偶看新闻织田裕二吐槽完治:硬膜外腔侧隐窝注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症312例
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/20 15:21:12
硬膜外腔侧隐窝注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症312例
中华麻醉学杂志 1999年第7期第19卷 疼痛治疗
作者：马玲 傅志俭 赵松云 夏令杰 宋文阁
单位：250021 济南市，山东省立医院疼痛科
胶原酶溶盘术是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法，国内报道优良率达(60～80)%［1，2］。溶盘传统的穿刺进路均采用后外侧入路，必须在X线监视下进行操作。作者采用小关节内侧缘硬膜外腔侧隐窝穿刺，不需要X线监视，共治疗腰椎间盘突出症312例，取得满意效果。
资料与方法
1.共312例，其中男186例，女126例，年龄18～74岁，平均36.68岁。突出间隙为L4-5或L5～S1，以左侧为多，病程2个月～16年，临床诊断根据mcculloch(1983)年制定的标准而确定［3］。
2.适应证 在椎间盘突出间隙、侧别和程度三方面和症状、体征、影像学相一致，并经系统非手术治疗无效的腰椎间盘突出症。
3.禁忌证 严重药物过敏史、马尾神经综合征，骨性腰椎管狭窄症，突出椎间盘钙化，孕妇、14岁以下儿童和精神类型不稳定者。慢性器质性病变者慎用。
4.术前准备 术前3天静滴抗生素，训练床上大小便，术前1天，口服息斯敏10mg，禁食4小时，术前10分钟静脉注射50%葡萄糖20ml加地塞米松5mg，然后静脉缓慢滴注生理盐水，检查急救设备、药品。
5.操作方法
(1)定点：病人取俯卧位，腹下垫枕，准确确定病变间隙的棘间位置，测量等比例腰椎正位X线片的小关节内缘间距，确定进针点［4］。
(2)穿刺：经进针点，针向外斜5度，当针触到骨质，为小关节，测量深度，退针到皮下再垂直进针达原深度，注射1%利多卡因2ml找到小关节内侧缘并触到黄韧带，边进针边加压，一旦阻力消失，针尖便进入硬膜外腔侧隐窝，回吸无脑脊液和血液便可注药。
(3)注药：先注射2%利多卡因4ml加地塞米松5mg共5ml作为试验量，观察15分钟后测感觉平面，进一步证实针尖在病变侧隐窝并无腰麻症，将胶原酶1 200U溶于2ml生理盐水约1～2分钟注入。
(4)术后处理：术后病人保持俯卧位并垫高健侧15～30度6小时，然后卧床休息3～4天，术后当天到第3天静脉用抗生素以预防感染。
结果
根据1984年日本骨科学会制定的腰椎疾患疗效评定标准来评定临床疗效。治疗后半月及1年效果见表1～2。
表1 312例注射胶原酶15天内临床观察
优
(29～25分) 良
(24～16分) 可
(15～10分) 差
＜10分 例数 218
百分率69.9% 68
21.8% 23
7.4% 3
0.9% 表2 一年后随访150例
优
(29～25分) 良
(24～16分) 可
(15～10分) 差
＜10分 例数 95
百分率63.10% 45
30% 8
5.33% 2
1.31% 讨论
腰椎间盘突出症的病变间盘多突向侧隐窝，压迫途经该处的神经根并引起无菌性炎症，所以病人感到患侧下肢麻痛。将2%利多卡因4ml加地塞米松5mg注入侧隐窝，集中作用于病变神经根，具有消炎镇痛作用。将胶原酶2ml溶液注射到侧隐窝，可使药液紧密接触突出的椎间盘，达到良好的溶解作用，解除其对神经根的压迫，起到根治和预防复发的效果。本组随访1年后的疗效，其优良率达93.1%。
根据造影观察，胶原酶溶液的配制容量和注射速度是影响药液扩散的重要因素，将1 200U的胶原酶溶解到生理盐水2ml，以1～2分钟速度注入，可使药液局限在病变侧隐窝内，若容量过大或注射速度过快，将会使药液扩散范围过广，而影响药效。
诊断和定位是保证治疗效果的关键问题。椎间盘突出症的确诊必须保持症状、体征和影像学的一致性。如病人感觉小腿外侧和足背、?趾痛麻，压痛，放射痛，CT显示：L4～5椎间盘突出，侧隐窝饱满，神经根淹没。
治疗前反复验证病变的椎间隙是一项重要步骤，因在X线片上测量髂嵴的高度有个体差异，所以必须在X线正位片上反复确认髂嵴线的水平高度，以防定错间隙，而将药物注射到健康的侧隐窝。
经小关节内侧缘侧隐窝进路注射胶原酶溶盘的方法，因定点明确且个体化，骨性标志清楚，穿刺途径短，故操作技术易于掌握，不需要X线监视，易于推广应用。此进路注射胶原酶集中在病变侧隐窝，治疗效果满意，与X线监视下的传统进路的溶盘效果相近［1］。
这种穿刺进路只适于小关节内缘间距大于硬膜囊横径的椎间隙，主要是L4-5、L5～S1，腰椎间盘突出在上腰部位，应改用椎板外切迹入路。
参考文献
1 杨述华，杜清远，罗怀灿，等.化学溶盘术治疗椎间盘突出症的临床研究.中华骨科杂志，1996，16：415-417.
2 董根生，楼肃亮.盘内注射胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症.中国疼痛医学杂志，1997，3：139-142．
3 Mcculloch JA．Chemonucleolysis：experience with 2000 cases．Clin Orthop，1980，146：128-135.
4 宋文阁，傅志俭，马玲，等.硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究.中华麻醉学杂志，1998，18：249-250.
中华麻醉学杂志 1999年第7期第19卷 疼痛治疗
作者：马玲 傅志俭 赵松云 夏令杰 宋文阁
单位：250021 济南市，山东省立医院疼痛科
胶原酶溶盘术是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法，国内报道优良率达(60～80)%［1，2］。溶盘传统的穿刺进路均采用后外侧入路，必须在X线监视下进行操作。作者采用小关节内侧缘硬膜外腔侧隐窝穿刺，不需要X线监视，共治疗腰椎间盘突出症312例，取得满意效果。
资料与方法
1.共312例，其中男186例，女126例，年龄18～74岁，平均36.68岁。突出间隙为L4-5或L5～S1，以左侧为多，病程2个月～16年，临床诊断根据mcculloch(1983)年制定的标准而确定［3］。
2.适应证 在椎间盘突出间隙、侧别和程度三方面和症状、体征、影像学相一致，并经系统非手术治疗无效的腰椎间盘突出症。
3.禁忌证 严重药物过敏史、马尾神经综合征，骨性腰椎管狭窄症，突出椎间盘钙化，孕妇、14岁以下儿童和精神类型不稳定者。慢性器质性病变者慎用。
4.术前准备 术前3天静滴抗生素，训练床上大小便，术前1天，口服息斯敏10mg，禁食4小时，术前10分钟静脉注射50%葡萄糖20ml加地塞米松5mg，然后静脉缓慢滴注生理盐水，检查急救设备、药品。
5.操作方法
(1)定点：病人取俯卧位，腹下垫枕，准确确定病变间隙的棘间位置，测量等比例腰椎正位X线片的小关节内缘间距，确定进针点［4］。
(2)穿刺：经进针点，针向外斜5度，当针触到骨质，为小关节，测量深度，退针到皮下再垂直进针达原深度，注射1%利多卡因2ml找到小关节内侧缘并触到黄韧带，边进针边加压，一旦阻力消失，针尖便进入硬膜外腔侧隐窝，回吸无脑脊液和血液便可注药。
(3)注药：先注射2%利多卡因4ml加地塞米松5mg共5ml作为试验量，观察15分钟后测感觉平面，进一步证实针尖在病变侧隐窝并无腰麻症，将胶原酶1 200U溶于2ml生理盐水约1～2分钟注入。
(4)术后处理：术后病人保持俯卧位并垫高健侧15～30度6小时，然后卧床休息3～4天，术后当天到第3天静脉用抗生素以预防感染。
结果
根据1984年日本骨科学会制定的腰椎疾患疗效评定标准来评定临床疗效。治疗后半月及1年效果见表1～2。
表1 312例注射胶原酶15天内临床观察
优
(29～25分) 良
(24～16分) 可
(15～10分) 差
＜10分 例数 218
百分率69.9% 68
21.8% 23
7.4% 3
0.9% 表2 一年后随访150例
优
(29～25分) 良
(24～16分) 可
(15～10分) 差
＜10分 例数 95
百分率63.10% 45
30% 8
5.33% 2
1.31% 讨论
腰椎间盘突出症的病变间盘多突向侧隐窝，压迫途经该处的神经根并引起无菌性炎症，所以病人感到患侧下肢麻痛。将2%利多卡因4ml加地塞米松5mg注入侧隐窝，集中作用于病变神经根，具有消炎镇痛作用。将胶原酶2ml溶液注射到侧隐窝，可使药液紧密接触突出的椎间盘，达到良好的溶解作用，解除其对神经根的压迫，起到根治和预防复发的效果。本组随访1年后的疗效，其优良率达93.1%。
根据造影观察，胶原酶溶液的配制容量和注射速度是影响药液扩散的重要因素，将1 200U的胶原酶溶解到生理盐水2ml，以1～2分钟速度注入，可使药液局限在病变侧隐窝内，若容量过大或注射速度过快，将会使药液扩散范围过广，而影响药效。
诊断和定位是保证治疗效果的关键问题。椎间盘突出症的确诊必须保持症状、体征和影像学的一致性。如病人感觉小腿外侧和足背、?趾痛麻，压痛，放射痛，CT显示：L4～5椎间盘突出，侧隐窝饱满，神经根淹没。
治疗前反复验证病变的椎间隙是一项重要步骤，因在X线片上测量髂嵴的高度有个体差异，所以必须在X线正位片上反复确认髂嵴线的水平高度，以防定错间隙，而将药物注射到健康的侧隐窝。
经小关节内侧缘侧隐窝进路注射胶原酶溶盘的方法，因定点明确且个体化，骨性标志清楚，穿刺途径短，故操作技术易于掌握，不需要X线监视，易于推广应用。此进路注射胶原酶集中在病变侧隐窝，治疗效果满意，与X线监视下的传统进路的溶盘效果相近［1］。
这种穿刺进路只适于小关节内缘间距大于硬膜囊横径的椎间隙，主要是L4-5、L5～S1，腰椎间盘突出在上腰部位，应改用椎板外切迹入路。
参考文献
1 杨述华，杜清远，罗怀灿，等.化学溶盘术治疗椎间盘突出症的临床研究.中华骨科杂志，1996，16：415-417.
2 董根生，楼肃亮.盘内注射胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症.中国疼痛医学杂志，1997，3：139-142．
3 Mcculloch JA．Chemonucleolysis：experience with 2000 cases．Clin Orthop，1980，146：128-135.
4 宋文阁，傅志俭，马玲，等.硬膜外腔侧隐窝穿刺的研究.中华麻醉学杂志，1998，18：249-250.