求爱复刻版:刘度舟
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条,原文为“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”该方历代均被认为是治疗少阳兼水饮的方剂,但临床应用者寥寥无凡,其效果也不能令人满意。对此,
l 论病机 主张胆热脾寒
关于“胆热脾寒”的提出,刘老是从北京中医药大学伤寒教研室第一任主
2 抓主证 重视口苦便溏
刘老临证,主张抓主证,对于柴胡桂枝干姜汤的应用,刘老在其《伤寒论十四讲》中明确指出,本方“治胆热脾寒,气化不利,津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛控背、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证。”然就笔者随诊所见,刘老应用本方,则以口苦便溏为主证。思之,方悟其机理所在。既然是少阳兼太阴之证,当然应该有一个少阳主证,作为病在少阳的证据,又有一个太阴主证,作为病在太阴的证据,方能放胆使用本方。
刘老判断病在少阳,以口苦为准。这也是他临床应用柴胡类方的主要依据。刘老曾经说过,火之味苦,然他经之火甚少口苦,惟肝胆之火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义。所以张仲景把口苦作为《伤寒论》少阳病提纲证的第一证。
便溏之证,是判断太阴病的主要依据。《伤寒论》太阴病提纲为“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”突出了下利为重。所以
3 谈应用 注重药量调整
关于本方的临床应用,
余侍师一载,见刘老以此方治病取效者,非止肝炎一病。只要符合胆热脾寒的病机,无论何病,用之皆效。如糖尿病胃肠功能紊乱,往往大便时溏时干,或者数日不大便、或者连续数日大便日数次而泻下不止,治疗极难。用此方治疗则能够调理肝胆肠胃之功能,并用天花粉生津止渴,对糖尿病胃肠功能紊乱或者口渴口苦便溏者,正相合拍。其它如胆汁返流性胃炎、腹腔淋巴结肿大等病,刘老皆以此方治之而获奇效。
临床运用该方,当理解方义,灵活调整药物的用量。该方之义,主要以柴胡、黄芩清利肝胆,以干姜、炙甘草温补脾阳,而桂枝则有交通寒热阴阳的作用。临床应用之时,便溏重者,重用干姜,而减轻黄芩用量;口苦重者,加重黄芩用量,而减少干姜用量。若不能掌握药量调整之法,则徒用无益而反受其害,不可不慎。
柴胡桂枝干姜汤方证,在《伤寒论》六经辨证中有着特殊地位,它属于六经病中那一经的方证?历来注家莫衷一是,有的认为该方主“少阳表里未解”(《医宗金鉴》);有的认为主“少阳病兼水饮内结的证治”(《伤寒学》),仍属少阳病方证;有的认为属“厥阴合于少阳”(《伤寒论集注》)。要明了这一问题,宜从四个方面解析。
一、从方药组成解:
柴胡桂枝干姜汤的组成为:柴胡半斤,桂枝(去皮)三两,干姜二两,栝楼根四两,黄芩三两,牡蛎(熬)三两,甘草(炙)二两。
本方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂,即去人参、大枣、半夏、生姜,加栝楼根、桂枝、干姜、牡蛎而成。方中柴胡主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新,与黄芩为伍解烦热而治胸胁苦满。栝楼根之润得牡蛎之收能滋液解渴。黄芩苦寒,伍干姜之辛温以理微结。桂枝、甘草治气冲并兼和外。甘草、干姜理中气以复津液。原有人参补中、大枣致壅满均非微结所宜而去之,故此治小柴胡去半夏加栝楼汤证、气上冲有微结或外不和者。《医宗金鉴》认为:“少阳表里未解,故以柴胡、桂枝合剂而治之,即小柴胡之变法也。去人参者,因其气不虚,减半夏者,以其不呕恐助燥也,加栝楼以其能止渴,兼生津液也,倍柴胡加桂枝,以主少阳之表,加牡蛎以软少阳之结,干姜佐桂枝,以散往来之寒,黄芩佐柴胡,以除往来之热,上可制干姜不益心烦也,
诸药寒温不一,必需甘草以和之。”柯韵伯认为:“此方全是柴胡加减法,心烦不呕而渴,故去参夏加栝楼根;胸胁满而微结,故去枣加蛎;小便虽不利而心下悸,故不去黄芩不加茯苓;虽渴而表未解,故不用参而加桂,以干姜易生姜,散胸胁之满结也。”认为本方是由小柴胡汤变化而来,
诸家看法是一致的。《医宗金鉴》提出是柴胡、桂枝合剂,提示了本方适应于半表半里证,但认为散结不在干姜而在牡蛎,轻视干姜易生姜。而柯氏注意到干姜易生姜,是为散胸胁之满结,注意到了寒饮在下是满结的主因,故不能用生姜之散,而必用干姜之温,因此干姜易生姜是柴胡桂枝干姜汤区别于小柴胡汤的大眼目,提示后人,小柴胡汤重在和解半表半里热,而柴胡桂枝干姜汤偏于祛半表半里寒。
二、从病位解
小柴胡汤方证属半表半里,这是人们的共识。柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来,由以上各家对其方解可知,该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。而且不少人看到了两者的不同,如《刘渡舟伤寒临证指要》记有:“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时,陈老指出:柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者,用之最恰。”张路玉指出:“小柴胡汤本阴阳二停之方,可随疟之进退,加桂枝、干姜,则进而从阳,若加栝楼、石膏,则进而从阴。”阴证机转是什么?从阴从阳是什么?未曾说明。经方大师胡希恕一语道破了其机关,在所著《伤寒约言录》中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解,当讲解柴胡桂枝干姜汤方证时明确指出:伤寒五六日,为表病常传少阳之期,因已发汗而复下之,使津液大伤,使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴,是适应治疗半表半里阳证,从阳则适应治疗半表半里阴证。也可知,阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。再看有关仲景的论述则更清楚,《伤寒论》第 147 条:“伤寒五六日,已发热而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”是说伤寒五六日,虽已发汗,病不解则
常转入少阳柴胡汤证,医者不详查,而又误用下法,因使邪热内陷,虽胸胁满未去,但呈现微结。汗、下、邪热皆伤津液,津液不下,故小便不利;津液虚少、热伤津致燥,故渴而不呕。气冲于上,故但头汗出。往来寒热,为邪还在半表半里。心烦,为上有热。这里的微结,是针对大陷胸汤证说的,即是说此结轻微,与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此即由半表半里阳证转为半表半里阴证,呈上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。《金匮要略·疟病》附方(三):“柴胡桂姜汤方治疟寒多,微有热,或但寒不热,服一剂如神效。”疟病是往来寒热为特点的疾病,柴胡桂枝干姜汤适应于寒多热少,或但寒不热之疟疾,说明该方重在温下祛寒。有关仲景对本条的论述,
仅此二条,并未直接指明治六经何病,但可得知该方的主要适应证是“但寒不热”及“往来寒热、心烦”者。这里可看出该方与小柴胡汤证的相类与不同,相类者,病位相同,皆用于半表半里证,不同者,病性不同,小柴胡汤用于阳证,而柴胡桂枝干姜汤用于阴证。
三、从六经提纲解
经方家认为:六经来自八纲,即人体病位表、里、半表半里的病性分阴阳。半表半里有阴证、阳证之分,已知小柴胡汤方证属半表半里阳证,又称为少阳病,很显然柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证,当属厥阴病。那么用厥阴病提纲来衡量该方是不是相符的呢?厥阴病的提纲为:消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。其主要病机特点是:半表半里
虚寒,上热下寒,冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤的适应证已如上述:治疟多寒,微有热,或但寒不热、往来寒热、心烦等,更值得注意的是该方有桂枝可降冲逆,有花粉、生牡蛎可滋津、敛津止消渴,用干姜温下寒、黄芩清上热,是治疗厥阴病典型的方药,而临床用其治疗厥阴病常能取效。
四、从临床治验解
例 1.李某,女,88 岁。
例 2.王某,
例 3.女,23 岁。初诊:
此素体血少,近则少阳受邪,拟柴胡桂枝干姜汤以和少阳,加四物汤养血:北柴胡
为少阳,小柴胡汤证为少阳病代表,柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来,故认为仍属少阳,其原因是六经的实质不明。当知《伤寒论》的六经不是《内经》的脏腑经络,而是八纲加入半表半里理念形成的六经,在半表半里病位有阳证、阴证,阳证为少阳病,阴证为厥阴病。例 2 作者认为“证属少阳经病,兼水饮内停之证”,即所谓“少阳病兼水饮内结”,也即上有寒热,下有寒饮之证,实即半表半里阴证。小柴胡汤是治半表半里阳证,与柴胡桂枝干姜汤治疗半表半里阴证有明显的不同,这即是陈慎吾先生所指的“阴证机转”,张路玉所称的“从阳”,也即由半表半里阳证转为半表半里阴证,六经所属当为厥阴病。这里对比一下乌梅丸的方证更可明了。后世历来对厥阴病概念不清,治疗厥阴病的方药则更含糊,但认为乌梅丸是治疗厥阴病之方,看法是一致的,其方药组成特点是寒热并见,其主要适应证特点是寒热错杂。而柴胡桂枝干姜汤的方药组成亦是寒热并见,其主要适应证也是寒热错杂,两方的方义和适应证是相类的,故柴胡桂枝干姜汤与乌梅丸一样是治疗厥阴病之方。
总之,从方药组成看,柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里的上热下寒证;从病位分析,本方属半表半里阴证;从六经提纲看、从临床治验看,本方证皆属厥阴病范畴,因此,柴胡桂枝干姜汤方证是隶属于厥阴病类方证。既往人们可据条文所述症状运用本方,且广泛应用于治疗感冒、疟疾、肝炎、冠心病、内分泌紊乱、妇科病、慢性肾炎、前列腺炎等病,当辨明本方所属厥阴后,则进一步明了其方义,将更能广泛地、准确地运用于临床,同时可进一步解析厥阴病的其他方证,更能进一步清楚厥阴病的实质。
以柴胡桂枝干姜汤及其合方治疗肠激惹综合征,得意于笔者导师
一、柴胡桂枝干姜汤“治利”探幽
柴胡桂枝干姜汤于仲景著作中凡二见:其一,见于宋本《伤寒论》第147条,文曰“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”;其二见于《金匮要略·疟病脉证并治》所附《外台秘要方》,名为柴胡桂姜汤,以“治疟寒多微有热,或但寒不热。”两处所论,本方俱无治疗下利的载录,注家中亦少有言及本方能治“下利”者,更有甚者对本方是否仲景所撰发出质疑,如清代医家舒弛远、日人山田正珍等。然而令人尚感欣慰的是,一些医家已认识到本方证的病机有“水饮停蓄”的存在,日本汉医古方派开山
二、柴胡桂枝干姜汤“治利”方义发微
柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、甘草组成。该方证的病因病机为何,诸家认识颇不一致,纷争的焦点在“津液耗伤”和“水饮内停”之间展开。如汪苓友于《伤寒论辨证广注·辨少阳病脉证并治法》称“小便不利者,此因汗下之后而津液少也,惟津液少而非停饮,是故渴而不呕”,从津液耗伤而立论;唐容川于《伤寒论浅注补正·太阳篇》调“水饮内动,逆于胸胁,故胸胁满微结,小便不利。水结则津不升,故渴,此为五苓散证见一意也”,从“水饮内蓄”发微。津液耗伤者,仲景鲜用桂枝、干姜,而水饮内停者,常以之温化,此其一;其二,言津液少者,必谓方中有栝楼根,以其能润燥生津,殊不知栝楼根与牡蛎相伍,意在利水,牡蛎泽泻散乃其明证。因笔者旨在弘扬柴胡桂枝干姜汤治“利”之旨,以为新用,故仅从此方面予以阐述。本证之“下利”乃缘于水饮内蓄,渗于肠间所致,故温化水饮,散其结滞是治疗总则。方中柴胡和解升清,黄芩清利肝胆,干姜温中散寒,桂枝温阳化气,栝楼根生津止渴,煅牡蛎散结以固涩,炙甘草温培中土。是方寒温并用,肝脾双调,恰合肠激惹综合征肝郁脾虚,寒热错杂之病机。
三、柴胡桂枝干姜汤与它方相合要旨
柴胡桂枝干姜汤治疗肠激惹综合征,病程短暂,病势轻浅者,径与本方往往多效。而病程长久,病机复杂者,则须与其它方剂相合而取效。据笔者临床经验,合方之时必先抓主症,“下利”为必备症状,并明辨下利特点。主症不明显者,宜综合所见诸症分析,以断病机所在。柴胡桂枝干姜汤与它方相合要点见下表:
以上扼要记述了柴胡桂枝干姜汤与八首方剂的相合要点,亦举其大要而矣。合方之时,务求病机相合,主症兼症相适。对相合方剂,乃至柴胡桂枝干姜汤皆宜灵活加减,或取方中主药以用之,即所谓“师其法而不泥其方”。至于合方首数,取两方相合者有之,取三、四方相合者,亦非不可,惟以切中病机为要。
四、典型病例
李某,男,38岁,职员。腹泻1年有余,每因饮酒或食用生冷后加重,发作时大便稀薄,日三四行或五六行,纤维肠镜、电子肠镜检查,无器质性病变。某医学院附属医院诊断为:肠激惹综合征。服用黄连素、氟哌酸、补脾益肠丸有所缓解,但效果不著,食用生冷食物或饮酒后仍然发作。1998年10月求诊于余。自谓:泻利时作,腹胀腹痛,口苦咽干,两胁胀满。视其舌红苔腻,脉弦细数。辨为肝胆湿热,脾虚肠寒。治以柴胡桂枝干姜汤加味:柴胡、黄芩、清半夏、栝楼根、延胡索、干姜各10克,煅牡蛎30克,桂枝、黄连、甘草各6克。7剂,水煎服。7日后,病人复诊,自述大便日一二次,且已成形,其它诸症亦皆减轻。继予上方加减出入1月余而愈。随访未复发。
作者简介
贾春华 男,1961年10月生人。政协河北省委员,承德医学院中医系主任兼附属肛肠医院院长,医学博士,教授,硕士研究生导师。研究领域:糖尿病、肾脏病、肝病、冠心病。出版学术著作30余部,发表学术论文50余篇。
摘自:《中国中医药报》文/贾春华
柴胡桂枝汤原为仲景治外感太阳、少阳合病,或因太阳之邪不解,又波及少阳而成;亦可因太阳少阳经同时受邪,临床加减变通用于无论外感和内伤的杂病。
例一:余某某,女,58岁,工人,1998年元月初诊患尿频3年多,尤其是夜尿多最烦恼,进入腊月天气寒冷,夜晚每隔1小时尿1次,反复感冒,夜尿多,经多家医院治疗,感昌好转,夜尿仍2小时1次;转诊中医,脉数大,舌质暗淡根白,大便秘,腰痛,小便频;脉数大,属阳,治疗:柴胡桂枝汤加大黄、山药,服药二剂,复诊大便秘改变,夜尿症减少一半,效不更方,按上方继服3剂,诸症悉除,随访1年未复发。
按:患者近6旬,长期大便秘、小便频,上有瘀滞实热,下有虚损不足,故用柴胡桂枝汤疏 调三焦、大黄泻腑实热、山药补脾胃而收功。
例二:姚某某,女32岁,工人,1998年6月12日初诊,因家事不顺患肋胸瘟神经痛、胃痛,7年余更医数十,吃药无效,曾经注射维生素类药、营养神经类药物 ,经三个疗程,症状依然。患者口苦烦渴,两边肋间神经痛,胃脘闷胀隐疼不适,脉数舌红苔黄便秘,证属肝气郁结,肝胃不和。方用柴胡桂枝汤加郁金、元胡、川楝、白芍、麦芽、蒌仁。1剂后左右肋间疼痛明显减轻,胃脘不适缓解,诸症减轻,再按原方继服5剂,余症消失,半年后随访 ,诸症未见复发。