皇家猎场:商业医疗险：社保好帮手

　　除了日常的作息、饮食、锻炼，许多人已经想到了买一份健康保险来给自己增添保障，其中在生病时给予保障的医疗险更是首选。然而，根据中国保监会的数据，今年1-4月，全国健康险保费收入182.71亿元，仅占所有保费收入的4.4%。在上海，1-5月的健康险保费收入也只占总保费的6.2%，占人身险总保费收入的7.9%。

　　新医改方案已于4月初出台，更是让一些人觉得，商业医疗保险不那么重要了。真的是这样吗？本文从社保的“低保障”角度分析，商业医疗险对于完善医疗保障体系是十分必要的。

　　上海社保模式目前，上海市基本社会医疗保险的操作模式如下：资金来源为职工个人工资收入的2%划入个人账户；用人单位缴纳工资的12%，其中30%左右划入职工个人账户。

　　支付方法为：普通门急诊，先由个人账户进行支付，待个人账户支付完后，进入门急诊个人自负段在职人员1500元，退休人员700元，超过自负段的才是共同按比例分担。

　　大病门诊这里指的大病只包括重症尿毒症透析治疗、恶性肿瘤化学治疗及放射治疗，由个人支付一定比例，其余部分由统筹账户支付；住院包括急诊观察室：统筹账户的起付线为1500元，超过1500元的部分，统筹账户担负85%，个人担负15%。

　　总的来说，社会基本医疗保险具有统一模式个人账户和统筹账户结合，两方筹资单位和个人，三段给付账户段、自负段、共负段，四类诊疗门诊、住院、大病、家庭病床，五档划分按时间及年龄划分人群的特点。

　　社保医疗案例小新，今年25岁，刚刚工作满一年，攒了点钱。他和几位年轻的同事相约去浙西大峡谷旅游，一路上大家都玩得非常尽兴，谁料，在山间嬉戏时，小新不慎滑倒，造成小腿胫骨骨折，在当地简单处理后，由救护车送回上海中山医院救治，前后花去1.5万元。详细费用清单如下：救护车：1500元；手术费：6000元；住院费：2000元；药品费：1500元；材料费：4000元。

　　那么，医保该如何报销呢？先扣除1500元的救护车费用，剩余1.35万元；住院报销起付线为1500元，扣除后剩余1.2万元；再扣除医保范围外费用2000元，剩余1万元；最后报销费用为：10000×85%=8500元。个人负担费用为15000-8500=6500元。

　　医保支付标准从今年4月1日起，申城进入2009医保年度。根据上海医保网发布的信息，2009医保年度城镇职工基本医疗保险参保人员门急诊医疗费自负段标准、统筹基金起付标准和最高支付限额标准以下简称“三项标准”，仍按照2008医保年度修改后的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的定额标准执行。本市城镇职工基本医疗保险“三项标准”是：在职职工门急诊自负段标准为1500元，统筹基金起付标准为1500元，统筹基金最高支付限额为7万元；2000年12月31日前退休的退休人员门急诊自负段标准为300元，统筹基金起付标准为700元，统筹基金最高支付限额为7万元；2001年1月1日以后退休的退休人员门急诊自负段标准为700元，统筹基金起付标准为1200元，统筹基金最高支付限额为7万元。

　　同时，参保人员的个人医疗账户除个人缴费部分按本人实际缴费金额计入外，用人单位缴费计入部分也按照2008医保年度的定额标准执行。在职职工个人医疗账户单位缴纳的基本医疗保险费计入部分去年的计入标准是：34岁以下的为140元；35岁至44岁的为280元；45岁以上的为420元；退休人员个人医疗账户按下列标准分别计入：退休至74岁以下的为1120元；75岁以上的为1260元见附表。新医改难补社保缺口

　　由以上医保中个人负担的费用标准可以看出，社保的缺口大致有以下几块：起付线以下自负部分；共负段中15%的自负部分；进口药、进口材料等自费项目；提高医疗及服务品质所增加的费用；患重大疾病所需花费。

　　新医改方案虽然扩大了基本医疗的覆盖面，降低了民众看病的自负比例，提高了基本医疗的保障水平。然而，专家表示，国家新医改方案提出的医疗卫生事业发展目标，上海差不多都已达到。况且，报销比例虽然提高，还是有封顶额度。

　　新医改方案充分肯定了商业健康保险在国家医疗保障体系中的重要作用，提出要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。

　　其他健康险医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的健康保险。除了医疗险，健康险还包括疾病保险、失能收入损失保险和护理保险。

　　2007年4月，中国医师协会和中国保险行业协会发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，规定：某产品若以“重大疾病保险”命名，其保障范围必须包括25种最常见重疾中发生率最高的6种疾病，包括：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术或称冠状动脉旁路移植术、终末期肾病或称慢性肾功能衰竭尿毒症期。保险公司可以选择使用6种必保疾病之外的其他19种最常见重疾种类，也可以增加25种疾病之外的其他疾病种类。

　　需要注意的是，6项必保的疾病在使用规范中做出了相应的明确限定。例如，恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤；冠状动脉搭桥术须开胸手术等。

　　另19种常见疾病如下：多个肢体缺失———完全性断离；急性或亚急性重症肝炎；良性脑肿瘤———须开颅手术或放射治疗；慢性肝功能衰竭失代偿期———不包括酗酒或药物滥用所致；脑炎后遗症或脑膜炎后遗症———永久性功能障碍；深度昏迷———不包括酗酒或药物滥用所致；双耳失聪———永久不可逆；双目失明———永久不可逆；瘫痪———永久完全；心脏瓣膜手术———须开胸手术；严重阿尔茨海默病———自主生活能力完全丧失；严重脑损伤———永久性功能障碍；严重帕金森病———自主生活能力完全丧失；严重III度烧伤———至少达体表面积的20%；严重原发性肺动脉高压———有心力衰竭表现；严重运动神经元病———自主生活能力完全丧失；语言能力丧失———完全丧失且经积极治疗至少12个月；重型再生障碍性贫血；主动脉手术———须开胸或开腹手术。

　　失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付条件，为被保险人在一定时期内收入中断或减少提供保障的健康保险。护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的健康保险。