糖尿病合并急性冠脉综合征患者出院后的治疗

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糖尿病合并急性冠脉综合征患者出院后的治疗

      首都医科大学附属北京同仁医院 作者：秦明照

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，其共同的病理机制是冠状动脉硬化易损斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下导致病变血管不同程度的阻塞，引起急性或亚急性心肌供氧减少。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死（大多数为非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死）。 

糖尿病患者患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2~4倍。无心肌梗死病史的糖尿病患者在未来8~10年发生心肌梗死的危险高达20%,约等同于已患心肌梗死者再发心肌梗死的危险。而曾发生心肌梗死的糖尿病患者未来再发心肌梗死的危险超过40%。所以糖尿病合并ACS出院后的治疗非常重要。 

出院后的治疗     

ACS发病的前1-2个月演变为心肌梗死或再次发生心肌梗死或死亡的危险性最高。所以出院后复查时应仔细询问患者有无发作性胸闷和胸痛的症状，糖尿病患者常常出现无痛或无症状性心肌缺血，所以更应注意，必要时查心电图。如患者急性期未行血运重建即经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或主动脉冠状动脉旁路移植术（CABG），出院后经药物治疗，仍反复发作心绞痛，应再次住院治疗。急性期后1--3个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同。     

无论患者是否行血运重建治疗，患者血管的动脉粥样硬化仍然存在，所以，出院后患者应坚持住院期间的治疗方案，且适合门诊治疗的特点，同时消除和控制存在的冠心病危险因素。所谓的ABCDE方案(A，阿司匹林，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)和抗心绞痛；B，β受体阻滞剂和控制血压；C,降低胆固醇和戒烟；D，合理膳食和控制糖尿病；E，给予患者健康教育和指导适当的运动)对于治疗有帮助。 

 出院后的药物治疗：出院后药物治疗包括三方面：1.改善预后； 2.控制缺血症状；3.控制主要危险因素。 

 改善预后的药物     

1.阿司匹林:所有患者只要没有用药禁忌症都应该服用，最佳剂量范围为75－15Omg/d，最好使用肠溶型。注意主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受的患者，可改用氯批格雷75mg/日，作为替代治疗。ACS阿司匹林联合氯吡格雷9-12个月，行PCI置入裸金属支架者，阿司匹林联合氯吡格雷1至少个月以上，置入药物支架者阿司匹林联合氯吡格雷12个月，如提前停用氯吡格雷有增加冠脉血栓的风险。双密达莫（潘生丁）在一些医院仍在应用，此药因有引起心脏窃血作用，冠心病患者应避免使用。     

2.β受体阻滞剂:长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率。虽然β受体阻滞剂可能对糖代谢有不良影响，但糖尿病患者仍可在减少心血管事件方面获益。无禁忌证时应使用β受体阻滞剂。可选择β1选择性及α、β选择性药物，如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等，β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，不强调靶剂量，以安静状态心率55-60次/分为宜。β受体阻滞剂治疗缺血无效时或β受体阻滞剂有禁忌或发生严重副作用时可使用钙拮抗剂，但除变异型心绞痛除外，应避免使用短效的二氢吡啶类钙拮抗剂。  

3.调脂治疗: ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值<2.59mmol/L(l00mg/dl)，糖尿病合并ACS患者应将LDL-C降至2.07 mmol/L(80mg/dl)以下。他汀类药物治疗除调脂外，还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。LDL-C达标后，单独出现高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)2.26 mmol/L(200mg/dl)的患者，可小心加用贝特类或烟酸类药物。如他汀联合贝特类时，最好选微粒化非诺贝特，两类药均应用小剂量。戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C，生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。     

4.ACEI:ACS合并糖尿病都属于高危患者，无禁忌都应使用ACEI。如不能耐受可服ARB，ACEI中雷米普利、培哚普利证据较确实，临床常用的ACEI均可选用。 

改善预后的药物无禁忌应长期应用。患者出院后来社区复查，出院时开的药物不一定每种都有，除氯吡格雷不能随意换用或停用外，原则上可在同类中选择换用。 

控制缺血症状：如硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂    

长效硝酸酯类即5单硝基类适于ACS出院后治疗。控制心绞痛发作，一天一次或一天二次口服，用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药的发生。硝酸酯类属控制症状药物，与改善预后的药物不同，如患者已行有效的血运重建，长期无症状，也可逐渐停用。 

钙拮抗剂: 

钙离子拮抗剂控制进行性缺血或复发性缺血。ACS，除变异性心绞痛外，在没有联合使用β受体阻滞剂时，应避免使用快速释放的短效二氢吡啶类，所有钙离子拮抗剂在ACS获益主要限于控制缺血症状，因此建议将二氢吡啶类钙拮抗剂作为硝酸酯和β受体阻滞剂后的第二或第三选择。不能使用β受体阻滞剂的患者，可选择减慢心率的非二氢吡啶类钙离子拮抗剂维拉帕米和地尔硫卓。 

控制主要危险因素：控制血糖能减缓动脉粥样硬化的发展,降低心血管事件发生风险。糖尿病患者严格控制血糖水平[糖化血红蛋白(HbAlC)<6.5%]。因ACS出院后如出现低血糖所造成的危险比一过性高血糖还要大，所以原则上是在不出现低血糖的情况下尽量血糖达标。 

糖尿病患者的血压应控制在<130/80mmHg。 

鼓励患者戒烟，同时还应当鼓励与患者一同生活的家庭成员戒烟，以强化戒烟效果和降低被动吸烟的危险。肥胖的患者应当减重，重点是强调控制饮食和适当运动。 

总之，糖尿病合并ACS的患者一定要坚持规范的综合治疗，以改善长期预后。