，约占总数3/4，表现为跋行，双侧者行走左右摇摆如鸭步。病理变化随年龄的不同而改变，新生儿主要为关节囊松弛、髋臼及股骨头发育不良，以后随患者走路或负重的开始发生脱臼，股骨头向外、向上方移位。

【病例】先天性右髋关节脱位

1、骨盆正位像[图1-6-2]

2、报告书写要点：先天性髋关节脱位主要是由于髋臼发育不良，行走或负重后继发股骨头向外、向上方移位。书写报告时应首先强调髋臼发育情况，然后再判断股骨头有无移位。正常髋关节正位像股骨头位于Perkin方格内下区域，Shenton线（称耻颈线）为一光滑曲线，当股骨头超出Perkin方格内下区域以及shenton线不连续均提示髋脱位，书写时应注意上述改变，同时还应注意观察股骨头骨骺发育情况。

3、报告示范：右髋臼发育不良，边缘不规则，小而陡直。髋臼角开大，超过35°，股骨头向外上方移位，位于Perkin方格外上区域，Shenton线不连续。股骨头骨骺发育小。

三、软骨发育障碍

骨软骨发育障碍属体质骨病，大多数为遗传病。虽为先天性，但发病时间可早可晚。其发生与基因或染色体畸变有关。骨软骨发育障碍累及骨骼范围广泛，可波及全身所有骨骼或选择性累及四肢骨与关节，表现出骨与关节的形态、大小以及密度异常。

（一）软骨发育不全

软骨发育不全是一种全身对称性软骨发育障碍，所有软骨化骨部位均出现对称性异常，为常染色体显性遗传，有家族性，亦可散发，发病机制仍不清楚。本病生后即见异常，呈典型短肢型侏儒，所有长管状骨对称性变短，躯干长度相对正常，四肢短小尤以近段最为显著；手指粗短呈“三叉戟”样；头颅为短头型，颅大面小，塌鼻，下颌突出；腹膨臀翘，智力和性发育正常。

【病例】软骨发育不全

1、颅骨正、侧位像，腰椎正侧位像，骨盆正位像，右肱骨正位像，双下肢正位像，双手正位像[图1-6-3]

2、报告书写要点：软骨发育不全为最常见的短肢体侏儒，因普遍性软骨内化骨缺陷，致使管状骨纵向生长受阻，长管状骨粗短且弯曲，干骺端呈喇叭口状增宽，骨骺被包埋在其中。手足短管状骨粗短，接近等长；椎体发育较小，上下缘可不规整，腰椎椎弓根间距从第1腰椎至第5腰椎逐渐变小，与正常逐渐增大恰相反，为本病特征之一。骨盆狭小，髂骨底部显著变短，致坐骨大切迹变小深凹呈鱼口状。颅底骨由于软骨化障碍变短小，颅盖骨相对增大。书写时应强调上述易受累部位及其特征性改变，以便与其他软骨发育障碍类疾病进行鉴别。

3、报告示范：颅底骨变短小，枕大孔变小，斜坡变深，颅盖骨相对增大。腰椎椎体变小，椎弓根间距从第1腰椎至第5腰椎逐渐变小呈“V”字形，侧位见椎体前部稍呈楔形，后缘轻度凹陷。椎管前后径变短。骨盆变小，髂骨变短呈方形，坐骨大切变小、深凹呈鱼口状，髋臼上缘变宽呈水平状。尺挠骨粗短弯曲，干骺端增宽呈杯口状，骨骺被其包埋。掌指骨粗短，诸骨接近等长。

（二）石骨症

石骨症又称大理石骨、全身性（泛发性）脆性骨硬化症、粉笔样骨等，是一种较少见的泛发性骨质硬化性病变。病理上由于正常的破骨吸收活动减弱，使钙化的软骨和骨样组织不能被正常骨组织所代替而发生蓄积，致使骨质明显硬化且变脆，易发生骨折；由于骨髓腔变小，甚至闭塞，造成贫血，髓外造血器官如肝、脾和淋巴结可继发性肿大。因破骨吸收活动减弱，骨成型收缩差，常致干骺端杵状增粗；此外，由于硬化过程在出生时中止，在椎体、骨盆和短管状骨常可见未被吸收的雏形小骨，大小和形态类似新生儿骨骼，成为“骨中骨”现象，为本病特征性表现之一。

【病例】石骨症

1、颅骨侧位像，胸部正位像，双手及双足正位像，腰椎正侧位像，骨盆正位像，双膝关节正位像[图l-6-4]

2、报告书写要点：本病全身所有软骨化骨均有硬化改变，下颌骨和颅盖骨影响较轻。硬化区骨结构消失不能辨认，不同部位骨硬化表现不同，各具特点。书写报告时应注意强调：长管状骨干骺端呈横行带状并伴杵状增粗；骺和不规则骨发生在周边部，髂骨致密带与髂骨嵴平行，呈同心圆状排列，椎体上下缘致密增厚，中间夹以松质骨，似夹心蛋糕状。同时还应注意观察本病另一特征性表现即“骨中骨”现象。

3、报告示范：颅底骨硬化，密度增高，以蝶鞍区、乳突区及眶顶为重。肋骨、锁骨、肩胛骨明显硬化。所有椎体上下缘均致密增厚，中间夹以松质骨，似夹心蛋糕。骨盆不均匀性骨硬化，髂骨的致密带与髂骨嵴平行，呈同心圆状。组成膝关节骨普遍性骨硬化，骨松质、皮质和髓腔界限消失，干骺端硬化且杵状增粗，两端均受累。腓骨病理性骨折。手足诸短骨周边硬化，中心可见松质骨结构及骨中骨。

（三）成骨不全

成骨不全又名脆骨症，属遗传性结缔组织病，病变广泛累及骨骼、内耳、韧带、皮肤、肌腱、巩膜和牙齿等组织和器官。临床表现主要有四项：反复多次骨折、蓝巩膜、进行性耳聋、其他症状，如大量出汗，肌肉无力，关节松弛，生长发育延迟等。

【病例】成骨不全

1、颅骨正侧位像，胸腰段椎体及肋骨正位像，左前臂正位像，双下肢正位像[图1-6-5]。

2、报告书写要点：本病基本X线表现为多发性骨折，骨皮质菲薄和骨密度减低。长骨依据X线表现分为三型：粗短型，一般发生于胎儿和婴幼儿，病变严重，特点为长管骨粗短，伴多发骨折和弯曲畸形，以肱骨和股骨近端最为明显；细长型，发病较迟且病变较轻，表现为骨干明显变细，长度不变，致骨骼细而长；囊型很少见，生后即发病，呈进行性，骨内可见多发囊样区呈蜂窝状，以下肢明显，长骨明显弯曲畸形，多发性缝间骨存在；脊柱由于骨质疏松和软化，可出现双凹椎、楔形变椎、扁平椎和脊柱侧后突；肋骨纤细，皮质薄，可有多发骨折及胸廓变形等。X线诊断时应注意与佝偻病、软骨发育不全等疾病鉴别。

3、报告示范：头颅呈短小型，双颞骨向外膨出，颅板变薄，密度减低，可见多发性缝间骨。胸、腰椎各椎体变扁，骨质疏松，椎板模糊不清，肋骨纤细，皮质薄。左肱骨及尺、挠骨干变细，骨密度减低，皮质薄，肱骨骨折有假关节形成，干骺端膨大变形。双侧胫骨、股骨密度减低，弯曲畸形，干骺端增宽，不规则。

四、粘多糖病

粘多糖病又称粘多糖贮积症，是一组多发性骨发育不全性侏儒症，是一种严重影响儿童心身健康，以至危及生命的隐性遗传病。由于某种粘多糖分解酶缺乏或活性低下，引起粘多糖代谢障碍，使其过多沉积于人体结缔组织内，如软骨、肌肉、肌腱、筋膜、血管、心瓣膜、网状内皮细胞及皮下组织。临床主要表现为智力低下、面丑、四肢畸形、角膜浑浊及听力下降等。根据本病不同的遗传方式、临床表现、X线表现和生化改变，分为7种类型综合征。X线可见全身多发性骨骼畸形，各型之间表现具有共同性征象，又具有其各自特点。

（一）粘多糖病Ⅰ型（MPS Ⅰ）

粘多糖Ⅰ型（Hurler综合征）为常染色体隐性遗传。患者有智力缺陷，进行性衰退，侏儒表现随年龄增大而逐渐显著。外观头大、两眼分离、鼻凹陷、唇外翻、舌突出、出牙晚、牙列不规则相互分离，面容丑陋，近似古代建筑物上的狮身人面像。肝脾肿大，角膜浑浊常发生在1～3岁，往往进展至失明。尿中出现过多的硫酸软骨素B和硫酸肝素，血中白细胞及骨髓细胞内出现异染性粘多糖颗粒，代表粘多糖的埋入。

【病例1】粘多糖病Ⅰ型

1、颅骨侧位像，肋骨正位像，胸、腰椎侧位像，骨盆正位像，左手正位像[图1-6-6]

2、报告书写要点：粘多糖病的X线表现相当复杂，不仅与其分型的多样直接相关，且与过多粘多糖积蓄和损害部位有关。Ⅰ型主要表现为头颅增大，长头畸形，蝶鞍前后径增大、呈横置的“J”形。腰椎椎体前下缘变尖、前突，呈鸟嘴样。髋臼外上缘呈斜坡状，髂骨翼基底变窄。肋骨增宽如船桨状或飘带状。长管状骨干常有塑形障碍，掌（跖）骨及指（趾）非骺端变尖，而骨骺端增宽呈弹头状。上述蝶鞍、椎体及髂骨改变具有特征性，书写报告时应注意强调，以便与其他各型粘多糖病进行鉴别。同时亦应注意观察四肢长、短管状骨、肋骨及胸廓等形态改变，可帮助与假性软骨发育不全、多发性骨髓发育异常及脊柱骨骺发育异常等疾病鉴别。

3、报告示范：头颅增大呈舟状，板障增宽、内板增厚，蝶窦及乳突气化不良，侧位蝶鞍变浅，前后径增大呈横置“J”形。肋骨近椎体端变细、后翻，中前端增宽，呈“飘带”状。胸腰段（T12,Ll或Ll、2）椎体发育不良，变小，并以此为中心后突畸形，其余腰椎前上缘发育不良，下缘变尖呈鸟嘴样突出。髂骨翼竖直，基底变窄呈倒三角形。髋臼外上缘呈斜坡状变浅，髋臼角开大。坐骨竖直，闭孔呈长圆形。股骨颈干角开大，髋外翻。掌、指骨非骺端变尖，干骺端增宽呈弹头状。

（二）粘多糖病型Ⅳ（MPS Ⅳ）

粘多糖病Ⅳ型（Morguio综合征）为常染色体隐性遗传。关节软骨和骨骺发育不规则，骨和软骨发生缺血坏死。一般在4～5岁时因行路困难并出现脊柱畸形而被发现。因脊柱变短，身材矮小，而肢体相对较长，站立时上肢可伸达膝部。头大，颈短，头下陷于两肩之间，鸡胸和四肢畸形，膝、肘关节呈结节性肿大，步态笨拙，行走困难，站立时髋及膝屈曲呈下蹲姿势，这些外表畸形均有特殊诊断意义。智力正常，颅面部无特殊改变。肝脾肿大少见。角膜浑浊，发病年龄比MPSⅠ型迟，一般10岁左右。患者出生时尿中硫酸角质含量即已增多，有时可多达45mg/L（正常为0.1mg/L)，此为特殊表现。白细胞中有时可发现异染性颗粒。

【病例】粘多糖病Ⅳ型

1、胸、腰椎正侧位像，肋骨正位像，骨盆正位像，右手正位像，肋骨正位像[图1-6-7]

2、报告书写要点：粘多糖病Ⅳ型须与粘多糖病Ⅰ型进行鉴别，本型患者智力基本正常，X线片头颅及蝶鞍形态大致正常，胸、腰椎体常有变扁，其前缘正中呈舌样突出，髂骨基底宽而短。上述改变与Ⅰ型粘多糖病表现不同，有助于二者鉴别，书写时应注意强调。同时本型还常有鸡胸畸形，长管状骨干骺端不整、肥大畸形，并伴有骨骺缺血坏死等，亦应注意观察，但均缺乏特异性。肋骨及短管状骨改变与Ⅰ型相似。

3、报告示范：胸、腰椎体普遍变扁，中部呈舌状前突，第1、2腰椎变小后移，椎间隙稍增宽，骶骨发育小。肋骨前端增宽，脊柱端变细，呈飘带状。髂骨翼宽短，髋臼浅，髋臼角开大，髂骨基底（体）宽而短，呈“逗点”状，股骨头骨骺变扁，碎裂，股骨颈短，髋外翻。腕骨骨化中心发育慢而少，排列不规整，第2～4掌骨近端变尖，呈弹头状，掌骨干骺端增宽。

五、骨折

骨折是指骨的完整性和连续性的折断或碎裂，根据病因可分为创伤性骨折、疲劳骨折和病理骨折3种。患者一般均有外伤史，临床主要表现为局部疼痛、肿胀、功能障碍，有时还出现肢体局部畸形。X线检查是骨关节外伤不可缺少的重要检查方法，诊断时应注意骨折的部位、类型、对位、对线情况、与邻近关节的关系，以及骨折的愈合过程、并发症和后遗症等。

（一）青枝骨折

青枝骨折见于儿童长骨骨折，易漏诊，由于骨骼柔韧性大，外力不易使骨皮质完全断裂，与青嫩的树枝被折时的情况相似，因而得名。临床上主要表现为局部疼痛、肿胀及活动受限。

【病例】右肱骨内侧髁青枝骨折

1、右肘关节正侧位像[图1-6-8]

2、报告书写要点：本病X线仅表现为局部骨皮质和骨小梁的形态改变，而不见骨折线，书写报告时应注意强调局部骨皮质有无皱褶、凹陷或隆凸及骨小梁扭曲等，同时应注意观察邻近软组织有无肿胀，必要时摄照对侧进行对比。

3、报告示范：右肱骨内侧髁上骨小梁扭曲，部分断裂，皮质可见限局性隆起，对位、对线良好，邻近软组织肿胀。

（二）长骨粉碎骨折

骨碎裂成两块以上，称为粉碎骨折，按骨折线的形态又可分为T形、Y形等骨折。临床上除局部疼痛、肿胀外，常伴有骨折专有体征：如受伤肢体畸形、反常活动及骨擦音或骨擦感。

【病例】左肱骨粉碎骨折

1、左肱骨干正位像[图1-6-9]

2、报告书写要点：粉碎骨折X线较易诊断，骨折线表现为不规则的透亮线，书写报告时应仔细观察骨折线的形状和走向，骨碎片有无移位，同时还应注意骨骼有无弯曲、变形，以及断端对位、对线情况。

3、报告示范：左肱骨中下段骨质碎裂，可见Y形骨折线，断端形态不规则，可见游离骨碎片，骨折远端向内侧移位成角，周围软组织肿胀。

（三）脊柱骨折

椎体压缩骨折多由于外力突然使脊柱过度弯曲所致，易发生于脊柱活动度较大的胸椎下段和腰椎上段，以单个椎体常见，也可多个椎体同时受累。临床上主要表现为局部疼痛、腰背肌痉挛，不能活动，重者可出现下肢瘫痪。

【病例】胸12及腰2压缩骨折

1、胸、腰段椎体正侧位像[图1-6-10]

2、报告书写要点：脊柱骨折X线表现为椎体压缩呈楔形，前缘骨皮质嵌压，髓腔内骨小梁嵌插，所以不见低密度骨折线，反而可见横行不规则致密带，有时椎体前方可见分离的骨碎片。书写报告时注意强调椎体形态及密度的改变，同时应注意观察椎间隙及椎旁软组织等改变，以便与椎体结核及转移瘤等鉴别。

3、报告示范：正位显示胸12及腰2椎体变扁，左、右径增宽，椎体密度增高，胸12椎体改变较为明显。侧位显示胸12及腰2楔状变形，胸12椎体前缘可见碎骨片，相邻椎间隙正常。

六、骨软骨缺血坏死

又称骨软骨炎，以骨或干骺部骨软骨缺血坏死为特征，多发生于某些长管骨的骨端、骨突及短骨的骨骺部，原发骨化中心或二次骨化中心均可发生。本病在临床上由于发生的部位不同，症状各异。一般发病缓慢，局部有不同程度的疼痛、肿胀、功能障碍和肌肉挛缩。本病好发于男性，发病于股骨头者最多见，依次为胫骨结节、脊椎、月骨、跖骨头及跟骨骨骺等。多数学者根据病变发展过程将本病分为坏死、修复、再生及痊愈三期，实际上各期可反复交叉进行。

（一）股骨头缺血坏死

股骨头缺血坏死是由于股骨头部分或完全性缺血导致骨坏死，病理改变主要为骨质坏死、吸收，新骨形成及继发关节退行性变。本病男性多见，双侧多于单侧，30～60岁占76.8%。临床上多见于有过量应用激素史、酗酒及髋关节外伤史者。主要表现为髋关节疼痛，X线检查是诊断、确定病期的主要手段。根据X线和临床表现分为五期：Ⅰ期，有髋关节疼痛，X线平片无异常；Ⅱ期，股骨头内有增生硬化和（或）大小不等透光区，可分布于整个股骨头，也可局限在股骨头前上部分；Ⅲ期，股骨头下皮质骨折，形成新月状透亮影，即“新月征”；Ⅳ期，股骨头变形，股骨头内增生硬化及透光区混合存在，关节间隙正常；Ⅴ期，除上述改变外，有关节间隙变窄，继发髋关节退行性变。Ⅰ、Ⅱ期属于早期，Ⅲ期以后属于晚期。

【病例】双侧股骨头缺血坏死（Ⅱ期）

1、骨盆正位像[图1-6-11]

2、报告书写要点：股骨头缺血坏死病理改变主要为骨质坏死、吸收及并伴有不同程度新骨形成，早期股骨头形态正常。书写报告时应注意强调破坏区范围、大小、形态、数目及骨质增生情况，同时应注意观察股骨头形态、髋关节间隙及关节边缘形态等改变，便于对病变进行分期。

3、报告示范：双侧股骨头关节面下方可见多个大小不等囊状透光区，其周围骨质增生硬化，以左侧为重，双侧股骨头表面光滑，形态正常，髋关节间隙正常。

【病例2】双侧股骨头缺血坏死（Ⅴ期）

1、骨盆正位像[图1-6-12]

2、报告书写要点：晚期股骨头坏死除骨质坏死、吸收及骨质增生外，同时伴有股骨头关节面下骨折、股骨头变形及继发性关节间隙变窄等关节退行性改变。书写报告在观察股骨头破坏区范围、大小、形态、数目及骨质增生情况的同时，还应注意强调股骨头关节面有无骨折、变形，髋关节间隙变窄及退行性变等征象，以便进行分期。并注意与创伤性髋关节炎鉴别。

3、报告示范：双侧股骨头内可见多个囊状透光区，大小不等，周边可见斑片状骨质增生硬化，双侧股骨头关节面断裂、塌陷、变扁，关节间隙变窄，髋臼缘及股骨头基底部骨质增生形成骨赘，双侧股骨颈变短。

（二）跖骨小头缺血坏死

又称Freiberg病，为跖骨头二次骨化中心缺血坏死，发病年龄为13～20岁。好发于第2跖骨远端，偶见第3跖骨头，第4、5跖骨头发病罕见。大多有外伤史，临床上有局部疼痛、间歇性跋行。局部皮肤正常。

【病例】右足第2跖骨小头缺血坏死

1、右足正位像[图1-6-13]

2、报告书写要点：本病早期X线主要表现为跖骨头骨骺变扁，密度增高，内有小囊状透光区。随病变进展，跖骨远端明显增宽，关节面不规则凹陷如喇叭口状，凹陷区可见游离碎骨片，跖趾关节间隙不规则增宽。如未经治疗病变可进展为退行性骨关节病，关节内游离骨块。部分病例相邻跖趾关节也可出现退行性改变。书写报告时应着重观察跖骨头上述形态、密度改变及关节内有无游离碎骨片等。

3、报告示范：右足第2跖骨远端密度增高，内可见不规则透亮区，跖骨头变扁、增宽，形态不规则，呈月牙形凹陷，凹陷内可见游离骨块，其边缘增生硬化，关节间隙增宽。

七、化脓性骨髓炎

化脓性骨髓炎系指骨组织发生化脓性感染，其感染途径有血源性和外源性两种，前者由远处化脓性病灶经血流侵犯骨骼而发病；后者为致病菌由伤口直接侵入，或由邻近的关节炎或蜂窝组织炎直接蔓延。从临床发病，有急性和慢性，单发和多发，限局和弥漫性。影像学表现有骨破坏或骨增生，死骨形成，骨膜增生，急性骨髓炎早期伴有软组织弥漫性肿胀，慢性骨髓炎软组织可破溃及瘘道形成；严重者可导致关节功能障碍及骨发育畸形等。

（一）急性化脓性骨髓炎

急性化脓性骨髓炎一般以血源性感染最常见，病原菌多为金黄色葡萄球菌。大多发生在10岁以下儿童和婴幼儿，起病急骤，高热，白细胞总数升高，局部常有红、肿、热、痛。病变好发于长管状骨，常始于干骺端的松质骨内，形成局部脓肿，进一步发展可直接向骨干、骨髓腔蔓延，亦可穿破骨皮质进入骨膜下，形成骨膜下脓肿，刺激骨膜增生，骨膜的广泛掀起可切断骨膜血管，形成大片死骨。另一方面骨膜下脓肿还可继续侵犯骨皮质向髓腔内蔓延，使病灶进一步扩大，严重者病变可累及整个骨干。骨膜遭破坏后，脓液向软组织流注，形成软组织脓肿。

【病例1】右肱骨急性化脓性骨髓炎（早期）

1、右前臂正侧位像[图l-6-14]

2、报告书写要点：急性化脓性骨髓炎早期（发病2周内）骨质尚未破坏，仅表现为软组织肿胀，主要是由于脓肿自骨内向骨膜下或软组织内蔓延所致。书写报告时应注意强调软组织肿胀的形态、密度及范围，同时应注意邻近肌间脂肪有无移位、模糊或消失。皮下脂肪水肿增厚，皮下脂肪层中有粗大网状结构的部位，常是深部脓肿所在的指征。

3、报告示范：右前臂软组织弥漫性肿胀，体积增大，密度增高，肌肉与脂肪间隙模糊，皮下脂肪层内可见粗大网状影，右肱骨骨质未见异常。

【病例2】右股骨急性化脓性骨髓炎（进展期）

1、右股骨远端正位像[图1-6-15]

2、报告书写要点：进展期急性化脓性骨髓炎除软组织肿胀外，骨质已发生破坏，表现为边界不清的溶骨性破坏，大小不等、形态多样，破坏区内可见死骨形成，同时由于骨膜受刺激而增生，表现为线状、层状、花边状，甚至骨膜三角等，在骨破坏的同时还可出现不同程度骨质增生硬化。在书写报告时应强调骨质破坏的部位、范围、程度、形态及边界，尤其是有无死骨形成，对诊断具有重要意义。同时应注意观察骨膜反应形态及软组织等改变，以便与骨干结核、嗜酸细胞肉芽肿、骨肉瘤等疾病进行鉴别。

3、报告示范：右股骨中下段及远侧干骼端髓腔内可见多发、大小不等的斑片状溶骨性破坏，其内见大小不等、境界清楚、密度增高的死骨，周边见层状骨膜增生及骨膜三角形成，周围软组织弥漫性肿胀。

（二）慢性化脓性骨髓炎

急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底，引流不畅，在骨内遗留死骨或死腔（脓肿），即转为慢性化脓性骨髓炎，由于死骨或死腔的存在，临床可见排脓瘘管经久不愈或时愈时发。X线片可见到明显的修复，即在骨破坏的周围广泛骨质增生硬化，同时由于骨膜新生骨增厚，并同皮质融合，呈分层状、花边状，致骨干增粗，轮廓不整。骨内膜也增生，致使骨密度明显增高，髓腔变窄甚至闭塞。

【病例】左挠骨慢性化脓性骨髓炎

1、左前臂正侧位像[图1-6-16]

2、报告书写要点：慢性化脓性骨髓炎由于死骨或死腔的存在致使病灶迁延不愈，在骨破坏的周围及骨膜有明显的增生修复现象。书写报告时应强调有无死骨、死腔的存在，是本病诊断的关键，同时应注意观察死骨、死腔的大小、形态、数目，以及骨质增生、骨膜反应及骨干形态改变。须注意与成骨型骨肉瘤及硬化性骨髓炎等鉴别。

3、报告示范：左侧挠骨骨干广泛骨膜增生，皮质增厚，骨干粗大形态不整，广泛骨质增生硬化，密度增高，骨髓腔部分消失，其内有较多大小不等、境界清楚的密度减低区（死腔）及密度增高的骨质（死骨形成）。

八、骨结核

骨结核是一种特殊的慢性炎症，结核杆菌经血行达到血管丰富的松质骨，如椎体、短管骨、长骨的骨骺和干骺端，偶尔可侵犯扁骨。本病一般发病隐潜，早期症状轻微，常表现有局部压痛、肿胀和功能障碍等，至晚期出现肌肉萎缩、屡道形成、发育障碍及畸形等。病理上分为增生（或肉芽）型与干酪（渗出）型2种。骨骼的破坏通常须在3～4个月后才能在X线片显示出来。

（一）脊柱结核

脊柱结核在骨关节结核中最为常见，好发于儿童和青年，以腰椎最多。病变好发于相邻两个椎体，主要引起松质骨的破坏，由于骨质破坏和承重的关系，椎体塌陷变扁和楔形变，病变开始多累及椎体的上、下缘及邻近软骨板，较早引起软骨板破坏，进而侵入椎间盘，使椎间隙变窄，甚至消失和椎体互相嵌入融合而难于辨认，常出现后突畸形。在破坏骨质的同时可产生大量干酪样物质流入脊柱周围软组织内而形成冷浓肿。

【病例】胸椎结核

1、胸椎正侧位像[图1-6-17]

2、报告书写要点：椎体骨质破坏、楔形变，椎间隙变窄或消失及冷脓肿形成是椎体结核的主要特征。书写报告时应着重强调上述椎体、椎间隙及椎旁软组织改变，同时应观察有无脊柱后突畸形，软组织内钙化等征象，本病应注意与椎体压缩骨折、转移瘤、椎体化脓性炎症等鉴别。

3、报告示范：正位像见胸7～9椎体密度增高，椎间隙变窄，部分模糊消失。椎旁可见梭形软组织肿胀影-椎旁脓肿形成。侧位像胸7～10椎体前缘破坏，椎弓根正常，胸8～9椎间隙消失，椎体互相嵌插，胸7～8，胸9～10椎间隙变窄，脊柱以胸8～9椎体为中心成角后突。

（二）短管骨结核

短管骨结核亦称骨气臌，多见于5岁以下儿童，常为双侧多发，病变始于骨松质和髓腔，引起骨皮质吸收和破坏，向外蔓延可引起骨膜增生和骨皮质增厚，骨干梭形膨胀。若坏死的骨组织发生干酪样变，可形成骨质缺损，其内可有“砂粒”样死骨，多为干酪物质钙化斑点。

【病例】左第1掌骨结核

1、左手正位像[图1-6-18]

2、报告书写要点：骨结核是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性疾病，在短骨表现典型呈“骨气臌”样改变。书写报告时应注意强调骨质破坏的部位、数目、形态、边界及病变内有无“砂粒”样死骨，同时应注意观察骨膜增生情况、周围骨质有无骨质疏松及邻近软组织肿胀，须注意与软骨瘤鉴别。

3、报告示范：左第1掌骨多发小囊状破坏，并互相融合，边界清楚，骨皮质变薄膨胀，骨干增粗，呈典型“骨气臌”状，周边有完整层状骨膜增生，局部软组织梭形肿胀。

（三）干骺端结核

在长管骨中，骨骺、干骺端结核最多见，好发于股骨上端、尺骨近端及挠骨远端，其次为胫骨上端、肱骨远端及股骨下端。发病初期，患者常主诉邻近关节活动不灵，酸痛不适。局部肿胀，但热感不明显。干骺端结核根据病变部位可分为中心型和边缘型。若体质较弱或治疗不及时，干骺端结核可跨越骺线，侵犯骨骺。

【病例1】右尺骨近端干骺端结核（中心型）

1、右肘关节正侧位像[图1-6-19]

2、报告书写要点：中心型干骺端结核X线病灶表现为圆形或椭圆形，与正常骨分界清楚，边缘无硬化，破坏区内可见边界模糊密度稍高的碎小钙化斑（亦称泥沙样死骨）及边界较清楚密度较高的斑点状钙化影，为其特征性改变，病变周围常伴有骨质疏松及软组织限局性肿胀。书写报告时应注意强调上述病变部位、形态，尤其是泥沙样“死骨”对诊断具有重要意义，同时还需仔细观察邻近骨质及软组织改变，以便与成软骨细胞瘤、慢性限局性骨脓肿等疾病鉴别。

3、报告示范：右尺骨近端可见囊性骨破坏，破坏区与正常骨分界清楚，无硬化缘，其内可见泥沙样死骨。尺骨鹰嘴突内侧及背侧可见层状骨膜增生，周围软组织成梭形肿胀。

【病例2】右股骨远侧干骺端结核（边缘型）

1、右膝关节正位像[图1-6-20]

2、报告书写要点：边缘型干骺端结核多发生在骨骺板闭合的骨端，于骨外侧边缘形成不规则骨缺损-海湾状缺损，与正常骨分界清楚，病灶内较少出现死骨，无硬化缘。如关节周围软组织肿胀，常表示合并骨关节结核。

3、报告示范：右股骨远侧干骺段内侧可见不规则骨缺损与正常骨分界清楚，无硬化缘，形成典型的海湾状缺损，周围软组织肿胀。

九、骨肿瘤

骨肿瘤包括骨原发性肿瘤和继发性肿瘤，原发性肿瘤主要包括骨基本组织（骨、骨膜、软骨）肿瘤和骨附属组织肿瘤（血管、神经、脂肪、骨髓）此外还包括特殊组织来源（如脊索瘤）和来源未定（如长骨造釉细胞瘤）的肿瘤，继发性肿瘤包括恶性肿瘤的骨转移和邻近恶性肿瘤直接侵及骨的肿瘤。诊断骨肿瘤必须经临床、影像表现和病理三方面相互结合，彼此印证，综合分析，才能获得较为正确的诊断。良性骨肿瘤一般不危及生命，恶性者则可致命，两者的处理方法完全不同。因此，骨肿瘤影像诊断中最为重要的是区分良性与恶性。

（一）骨软骨瘤

骨软骨瘤是最常见的良性骨肿瘤，有单发性及多发性两种，本病多在儿童发病。单发者多无明显症状；单纯性多发者可见患处有硬性肿块；遗传性多发性骨软骨瘤伴骨骼发育障碍，常造成肢体畸形。

【病例1】左股骨远端骨软骨瘤

1、左膝关节正位像[图1-6-21]

2、报告书写要点：单发性骨软骨瘤最常发于关节周围骨的干骺端，以胫骨上端内侧最多。X线表现在干骺端呈一骨性突起，背离关节生长，可有广基底及带蒂两型，基底部为骨结构，正常骨皮质延续至基底部远端，顶部为软骨帽，可伴有斑点状、环状、条带状或菜花状钙化，瘤可使邻近骨骼受压、变形、弯曲、移位，软组织可随肿瘤突起而突起，无肿块形成。书写报告时应注意强调肿瘤的生长方向，结构特征及邻近骨质及软组织改变。

3、报告示范：左股骨远端干骺端内侧可见一钩状骨性突起，窄基底与股骨干相连，背向关节方向生长，正常骨皮质延续至突起基底部远端逐渐变薄，中心松质骨亦与股骨正常松质骨相移行，周围软组织未见异常改变。

【病例2】多发性骨软骨瘤病

1、右尺、挠骨正侧位像[图1-6-22]

2、报告书写要点：多发性骨软骨瘤以四肢长骨干骺端发病最多，可一骨多个病灶或多骨出现病变。如伴先天骨骼粗大、变形及弯曲等发育异常称为遗传性多发性骨软骨瘤病，X线表现为瘤体为广基底或带蒂型骨突起，呈多发对称性，形态多样，体积较大，肿瘤侵蚀还可造成骨部分溶解、吸收、缺损等改变。

3、报告示范：右挠骨远端干骺端尖锥状骨性突起，宽基底与挠骨干相连，背向关节方向生长，正常骨皮质延续至突起基底部远端逐渐变薄，中心松质骨亦与股骨正常松质骨相移行，尺、挠骨变细、弯曲畸形，近端挠骨头脱位，周围软组织未见异常改变。

（二）软骨瘤

软骨瘤是常见的良性骨肿瘤，病变进展缓慢，可单发亦可多发，早期无症状，往往因外伤或肿瘤长大后畸形而发现。一般无疼痛或轻微疼痛。如肿瘤长大或发生骨折，则局部疼痛显著。若发现肿瘤生长迅速，疼痛剧增，常提示恶变。

【病例l】左第4中节指骨软骨瘤

1、左手正位像[图l-6-23]

2、报告书写要点：本病好发于短管状骨，常见于髓腔内，X线表现为圆形或分叶状溶骨性破坏，膨胀性生长，与正常骨分界清楚，可见薄的硬化环，瘤内常见散在的砂砾状或小环状钙化为其特征性表现、

3、报告示范：左第4中节指骨椭圆形膨胀性、分叶状溶骨性破坏，与正常骨分界清楚，周边可见薄的硬化环，破坏区内可见点状钙化，周围软组织无肿胀。

（三）骨巨细胞瘤

骨巨细胞瘤是起源于骨骼非成骨性结缔组织的骨肿瘤。良性者邻近肿瘤的骨皮质膨胀变薄，形成菲薄骨壳，生长活跃者可穿破骨壳而长入软组织中形成肿块。根据瘤细胞的组织学特点，分为四级：Ⅰ、Ⅱ级为良性，Ⅲ级为良、恶性之间，Ⅳ级为恶性。本病以20～40岁为常见，好发于四肢长骨，以股骨下端、胫骨上端和挠骨下端为常见，多为偏侧性破坏，向四周膨胀生长，横向为主，边缘清楚无骨硬化带，破坏区内可见数量不等的纤细骨嵴，典型者呈“皂泡状”改变，无骨膜反应。周围软组织出现肿块者表示肿瘤生长活跃；肿瘤边缘出现筛孔状和虫蚀状破坏，骨嵴残缺紊乱，侵犯软组织形成明显肿块或骨膜三角等，则提示为恶性骨巨细胞瘤。

【病例】左胫骨骨巨细胞瘤

1、左膝关节正侧位像[图1-6-24]

2、报告书写要点：骨巨细胞瘤的发病部位、生长方式及病变内骨嵴形态较具特征性，是其诊断的重要依据，书写报告时应着重强调上述改变；同时还应注意观察病变边缘有无破坏、病变内骨嵴是否残缺紊乱、周围软组织有无肿块及出现骨膜三角等，以判断其良、恶性。

3、报告示范：左胫骨近侧骨端偏内侧膨胀性溶骨破坏区，横向膨胀生长为主，最大径与骨干垂直，病变与正常骨分界清楚，无硬化缘，其内可见典型皂泡状骨间隔，未见骨膜反应及软组织肿块。

（四）骨肉瘤

骨肉瘤是起源于骨间叶组织，是最常见的骨原发恶性肿瘤，多见于15～25岁男性，好发于长骨干骺端。肿瘤起始于髓腔产生不同程度、不规则的骨破坏和增生，进一步发展侵蚀皮质，当侵及骨膜下产生骨膜增生，呈平行、层状，肿瘤可侵及和破坏骨膜新生骨，形成骨膜三角。当侵入周围软组织时，则形成肿块，其内可见多少不等的肿瘤新生骨。在众多征象中，确认肿瘤骨的存在，是诊断骨肉瘤的重要依据。本病临床主要表现有疼痛、肿胀和功能障碍。在X线片上根据肿瘤钙化和骨化的多少可分为成骨型（肿瘤骨形成为主）、溶骨型（骨破坏为主）和混合型（溶骨性破坏和肿瘤成骨同时存在）三大类。

【病例】左胫骨成骨型骨肉瘤

1、左膝关节正侧位像[图1-6-25]

2、报告书写要点：成骨型骨肉瘤以瘤骨形成为主，为均匀骨化影，呈斑片状，范围较广，明显时可呈大片致密影称象牙质变。早期骨皮质完整，以后也被破坏。骨膜增生较明显，软组织内多有肿瘤骨生成，X线片上肿瘤骨内无骨小梁结构。书写报告时应注意强调上述改变，同时应注意观察病变部位、形态、范围、边界及周围软组织改变。早期易与限局性硬化性骨髓炎混淆，应注意鉴别，后期表现典型易于诊断。

3、报告示范：左胫骨近侧干骺端见大片状象牙质样骨质增生硬化，形态不规则，其内夹杂斑片状溶骨破坏区，边界不清。骨质破坏周围见境界清楚的梭形软组织肿块。骨旁及软组织肿块可见放射骨针及云絮状高密度影（肿瘤骨）并伴骨膜三角。

（五）滑膜肉瘤

滑膜肉瘤是一种起源于具有向滑膜细胞分化潜能的原始间叶细胞的恶性肿瘤，镜下主要由梭形及上皮样滑膜细胞构成，瘤体与关节囊内的滑膜组织无直接关系。好发于男性，青壮年多见，15～35岁为发病高峰。滑膜肉瘤一般发生在深层筋膜下，靠近关节，在关节外与关节囊粘连并累及肌腱、筋膜、滑膜囊。有时可在远离正常滑膜的部位。最常见于膝部、大腿远端及足部、踝，仅有不到10%的病例在关节腔内。临床症状多表现为无痛或有痛肿块，压痛明显。

【病例1】右足滑膜肉瘤

1、右足正斜位像[图1-6-26]

2、报告书写要点：滑膜肉瘤是一种常见的软组织恶性肿瘤，X线片通常表现为软组织内略高密度肿块，边界不清，缺乏特异性，如肿瘤内出现斑点状钙化，对诊断具有一定价值。较大的滑膜肉瘤可侵犯邻近骨质，表现为浸润性骨破坏、骨质疏松，并可出现骨膜反应，甚至骨膜三角等，有助于区分病变的良、恶性。因此，书写报告时除强调软组织肿块的部位、大小、形态、密度及边界外，同时应注意观察邻近骨质改变，以便与其他类型软组织肿瘤鉴别。

3、报告示范：右足底见巨大软组织肿块影，从跟骨结节前方直至诸趾骨近端，边界不清，第l、2跖骨间软组织内可见斑点状钙化，第2～4跖骨受压变细，第3跖骨可见骨皮质部分溶骨破坏，无骨膜增生。

（六）骨转移瘤

骨转移瘤是指癌、肉瘤或其他恶性肿瘤病变转移至骨骼的一种病变，常为多发性，在人体各系统的转移瘤中，骨转移仅次于肺和肝脏，居第三位。骨转移瘤可发生于全身任何骨骼，但以脊椎、骨盆、颅骨、肋骨、等最常见。X线片表现多样，根据病变的密度和形态可分为溶骨型、成骨型、混合型及囊状扩张型，其中以溶骨型最多。

【病例1】左尺、挠骨转移瘤（溶骨型）

1、左肘关节正侧位像[图1-6-27]

2、报告书写要点：溶骨型骨转移瘤常见的原发肿瘤为肺、甲状腺、生殖器和胃肠道的恶性肿瘤。病灶始于髓腔，然后向各个方向扩展，X线表现为多发虫蚀状，鼠咬状、穿凿样大小不等斑片状溶骨性破坏，边缘不规整与正常骨分界较清楚，无硬化缘。此种破坏可为一骨一灶，一骨多灶或多骨多灶，晚期可破坏骨皮质，但一般除病理骨折外不引起骨膜增生。如发现单发大块状溶骨破坏，并有巨大软组织肿块，但无骨膜增生及肿瘤骨时，应首先考虑转移性骨肿瘤，注意查找肺部等原发病灶。

3、报告示范：左尺骨近端可见大片溶骨性破坏，破坏区明显膨胀，与正常骨分界较清楚，无硬化缘，周边可见薄的残缺骨壳影，邻近软组织可见肿块形成，尺骨中下段及挠骨近端可见散在斑片状溶骨性破坏，边界清楚，无硬化缘。

十、肿瘤样病变

骨肿瘤样病变是指病变形态或某一阶段的生长方式类似骨肿瘤，但其组织学上无骨肿瘤组织的一类病变。

（一）骨纤维样增殖症

骨纤维样增殖症系正常的骨组织逐渐为增生的纤维组织所代替的一种疾患，可单一或多个骨骼同时发病，并有多骨发病趋势。病因至今不明，发病年龄以11～30岁的儿童及青年最多见。其临床症状因部位不同表现多样，如肢体弯曲畸形、面部不对称，其长期疼痛及肿胀等。若一侧多骨发病同时伴有同侧皮肤色素沉着，性早熟等内分泌紊乱表现，则称为Albright综合征。

【病例】双侧胫骨骨纤维样增殖症

1、双侧胫腓骨正位像[图1-6-28]

2、报告书写要点：骨纤维样增殖症好发于干骺-骨干区，易与多种骨疾病混淆，X线片显示病变范围广泛，而骨膨胀轻微，骨密度常不均匀，可见粗大条纹或见钙化骨化影，或呈磨玻璃密度，发生在颅骨常见广泛增生硬化。四肢长骨及颅骨均可出现骨骼增粗增大变形。书写报告时应注意观察骨骼受累数目、部位，范围及形态，同时还应仔细观察病变内结构特征，以便与其他骨肿瘤及肿瘤样病变相鉴别。

3、报告示范：双侧胫骨骨干弯曲畸形，可见多个囊性骨破坏，密度不均，大小不等，左胫骨上方较大病灶明显膨胀性生长，内成磨玻璃改变，可见薄的硬化缘，左胫骨上方病灶膨胀轻微，内可见散在致密斑点影。

（二）骨囊肿

骨囊肿又称单纯性骨囊肿，为一种良性肿瘤样病变，囊肿壁呈壳样变薄，囊内含黄色或褐色液体，其中可有纤维性间隔。发病年龄最常见20岁以下的青少年。通常好发于长管骨，尤其是肱骨和股骨上段，患者一般多无明显症状，常因病理骨折就诊时发现病变。

【病例】左尺骨近端骨囊肿

1、左肘关节正侧位像[图1-6-29]

2、报告书写要点：本病X线主要表现为长骨干骺端卵圆形囊状骨破坏，膨胀性生长，与正常骨分界清楚，有硬化缘，长径与骨长轴平行。单房者表现为边界清楚的透亮区，透光度较高，囊内可见少许纤细的条状间隔。多房者，由于囊肿壁骨嵴互相重叠，囊内可见粗细不等的骨间隔。如发生病理骨折，出现“碎片陷落征”，为其特征性改变。书写报告时应注意强调上述病变形态、密度等特征性改变，以便与其他囊性骨肿瘤疾病鉴别。

3、报告示范：左尺骨近端可见多囊状骨破坏，膨胀性生长，与正常骨分界清楚，有硬化缘，长径与骨长轴平行，囊内见粗细不等间隔。