给孩子班主任的一封信:黄世明论治慢性乙型肝炎的经验

黄老师认为肝为五脏之一，体阴而用阳，主疏泄，司血之贮藏，更兼有调节血液之用，故人体生命活动赖以维持的基本物质气血，均系其生理范畴。其病理变化复杂多端，常累及脾、肾等，临床常见慢性乙型肝炎多为肝失条达，脾胃失调，脾失健运，即“肝木乘脾土”。反之，脾胃虚弱，不能散精于肝，或土壅木郁，而致肝病［1］。临证中，慢性乙型肝炎常见脾气虚弱，中气不足，呈抗病毒能力缺陷，疫毒滞留肝脏，致使慢性乙型肝炎经久难愈。肝胆与脾胃同居中焦，而脾胃之运化赖肝之疏泄，肝胆受病最易传脾，呈现肝郁脾虚，木乘脾土，运化失常，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。若肝气郁结，横逆犯胃，则胃失和降，故肝病传脾或肝脾同病在慢性乙型肝炎中表现的非常突出，当予以高度重视。治当补脾调肝，顾护胃气，常用逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散、四君子汤、补中益气汤、参苓白术散等。

由于肝脏具有“体阴而用阳”的特点，因而病理常呈可寒、可热、可虚、可实的非凡性。故肝脏受疫毒病邪之侵袭，势必造成病理变化的复杂性。因此，在慢性乙型肝炎的治疗中当详察病情，明辨寒、热、虚、实的病理病机。在慢性乙型肝炎病理的变化过程中，单纯肝脏病变较少，肝脏累及其他脏腑之病变较多，故临证当谨慎地辨证论治。肝、脾、肾三脏之间在病理上有互为因果关系。在慢性乙型肝炎的论治中，切莫把肝脏孤立起来研究。

黄老师认为，病毒之邪内侵，邪伏血分，累及肝脏，致使气血失调，正气亏损，正虚邪恋，虚实夹杂，为慢性乙型肝炎之病理特点。其病机为正虚邪恋，本虚标实，正如“邪之所凑，其气必虚”。现代医学研究表明，机体免疫功能部分缺陷和免疫调控功能明显异常，是慢性肝炎发病的主要因素［2］。并认为慢性肝炎患者，存在细胞免疫功能的缺陷和免疫平衡失调，其中T淋巴细胞亚群的功能变化起重要作用［2］。由于慢性肝炎非凡是乙型肝炎病程迁延反复，缠绵难愈，久病及肾，形成肝肾同病。黄老师崇尚李中梓“乙癸同源，肝肾同治”的观点，以及“五脏之伤穷必及肾”理论，在治疗慢性乙型肝炎中极重视补益肝肾。亦是当前抑制或清除乙型肝炎病毒及调整机体免疫功能，已被公认为治疗乙型肝炎的两大关键［3］。依据现代医学对肾本质的研究，充分注重到肾与免疫功能的关系。实验证实补肾药物对调整机体免疫功能具有明显作用，可提高肝炎患者的特异性及非特异性免疫功能［4］。我们体会到，临证中以益肾为主治疗慢性乙型肝炎确有效果，主要针对肾精亏损、肾气不足而呈现的症状，如面色无华，神情萎顿，头昏耳鸣，腰酸膝软，畏寒乏力，足跟痛，阳萎遗精，或带下清稀，面浮足肿，或形寒畏冷，舌质淡胖，苔薄白或薄腻，脉细弦或沉等。常用药物：巴戟天、菟丝子、淫羊藿、肉苁蓉、仙茅、鹿茸、桑寄生等，以补肾为主治疗慢性乙型肝炎对于抑制HBV复制及改善肝功能均有较好的疗效。

总之，慢性乙型肝炎病因病机复杂，呈正邪相搏，虚实夹杂，病变的重心在肝、脾、肾三脏，故围绕三脏，正确辨证论治，合理处方用药，对于促进慢性乙型肝炎病情的恢复，将事半而功倍。

2治疗尤重降酶作用

黄老师辨病与辨证结合，在辨证分型的前提下，结合多法联用，主次分明，有明确的目的，收到了较好的降酶效果。常用清热解毒、清利湿热、活血化瘀、扶正祛邪、补益脾肾、滋养肝肾、酸收降酶等法用以降酶，现介绍如下。

2.1清热凉血解毒法肝为刚脏，体阴而用阳，湿热疫毒入侵，肝阳动风化火，遂成火热伤肝。此法适用于乙型肝炎病毒表面抗原持续阳性，丙氨酸氨基转移酶升高不降，症状和体征不明显者。常用药物：虎杖、紫草、牡丹皮、生地黄、龙胆草、露蜂房、茵陈、黄连、板蓝根、山豆根、淡竹叶、全瓜蒌、蒲公英等。

2.2清热利湿法对慢性乙型肝炎的病因病机，中医学认为主要是湿热，即“湿热余邪残留未尽”［5］，同时“湿热”和HBV感染紧密相关，而HBV感染则是慢性乙型肝炎产生湿热的主要原因之一。在临床上慢性乙型肝炎均有不同程度ALT升高，大都有湿热症状存在，如黄疸、尿黄、胸痞、舌红、苔黄腻等，说明ALT升高与湿热毒邪有关。清利湿热，ALT则可复常，常用药物：大黄、黄芩、虎杖、茵陈、土茯苓、龙胆草、苦参、田基黄、垂盆草、薏苡仁、夏枯草、佩兰、茯苓、泽泻、猪苓等。

2.3活血祛瘀法慢性乙型肝炎迁延时日，久病及血，遂致血脉瘀阻。活血化瘀法可改善肝内微循环，有利于肝功能的恢复和ALT复常。常用药物：丹参、三七、桃仁、川芎、郁金、牡丹皮、赤芍药、当归等。

2.4补益脾肾法由于细胞免疫功能低下而致ALT升高，中医辨证以虚证为多，尤以脾肾两虚常见，故治宜补益脾肾。常用药物：黄芪、党参、人参、淫羊藿、五味子、白术、桑寄生、巴戟天、菟丝子等。

2.5酸味降酶法现代医学认为，肝细胞四周pH越高，酶的释放多而且快；pH越低，酶的释放少而且慢［6］。中药中酸性药物可调节酸碱环境，减少肝细胞内酶的渗出，从而起到降酶效果，疗效高且反跳率低，可防止因提高细胞免疫而引起丙氨酸氨基转移酶上升［7］。常用药物：乌梅、山楂、五味子、木瓜、白芍药、马齿苋、墨旱莲、五倍子、鱼腥草、梨皮、覆盆子、酸枣皮等。

2.6滋养肝肾法慢性乙型肝炎长期湿热蕴结，肝气郁滞，疏泄失常，进而影响肾水，相火偏旺，导致肝肾阴虚，遂致ALT升高。常用药物：五味子、生地黄、熟地黄、北沙参、枸杞子、女贞子、何首乌、天花粉、知母、麦门冬、山茱萸、玄参、石斛等。

ALT升高固然是肝细胞受损的一项重要指标，临床降酶亦只是治疗肝病的一个重要环节。但亦只是治标，而引起其升高之因是本虚，湿热、痰瘀等因则是本，不能舍本逐末，为降酶而降酶，医者当在辨证论治前提下与辨病结合，结合多法甚或联用，以期提高降酶效果。

3辨证论治分型，多法兼用施治

黄老师认为，慢性乙型肝炎的发生发展过程，是极其复杂的矛盾变化过程，临床观察证实，湿热证型的肝脏病理变化较轻，许多慢性迁延型乙型肝炎均属此型，而慢性活动性乙型肝炎多为气滞血瘀或气阴两虚型，病理变化较重。

黄老师认为，治疗慢性乙型肝炎基本参照湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴亏、瘀血阻络、脾肾阳虚的辨证分型。但还认为临床单一证型较为少见，多为数证互见。其特点是善用大方，统筹兼顾，以解决慢性乙型肝炎病因病机的复杂性。组方根据辨证施治原则，灵活对待，如湿热蕴结，病毒之邪偏胜，则治宜清肝解毒，清利湿热；肝脾不和，治宜疏肝健脾；有瘀血之症，则辅以活血化瘀；脾肾阳虚则治宜补脾益肾。清热解毒、健脾利湿、益气化瘀、疏肝理气、培肾养阴等法常交互使用。

无明显症状型患者在临床上颇为多见。常见于无症状病毒携带者，由于处于免疫耐受状态，一般精神状况良好，无明显肝炎相关症状。是由于HBV慢性感染引起肝脏病变。由于肝脏有着较大的代偿贮备和再生能力，病程可呈现较隐匿过程，表现为无症状。由于无症状，舌脉亦可正常，临床常呈现无症可辨的状况。再者慢性乙型肝炎的临床表现与病理变化，严重程度不一定呈平行关系，有时肝脏病变很显著而临床表现并不明显［8］。复杂的是慢性乙型肝炎患者可以隐匿起病，也有无症状首次发病即为慢性乙型肝炎［8］。辨证论治颇难，较辣手。但随着病毒感染时间的延长，免疫耐受状态解除，逐渐向病态形转化，携带时间越长，病态形比例越高，证型越复杂。黄老师谨遵“邪之所凑，其气必虚”、“正气存内，邪不可干”之原则，认为慢性乙型肝炎病理病机的发展过程，有时呈现隐匿和渐进过程，只是呈现表象无症状，而事实是肝脏本虚而邪侵，形成久病多虚病机。与现代医学认为本病的发生发展和机体免疫调控紊乱，大多细胞免疫功能低下有关相符［9］。可用扶正祛邪的方法，增强机体免疫功能，利于清除HBV病毒。同时，慢性乙型肝炎病理常呈炎症及肝细胞变性坏死，这与中医学认为湿热蕴结滞留有关。当结合清利湿热以消炎症并改善肝细胞变性。现代医学认为乙型肝炎病变可有不同程度微循环障碍，血流淤滞变化，这同中医“久病多瘀”相似，可采用活血化瘀药改善肝血流量和微循环障碍，利于肝脏炎症清除和肝功能的修复。临床常结合现代医学辨病治疗，运用以上所述之法。扶正补虚药：黄芪、当归、女贞子、党参、白术、淫羊藿、灵芝、何首乌、山药、甘草、巴戟天等。活血化瘀药：丹参、赤芍药、桃仁、红花、三七、鸡血藤等。清利湿热药：黄芩、白花蛇舌草、大黄、茵陈、萆、虎杖、板蓝根、蒲公英等。方用自拟加味小柴胡汤治疗此型，收到较好的效果。药物组成：柴胡15g，黄芩15g，半夏10g，党参15g，大枣15g，白术12g，赤芍药12g，丹参12g，当归10g，垂盆草15g，虎杖15g，茵陈15g，白花蛇舌草15g，五味子15g，黄芪15g，淫羊藿15g，灵芝15g，甘草10g。

小结

慢性乙型肝炎病因病机复杂，病变重心在肝、脾、肾三脏，故临证依据三脏，正确的辨证论治，收到较好的疗效。同时强调在治疗慢性乙型肝炎中，恢复患者肝功能，降低ALT、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）是有普遍意义的临床治愈客观指征，均为医患所重视。在辨病与辨证相结合、辨证分型的前提下，结合多法以及联用，主次分明，以期提高降酶效果。而且认为慢性乙型肝炎分型有待完善，应更好统一标准。临证无明显症状型肝炎颇为常见，论治当予以高度重视，从而使慢性肝炎的论治更趋完善。