闪迪加强版240g:新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材(一)

来源:百度文库 编辑:偶看新闻 时间:2024/03/29 15:21:21

新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材

 

 

《中医儿科学》编委会

 

 

主  编  汪受传   (南京中医药大学)

副主编 胡天成   (成都中医药大学)

虞坚尔   (上海中医药大学)

编  委 王素梅   (北京中医药大学)

邢向晖   (山东中医药大学)

吕玉霞   (黑龙江中医药大学)

朱盛国   (上海中医药大学)

李燕宁   (山东中医药大学)

邱静宇   (广州中医药大学)

肖旭腾   (广州中医药大学)

郁晓维   (南京中医药大学)

  

编 写 说 明


    为了全面贯彻国家的教育方针和科教兴国战略,靣向现代化,靣向世界,靣向未来,适应我国高等中医药教育发展的需要,推进素质教育,培养符合新世纪中医药事业发展要求的七年制中医专业人才,全国高等中医药教材建设研究会组织编写了这套《新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材》,《中医儿科学》是其中中医学专业的主干课程之一。

中医儿科学,是中医学的重要临床学科之一。近五十多年来,已先后出版了7版全国高等中医药院校本科教材《中医儿科学》,这些教材在现代中医人才培养中发挥了历史性作用。自20世纪90年代起,全国各中医药院校又陆续开设了七年制中医专业,培养达到医学硕士要求的中医专业人才。对于七年制学生来说,在知识、能力、素质等方面提出了新的更高的要求,在要求掌握中医儿科学基本知识点的基础上,教材要比五年制教材增加深度和广度,我们《中医儿科学》教材就是本着这一要求编写的。

为了更多地集中各院校在长期中医儿科学教学中积累的经验,本教材编委会由开办七年制中医专业较早的7所中医药大学的中医儿科专家组成,并邀请全国著名中医儿科专家长春中医学院王烈教授审阅。教材在各层次历版《中医儿科学》教材的基础上,注重吸取传统中医儿科学术精华、现化中医儿科学术进展,适应新时期中医儿科高级人才的实际需要,在科学性、系统性、先进性、实用性等方面作出了努力,更按照七年制学生基础知识更加扎实、思维更加活跃的特点,因材施教,加强启发性,以期符合《新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材》的整体要求,成为新世纪高等中医药教育的精品教材。

    本教材共分十章,第一章中医儿科学基础,第二章儿童保健,第三章至第十章是中医儿科学临床知识,系统介绍了新生儿病、肺系疾病、脾系疾病、心系疾病、肝系疾病、肾系疾病、传染病、寄生虫病和其他疾病,附录有小儿推拿疗法、正常儿童体格发育衡量标准等,以及本教材中所用方剂、中成药的索引。本书中所列药物用量,新生儿病指新生儿用量,其他各章一般指1~3岁小儿用量,其余年龄儿童可酌情加减。药物煎煮时的先煎(如灵磁石)、后下(如薄荷)、包煎(如车前子)、烊化(如阿胶)以及另冲服(如羚羊角粉)等特殊用法一般未注,临床当根据《中药学》学过的知识应用。

学习本门课程,要弄清中医儿科学认识和处理儿科疾病的思维方式及具体方法,学会应用这些理论与方法去分析和处理儿科的有关问题。学习中要应用已经学过的中医学基础知识,参考中医内科学等相关学科学过的内容,联系起来加深理解。要特别注意儿童和儿科病的特点,掌握儿童和成人患病的区别。要理论联系实际,结合临床,应用所学的书本知识,掌握中医儿科的基本技能。学生学习中要发挥主动性、创造性,培养独立思考,研究和解决医学和中医儿科学科发展中所靣临的各种问题的能力。教师教学,要采用多种教学手段,充分运用现代教育技术,调动学生学习的主动性和积极性,提高教学效果。

随着社会进步和学术发展,教材和教学内容也需要不断更新。我们希望各院校在七年制中医儿科学教学中不断总结经验,搜集意见,以便本教材进一步修订提高。

                                                南京中医药大学    汪受传

                                                                    2003年8月


 

   

总   论

第一章  儿科学基础 …………………………………………………………()

  第一节  中医儿科学发展简史 ……………………………………………()

  第二节  小儿年龄分期 ……………………………………………………()

  第三节  小儿生长发育 ……………………………………………………()

  第四节  生理病因病理特点 ………………………………………………()

  第五节  儿科诊法概要 ……………………………………………………()

  第六节  儿科治法概要 ……………………………………………………()

  第七节  中医儿科学研究方法 ……………………………………………()

第二章  儿童保健 ……………………………………………………………()

  第一节  胎儿期保健 ………………………………………………………()

  第二节  新生儿期保健 ……………………………………………………()

  第三节  婴儿期保健 ………………………………………………………()

  第四节  幼儿期保健 ………………………………………………………()

  第五节  学龄前期保健 ……………………………………………………()

  第六节  学龄期保健 ………………………………………………………()

  第七节  青春期保健 ………………………………………………………()

各   论

第三章   新生儿病  ……………………………………………………………()

  第一节  胎怯 ………………………………………………………………()

  第二节  硬肿症 ……………………………………………………………()

  第三节  胎黄 ………………………………………………………………()

  第四节  脐部疾患(脐湿、脐疮、脐血、脐突) …………………………()

第四章 肺系病证  ……………………………………………………………()

  第一节  感冒 ………………………………………………………………()

  第二节  咳嗽 ………………………………………………………………()

  第三节  肺炎喘嗽 …………………………………………………………()

  第四节  哮喘 ………………………………………………………………()

  第五节  反复呼吸道感染 …………………………………………………()

第五章  脾系病证 ……………………………………………………………()

  第一节  鹅口疮 ……………………………………………………………()

  第二节  口疮 ………………………………………………………………()

  第三节  呕吐 ………………………………………………………………()

  第四节  腹痛 ………………………………………………………………()

  第五节  泄泻 ………………………………………………………………()

  第六节  厌食 ………………………………………………………………()

  第七节  积滞 ………………………………………………………………()

  第八节  疳证 ………………………………………………………………()

  第九节  营养性缺铁性贫血 ………………………………………………()

第六章  心肝病证 ……………………………………………………………()

  第一节  夜啼 ………………………………………………………………()

  第二节  汗证 ………………………………………………………………()

  第三节  病毒性心肌炎 ……………………………………………………()

  第四节  注意力缺陷多动症 ………………………………………………()

  第五节  多发性抽搐症 ……………………………………………………()

  第六节  惊风 ………………………………………………………………()

  第七节  癫痫 ………………………………………………………………()

第七章  肾系病证 ……………………………………………………………()

  第一节  急性肾小球肾炎 …………………………………………………()

  第二节  肾病综合征 ………………………………………………………()

  第三节  尿频 ………………………………………………………………()

  第四节  遗尿 ………………………………………………………………()

  第五节  五迟、五软 ………………………………………………………()

  第六节  性早熟 ……………………………………………………………()

第八章  传染病 ………………………………………………………………()

  第一节  麻疹 ………………………………………………………………()

  第二节  幼儿急疹 …………………………………………………………()

  第三节  风疹 ………………………………………………………………()

  第四节  猩红热 ……………………………………………………………()

  第五节  水痘 ………………………………………………………………()

  第六节  手足口病 …………………………………………………………()

  第七节  流行性腮腺炎 ……………………………………………………()

  第八节  流行性乙型脑炎 …………………………………………………()

  第九节  传染性单核细胞增多症 …………………………………………()

  第十节  百日咳 ……………………………………………………………()

第九章  寄生虫病 ……………………………………………………………()

  第一节  蛔虫病 ……………………………………………………………()

  第二节  蛲虫病 ……………………………………………………………()

  第三节  姜片虫病 …………………………………………………………()

  第四节  绦虫病 ……………………………………………………………()

第十章  其他疾病 ……………………………………………………………()

  第一节  夏季热 ……………………………………………………………()

  第二节  紫癜 ………………………………………………………………()

  第三节  皮肤黏膜淋巴结综合征 …………………………………………()

  第四节  维生素D缺乏性佝偻病 …………………………………………()

附    录

一、小儿推拿疗法

二、7岁以下儿童体重、身高、胸围、头围正常值

三、常见急性传染病的潜伏期、隔离期和检疫期

四、计划免疫程序

五、儿科常用临床检验正常值

六、方剂索引

七、中成药索引


 

 

第一章  儿科学基础

 

 

第一节  中医儿科学发展简史

 

中医儿科学,是以中医学理论体系为指导,用中医传统的治疗方法为手段,研究从胎儿至青少年这一时期的生长发育、生理病理、喂养保健,以及各类疾病预防和治疗的一门临床医学学科。

中医儿科学是祖国医学的重要组成部分,具有悠久的历史。历代医家为了中华民族的繁衍昌盛,为了儿童的健康成长,在长期与疾病作斗争的过程中,对于儿科疾病,无论在诊断、辨证、治疗、护理和预防保健方面,都积累了极其丰富的理论知识和宝贵的临床经验,为中医儿科学的发展作出了卓越的贡献。随着中医学的发展,中医儿科学逐步形成了区别于临床其他学科的理论和实践体系,并随着历史的发展、时代的进步不断充实发展,渐趋完善。中医儿科学的发展历史,一般划分为四个时期。

一、中医儿科学的萌芽期(远古~南北朝)

我国儿科医学源远流长,早在出土的4000年前商代殷墟甲骨文中就记载了20余种病名,其中涉及儿科的有“龋”(龋齿)、“蛊”(寄生虫病),直接记载小儿疾病的有“贞子疾首”,是指商王武丁妹妃之子头部生病。根据《史记·扁鹊仓公列传》记载:“扁鹊名闻天下……来入咸阳,闻秦人爱小儿,即为小儿医”,说明远在春秋战国时期已有“小儿医”。《五十二病方》这部现存最早的医学专著里,有“婴儿病痫”、“婴儿瘛 ”的记述。对于小儿脉证方面的记载,在现存医书中,首推《黄帝内经》。如《素问·通评虚实论》中说:“帝曰:乳子而病热,脉悬小者何如?歧伯曰:手足温则生,寒则死。帝曰:乳子中风热,喘鸣肩息者,脉何如?歧伯曰:喘鸣肩息者,脉实大也,缓则生,急则死”。《素问·奇病论》又说:“人生而有病巅疾者,病名曰何?安所得之?歧伯曰:病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为巅疾也”。《灵枢·论疾诊尺篇》也说:“婴儿病,其头毛皆逆上者,必死。耳间青脉起者,掣痛;大便赤瓣飧泄,脉小者,手足寒,难已;飧泄,脉小,手足温,泄易已”。《灵枢·逆顺肥瘦篇》说:“黄帝曰:刺婴儿奈何?歧伯曰:婴儿者,其肉脆,血少,气弱,刺此者,以毫针,浅刺而疾发针,日再可也”。上述四段经文,是儿科疾病的病因、病理、诊法、预后和针刺疗法以及小儿体质特点的最早记载。

从秦到两汉时期,儿科已经有了最早的医案记载,如西汉名医淳于意曾以“下气汤”治婴儿“气鬲病”,还有东汉名医华佗曾以“四物女宛丸”治2岁小儿“下利病”。东汉末年,张仲景著《伤寒杂病论》,以六经辨证治疗外感病,以脏腑辨证论治杂病,对后世儿科学辨证论治体系的形成产生了重要而深远的影响。继东汉之后,儿科医学在两晋、南北朝时代又有所进展。《隋书·经籍志》记载南北朝医药书中专门列出了儿科、产科、妇科等医事分科,同时也出现了儿科医学著作,如王末钞的《小儿用药本草》2卷,徐叔响的《疗少小百病杂方》37卷等。

二、中医儿科学的形成期(隋朝~宋朝)

隋唐时期,朝廷设立“太医署”,由“医博士”教授医学,其中专设少小科,培养专门的儿科医生,学制5年,这种医学教育制度,促进了儿科专业的发展。

隋代巢元方主持编撰的《诸病源候论》是我国最早的一部病因、证候学专著,书中论小儿杂病诸候共6卷255候;巢氏将小儿外感病分为伤寒、时气两大类,内伤病以脏腑辨证为主,为钱乙建立中医儿科学辨证体系奠定了良好的基础。值得一提的是,该书倡导的“小儿始生,肌肤未成,不可暖衣,暖衣则令筋骨缓弱。宜时见风日,若都不见风日,则令肌肤脆软,便易伤损。……天和暖无风之时,令母抱日中嬉戏,数见风日,则血凝气刚,肌肉硬密,堪耐风寒,不致疾病。”以及“薄衣之法,当从秋习之。……常当节适乳哺”等正确的小儿养育观,被后世通俗化地归纳为“若要小儿安,常带三分饥与寒”世代流传,充分显示了它对儿童保健的指导意义。

唐代杰出的医学家孙思邈,本着“生民之道,莫不以养小为大,若无于小,卒不成大”的观点,在其所著《备急千金要方》中,首列妇人、少小婴孺方于诸病之前,将小儿病证分门别类叙述,计有序例、初生、惊痫、客忤、伤寒、咳嗽、癖结、腹满痈疽瘰疬、杂病等九门,列方325首,《千金翼方》又载方75首,共380首,其书理论较精,方法多效,总结了唐代以前的儿科诊疗经验,是儿科学的重要历史文献。

相传至今的最早儿科专著《颅囟经》,流行于唐末宋初,现存版本是从明代《永乐大典》中辑出,共分上、下二卷。上卷开宗明义提出三岁以下小儿体属“纯阳”的观点,首论脉候至数之法小儿与成人不同,次论受病之本与治疗之术,尤其是对小儿惊痫癫和疳痢证治的论述皆切中肯綮,要言不烦;下卷论火丹证治15种,后论杂病16证,尽皆简明扼要。书中共载56方,内服药多采用丸散剂,外治方28首,广泛用于小儿内外五官诸种疾病。

北宋钱乙,字仲阳,是中医儿科学术发展史上一位有杰出贡献的医家。他的学术建树由其弟子阎季忠收集整理,编写成《小儿药证直诀》3卷,上卷论脉证治法,中卷列医案23则,下卷为方剂。该书刊于公元1119年,比西方最早的儿科著作要早350年。该书将小儿生理特点概括为“脏腑柔弱”,“成而未全,……全而未壮”,病理特点概括为“易虚易实、易寒易热”,对儿科临床具有重要指导意义。在儿科四诊中尤重望诊,主要是观察“面上证”、“目内证”;对痘疹、水痘、麻疹等几种发疹性传染病和惊风与痫证已能进一步加以鉴别,阐明了急、慢惊风为阴阳异证,认为急惊属阳、热、实,治合凉泻;慢惊属阴、寒、虚,治合温补,成为后世治疗惊风所遵循的准则。特别要指出的是,钱乙首创了儿科五脏辨证体系,提出“心主惊”、“肝主风”、“脾主困”、“肺主喘”、“肾主虚”的辨证纲领,各脏证有虚、实、寒、热之分,方有温、清、补、泻之别,故肝常有余,有泻无补,肾常不足,有补无泻。论治法从五脏补虚泻实出发,又注意柔润清养,运补兼施,攻不伤正,补不碍邪。他善于化裁古方(如六味地黄丸)、研制新方〔如异功散、泻白散、导赤散、七味白术散等〕,创134方,其中丸剂70方、散剂45方、膏剂6方、汤剂6方、外用7方,许多方剂至今仍为临床医师所习用。钱乙对中医儿科学体系的形成作出了突出贡献,因而被誉为“儿科之圣”。《四库全书·目录提要》说:“小儿经方,千古罕见,自乙始别为专门,而其书亦为幼科之鼻祖,后人得其绪论,往往有回生之功。”实非过誉。

北宋时期,各地天花、麻疹等时行疾病流行,山东名医董汲擅用寒凉法治疗,撰写了《小儿斑疹备急方论》,书中记录了用白虎汤及青黛、大黄等药物的治疗经验,是为天花、麻疹类专著之始。南宋刘昉等编著《幼幼新书》40卷,627门,许多散失的宋以前儿科著作被收录其中而得以流传,其中脾胃病占l/4,民间歌诀90余首,方剂2000余首,内容极其丰富,并记载了宋代以前各医家察看小儿虎口三关****的方法。现存医书有****记载者,当推此书为最早。《幼幼新书》是当时世界上最完备的儿科学专著,有较高的学术及文献价值。同时期还有不著纂人姓氏的《小儿卫生总微论方》20卷问世,从初生到年长儿童,各类疾病广泛收录论述,如认为脐风的病因是断脐不慎所致,和成人破伤风为同一病源,提出了烧灼法断脐的预防方法,这在当时来说实属难能可贵。是书在论“诸不治病”时还指出:“昔人之不能,而后人得之,千载之后,必有治今人不治之病者。”这种科学的观点也值得称道。

南宋陈文中,字文秀,受祖父传授,擅长于儿科,尤对痘疹有研究。于1241年著《小儿痘疹方论》,首论痘疹受病之源,次论痘疹治疗之法,后集痘疹经验良方。主张痘疹宜于温补,是治痘温补学派的创始人。陈氏于宝祐二年(1254年)又著《小儿病源方论》四卷,一卷论养子真诀及小儿变蒸,叙述小儿护养与发育;二卷形证门、列附面部图形、按图论证;三卷分论惊风各证,后附方药;四卷论述痘疮引证和惊风引证。本书具有从保育方法上说明重视小儿疾病的预防,从病理上阐明小儿受病之源两大特点。陈文中治痘疹主温补与钱乙、董汲主寒凉两种学术思想的争鸣,促进了中医儿科学的发展,为儿科疾病辨证论治提供了全面的理论依据和丰富的治疗方法,形成了中医儿科学系统、完整的学术体系。

三、中医儿科学的发展期(元朝~中华人民共和国成立前)

中国医药学在金元时代,可以说是一个百花齐放、百家争鸣的时代,当时名医辈出,学术方面各有所长,从而促进了中医儿科学的发展。

金元四大家各有特长,刘完素在《宣明论方·小儿科论》中说:“大概小儿病者纯阳,热多冷少也”。并用辛苦寒凉治疗小儿热性病,如将凉膈散灵活应用于儿科临床。张从正治热性病善用攻下。李杲重视调理脾胃,强调升降补泻。朱丹溪倡导小儿“阳常有余,阴常不足”,注重养阴,认为六味地黄丸立意极好,同时认为“凡一岁以下有病者,多是胎毒,并宜解毒为急”。朱丹溪著《幼科全书》,对麻疹理论的阐述甚详,具有不少创见,对“麻疹合并肺炎”症状病机他形容为“胸高气促肺家炎”,符合临床实际。

元代名医曾世荣从医60年,编著《活幼心书》3卷、《活幼口议》20卷。详论初生诸疾,是中医新生儿学较早的集中论述。曾氏以调元散、补肾地黄丸治疗胎怯,并对多种儿科疾病证候分类治法作了详尽的论述,如将急惊风归纳为“四证八候,”提出镇惊、截风、退热、化痰治法,立琥珀抱龙丸、镇惊丸等疗惊方,沿用至今。关于痫证,在理论上,他首先肯定了痫证的怪叫声是痰,其“惊风三发便成痫”以及“瘀血成痫”等创见性的提法,很有科学价值。曾氏将小儿病因病机诊治等编成七言四句歌诀,并加以注解,以便初学者理解和记诵,对儿科学知识的普及应用起到了促进作用。

明代儿科医家鲁伯嗣著《婴童百问》10卷,为了便于说明医理,他将儿科病证设为百问,每问一证,必究其受病之源,详其治疗之法,列方886首,其中以麻疹和水痘的鉴别与治法尤详。

明代薛铠、薛己父子精于儿科,著《保婴撮要》20卷,论儿科病证221种,列医案1540则。除小儿内科病外,论及小儿外、皮肤、骨伤、眼、耳鼻咽喉、口齿、肛肠科病证70多种,脏腑、经络辨证用药,内治、外治、手术兼备,对中医小儿外科学的形成作出了重大贡献。

明代儿科世医万全,字密斋,著作颇丰,仅儿科就有《育婴家秘》4卷、《幼科发挥》2卷、《痘疹心法》23卷、《片玉心书》5卷、《片玉痘疹》13卷等。他就儿童养育的不同阶段,倡导“育婴四法”,即“预养以培其元,胎养以保其真,蓐养以防其变,鞠养以慎其疾”,形成了中医儿童保健学的系统观点。他在朱丹溪提倡养阴的思想基础上,系统提出了阳常有余,阴常不足,肝常有余,脾常不足,心常有余,肺常不足,肾常不足,即“三有余,四不足”的小儿生理病理学说。治疗方面提出“首重保护胃气”,“五脏有病,或泄或补,慎勿犯胃气”。他的处方用药精练而切合病情,并将推拿疗法用于儿科。这些学术观点和临床经验,丰富了中医儿科学的学术内容。

王肯堂《证治准绳·幼科》综述诸家论说,结合阐明已见,内容广博,可谓明代集幼科之大成的学术著作。该书辨析透彻,条理清晰,博而不杂,详略分明。张介宾《景岳全书》有“小儿则”等儿科8卷,重视母乳与婴儿之间的关系,“大抵保婴之法……既病则审治婴儿,亦必兼治其母为善”。学术上多承钱乙、陈文中、薛氏父子之论,辨证重在表里寒热虚实,倡导小儿“阳非有余”,“阴常不足”,治疗上认为“脏气清灵,随拨随应”,用药注重甘温扶阳。明代著名的药物学家李时珍所著《本草纲目》中,搜集了防治儿科411证的方药,颇有临床效应,具有参考价值。

清代儿科医家夏禹铸著《幼科铁镜》,认为“小儿病于内,必形于外,外者内之著也”,首重望诊,主张望形色,审苗窍,从外知内,辨别脏腑的寒热虚实;他运用“灯火十三燋”治疗脐风、惊风等证,有其独到之处;重视推拿疗法在儿科的应用。《医宗金鉴·幼科心法要诀》由清代朝廷组织编写,是书广泛搜集清代以前有关儿科的证治经验,加以分析归纳编纂,立论精当,条理分明,为了便于记忆,均以歌括列前,注解立后,颇受初学者与临床医生的欢迎,内容丰富,方法多效,既适用于临床,又适用于教学。清雍正年间陈梦雷编辑《医部全录·儿科》上、下两册,共100卷,收录历代儿科医学文献120余种,内容宏富。谢玉琼《麻科活人全书》是一部麻疹专著,详细阐述了麻疹各期及合并症的辨证和治疗。王清任《医林改错》记载了小儿尸体解剖学资料,提出“灵机记性不在心在脑”的观点,阐发了活血化瘀法在儿科紫癜风、疳证、小儿痞块等病证中的应用。

陈复正,字飞霞,是清代儿科名家,于1750年著《幼幼集成》6卷。对于儿科诊法以及内治诸法叙述皆详。他对****诊法颇有见地,将虎口脉纹辨证概括为“浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实”,“风轻、气重、命危”,现概括为“三关测轻重”,至今为临床所采用。他漫游四方,搜集了不少单方验方和外治法。书中内容既不单纯地引经据典,亦不人云亦云,切合临床实用。

吴瑭不仅是温病大家,也是一位儿科专家。他撰《温病条辨·解儿难》,提出了“小儿稚阳未充,稚阴未长者也”的生理特点;易于感触,易于传变的病理特点;稍呆则滞,稍重则伤的用药特点;六气为病、三焦分证、治病求本等观点。论述精当,方药切用,对儿科外感、内伤疾病辨证论治具有指导意义。

明清时期,由于天花、麻疹等时行疾病流行,当时儿科医家十分重视痘疹的防治。仅1368~1840年400多年间的儿科专著,在查考的约200余种、600余卷中,痘疹专书即占了120余种、320余卷。这一时期,应用人痘接种预防天花已广泛传播。《博集稀痘方论》(1577年)载有稀痘方,《三冈识略》(1653年)载有痘衣法。《痘疹金镜赋集解》(1727年)记载,明隆庆年间(1567~1572年),宁国府太平县的人痘接种法已盛行各地。后来,我国的人痘接种法流传到俄罗斯、朝鲜、日本、土耳其及欧非各国,较英国琴纳氏发明牛痘接种(1796年)早200多年,是世界免疫学发展的先驱。

清代随着温病学说的兴起,叶(天士)、薛(生白)、吴(鞠通)、王(孟英)等温病学大家完整地创立了温病学体系,运用卫气营血和三焦辨证治疗温热疾病提高了疗效,降低了病死率,更进一步促进了中医儿科学向成熟完善的方向发展。近代对许多急性传染病如小儿暑温的治疗,就是依据温病学说的理论知识和临床实践经验而取得显著成效的。

清朝后期,随着西医学传入我国,儿科界也开始有人提出宜中西医合参。何炳元《新纂儿科诊断学》中除传统中医内容外,引入检诊一项,用于检查口腔、温度、阴器等的变化。民国时期儿科疾病流行,许多医家勤求古训,融会新知,如近代儿科名医徐小圃擅用温阳药回阳救逆,救治了许多时行病危重变证患儿,由此而闻名遐迩,至今被广泛学习应用。

四、中医儿科学的新时期(中华人民共和国成立后)

1949年中华人民共和国成立后,政府十分重视儿童健康,在发展我国传统医学的政策支持下,在现代科学技术突飞猛进的学术氛围中,中医儿科学也进入了快速发展的新时期。

20世纪50年代开始了现代中医中等及高等教育,70年代开始中医儿科学硕士生教育,80年代开始中医儿科学博士生教育,90年代又开始进行在职医师的继续教育,不仅培养了大批中医儿科人才,而且使中医儿科队伍素质不断提高,成为学科发展的有力保证。

这一时期,编写了不同层次的中医儿科学教材、教学参考资料、各种类型题库,整理出版了历代儿科名著,挖掘了一大批对临床具有理论指导和实践应用价值的可贵资料,出版了大批中医儿科学术著作。王伯岳、江育仁主编的《中医儿科学》,是20世纪下半叶出版的第一部现代大型中医儿科学术专著,系统论述了中医儿科学基础理论和临床常见病的辨证论治。张奇文主编的《儿科医籍辑要丛书》1套6册,全面整理了历代中医著作,选辑其中对现代儿科临床有指导意义的内容作了归类点注。江育仁、张奇文主编的《实用中医儿科学》,分基础篇、临床篇、治法篇,是一部紧密结合临床、具有实用价值的学术著作。汪受传主编的《中医药学高级丛书·中医儿科学》,全面反映了现代中医儿科临床进展,介绍了中医儿科学科研方法,适用于中医儿科学专业研究生教学和继续教育。这些现代中医儿科学术著作,不仅比较系统、完整地反映了中医儿科学的进展,而且适合现代医疗、科研、教学的实际需要,推动了学科学术进步。

现代中医儿科基础理论研究的学术争鸣活跃,在许多问题上认识渐趋一致。在儿科诊法方面,对色诊定量、舌诊微观化、闻诊声音分析、脉图分析等进行了研究,尝试把利用血液化学、超声影像等现代技术方法取得的微观辨证资料与四诊宏观辨证资料相结合,丰富了传统四诊内容,发展了儿科辨证学。对中医儿科病证诊断及疗效标准,进行了规范化研究。中医儿科临床研究和新药研究方法,已初步建立,并不断完善。在预防医学方面,对胎黄、胎怯的预防取得了有创新意义的成果;对反复呼吸道感染、哮喘、肾病的防治进行了深入研究;通过中药保健药品、食品、外用药物的开发应用,对增强体质,保护易感儿,降低发病率,发挥了积极作用。在临证医学方面,科研成果不断涌现,诊疗水平日益提高,如对流行性乙型脑炎、哮喘、肺炎喘嗽、厌食、泄泻、癫痫、胎黄等疾病的研究不断深入,对病毒性心肌炎、注意力缺陷多动症、维生素D缺乏性佝偻病、肾病综合征、新生儿硬肿症等疾病的中西医结合治疗研究取得了可喜的成果。研制推广了大批中成药,如雷公藤制剂等,并产生了一批中药注射剂,如双黄连、清开灵、穿琥宁、鱼腥草、醒脑静、参麦注射液等,成为小儿急重症常用药。

1983年9月成立了中国中医药学会儿科专业委员会,各省、市、自治区相继建立了中医儿科专业委员会,对于促进全国中医儿科界的团结和学术交流、推动中医儿科学发展,起到了积极的作用。

综上所述,中医儿科学的形成和发展已有数千年的历史,目前正在向着学科现代化的方向前进。实现这一战略目标,科学研究是其必由之路,人才培养是其基础工程。21世纪的中医儿科学学科骨干将在中青年中成批涌现,他们中事业心强、基础扎实、熟谙传统知识和相关现代科学知识、兼备临床和科研能力、创新能力的智能结构型人才,将成为新一代中医儿科学术带头人。可以相信,经过长期的努力,中医儿科学的现代化,将会随着整个中医学的现代化而逐步实现。


 历代中医儿科重要著作简表

书   名            年  代   作  者

书   名            年  代   作  者

颅囟经          约唐末宋初  佚名

小儿斑疹备急方论      1093  董汲

小儿药证直诀          1119  钱乙(阎季忠编集)

幼幼新书              1150  刘昉

小儿卫生总微论方    约1150 佚名

小儿痘疹方论          1241  陈文中

小儿病源方论          1254  陈文中

活幼心书              1294  曾世荣

全幼心鉴              1468  寇平

婴童百问              1506  鲁伯嗣

保婴撮要              1555  薛铠、薛己

博集稀痘方论          1577  郭子章

育婴家秘              1579  万全

幼科发挥              1579  万全

小儿按摩经            1604  四明陈氏

证治准绳·幼科        1607  王肯堂

景岳全书·小儿则      1624  张介宾

幼科折衷             1641   秦昌遇

幼科指南             1661   周震

幼科铁镜             1695   夏禹铸

种痘新书             1741   张琰

医宗金鉴·幼科心法   1742   吴谦等

麻科活人全书         1748   谢玉琼

幼幼集成             1750   陈飞霞

幼科要略             1764   叶天士

幼科释谜             1773   沈金鳌

温病条辨·解儿难     1811   吴瑭

医原·儿科论         1861   石寿棠

保赤汇编             1879   金玉相

保赤新书             1936   恽铁樵

中医儿科学           1984   王伯岳、江育仁等

儿科医籍辑要丛书     1990   张奇文等

实用中医儿科学       1995   江育仁、张奇文等

中医药学高级丛书·中 1998   汪受传等

医儿科学


第二节  小儿年龄分期

 

儿童生命活动的开始,起于胚胎。新生命产生之后,始终处在生长发育的动态过程中。不同年龄的小儿,其形体、生理、病理方面各有其不同特点,由于受不同的环境、气候、生活条件等影响,各年龄组小儿患病种类、病理变化、临床表现也各有差异,因而对养育、保健、疾病防治等都有着不同的要求。古代医家对小儿年龄的分期,最早在《灵枢·卫气失常》就提出“十八已上为少,六岁已上为小”,现代将18岁以内均作为儿科就诊范围。为了儿科临床工作的方便,根据小儿生长发育的特点,将整个小儿时期划分为7个阶段,以便于更好地指导儿童养育和疾病防治。

 一、胎儿期

从男女生殖之精相合而受孕,直至分娩断脐,属于胎儿期。胎龄从孕妇末次月经的第1天算起为40周,280天,以4周为一个妊娠月,即“怀胎十月”。

 胎儿在孕育期间,与其母借助胎盘脐带相连,完全依靠母体气血供养。在胞宫内生长发育。这一时期既受到父母体质强弱、遗传因素的影响,又受孕母之营养、心理、精神状况、卫生环境等条件的影响。诚如《幼幼集成·护胎》所说“父主阳施,犹天雨露;母主阴受,若地资生。胎成之后,阳精之凝,尤仗阴气护养。故胎婴在腹,与母同呼吸,共安危,而母之饥饱劳逸,喜怒忧惊,食饮寒温,起居慎肆,莫不相为休戚。” 在整个孕期内,尤其在妊娠早期12周的胚胎期,从受精卵细胞至基本形成胎儿,最易受到各种病理因素,如感染、药物、劳累、物理、营养缺乏以及不良心理因素等伤害,造成流产、死胎或先天畸形。妊娠中期15周,胎儿各器官迅速增长,功能也渐成熟。妊娠晚期13周,胎儿以肌肉发育和脂肪积累为主,体重增长快。后两个阶段若胎儿受到伤害,易发生早产。因此,做好妇女孕期保健,不仅是为了保护孕妇,更是为了保护未曾出生易受伤害的胎儿,保障胎儿健康孕育成长。古代医家为此提倡护胎、养胎、胎教,提出了许多切实可行的措施,这些论述至今对于做好胎儿期保健仍具有指导意义。

目前国内还将胎龄满28周至出生后7足天,定为围生期。这一时期小儿死亡率最高,因而应特别强调围生期的保健。围生期保健包括胎儿及新生儿的生长发育观察和疾病防治,孕母产妇的生理卫生和适当处理,分娩时胎儿监测技术,高危新生儿的集中监护和治疗,某些先天性疾病的筛查和及早治疗等,形成了“围生期医学”。

二、新生儿期

从出生后脐带结扎开始,至生后满28天,称为新生儿期。

新生儿脱离母体而独立生存,需要在短时期内适应新的内外环境变化。肺系开始呼吸,脾胃开始受盛化物、输布精微和排泄糟粕,心主神明、肝主疏泄、肾主生长的功能开始发挥。但是,此期小儿体质尤其稚嫩,五脏六腑皆成而未全、全而未壮,脏腑娇嫩,形气未充的生理特点在这一时期表现得最为突出。由于新生儿对外界的适应能力和御邪能力都较差,加上胎内、分娩及生后护理不当等原因损伤胎儿,导致产伤、窒息、硬肿、脐风等疾。因此应当高度重视新生儿保健,予以细心养护,才能降低其发病率和死亡率。

三、婴儿期

出生28天后至1周岁为婴儿期。

    婴儿期已初步适应了外界环境,显示出蓬勃的生机,生长发育特别迅速。1周岁与初生时相比,小儿体重增至3倍,身高增至1.5倍,头围增大1/3左右,脏腑功能也在不断发育完善。这一时期处于乳类喂养并逐渐添加辅食的阶段,机体发育快,营养需求高。但是,婴儿脾胃运化力弱,肺卫娇嫩未固,受之于母体的免疫能力逐渐消失,自身免疫力尚未健全,容易发生肺系病证、脾系病证及各种传染病。必须加强这一时期好发疾病的预防和保健工作。

    四、幼儿期

1周岁后至3周岁为幼儿期。

这一时期小儿体格增长较婴儿期减慢,但是,学会了走路,接触周围事物的机会增多,智力发育迅速,语言、思维和感知、运动的能力增强。尽管乳牙渐次出齐,但因断乳后食物品种转换,脾胃功能比较薄弱,容易发生吐泻、疳证等脾系病证;随着小儿年龄的增大,户外活动逐渐增多,接触面扩大,故多种小儿传染病如水痘、流行性腮腺炎、猩红热等发病率增高;幼儿识别危险、自我保护能力差,故易发生中毒、烫伤等意外事故。因此,要有针对性地做好幼儿期保健工作。

五、学龄前期

3周岁后到7周岁为学龄前期,也称幼童期。

学龄前期的小儿体格发育稳步增长,智力发育渐趋完善。这一时期已确立了不少抽象的概念,如数字、时间等,能跳跃、登楼梯、唱歌、画图,开始认字并用较复杂的语言表达自己的思维和感情,模仿兴趣高,好奇心强,是小儿性格特点形成的关键时期。因此,要加强思想品德教育,养成良好的卫生习惯,以保障儿童的身心健康。根据该年龄段儿童的智能发育特点开展早期教育。学龄前期儿童容易发生溺水、烫伤、坠床、错服药物以致中毒等,应注意防护。学龄前期由于自身抗病能力的增强,因而疾病也相对减少,但也要注意加强该年龄段好发疾病的防治。

    六、学龄期

    7周岁后至青春期来临(一般为女12岁,男13岁)称学龄期。

    学龄期儿童体格发育仍稳步增长,乳牙脱落,换上恒牙,脑的形态发育已基本与成人相同,智能发育更成熟,自控、理解分析、综合等能力均进一步增强,已能适应学校、社会的环境。对各种时行疾病的抗病能力增强,疾病的种类及表现基本接近成人。此期需要注意的是:要端正坐、立、行的姿势,注意保护视力。要安排好起居作息,保证充足的营养和休息,注意情绪和行为变化,减少精神行为障碍的发病率。学龄期是接受教育、增长知识的重要时期,家长应与学校配合,因势利导,使他们在各方面得到全面发展。

    七、青春期

青春期受地区、气候、种族等影响,有一定差异,一般女孩自11~12岁到17~18岁,男孩自13~14岁到18~20岁。近几十年来,小儿进入青春期的平均年龄有提早的趋势。

青春期是从儿童向成人过渡的时期,其生理特点是肾气盛、天癸至、阴阳和,生殖系统发育趋于成熟。体格生长也出现第二次高峰,体重、身高增长幅度加大。由于青春期生理变化大,社会接触增多,应根据这一特点,加强教育与引导,使之在心理上、生活上适应这些变化。防治这个阶段容易出现的各种身心疾病,保障青春期的身心健康。


第三节  小儿生长发育

 

    小儿从成胎、初生到青春期,一直处于不断生长发育的过程中。生长发育是小儿不同于成人的重要特点。一般以“生长”表示形体的增长、“发育”表示各种功能的进步,生长主要反映为量的变化、发育主要反映为质的变化,生长和发育两者密切相关,“形”与“神”同步发展,因此,生长发育通常相提并论。掌握小儿生长发育规律,对于指导儿童保健、做好儿科疾病防治,具有重要意义。

    一、体格生长

    关于小儿体格生长,有各项生理常数。这些生理常数,是通过大规模实际测量的数据加以统计得出的,可再用于临床,来衡量和判断儿童生长发育水平,并为某些疾病诊断和临床治疗用药提供依据。为了实际应用的便利,又按小儿体格生长的规律,列出一些计算公式,临床可以此来推算出各年龄组儿童的生理常数。

    (一)体重

    体重是小儿机体量的总和。测量体重,应在清晨空腹、排空大小便、仅穿单衣的状况下进行。

    小儿体重的增长不是匀速的,在青春期之前,年龄愈小,增长速率愈高。出生时体重约为3kg,出生后的前半年平均每月增长约0.7kg,后半年平均每月增长约0.5kg,1周岁以后平均每年增加约2kg。临床可用以下公式推算小儿体重:

    <6个月   体重(kg)= 3+0.7 × 月龄

7~12个月 体重(kg)= 7+0.5 ×(月龄-6)

1岁以上   体重(kg)= 8+2 × 年龄

体重可以反映小儿体格生长状况和衡量小儿营养情况,并且是临床用药量的主要依据。体重增长过快常见于肥胖症,体重低于正常均值的85%者为营养不良。

(二)身高(长)

身高是指从头顶至足底的垂直长度。一般3岁以下小儿立位测量不易准确,应仰卧位以量床测量,称身长。立位与仰卧位测量值约相差 l~2cm。测量身高时,应脱去鞋袜,摘帽,取立正姿势,枕、背、臀、足跟均紧贴测量尺。

出生时身长约为50cm。生后第一年身长增长最快,约25cm,其中前3个月约增长12cm。第二年身长增长速度减慢,约10cm。2周岁后至青春期身高(长)增长平稳,每年约7cm。进入青春期,身高增长出现第二个高峰,其增长速率约为学龄期的2倍,持续2~3年。临床可用以下公式推算2岁后至12岁儿童的身高:

身高(cm)= 70 + 7 × 年龄

身高(长)增长与种族、遗传、体质、营养、运动、疾病等因素有关,身高的显著异常是疾病的表现,如身高低于正常均值的70%,应考虑侏儒症、克汀病、营养不良等。

此外,还有上部量和下部量的测定。从头顶至耻骨联合上缘的长度为上部量,从耻骨联合上缘至足底的长度为下部量。上部量与脊柱增长关系密切,下部量与下肢长骨的生长关系密切。12岁前上部量大于下部量,12岁以后下部量大于上部量。

(三)囟门

囟门有前囟、后囟之分。前囟是额骨和顶骨之间的菱形间隙,后囟是顶骨和枕骨之间的三角形间隙。前囟的大小是指囟门对边中点间的连线距离。

    前囟应在小儿出生后的12~18个月闭合。后囟在部分小儿出生时就已闭合,未闭合者正常情况应在生后2~4个月内闭合。

囟门反映小儿颅骨间隙闭合情况,对某些疾病诊断有一定意义。囟门早闭且头围明显小于正常者,为头小畸形;囟门迟闭及头围大于正常者,常见于解颅(脑积水)、佝偻病等。

囟门凹陷多见于阴伤液竭之失水;囟门凸出多见于热炽气营之脑炎、脑膜炎等。

    (四)头围

    自双眉弓上缘处,经过枕骨结节,绕头一周的长度为头围。

    足月儿出生时头围约为33~34cm,出生后前3个月和后9个月各增长6cm,1周岁时约为46cm,2周岁时约为48cm,5周岁时约增长至50cm,15岁时接近成人,约为54~58cm。

头围的大小与脑的发育有关。头围小者提示脑发育不良。头围增长过速则常提示为解颅。

(五)胸围

    胸围的大小与肺和胸廓的发育有关。测量胸围时,3岁以下小儿可取立位或卧位,3岁以上取立位。被测者应处于安静状态,两手自然下垂或平放(卧位时),两眼平视;测量者立于被测者右前侧,用软尺由乳头向背后绕肩胛角下缘1周,取呼气和吸气时的平均值。测量时软尺应松紧适中、前后左右对称。

    新生儿胸围约32cm。l岁时约44cm,接近头围,2岁后胸围渐大于头围。一般营养不良或缺少锻炼的小儿胸廓发育差,胸围超过头围的时间较晚;反之,营养状况良好的小儿,胸围超过头围的时间较早。

    (六)牙齿

人一生有两副牙齿,即乳牙(20颗)和恒牙(32颗)。生后4~10个月乳牙开始萌出,出牙顺序是先下颌后上颌,自前向后依次萌出,唯尖牙例外。乳牙约在2~2.5岁出齐。出牙时间推迟或出牙顺序混乱,常见于佝偻病、呆小病、营养不良等。6岁左右开始萌出第1颗恒牙,自7~8岁开始,乳牙按萌出先后逐个脱落,代之以恒牙,最后一颗恒牙(第三磨牙)一般在20~30岁时出齐,也有终生不出者。

2岁以内乳牙颗数可用以下公式推算:

乳牙数 = 月龄 - 4(或6)

(七)呼吸、脉搏

呼吸、脉搏的检测应在小儿安静时进行。对小儿呼吸频率的检测可观察其腹部的起伏状况,也可用少量棉花纤维放置于小儿的鼻孔边缘,观察棉花纤维的摆动次数;对小儿脉搏的检测可通过寸口脉或心脏听诊完成。各年龄组小儿呼吸、脉搏的正常值见表1-2。

表1-2          各年龄组小儿呼吸、脉搏次数(次/min)

年龄

呼吸(次)

脉搏(次)

呼吸︰脉搏

新生儿

45~40

140~120

1︰3

≤1岁

40~30

130~110

1︰(3~4)

2~3岁

30~25

120~100

1︰(3~4)

4~7岁

25~20

100~80

1︰4

8~14岁

20~18

90~70

1︰4

(八)血压

测量血压时应根据不同年龄选择不同宽度的袖带,袖带宽度应为上臂长度的2/3,袖带过宽测得的血压值较实际血压值为低,过窄测得的血压值较实际血压值为高。小儿年龄愈小血压愈低。

不同年龄小儿血压正常值可用公式推算:(注:kPa = mmHg ÷ 7.5)

收缩压(mmHg)= 80 + 2 × 年龄

舒张压 = 收缩压 × 2/3

二、智能发育

智能发育与体格生长一样,是反映小儿发育正常与否的重要指征。智能发育指神经心理发育,包括感知、运动、语言、性格等方面。智能发育除与先天遗传因素有关外,还与后天所处环境及受到的教育等密切相关。

(一)感知发育

视感知的发育:新生儿视觉在15~20cm距离处最清晰,可短暂地注视和反射地跟随近距离内缓慢移动的物体;3个月时头眼协调好;6个月时能转动身体协调视觉;9个月时出现视深度感觉,能看到小物体;1岁半时能区别各种形状;2岁时能区别垂直线与横线,目光跟踪落地的物体;5岁时可区别各种颜色;6岁时视深度已充分发育。

听感知的发育:新生儿出生3~7天听觉已相当良好;3个月时可转头向声源;4个月时听到悦耳声音会有微笑;5个月时对母亲语声有反应;8个月时能区别语声的意义;9个月时能寻找来自不同方向的声源;1岁时听懂自己的名字;2岁时听懂简单的吩咐;4岁时听觉发育完善。

(二)运动发育

    小儿运动发育有赖于视感知的参与,与神经、肌肉的发育有密切的联系。发育顺序是由上到下、由粗到细、由不协调到协调进展的。新生儿仅有反射性活动(如吮吸、吞咽等)和不自主的活动;1个月小儿睡醒后常作伸欠动作;2个月时扶坐或侧卧时能勉强抬头;4个月时可用手撑起上半身;6个月时能独坐片刻;8个月会爬;10个月可扶走;12个月能独走; 18个月可跑步和倒退行走;24个月时可双足并跳;36个月会骑三轮车。

    手指精细运动的发育过程为:新生儿时双手握拳;3~4个月时可自行玩手,并企图抓东西;5个月时眼与手的动作取得协调,能有意识地抓取面前的物品;5~7个月时出现换手与捏、敲等探索性的动作;9~10个月时可用拇指、食指拾东西;12~15个月时学会用匙,乱涂画;18个月时能摆放2~3块方积木;2岁时会粗略地翻书页;3岁时会穿简单的衣服。

    (三)语言发育

    语言是表达思维、意识的一种方式。小儿语言发育要经过发音、理解与表达三个阶段。新生儿已会哭叫;2个月能发出和谐喉音;3个月发出咿呀之声;4个月能发出笑声;7~8个月会发复音,如“妈妈”、“爸爸”等; l岁时能说出简单的生活用语,如吃、走、拿等;l岁半时能用语言表达自己的要求;2岁后能简单地交谈;5岁后能用完整的语言表达自己的意思。

    (四)性格发育

    性格是指人在对事、对人的态度和行为方式上所表现出来的心理特点,如英勇、刚强、懦弱、粗暴等。

    从人的个体性格发展过程来看,小儿性格的形成、变化是在社会生活和教育条件的影响下,经过不断的量变和质变而发展起来的。小儿的性格表现在新生儿期就有相应的反映,比如每当母亲将小儿抱在怀里时,小儿会有积极的探寻母乳的表现;在出生后的第二个月,就能对照顾他的人发出特有的“天真快乐反应”,注视照顾人的脸,手脚乱动,甚至表现出微笑的样子。这种最初的性格表现是多变而不稳定的,个体特征也是不鲜明的。随着小儿不断的成长发育,小儿性格的个体特征逐渐鲜明稳定。

    由于每个人的生活环境、心理特征不同,因而表现在对人、对事的兴趣、能力、适应程度等方面的性格特点也各不相同。小儿性格特征的形成和建立,是随着小儿的生长发育逐步完成的。

婴儿时期由于一切生理需要必须依赖于成人的照顾,因而随之建立的是以相依情感为突出表现的性格。2~3个月的小儿以笑、停止啼哭、伸手、眼神或发出声音等表示见到父母的愉快;3~4个月会对外界感到高兴的事情表现出大笑;7~8个月会对不熟悉的人表现出认生;9~12个月会对外界不同的事情作出许多不同的面部表情反映;18个月的小儿逐渐建立了自我控制能力,在成人附近可以较长时间独自玩耍。

幼儿时期由于已经能够行走,并且具备了一定的语言表达能力,性格的相依性较前减弱。但由于幼儿的行为能力和语言表达能力都非常有限,仍对成人有很大的依赖性,因此               表现为相依情感与自主情感或行为交替出现的性格特征。小儿在2岁左右就表现出对父母的依赖性减弱,不再认生,较前易与父母分开;3岁后可与小朋友做游戏,能表现出自尊心、害羞等。

三、变蒸学说

变蒸是古代医家阐述婴幼儿生长发育规律的一种学说。前人认为,两岁以内的小儿,生长发育特别迅速,每隔一定的时间,即有一定的变化,就是智慧逐渐聪明,表情逐渐活泼,身体逐渐长高,筋骨逐渐坚强。在此期间有一个变化和蒸发的过程,针对这种过程,前人提出了“变蒸”学说。所谓“变蒸”:变者,变其情智,发其聪明;蒸者,蒸其血脉,长其百骸。

变蒸的日数,是由出生之日算起,32日为一变,64日再变,变且蒸。即两变一蒸,合320日为十变五小蒸。小蒸之后,又64日一大蒸,大蒸后,又64日复大蒸,复大蒸后,又128日再复大蒸,计256日三大蒸。至此,小蒸320日,大蒸256日,共计576日,约一岁零七个月左右,变蒸完毕。小儿在变蒸过程中,不仅其形体不断地成长,其脏腑功能也不断地成熟完善,因而形成了小儿形与神之间的协调发展。

变蒸学说总结出婴幼儿生长发育具有这样一些规律:小儿生长发育在婴幼儿时期最快; 婴幼儿生长发育是一个连续不断的变化过程;每经过一定的时间周期,显示出显著的生长发 育变化;在小儿周期性生长发育显著变化中,形、神是相应发育、同步发展的;变蒸周期是 逐步延长的,显示婴幼儿生长发育随着年龄增长而逐步减慢;一定年龄(576日)后,不再有变蒸,小儿生长发育趋于平缓。变蒸学说揭示的婴幼儿生长发育规律是符合实际的,对于我们认识小儿的生长发育特点、研究当代儿童的生长发育规律有重要的借鉴价值。

变蒸学说始见于西晋王叔和的《脉经》,历代对于“变蒸”学说有两种不同的意见。一是同意小儿有“变蒸”者,如师巫《颅囟经》、巢元方《诸病源候论》、孙思邈《备急千金要方》、钱乙《小儿药证直诀》、陈文中《小儿病源方论》、王肯堂《证治准绳·幼科》、万密斋《幼科发挥》、虞搏《医学正传》、吴谦《幼科心法要诀》、夏禹铸《幼科铁镜》、张山雷《小儿药证直诀笺正》等;二是不同意小儿有“变蒸”者,如张景岳《景岳全书·小儿则》、陈复正《幼幼集成》等。

现代美国儿科专家盖泽尔(Gesell)通过对大样本小儿活动的连续摄像观察分析,提出了盖泽尔发育进程表(Gesell developmental schedules),认为不同周龄阶段(每4周为一个阶段)小儿的运动、适应、语言、个人-社会四个方面显示出飞跃发展,由此提出了“枢纽龄(Key age)”的概念。“变蒸”与“枢纽龄”学说的内容相似,只是由于两者的研究观察对象不同,“变蒸” 观察的是中国古代儿童,“枢纽龄” 观察的是美国现代儿童,因而所观察到的显著性变化基本周期略有差别,但两者所阐述的小儿生长发育的阶段性显著变化的规律是基本一致的。

变蒸学说揭示的婴幼儿生长发育规律是符合实际的,对于我们认识小儿的生长发育特点、研究当代儿童的生长发育规律有重要的借鉴价值。但是,也曾有些古代医籍提出,变蒸时小儿会出现发热、呕吐等症状,属于正常表现,不需治疗,这种说法则应当扬弃。



第四节  生理病因病理特点

 

小儿自出生到成人,始终处于不断的生长发育过程中,年龄越小,生长发育越快。小儿无论是在形体、生理方面,还是在病因、病理及其他方面,都与成人有着显著的不同,因此,不能简单地将小儿看成是成人的缩影。有关小儿的生理、病因、病理特点,历代医家论述颇多,归纳起来有:生理方面主要表现为脏腑娇嫩,形气未充;生机蓬勃,发育迅速。病因方面主要表现为外感、食伤、先天因素居多。病理方面主要表现为发病容易,传变迅速;脏气清灵,易趋康复。掌握这些特点,对于指导儿童保健和疾病防治,有着重要的意义。

一、生理特点

    (一)脏腑娇嫩,形气未充

脏腑,指五脏六腑;娇嫩,指娇弱柔嫩,不耐攻伐;形,指形体结构、四肢百骸、精血津液等;气,指各种生理功能;充,指充实旺盛。脏腑娇嫩,形气未充,是概括地说明小儿处于生长发育时期,其机体脏腑的形态尚未成熟、各种生理功能尚未健全。脏腑柔弱,对病邪侵袭、药物攻伐的抵抗和耐受能力都较低。如小儿与成人相比易于感受风寒或风热邪气,出现发热、鼻塞流涕、咳嗽等证;又如小儿使用攻伐之品,与成人相比用量小、禁忌多。小儿形、气均未充盛,人体的各种生命现象还不能完全表达,如小儿的语言能力、行为能力都较成人为差,生殖能力至青春期才能逐步具备等。

肾气的生发是推动小儿生长发育、脏腑功能成熟完善的根本动力。《素问·上古天真论》说:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;……丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子”。小儿的脏腑功能处于“娇嫩”、“未充”的阶段,这种脏腑功能的“娇嫩”与“未充”,需要肾阴的滋润,肾阳的温养,在肾气的生发、推动下,随着小儿年龄的增长不断充盛,至女子“二七”14岁左右,男子“二八”16岁左右才能逐渐成熟完善起来。肾气包括寓于肾中的元阴元阳,禀赋于先天并赖后天水谷精微之气的不断充养,因而其自身就必须在小儿成长过程中逐渐得到充盛。

小儿的脏腑娇嫩,虽是指小儿五脏六腑的形与气皆属不足,但其中又以肺、脾、肾三脏不足更为突出。这一方面是由于小儿出生后肺脏、脾脏、肾脏皆成而未全、全而未壮所致。更是因为小儿不仅与成人一样,需要维持正常的生理活动,而且处于生长旺盛,发育迅速的阶段,对水谷精气的需求,较成人相对迫切,必须满足这一特殊的需求。所以,小儿对肾气生发、脾气运化、肺气宣发的功能要求更高。因此,相对于小儿的生长发育需求,经常会出现肾、脾、肺气之不足,表现出肺脏娇嫩、脾常不足、肾常虚的特点。

    形气未充,又常常表现为五脏六腑的功能状况不够稳定、未臻完善。如肺主气,开窍于鼻,职司呼吸,外合皮毛,小儿肺脏娇嫩,卫外不固,则表现为呼吸较促、息数不匀,易患感冒、咳喘;脾为后天之本,主运化水谷精微,为气血生化之源,小儿脾常不足,表现为运化力弱,摄入的食物要软而易消化,饮食乳哺要有节制,否则易患食积、吐泻;肾为后天之本,藏精、主水,小儿肾常虚,表现为肾精未充,肾气不盛,青春期前的女孩无“月事以时下”、男孩无“精气溢泻”,婴幼儿二便不能自控或自控能力较弱等。不仅如此,小儿心、肝两脏同样未臻充盛,功能尚不健全。心主血脉、主神明,小儿心气未充、心神怯弱,表现为脉数,易受惊吓,思维及行为的约束能力较差;肝主疏泄、主风,小儿肝气尚未充实、经筋刚柔未济,表现为好动,易发惊惕、抽风等症。

清代医家吴鞠通运用阴阳理论,将小儿的生理特点概括为“稚阳未充,稚阴未长”。这里的“阴”,指机体的精、血、津液及脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤等有形之质;“阳”指脏腑的各种生理功能;“稚”指幼嫩尚未成熟。稚阴稚阳包括了机体柔嫩、气血未盛、脾胃薄弱、肾气未充、腠理疏松、神气怯弱、筋骨未坚等特点。吴鞠通的稚阴稚阳理论,从阴阳学说方面进一步阐明了小儿时期的机体,无论在形体方面还是生理功能方面,都处于相对不足的状态,都需要随着年龄的不断增长而不断生长发育,才能逐步趋向完善和成熟。

(二)生机蓬勃,发育迅速

小儿的机体,无论是在形态结构方面,还是在生理功能方面,都在不断地、迅速地发育成长。如小儿的身长、胸围、头围随着年龄的增加而增长,小儿的思维、语言、动作能力随着年龄的增加而增强。小儿的年龄越小,这种蓬勃的生机就越明显。

我国现存最早的儿科专著《颅囟经·脉法》中说:“凡孩子3岁以下,呼为纯阳,……”将小儿这种蓬勃生机、迅速发育的生理特点概括为“纯阳”。这里的“纯”指小儿先天所禀赋的元阴元阳未曾耗散,“阳”指小儿的生命活力,犹如旭日之初生,草木之方萌,蒸蒸日上,欣欣向荣。对于小儿为“纯阳”之体的理解,历代医家不尽一致。《宣明方论·小儿门》说:“大概小儿病者纯阳,热多冷少也。”《医学正传·小儿科》说:“夫小儿八岁以前曰纯阳,盖其真水未旺,心火已炎。”《幼科要略·总论》说:“襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多”。上述医家多从小儿病理角度对“纯阳”进行了阐述。但是,从《颅囟经·脉法》原文,结合小儿的生长发育过程来看,则应从小儿生理方面去认识,理解为生机蓬勃、发育迅速。若将小儿“纯阳”之体理解为生理上阳亢阴亏或纯阳无阴则是不恰当的。

    “纯阳”与“稚阴稚阳”学说,在阴阳学说范畴内,从不同角度反映了小儿生理特点,同时也为阐明小儿病因病理特点,指导临床治疗提供了重要的理论依据。

二、病因特点

    引起小儿发病的病因多数与成人相同,先天因素则是小儿特有的病因。同时,由于小儿具有自身的生理特点,因而小儿对不同病因致病的情况和易感程度与成人有明显的差别。小儿病因,以外感、食伤和先天因素居多,情志、意外和其他因素也值得注意。就小儿群体而言,不同年龄对不同病因的易感程度也不同,如年龄越小对六淫邪气的易感程度越高,年龄越小因乳食而伤的情况越多等。

    (一)外感因素

    外感六淫邪气与疫疠之气,均易于伤害小儿而致病。

    六淫邪气是风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的统称。风、寒、暑、湿、燥、火在正常情况下称为“六气”,是自然界六种不同的气候变化。若“六气”发生太过或不及的改变,非其时而有其气,便成为导致人体患病的原因,称为“六淫”。由于小儿为稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,又寒温不知自调,因而与成人相比,小儿更易被“六淫”邪气所伤。

    小儿“肺脏娇嫩”,卫外功能较成人为弱,最易被风热、风寒邪气所伤,产生各种肺系疾病;小儿脏腑娇嫩,气血津液尚不充盛,又易被燥邪、暑邪所伤,形成肺胃阴津不足、气阴两伤等病证;小儿为纯阳之体,六气易从火化,小儿感受外邪以热性病证为多。

疫疠是一类具有强烈传染性的病邪,其引发的疾病有起病急骤、病情较重、症状相似、易于流行等特点。小儿之体为“稚阴稚阳”,形气未充,御邪能力较弱,是疫疠邪气传染的易感群体,容易形成疫病的发生与流行。

(二)乳食因素

小儿“脾常不足”,且乳食不知自节,易为乳食所伤。诚如《幼科发挥·小儿正诀指南赋》所说:“肠胃脆薄兮,饮食易伤。”

小儿乳食贵在有序、有时、有节。由于家长喂养不当,初生缺乳,或未能按期添加辅食,或任意纵儿所好,饮食营养不均衡,皆能使小儿脾气不充,运化失健,产生脾胃病证。又常因小儿幼稚,不能自调、自控饮食,易于造成挑食、偏食,过食寒凉者伤阳,过食辛热者伤阴,过食肥甘厚腻者伤脾等;小儿易见饥饱不均,乳食食入量偏少可导致气血生化不足,乳食食入量过多又可导致脾胃受损。饮食不洁也是小儿发病的一个常见原因。小儿缺乏卫生知识,易于误食一些被污染的食物,引发肠胃疾病,如吐泻、腹痛、寄生虫病等。

(三)先天因素

先天因素即禀赋胎产因素,是指小儿出生之前已作用于胎儿的致病因素。遗传病因是小儿先天因素中的主要病因,父母的基因缺陷可导致小儿先天畸形、生理缺陷或代谢异常等。妇女受孕以后,不注意养胎护胎,也是导致小儿出现先天性疾病的常见原因,如妊娠妇女饮食失节、情志不调、劳逸失度、感受外邪、房事不节等,都可能损伤胎儿而为病。诚如《格致余论·慈幼论》所说:“儿之在胎,与母同体,得热则俱热,得寒则俱寒,病则俱病,安则俱安。”

(四)情志因素

    小儿对外周环境认识的角度不同于成人,因而导致小儿为病的情志因素与成人有着一定的区别。汪瑟安(最好用书名!)说:“小儿但无色欲耳,喜怒悲恐,较之成人更专且笃”。小儿心神怯弱,最常见的情志所伤是惊恐。当小儿乍见异物或骤闻异声时,容易导致惊伤心神,出现夜啼、心悸、惊惕、抽风等病证;长时间的所欲不遂,缺少关爱,容易导致忧思,思虑损伤心脾,出现厌食、呕吐、腹痛、孤独忧郁等病证;家长对子女的过于溺爱,使儿童心理承受能力差,或者学习负担过重,家长期望值过高,都易于产生精神行为障碍类疾病。

    (五)意外因素

    小儿年少无知,没有或者缺乏生活经验,没有或者缺乏对周围环境安全或危险状况的判断能力,不知利害关系,因而容易受到意外伤害。例如:溺水、触电、烫伤,以及跌打扑损的外伤、误食毒物的中毒、不慎吸入异物的窒息等。

    (六)其他因素

现代临床上,环境及食品污染或残留农药、激素含量超标等,已成为当前普遍关心的致病因素。放射性物质损伤,包括对胎儿和儿童的伤害,引起了广泛的重视。医源性疾病,包括治疗、护理不当及院内感染等,有增多的趋势,需要特别引起儿科工作者的注意。

三、病理特点

 (一)发病容易,传变迅速

 小儿脏腑娇嫩,形气未充,为“稚阴稚阳”之体,年龄越小,脏腑娇嫩的表现就越突出。正是由于小儿机体的这种不够成熟、不够完善的生理特点,形成了小儿的御邪能力较                 弱,抗病能力不强,加之小儿寒暖不知自调,乳食不知自节,若家长护理喂养失宜,则外易感六淫,内易伤饮食,以及胎产禀赋等因素,所以小儿易于感触,容易发病,年龄越小,发病率越高,且有迅速传变的特点。

小儿发病容易,突出表现在肺、脾、肾系疾病及传染病方面。

    肺为娇脏,外合皮毛,小儿肺常不足,藩篱不固,故易感受外邪。肺主宣发,主一身                  之表,小儿之肺气宣发功能尚不健全,腠理开阖、固表抗邪的功能较弱;肺主呼吸,主一身 之气,小儿之肺气肃降功能尚不完善,“治节”一身之气的功能未健。因此,六淫之邪,不论是从口鼻而入,还是从皮毛而受,均先犯肺,故有“形寒饮冷则伤肺”,“温邪上受,首先犯肺”之说。因此,小儿时期容易患感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等肺系病证,使肺系疾病成为儿科发病率最高的一类疾病。

小儿“脾常不足”,其脾胃之体成而未全、脾胃之气全而未壮,因而容易因家长喂养不当、小儿饮食失节,出现受纳、腐熟、精微化生转输等方面的异常。小儿之体处于快速的生长发育阶段,脾为后天之本,气血生化之源,需为小儿迅速长养提供营养物质。小儿脾胃的功能状态与小儿快速生长发育的需求常常不相适应,故而由于乳食失节、食物不洁、脾运失健等因素导致的呕吐、泄泻、腹痛、积滞、厌食等脾系病证较为常见,其发病率在儿科仅次于肺系病证而居第二位。

小儿“肾常虚”,是针对小儿“气血未充,肾气未固”而言。肾藏精,主骨,为先天之                    本。肾的这种功能对身形尚未长大、多种生理功能尚未成熟的小儿更为重要,它直接关系到 小儿骨、脑、发、耳、齿的功能及形态,关系到生长发育和性功能成熟。因而临床多能见到肾精失充、骨骼改变的肾系疾病,如五迟、五软、解颅、遗尿、水肿等。

小儿形气未充,抗御外邪的能力较弱,易于感受各种时邪疫毒。邪从鼻入,肺卫受袭,形成麻疹、风疹、水痘等传染病;邪从口入,脾胃受邪,导致痢疾、霍乱、肝炎等传染病。传染病一旦发生,又易于在儿童中相互染易,造成流行。

小儿病理特点的另一方面表现为“心常有余”、“肝常有余”,这是指儿科临床上既易见                    心惊,又易见肝风的病证。小儿生理上心神怯弱、肝气未盛,病理上易感外邪、各种外邪均 易从火化,因此,易见火热伤心生惊、伤肝引动肝风的证候。

小儿既病传变迅速的病理特点,主要表现在寒热虚实的迅速转化方面较成人尤为突出,也即易虚易实、易寒易热。

虚实是指小儿机体正气的强弱与导致疾病的邪气盛衰状况而言。诚如《素问·通评虚实论》所说:“邪气盛则实,精气夺则虚”。易虚易实即是指小儿一旦患病,则邪气易实,正气易虚,实证可迅速转化为虚证,虚证也可转化为实证,或虚实并见之证。如小儿肺炎喘嗽,初起因肺气闭塞,可见发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽之实证,若失治误治,则可迅速出现面白唇紫、肢冷色青、大汗淋漓、心悸等正虚邪陷,心阳虚衰之虚证。又如小儿泄泻,病起多因内伤乳食,或感受湿热之邪,可见脘腹胀满、泻下酸腐、小便短少、舌红苔腻、脉滑有力之实证,若失治误治,泄泻不止,则可迅速出现气阴两伤或阴竭阳脱之变证。此等病情虚实变化之迅速,实为小儿所特有。

寒热是指疾病病理表现两种不同性质的证候属性。“易寒易热”是指在疾病的过程中,由于小儿“稚阴未长”,故易见阴伤阳亢,表现为热证;又由于小儿“稚阳未充”,故易见阳气虚衰,表现为寒证。小儿的易寒易热常常与易实易虚交错出现,在病机转化上,形成寒证、热证迅速转化或夹虚或夹实。如小儿风寒外束的(表)寒实证,易转化为外寒里热,甚至邪热入里的实热证,失治或误治也易转变成阳气虚衰的虚寒证,或阴伤内热的虚热证等。

综上所述,小儿不仅发病容易,而且患病之后,虚实寒热的变化,较成人更为迅速,且错综复杂。正如吴鞠通在《解儿难》中所说:“小儿肤薄神怯,经络脏腑嫩小,不奈三气发泄,邪之来也,势如奔马,其传变也,急如掣电。”所以,诊治小儿疾病,必须明察小儿病理特点、病情演变规律,及时诊断,预见其可能的病机变化,才能提高治疗效果。

(二)脏气清灵,易趋康复

与成人相比,小儿体禀纯阳,生机蓬勃,脏腑清灵,活力充沛,对各种治疗反应灵敏;小儿宿疾较少,病因相对单纯,疾病过程中情志因素的干扰和影响相对较少。因此,小儿虽有发病容易、传变迅速不利的一面,但一般说来,只要诊断无误,辨证准确,治疗及时,处理得当,用药合理,护理适宜,病情好转的速度较成人为快、疾病治愈的可能也较成人为大。例如:小儿感冒、咳嗽、泄泻等病证多数发病快好转也快,小儿哮喘、癫痫、阴水等病证虽病情缠绵,但其预后较成人相对为好。正如张景岳在《景岳全书·小儿则》中所说:“小儿之病,……其脏气清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈,非若男妇损伤、积痼痴顽者之比。”对于儿科的一般常见病证,固然要有信心,即使是重病顽证、危急病症也应有信心,要充分发挥中西医结合综合治疗之优势,充分应用各种治疗手段,调动小儿机体自身的抗病康复功能,去争取最佳的治疗效果。


第五节  儿科诊法概要

 

    小儿疾病的诊断方法,与临床其他各科一样,均用望、闻、问、切四种不同的诊察手段进行诊断和辨证。因乳婴儿不会说话,较大儿童虽已会说话,也不能正确叙述自己的病情,所以古称儿科为“哑科”。加上就诊时常啼哭吵闹,影响气息脉象,造成诊断上的困难。钱乙认为小儿“脉难以消息求,证不可言语取”(《小儿斑疹备急方论·后序》)脉难消息,求证不可言语取”(《小儿麻疹备急方论·后序》))此句引文,编委原文漏1字,错1字,所以,历代儿科医家对于小儿诊法,既主张四诊合参,又特别重视望诊。诚如《幼科铁镜·望形色审苗窍从外知内》所说:“而小儿科,则惟(原为“推”,错)以望为主,问继之,闻则次。”

    一、望诊

    小儿肌肤柔嫩,反应灵敏。凡外感六淫,内伤乳食,以及脏腑自身功能失调,或气血阴阳的偏盛偏衰,易从面、唇、舌等苗窍各部形诸于外,其反映病情的真实性较成人更为明显,不易受到病儿主观因素的影响。通过望诊可以观察病儿的全身和局部情况,从而获得与疾病有关的症状、体征。诚如夏禹铸所说:“小儿病于内,必形于外,外者内之著也。望形审窍,自知其病。”

望诊内容可分为总体望诊(望神色、望形态)和分部望诊(审苗窍、辨斑疹、察二便、察****)两个方面。

(一)望神色

神是指小儿的精神状态,色是指面部气色。望神色就是望小儿的精神气色。通过对小儿目光、神态、表情、反应等方面的综合观察,了解五脏精气盛衰和病情轻重及预后。凡精神振作,二目有神,表情活泼,面色红润,呼吸调匀,反应敏捷,均为气血调和,神气充沛的表现,是健康或病情轻浅之象;反之,若精神萎顿,二目无神,表情呆滞,面色晦暗,呼吸不匀,反应迟钝,谓之无神,均为体弱有病之表现,或病情较重之象。

    面部望诊是小儿望神色中的重要组成部分。《灵枢·邪气脏腑病形》说:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍。”望面色可以了解脏腑气血的盛衰,以及邪气之所在。观察面部气色的好坏,主要在有神无神。所以喻嘉言《医门法律·望色论》说:“察色之妙,全在察神。”有神即是有气的一种表现。《素问·五脏生成篇》说:凡青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如鸟(乌)羽者,(此段文字非直接引用原文,故当去“”。“鸟”错写为“乌”,)都属于有生气的表现;凡青如草兹、黄如枳实、赤如衃血、白如枯骨、黑如炲者,(此段文字非直接引用原文,且“黑如炲”移位,故当去“”)均为气败的证象。所以,观察小儿面部,无论何种颜色,总以润泽有神者为佳,枯槁无华者为恶。常用的面部望诊方法有五色主病和五部配五脏,其中五色主病是望神察色诊病的主要方法。

    1.五色主病  又称五色诊,即按面色红、青、黄、白、黑五种不同颜色的偏向表现来诊察疾病。

面呈白色,多为虚证、寒证。若面白浮肿为阳虚水泛,常见于阴水;面色惨白,四肢厥冷,多为滑泄吐利,阳气暴脱,可见于脱证;面白少华,唇色淡白,多为血虚。

面呈红色,多为热证。若面红耳赤,咽痛,脉浮为风热外感;午后颧红潮热,口唇红赤为阴虚内热,虚火上炎;若两颧艳红如妆,面白肢厥,冷汗淋漓为虚阳上越,是阳气欲脱的危重证候。新生儿面色嫩红,或小儿面色白里透红,为正常肤色。

面呈黄色,多为脾虚证或有湿浊。若面色萎黄,形体消瘦为脾胃功能失调,常见于疳证;面黄无华,脐周阵痛,夜间磨牙多为肠寄生虫;面目色黄而鲜明,为湿热内蕴之阳黄;面目黄而晦暗,为寒湿阻滞之阴黄;出生后不久出现的黄疸为胎黄,有生理性与病理性之分。

面呈青色,多为寒证、痛证、瘀证、惊痫。若面色白中带青,表情愁苦皱眉,多为里寒腹痛;面青而晦暗,神昏抽搐,常见于惊风和癫痫发作之时;面青唇紫,呼吸急促,为肺气闭塞,气血瘀阻。大凡小儿面呈青色,病情一般较重,应注意多加观察。

面呈黑色,多为寒证、痛证、瘀证、水饮证。若面色青黑,手足逆冷多为阴寒里证;面色黑而晦暗,兼有腹痛呕吐,可为药物或食物中毒;面色青黑晦暗为肾气衰竭,不论新病久病,皆属危重。若小儿肤色黑红润泽,体强无病,是先天肾气充沛的表现。

2.五部配五脏   根据小儿面部不同部位出现的各种色泽变化,结合所属脏腑来推断病变的部位与性质,就是五部配五脏的望诊方法。五部指左腮、右腮、额上、鼻部、颏部。五部与五脏的关系及主病,最早见于《小儿药证直诀·面上证》:“左腮为肝,右腮为肺,额上为心,鼻为脾,颏为肾。”可供临床参考。

    (二)望形态

形指形体,态指动态。望形态就是观察病儿形体的强弱胖瘦和动静姿态。形体望诊,包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发等。

1.望形体  凡发育正常、筋骨强健、肌丰肤润、毛发黑泽、姿态活泼者,是胎禀充足,营养良好,属健康表现;若生长迟缓、筋骨软弱、肌瘦形瘠、皮肤干枯、毛发萎黄、囟门逾期不合、姿态呆滞者,为胎禀不足,营养不良,多属有病。

    如头方发稀,囟门宽大,当闭不闭,可见于五迟证;头大颌缩,前囟宽大,头缝开解,目睛下垂,见于解颅;前囟及眼窝凹陷,皮肤干燥,可见于婴幼儿泄泻阴伤液脱;胸廓高耸形如鸡胸,可见于佝偻病、哮喘病;肌肉松弛,皮色萎黄,多见于厌食、偏食、反复感冒;腹部膨大,肢体瘦弱,发稀,额上有青筋显现,多属疳积;毛发枯黄,或发竖稀疏,或容易脱落,均为气血虚亏的表现。

    2.望动态  通过动态观察,可以分析不同姿态显示的疾病。如小儿喜俯卧者,为乳食内积;喜蜷卧者,多为腹痛;颈项强直,手指开合,四肢拘急抽搐,角弓反张,是为惊风;若翻滚不安,呼叫哭吵,两手捧腹,多为盘肠气痛所致;端坐喘促,痰鸣哮吼,多为哮喘;咳逆鼻煽,胁肋凹陷如坑,呼吸急促,多为肺炎喘嗽。

    (三)审苗窍

    苗窍是指口、舌、目、鼻、耳及前后二阴。苗窍与脏腑关系密切。舌为心之苗,肝开窍于目,肺开窍于鼻,脾开窍于口,肾开窍于耳及前后二阴。脏腑有病,能在苗窍上有所反映,诚如夏禹铸《幼科铁镜》所说:“五脏不可望,惟望苗与窍,小儿病于内,必形于外,外者内之著也,望形审窍,自知其病。”因此,审察苗窍可以测知脏腑病情。

1.察舌  舌为心之苗,心开窍于舌。《灵枢·脉度篇》说:“心气通于舌,心和则舌能知五味矣。”心主血,所以察舌可以了解营卫气血和脾胃消化功能的病变,同时可以了解病之表里、寒热、虚实。

察舌应注意有无舌苔及舌苔的厚薄和津液的多少,还要注意有无染苔等假象,以免误诊。正常小儿舌体柔软、淡红润泽、伸缩自如,舌面有干湿适中的薄苔。小儿舌质较成人红嫩。新生儿舌红无苔和哺乳婴儿的乳白苔,均属正常舌象。食后或服药后对舌苔有一定影响,应予注意。若心火上炎则舌红,甚则生疮;心血瘀阻,则舌质紫黯或有瘀斑;心阳不足,则舌质淡白胖嫩;心阴不足,则舌质红绛瘦瘪。临床上望舌,要注意观察舌体、舌质、舌苔三方面的变化。这三个方面既要分看,又要合看,才能结合其他诊法,作出正确的判断。

    舌体:舌体胖嫩,舌边齿痕显著,多为脾肾阳虚,或有水饮痰湿内停;舌体肿大,色泽青紫,可见于气血瘀滞;舌体强硬,多为热盛伤津;急性热病中出现舌体短缩,舌干绛者,则为热甚津伤,经脉失养而挛缩;舌体肿大,板硬不灵,甚则肿塞满口,不能转动吮乳,称为木舌,由心脾积热,火热循经上行所致;舌下红肿突起,形如小舌,称为重舌,属心脾火炽,上冲舌本所致;舌体不能伸出唇外,转动伸缩不灵,语音不清,称为连舌,因舌系带过短所致,亦称“绊舌”;舌吐唇外,掉弄如蛇,称为弄舌,多为大病之后,心气不足或惊风之兆;若舌常吐唇外,伴见眼裂增宽,表情愚钝者,为智力低下之表现。舌吐唇外,缓缓收回,称吐舌,常为心经有热所致,吐舌不收,心气将绝。时时用舌舔口唇,以致口唇四周灰暗或有脱屑、作痒,称舔舌,多因脾经伏热所致。

    舌质:正常舌质淡红。若舌质淡白为气血虚亏;舌质绛红,舌有红刺,为温热病邪入营入血;舌质红少苔,甚则无苔而干,为阴虚火旺;舌质紫黯或紫红,为气血瘀滞;舌起粗大红刺,状如草莓者,常见于猩红热。

舌苔:苔白为寒,苔黄为热,苔白腻为寒湿内滞,或有寒痰食积。苔黄腻为湿热内蕴,或乳食内停;热性病见剥苔,多为阴伤津亏所致;舌苔花剥,状如地图,时隐时现,经久不愈,多为胃之气阴不足所致。若舌苔厚腻垢浊不化,状如霉酱伴便秘腹胀者,为宿食内积,中焦气机阻滞。当出现异常苔色时,要询问是否吃过某种食物或药品,注意是否系染苔。如吃橄榄、乌梅、铁剂等可使苔色染黑;服青黛可使苔色染青;吃牛奶、豆浆可使苔色染白;吃橘子、蛋黄可使苔色染黄;吃有色糖果可染成糖果色,均不可误认为是病苔。

2.察目  目为肝之窍,《灵枢·脉度篇》说:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”。《灵枢·大惑论》又说:“五脏六腑之精气皆上注于目”,眼的各部分分属各脏腑,故察目之各部,可知脏腑病变。

黑睛等圆,目珠灵活,目光有神,开阖自如,是肝肾气血充沛之象。若眼睑浮肿,多为水肿之象。眼睑开阖无力,是元气虚惫;寐时眼睑张开而不闭,是脾虚气弱之露睛;平时眼睑不能闭,是肾虚之睑废。两目呆滞,转动迟钝,是肾精不足,或为惊风之先兆;两目直视,瞪目不活,是肝风内动。白睛黄染,多为黄疸。目赤肿痛,是风热上攻。目眶凹陷,啼哭无泪,是阴津大伤。瞳孔缩小或不等或散大,对光无反应,病情危殆。

    3.察鼻  肺开窍于鼻而司呼吸,《灵枢·脉度篇》说:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知香臭矣”。察鼻主要观察鼻内分泌物和鼻形的变化。鼻塞流清涕,为风寒感冒;鼻流黄浊涕,为风热客肺;长期鼻流浊涕,气味腥臭,为肺经郁热;鼻孔干燥,为肺经燥热伤阴;鼻衄鲜红,为肺热迫血妄行;鼻翼煽动,伴气急喘促,为肺气郁闭。

4.察口  《灵枢·脉度篇》说:“脾气通于口,脾和则口能知五味矣”。口为脾之窍,所以察口与口味,可了解脾胃等脏腑病变。察口主要观察口唇、口腔、齿龈、咽喉的颜色、润燥及外形变化。唇色淡白为气血不足;唇色淡青为风寒束表;唇色红赤为热;唇色红紫为瘀热互结。唇色樱红,为暴泻伤阴****白而肿,是为唇风;面颊潮红,唯口唇周围苍白,是猩红热征象。

口腔黏膜色淡白为虚为寒,色红为实为热。口腔破溃糜烂,为心脾积热之口疮;口内白屑成片,为鹅口疮。两颊黏膜有针尖大小的白色小点,周围红晕,为麻疹黏膜斑。上下臼齿间腮腺管口红肿如粟粒,按摩肿胀腮部无脓水流出者为痄腮(流行性腮腺炎),有脓水流出者为发颐(化脓性腮腺炎)。

    齿为骨之余,龈为胃之络。牙齿萌出延迟,为肾气不足;齿衄龈痛,为胃火上炎;牙龈红肿,为胃热熏蒸。新生儿牙龈上有白色斑块斑点,称为马牙。

咽喉为肺胃之门户,是呼吸与饮食通道。咽红恶寒发热是外感之象;咽红乳蛾肿痛为外感风热或肺胃之火上炎;乳蛾红肿溢脓,是热壅肉腐;乳蛾大而不红,多为瘀热未尽,或气虚不敛。咽痛微红,有灰白色假膜,不易拭去,为白喉之症。

5.察耳  《灵枢·脉度篇》说:“肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣”。耳为肾窍,上通于脑,部位属少阳,为宗脉之所聚。前人将耳的各部分属五脏,即耳尖属心,耳垂属肾,耳轮属脾,耳外属肝,耳内属肺。小儿耳壳丰厚,颜色红润,是先天肾气充沛的表现;耳壳薄软,耳舟不清,是先天肾气未充的证候。耳内疼痛流脓,为肝胆火盛之证。以耳垂为中心的腮部漫肿疼痛是痄腮(流行性腮腺炎)之表现。

    6.察二阴  肾开窍于二阴,前阴为清窍,后阴为浊窍,察二阴可知病情之寒热虚实。男孩阴囊紧致,颜色沉着,是先天肾气充足的表现;若阴囊松弛,颜色淡白,则是先天肾气不足之证象。在患病过程中,阴囊紧缩者多寒;弛纵不收者多热。阴囊肿大透亮,状如水晶,为水疝;阴囊中有物下坠,时大时小,上下可移,为小肠下坠之狐疝;腹痛啼哭而将睾丸引入腹者,俗称“走肾”,多为厥阴受寒;阴囊、****均现水肿,常见于阳虚阴水。女孩前阴部潮红灼热搔痒,常见于湿热下注,亦须注意是否有蛲虫病。

小儿肛门潮湿红痛,多属尿布皮炎。便后肛头脱出者是脱肛,其色鲜红,有血渗出者多属肺热下迫;其色淡而无血者,多属气虚下陷。肛门裂开出血,多因大便秘结,热迫大肠所致。

(四)辨斑疹

斑疹均见于肌肤。前人认为斑为阳明热毒,疹为太阴风热。一般而言,斑,点大成片,不高出皮肤,摸之不碍手,压之不退色;疹,点小量多,高出皮肤,摸之碍手,压之退色。斑疹在儿科多见于外感时行疾病,如麻疹、幼儿急疹、风疹、猩红热、水痘等,也见于杂病,如紫癜等。

斑有阳斑、阴斑之分。阳斑为湿热毒邪发斑,多见于温病热入营血,其斑大小不一,色泽鲜红或紫红,常伴发热等症;阴斑多内伤或者伴有外感而发,色淡红者多为气不摄血,色淡紫者多系阴虚内热,色紫红者多属血热夹瘀,色青紫者多是瘀血停滞。

疹有丘疹、疱疹之别,以疹内是否有液体而区分。若发热3~4天出疹,疹形细小,状如麻粒,口腔黏膜出现“麻疹黏膜斑”者为麻疹;若低热出疹,分布稀疏,色泽淡红,出没较快,常为风疹;若发热三四天后热退疹出,疹细稠密,如玫瑰红色,常为幼儿急疹;若恶寒壮热,肤红如锦,稠布疹点,舌绛如杨梅,常为猩红热;若斑丘疹大小不一,如云出没,瘙痒难忍,常见于荨麻疹;若丘疹、疱疹、结痂并见,疱疹内有水液色清,见于水痘。若疱疹相对较大,疱液混浊,疱壁薄而易破,流出脓水,常见于脓疱疮。

    (五)察二便

初生婴儿的胎粪,呈暗绿色或赤褐色,黏稠无臭;母乳喂养儿,大便呈卵黄色,稠而不成形,常发酸臭气;牛奶、羊奶喂养儿,大便呈淡黄白色,质地较硬,有臭气。一般而言,除新生儿及较小乳儿大便可呈糊状,1日3次左右,正常小儿的大便应该色黄而干湿适中,日行1~2次。大便燥结,为内有实热或阴虚内热;大便稀薄,夹有白色凝块,为内伤乳食;大便稀薄,色黄秽臭,为肠腑湿热;下利清谷,洞泄不止,为脾肾阳虚;大便赤白黏冻,为湿热积滞,常见于痢疾;婴幼儿大便呈果酱色,伴阵发性哭闹,常为肠套叠;大便色泽灰白不黄,多系胆道阻滞。

正常小儿的小便为淡黄色。若小便黄赤短少,或有刺痛,多为湿热下注之热淋;若小便黄褐如浓茶,伴身黄、目黄,多为湿热黄疸;若小便色红如洗肉水或镜检红细胞增多者为尿血,鲜红色为血热妄行,淡红色为气不摄血,红褐色为瘀热内结,暗红色为阴虚内热;若小便浑浊如米泔水,为脾胃虚弱,饮食不调所致,常见于积滞与疳证。

    (六)察****

小儿****是指食指桡侧的浅表静脉。婴幼儿皮肤薄嫩,络脉易于显露,故儿科对于 3岁以下小儿常以察****作为望诊内容之一。

****分三关。自虎口向指端,第l节为风关,第2节为气关,第3节为命关(见图1-l)。看****时要将小儿抱于光亮处,医生用左手食指、中指固定患儿腕关节,拇指固定其食指末端,用右手拇指在小儿食指桡侧命关向风关轻轻推几次,使****显露。                                                  

正常小儿的****大多淡紫隐隐而不显于风关以上。若发生疾病,尤其是危重病证,****的浮沉、色泽、部位等可随之发生变化。因而,察****对疾病的诊断辨证有一定的参考价值。

****的辨证纲要,可以归纳为“浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实,三关测轻重”。“浮”指****浮现,显露于外,主病邪在表;“沉”指****沉伏,深而不显,主病邪在里。纹色鲜红浮露,多为外感风寒;纹色紫红,多为邪热郁滞;纹色淡红,多为内有虚寒;纹色青紫,多为瘀热内结;纹色深紫,多为瘀滞络闭,病情深重。****色淡,推之流畅,主气血亏虚;****色紫,推之滞涩,复盈缓慢,主实邪内滞,如瘀热、痰湿、积滞等。纹在风关,示病邪初入,病情轻浅;纹达气关,示病邪入里,病情较重;纹进命关,示病邪深入,病情加重;纹达指尖,称透关射甲,若非一向如此,则示病情重危。

察****时,应结合患儿无病时的****状况,以及患病后的证候表现,全面分析。当****与病证不符时,当“舍纹从证”。病情轻者****的变化一般不著,也可“舍纹从证”,或“舍纹从脉”,不必拘泥。

二、闻诊

闻诊是医者用听觉和嗅觉来辅助诊查疾病的方法。儿科听声音主要包括小儿的啼哭、呼吸、咳嗽、语言等声音的高亢低微;嗅气味包括小儿口中之气味及大小便、痰液、汗液、呕吐物等的气味。

(一)听声音

1啼哭声  《医宗金鉴·幼科心法要诀》说:“有声有泪声长曰哭,有声无泪声短曰啼”。啼哭是婴儿的语言,既是新生儿的一种本能,也可能是身体不适的表现。新生儿乃至婴幼儿常以啼哭表达要求和痛苦。若喂养不当,护理不善也会引起啼哭。此类啼哭主要表现为啼哭声调一致,哭声宏亮而长,有泪状。哺乳、饮水或更换潮湿尿布衣着后,抱起亲昵走动,顺其心意后,啼哭即停。若因饥饿引起的啼哭多绵长无力,口作吮乳之状。腹痛引起的啼哭声音尖锐,忽缓忽急,时作时止;肠套叠引起的啼哭声音尖锐阵作,伴呕吐及果酱样或血样大便;夜卧啼哭,睡眠不安,白天如常者为夜啼。一般说来.小儿啼哭以洪亮为实证;哭声微细而弱为虚证;哭声清亮和顺为正常或病轻,哭声尖锐或细弱无力为病重。

2呼吸声  正常小儿的呼吸均匀平稳。若乳儿呼吸稍促,用口呼吸者,常因鼻塞所致;若呼吸气粗有力,多为外感实证,肺蕴痰热;若呼吸急促,喉间哮鸣者,为邪壅气道,是为哮喘;呼吸急迫,甚则鼻煽,咳嗽频作者,是为肺气闭郁;呼吸窘迫,面青不咳或呛咳,常为异物堵塞气道;呼吸微弱及吸气如哭泣样,为肺气欲绝之状。

3咳嗽声  咳嗽是肺系疾病的主症之一,有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有声有痰为咳嗽。从咳嗽声和痰鸣声可辨别其表里寒热。如干咳无痰或痰少黏稠,多为燥邪犯肺,或肺阴受损;咳声清高,鼻塞声重,多为外感;咳嗽频频,痰稠难咯,喉中痰鸣,多为肺蕴痰热,或肺气闭塞。咳声嘶哑如犬吠状者,常见于白喉、急喉风。连声咳嗽,夜咳为主,咳而呕吐,伴鸡鸣样回声者为顿咳。

4语言声  小儿语言以清晰响亮为佳。语声低弱,为气虚的表现;呻吟不休,多为身体不适;突然语声嘶哑,多为外感;高声尖叫,多为剧痛所致;谵语妄言,声高有力,兼神识不清,为热闭心包;语声蹇涩,多为热病高热伤津,或痰湿蒙闭心包。


(二)嗅气味

嗅气味包括病儿口中之气味及大小便、呕吐物等的气味。注意排除因吃某些食物后引起的特殊气味。

1口中气味  口气秽臭,多为肺胃积热,伤食积滞,浊气上蒸;口气血腥,多见于齿龈、肺胃出血;口气腐臭,兼吐脓痰带血,多属肺痈。

2大小便气味  大便酸腐,多因伤食;臭味不著,完谷不化,多为脾肾虚寒。小便气味臊臭,多因湿热下注;小便清长如水,多属脾肾阳虚。

3呕吐物气味  吐物酸臭,多因食滞化热;吐物臭秽如粪,多因肠结气阻,秽粪上逆。

三、问诊

问诊是医者通过口问,了解病情的一个重要方面。由于婴幼儿不会说话,较大儿童也难以用语言正确表达自己的病情,因此,除年长儿可由自己陈述外,儿科问诊主要靠询问家长或保育员。小儿问诊的内容除与成人相同者外,要注意问年龄、问个人史,还要结合儿科病的发展特点询问。

    (一)问年龄

    询问年龄对诊断疾病具有重要意义,儿科某些疾病与年龄有密切关系,儿童用药的剂量也应按年龄的大小而定。

    问年龄要询问实足年龄,新生儿应问明出生天数;2岁以内的小儿应问明实足月龄;2岁以上的小儿,应问明实足岁数及月数。

1周内新生儿易患脐风、胎黄、脐湿、脐疮等;新生儿和乳婴儿易患鹅口疮、脐突、夜啼;婴幼儿易患泄泻;6个月以后的小儿易患麻疹,1岁左右的婴幼儿易患幼儿急疹等传染病;学龄前小儿易患水痘、百日咳等传染病;12岁以后疾病谱已基本上接近成人。

(二)问病情

    包括询问疾病的症状及持续时间,病程中的病情变化和发病的原因等。着重询问以下内容:

    1.问寒热  主要问寒热的微甚进退,发作时辰与持续时间、温度高低,最好用体温计测量。为了辨别寒热性质,也需结合观察、触摸、询问等。如通过患儿头额、胸腹、四肢、手足心等部位的触摸,或哺乳时的感觉,呼吸时鼻气温度来测知小儿是否发热;通过观察其姿态,如依偎母怀、蜷缩而卧、喜暖避冷,测知有无畏寒存在。

    小儿恶寒发热无汗,多为外感风寒;发热有汗,多为外感风热;寒热往来,多为邪郁少阳;但热不寒为里热,但寒不热为里寒;大热、大汗、口渴不已为阳明热盛;发热持续、热势枭张、身热不扬,午后热盛,面黄苔腻为湿热内蕴;夏季高热,持续不退,伴有无汗、口渴、多尿,秋凉后自平,常为夏季热。午后或傍晚潮热,伴盗汗者,为阴虚发热。夜间发热,腹壁手足心热,胸满不食者,多为内伤乳食。

    2.问出汗  小儿肌肤嫩薄,腠理疏松,较之成人,易于出汗。常见入睡之时,头额汗出,若汗出不多,又无他症者,不属病态。若因天气炎热、室温过高、穿衣盖被过多、快速进热食、剧烈运动后汗出过多,也属正常生理现象。问汗主要询问汗出的多少、部位、时间等。若在白天汗出较多,稍动尤甚,不发热者,为气虚卫外不固的自汗;入睡则汗出淋漓,醒后汗止,为阴虚或气阴两虚的盗汗。热病中汗出热不解者,为表邪入里;若口渴、烦躁、脉大、大汗者,为里热实证;若大汗淋漓,伴呼吸喘促,肢冷脉伏者,为阳气将绝元气欲脱之危象。

3.问头身  较大儿童能诉说头痛、头晕及身体其他部位的疼痛和不适。头痛而兼发热恶寒为外感风寒;头痛呕吐,高热抽搐,为邪热入营,属急惊风;头晕而兼发热多因外感;头晕而兼面白乏力,多为气血不足;头痛如刺,痛有定处,多为瘀阻脑络。

肢体酸痛而兼发热,多为外感,或邪阻经络;关节疼痛,屈伸不利,常见于痹证,肿痛而热者,多为热痹,肿痛不热者,多为寒痹;肢体瘫痪不用,强直屈伸不利为硬瘫,多为风痰入络,血瘀气滞;痿软屈伸不能为软瘫,多因肝肾亏虚,筋骨失养。小儿有下肢关节疼痛阵作,发作为时短暂,关节肌肉无变化,亦无其他症状者,可能为生长阶段出现的暂时性络脉不和,俗称“生长痛”,不必认作病态。

4.问二便  患儿大小便的数量、性状、颜色、气味及排便时的感觉等情况,有些可从望诊、闻诊中获悉,通常是通过问诊了解。若大便酸臭,或如败卵,完谷不化,或腹痛则泻,泻后痛减,多属内伤乳食;若大便溏薄不化,或先干后溏,次数较多,或食后欲便者,多为脾虚运化失职;若便泻日久,形瘦脱肛者,多为中气下陷;若大便呈水样,澄澈清冷,泻下无度者,多属脾肾阳虚;便次多而量少,泻下黏冻,或见脓血,并伴里急后重者,多为痢疾;大便稀溏,颜色灰白者,多为黄疸;便时哭闹不安,多为腹痛。大便困难,几日不解,伴腹胀有矢气者,为肠燥便秘;若大便不通,腹部满硬,无矢气,伴见潮热口渴者,为热结阳明。

小便的多少与饮水量的多少和出汗的多少以及大便的干稀等因素有关。一般而言,小便频数而短赤者,多是下焦湿热,或心热移于小肠;小便清长量多,甚或遗尿者,多是肾气不足,下元虚冷;小便淋漓,伴尿急尿痛,多为湿热下注膀胱之热淋;排尿不畅或突然中断,或见尿血鲜红,或排出砂石者,为湿热煎熬之石淋;小便过多,兼多饮多食者,是消渴;小便特少,兼一身浮肿者,是水肿。

5.问饮食  饮食包括纳食和饮水两方面。小儿能按时饮食,食量正常,不吐不泻者,为脾胃功能良好的表现。若不思饮食,或所食不多,兼见面白神疲,为脾胃虚弱;不思饮食,脘腹胀满,或兼吐泻者,为乳食积滞;善食而不充形骸,嗜食异物,多为疳证、虫证。渴喜冷饮,多为热证;渴喜热饮,或口不渴,多为寒证;渴欲饮水,口舌干燥为胃热津伤;渴不欲饮,或饮亦不多,多为湿热内蕴。多饮多食,形瘦尿多,为阴虚燥热之消渴;多饮少食,舌干便秘,为胃阴不足之厌食。

6. 问睡眠  正常小儿睡眠总以安静为佳。年龄越小,睡眠时间越长。小儿白天如常,夜不能寐,啼哭不休,或定时啼哭者,为夜啼;睡卧不安,烦躁不宁,多属邪热内蕴,心经郁热;寐不安宁,多汗惊惕,常见于佝偻病,脾虚肝旺证;睡中齘齿,或是虫积,或是胃热兼风;寐而不宁,肛门瘙痒,多为蛲虫;睡中露睛,多为久病脾虚;入夜心怀恐惧而难寐,多为心神失养或惊恐伤神;出现昏睡或嗜睡,在热病中多为邪入心包,或痰蒙清窍所致。

  (三)问个人史

包括胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史等。

1.胎产史  要问清胎次、产次,是否足月,顺产或难产,有否流产以及接生方式、出生地点、出生情况、孕期母亲的营养和健康情况等。

2.喂养史  包括喂养方式和辅助食品添加情况,是否已经断奶和断奶后的情况。对年长儿还应询问饮食习惯,现在的食物种类和食欲等。

3.生长发育史  包括体格生长和智能发育,如坐、立、行、语、齿等出现的时间;囟门闭合的时间;体重、身长增长情况;对已入学小儿还应了解学习成绩,推测智力情况。

4.预防接种史  包括卡介苗、麻疹减毒活疫苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗、白喉类毒素、百日咳菌苗、破伤风类毒素混合制剂,乙型脑炎疫苗,流行性脑膜炎菌苗,以及甲型肝炎减毒活疫苗、乙型肝炎血清疫苗、伤寒Vi多糖菌苗等疫苗的预防接种情况。记录接种年龄和反应等。

(四)其他方面

问诊中尚须注意问清主要痛苦、发病时间及经过、病因及治疗情况,即主诉及现病史;以往曾患何种疾病、治疗效果,即既往史;家庭人员健康状况,即家族史等。

四、切诊

切诊是医者运用手指切按患者体表以诊察疾病的方法。切诊包括脉诊和按诊两个方面,是诊断儿科疾病的重要手段。由于小儿就诊时,每多啼哭叫嚷,往往影响气息脉象,所以,为了使切诊准确,脉诊与按诊均应在尽可能使患儿安静的状态下进行。

(-)脉诊

《灵枢·邪气脏腑病形篇》说:“按其脉,知其病,命曰神。”小儿脉诊与成人有所不同。因小儿寸口部位较短,容不下成人三指,故对7岁以下儿童采用”一指定三关”的方法。即医者用食指或拇指同时按压寸、关、尺三部,并取轻、中、重三种不同指力,即浮、中、沉三候来体会脉象变化。7岁以上儿童可采用成人三指定寸关尺三部的切脉方法,视患儿寸关尺脉位的长短以调节三指的距离。医者先调息呼吸,然后集中思想切脉。切脉时间一般不少于1分钟。

健康小儿脉象平和,较成人软而稍数,年龄越小,脉搏越快,因此不同年龄的健康小儿,脉息的至数是不相同的,如按成人正常呼吸定息计算:初生婴儿一息7~8至,1~3岁6~7至,4~7岁约6至,8~14岁约5至,若因啼哭、活动等而使脉搏加快,不可认作病脉。

小儿病理脉象,主要分浮、沉、迟、数、有力、无力六种,所谓“六纲脉”,即以浮、沉、迟、数四种脉象辨别表、里、寒、热,以无力、有力分虚实,比较切合临床实际。同时,也应注意滑、弦、结、代、不整脉等病脉。

凡轻按即得者为浮脉,浮主表证,浮而有力者为表实,浮而无力者为表虚;重按始得者为沉脉,沉主里证,沉而有力者为里实,沉而无力者为里虚。脉搏迟缓,来去比正常脉至数慢者,即是迟脉,迟脉主寒,迟而有力者为寒实,迟而无力者为虚寒;脉搏快速,来去比正常脉次数多者即是数脉,数脉主热,数而有力者为实热,数而无力者为虚热。此外,如脉象来去流利,如盘走珠者为滑脉,滑脉为痰食中阻;脉滑而如按琴弦者为弦脉,弦脉为肝旺或为痛为惊;脉缓而时止者为结脉,结脉为心气伤;脉迟数不定,止有常数者为代脉,代脉为脏器虚损;脉律不齐,时缓时数者为不整脉,不整脉为心之气血失和。《小儿药证直诀·小儿脉法》所说:“脉乱不治,气不和弦急,伤食沉缓,虚惊促急,风浮,冷沉细。”可供临床参考。

(二)按诊

按诊的部位,包括头囟、颈腋、胸腹、四肢与皮肤,一般按自上而下的顺序进行。通过对这些部位的触摸,以察其大、小、冷、热、硬、实、陷等程度,以了解患儿生长发育和疾病的寒热虚实等证情。

1.按头囟  小儿囟门逾期不闭或颅骨按之不坚而有弹性感者,为肾气不足,发育欠佳的表现,常见于佝偻病等;囟门下陷成坑者为囟陷,多因严重吐泻、亡津液所致;囟门隆凸,按之紧张,为囟填,多为风火痰热上攻,肝火上亢,热盛生风。颅骨开解,头缝四破,头大颔缩,囟门宽大者为解颅,多属先天肾气不足,或后天髓热膨胀之故。

2.按颈腋  正常小儿在颈项、腋下部位可触及少许绿豆大小之臖核(淋巴结),活动,不硬,不痛,不属病态。若臖核增大,质坚成串,推之不移,按之疼痛,或肿大灼热,为痰热毒结;若仅见增大,按之不痛,质坚成串,则为瘰疠。耳下腮部肿胀疼痛,咀嚼障碍者是痄腮。

3.按胸腹  胸骨高突,按之不痛者为“鸡胸”;脊背高突,弯曲隆起,按之不痛为“龟背”。左侧前胸心尖搏动处古称“虚里”,是宗气会聚之所。若搏动太强而节律不匀者,是宗气外泄,病情严重;若动而微弱,触之不甚明显者,为宗气内虚;若搏动过速,伴喘促鼻煽者,为宗气不继,病情危重。胸胁触及串珠,两肋外翻,可见于佝偻病。若右上腹胁肋下触及痞块,或按之疼痛,为肝肿大;左上腹胁肋下触及有痞块,为脾肿大,多为气滞血瘀之证。小儿腹部柔软温和,按之不痛为正常。腹痛喜按,按之痛减者为虚痛;腹痛喜热敷为寒痛;腹痛拒按,按之胀痛加剧为里实腹痛。剑突下疼痛多属胃脘痛。儿多啼哭,肚脐外突,按之有声者是脐突;脐周疼痛,按之痛减,并可触及条索状包块者,多为蛔虫症;腹胀形瘦,腹部青筋显露,多为疳证;腹部胀满,叩之如鼓者为气胀;叩之音浊,按之有液体波动之感,多为腹水;右下腹按之疼痛,兼发热,右下肢拘急者多属肠痈。

4.按四肢  平时手足冷者多阳虚;手足心热者,多属阴虚内热或内伤乳食;手背全身俱热者,多属外感表证;高热时四肢厥冷为热深厥深;四肢厥冷,面白唇淡者,多属虚寒;四肢厥冷,唇舌红赤者,多是真热假寒之象。

5.按皮肤  肤冷汗多为阳气不足;肤热无汗为热闭于内;肤热汗出,为热蒸于外;皮肤干燥,失去弹性,为吐泻伤津耗液之证。肌肤肿胀,按之随手而起,属阳水水肿;肌肤肿胀,按之凹陷难起,属阴水水肿。



第六节  儿科治法概要

 

儿科疾病的治疗大法基本与成人一致,但由于小儿在生理、病因、病理、病种上与成人有所不同,故在治疗方法、药物剂量、给药途径的运用上也有其特点。中药汤剂内服因吸收快,加减运用灵活,便于喂服而最为常用。中药成药易贮存携带,服用方便。药物外治使用简便,易为患儿接受,用于辅治或主治,都有良好的效果,同时也避免了小儿服药难的问题。所以,中成药、外治法已成为儿科临床研究的重要课题。此外,推拿、艾灸、针刺等治疗手段,均可根据病证特点及患儿的个体情况加以选择应用。

一、内治法

内治法是使药物直接进入体内的治疗方法,是儿科最基本的治疗方法。具体应用时要注意掌握以下几个方面。

(一)用药原则

1.治疗要及时、正确和审慎  由于小儿生理病理上具有脏腑娇嫩,形气未充,发病容易,变化迅速的特点,因此要掌握有利时机,及时采取有效措施,争取主动,力求及时控制病情的发展变化。例如,小儿感冒初起只有发热咳嗽之表证,若治不及时或治不恰当,邪气内侵,可演变为肺炎喘嗽;泄泻日久,或暴注下迫,失治或误治,容易出现伤阴伤阳之变证。因此,当病邪在表,且有外解之机时,应因势利导,引邪外出,从表而解,不可凉遏而使表邪留恋,不可发汗太过耗损卫阳,也不可骤然固涩而闭门留寇。《温病条辨·解儿难》中指出:“其用药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证,则莫知其乡,捉风捕影,转救转剧,转去转远。”因此,儿科用药不仅要及时、正确,还应审慎。

鉴于传统煎剂虽有能随证加减,在体内吸收也较快之优点,但对于危急患儿则就缓不济急,此时可根据具体病情选用相应的急症必备中成药,如治疗高热惊厥的清开灵注射液。

2.方药力求精简  小儿脏气清灵,随拨随应,因此,在治疗时处方用药应力求精简。要根据病儿的年龄大小、体质强弱、病情轻重和服药难易等情况灵活掌握,以“药味少、剂量轻、疗效高”为儿科处方原则。无论正治或反治,或寒或热,或寒温并用,或补或泻,或补泻兼施,总宜轻巧活泼,不可重浊呆滞,寒不伤阳,热不伤阴,补不碍邪,泻不伤正。尤应注意不得妄用攻伐,对于大苦、大寒、大辛、大热、峻下、毒烈之品,均当慎用,即便有是证而用是药,也应中病即止,或衰其大半而止,不可过剂,以免耗伤小儿正气。

3.注意顾护脾胃  脾胃为后天之本,小儿的生长发育,全靠脾胃化生精微之气以充养;疾病的恢复赖脾胃健运生化;先天不足的小儿也要靠后天来调补。儿科医师应十分重视小儿脾胃的特点,处处顾及脾胃之气,切勿使之损伤。正如《幼科发挥》所说:“脾喜温而恶寒,胃喜清而恶热。故用药者,偏寒则伤脾,偏热则伤胃也,制方之法,宜五味相济,四气俱备可也。”患病后注重调理脾胃是儿科的重要治则,其要点是“节饮食,适寒温”。

4.重视先证而治  由于小儿发病容易,传变迅速,虚实寒热的变化较成人为快,故应见微知著,先证而治,挫病势于萌芽之时,挽病机于欲成未成之际。尤其是外感热病,病情发展迅速,而医者在诊察之后,病家需取药煎煮,直到汤药喝下发挥药效,需一段时间,在这一段时间内,病情很可能已经变化。因而,医者应把握这种变化,根据病情的演变规律,提前一步,在相应的证候出现之前预先落实治疗措施,先发制病,药先于证,先证而治,顿挫病势,防止传变,达到治病防变的目的。即使是内伤杂病,虚则补之,实则泻之,寒者热之,热者寒之,已成定理;然而补虚致滞,泻实伤正,寒祛热生,热清寒至之变不可不知。故用补益的同时,应注意兼以行气,免生中满;在用攻下剂时注意扶正,免耗正气;在用温热药时注意病情热化而稍佐以寒凉;在用寒凉药时应防止中寒内生适当伍以温热,此皆属先证而治之例。

5.不可乱投补益  “虚则补之”,补益之剂对体质虚弱的小儿有增强机体功能,助长生长发育的作用。但是,由于药物每多偏性,有偏性即有偏胜,故虽补剂也不可乱用。正如朱丹溪所说:“虽参芪之辈,为性亦偏。”小儿生机蓬勃,只要哺乳得当,护养适宜,自能正常生长发育。健康小儿不必服用补益药,长期补益可能导致性早熟。或者小儿偶受外邪,或痰湿食滞,未能觉察,若继续服用补益之剂,则是闭门留寇,邪留不去,为害不浅。故补益之剂切不可滥用。

6.掌握用药剂量  小儿用药剂量常随年龄大小、个体差异、病情轻重、方剂的组合、药味多少、医师的经验而异。由于小儿服药时常有浪费,所以中药的用量相对较大,尤其是益气健脾、养阴补血、消食和中一类药性平和之剂更是如此。但对一些辛热有毒、苦寒攻伐和药性猛烈的药物,如麻黄、附子、细辛、乌头、大黄、芒硝等,应用时则需要注意。为方便计算,可采用下列比例用药。新生儿用成人量的1/6,乳婴儿用成人量的1/3,幼儿用成人量的1/2,学龄儿童用成人量的2/3或接近成人用量。一般病例可按上述比例拟定药物剂量,但若病情急重则不受此限制。如治疗流行性乙型脑炎所用清热解毒药中,生石膏、板蓝根的用量也有超过成人一般剂量的。此外,尚可按处方中药味的多少、方剂配伍要求决定其剂量。

(二)给药方法

    目前常用的内治给药方法有以下几种。

1.口服给药法  汤剂及各种内服中成药均可口服。汤剂的煎煮,药汁不宜太多。年龄越小药汁的量越要少些,并可采取少量多次喂服的方法。对抗拒服药的小孩,可固定其头部,喂药者以两手指紧按两腮上下牙间使其开口,然后用小匙将药汁送至舌后部,将小匙竖起,使之自然吞入。切勿捏鼻灌服,以防呛入气管。另外,可在药汁内稍加食糖矫味,使之便于服下。丸剂、片剂研碎,加糖水服;颗粒及浸膏可用温开水溶解稀释后喂服。对幼童,服药时最好还是做好说服教育工作,争取患儿主动配合治疗。

2.鼻饲给药法  对于昏迷或吞咽困难的患儿,可采取鼻饲给药的方法,取消毒鼻饲管轻轻由鼻腔插入食管至胃中,用针筒吸取药液,徐徐注入鼻饲管内。

3.蒸气及气雾吸入法  用蒸气吸入器械或气雾吸入器,使水蒸气或气雾由病儿口鼻吸入,常用于治疗肺炎喘嗽、哮喘、感冒、咳嗽等。使用中药作气雾吸入,注意不可直接用汤剂、口服液类药剂,只能用注射液类药剂,如鱼腥草注射液、穿琥宁注射液等。吸入时可将蒸气对准口鼻,或将管口含于口中,通常每次吸入20分钟左右。

4.吹鼻法  用药末吹入鼻腔内取嚏,或将药物滴入鼻腔内,可治疗惊风高热神昏等病证。

5.直肠给药法  取导尿管作常规消毒后,轻轻插入肛门直肠中,用针筒吸入药液缓缓注入直肠;或将药液倒入点滴瓶中,接上输液管,使药液徐徐滴入直肠中,从直肠吸收以治疗疾病。此法在一定程度上避免了小儿服药难的问题,而且对于外感发热、肠胃疾病、水毒内闭等,有较好的疗效。

6.注射给药法  将供肌内注射、静脉滴注的中药制剂,按要求给予肌内注射、静脉注射或静脉点滴。如用清开灵注射液加在10%葡萄糖注射液中,静脉点滴,以治疗外感发热。注射给药,使用便捷,给药准确,作用迅速,是儿科比较理想的一种给药方法。

(三)常用内治法

在审明病因、分析病机、辨清证候之后,应针对性地采取一定的治疗方法,其中“汗、吐、下、和、温、清、补、消”是最基本的治法。程钟龄《医学心悟·医门八法》说:“论病之原,以内伤、外感四字括之;论病之情,则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之;而论治病之方,则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”

    按照八法原则,根据儿科临床特点,可组合成以下多种治法。

    1.疏风解表法  主要适用于外邪侵袭肌表所致的表证。由于外邪郁闭肌表,开阖失司,出现发热、恶风、汗出或无汗等症。可用疏散风邪的药物,使郁于肌表的邪气从汗而解。风寒外感可用疏风散寒的方药,如麻黄汤、荆防败毒散、葱豉汤等;风热外感可用辛凉解表的方药,如银翘散、桑菊饮等。

2.止咳平喘法  主要适用于邪郁肺经,痰阻肺络所致的咳喘。寒痰内伏可用温肺散寒、化痰平喘的方药,如小青龙汤、射干麻黄汤等;痰热内蕴可用清热化痰、宣肺平喘的方药,如定喘汤、麻杏石甘汤等;咳喘久病,每易由肺及肾,出现肾虚的证候,此时在止咳平喘的方剂中,可加入温肾纳气的药物,如参蛤散等。

3.清热解毒法  主要适用于热毒炽盛的实热证,如温热病、湿热病、斑疹、血证、丹毒、疮痈等。其中又可分为甘凉清热、苦寒清热、苦泄降热、咸寒清热等,应按邪热之在表、在里,属气、属血,入脏、入腑等,分别选方用药。病邪由表入里而表邪未尽解者,可用栀子豉汤、葛根黄芩黄连汤等清热解毒透邪;证属阳明里热者,可用白虎汤清热生津;湿热化火或湿热留恋,可用白头翁汤、茵陈蒿汤、甘露消毒丹等清热化湿;温热之邪入于营血,发为神昏、斑疹、血证,可用清营汤、犀角地黄汤、神犀丹等清热解毒凉血;出现丹毒、疮痈疔疖等火毒炽盛者,可用黄连解毒汤、五味消毒饮等清火解毒;肝胆火旺时,可用龙胆泻肝汤等清肝泻火。

    4.凉血止血法  主要适用于诸种出血的证候,如鼻衄、齿衄、尿血、便血、紫癜等。常用方剂如犀角地黄汤、玉女煎、小蓟饮子、槐花散等,单味参三七、白及、仙鹤草,以及成药云南白药等,也有较好的止血作用。小儿血证常由血热妄行、血不循经引起,用清热凉血法治疗居多;但是,气不摄血、脾不统血、阴虚火旺等其他原因引起的出血临床也不少见,可用补气、健脾、养阴等法治疗。

    5.安蛔驱虫法  主要适用于小儿肠道虫证,如蛔虫、蛲虫等。其中尤其以蛔虫病变化多端,可合并蛔厥(胆道蛔虫症)、虫瘕(蛔虫性肠梗阻)等,发生这些情况时,当先安蛔缓痛为主,方用乌梅丸等,待病势缓和后,再予驱虫。常用驱蛔方剂,有追虫丸、下虫丸等。驱蛔虫有效中药有使君子、苦楝皮等;驱姜片虫有槟榔等;驱蛲虫有大黄与使君子同用,配合百部煎剂灌肠等法。

6.消食导滞法  《幼幼集成》说:“消者散其积也,导者行其气也。”本法主要适用于小儿乳食不节,停滞不化之证,如积滞、伤食吐泻、疳证等。小儿脾胃薄弱,若饮食不节,恣食无度,则脾胃纳运失常。轻则呕吐泄泻、厌食腹痛;重则为积为疳,影响生长发育。常用方药如保和丸、消乳丸、鸡内金粉、枳实导滞丸等。在消食导滞药物中,麦芽擅消乳积,山楂能消肉食积,神曲善化谷食积,莱菔子擅消麦面之积,鸡内金则能消各种食积,还有开胃作用。

7.镇惊开窍法  主要适用于小儿惊风、癫痫等病证。小儿暴受惊恐,神志不安,可用朱砂安神丸、磁朱丸等安神镇惊;热极生风,项强抽搐,可用羚角钩藤汤等镇惊熄风;热入营血而神昏、惊厥,可用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等镇惊开窍,清热解毒;痰浊上蒙,惊风抽搐,可用苏合香丸等豁痰开窍;感受时邪秽浊之气而吐泻昏厥,可用行军散、玉枢丹等辟秽开窍。

    8.利水消肿法  “治湿不利小便,非其治也”。本法主要适用于水湿停聚,小便短少而水肿的患儿。若为湿邪内蕴,脾失健运,水湿泛于肌肤者,则为阳水;若脾肾阳虚,不能化气行水,水湿内聚为肿,则为阴水。常用方剂,阳水可用麻黄连翘赤小豆汤、五苓散、五皮饮、越婢加术汤等;阴水可用防己黄芪汤、实脾饮、真武汤等。此外,车前子、荠菜花、玉米须等,也有较好的消肿利尿作用。

    9.健脾益气法  主要适用于脾胃虚弱、气血不足的小儿,如泄泻、疳证及病后体虚等。常用参苓白术散、七味白术散、异功散、补中益气汤等方。单味怀山药粉调服,有良好的健脾止泻作用。气虚与脾虚关系密切,治气虚时多从健脾着手,健脾时多借助益气,故两者常配合运用。鉴于脾虚气弱小儿运化失职,常出现食欲不振,消化不良,故健脾益气方药中可酌情佐以砂仁、藿香、陈皮、山楂、神曲、鸡内金等理气消导之品。

    10.培元补肾法  主要适用于小儿胎禀不足,肾气虚弱及肾不纳气之证,如解颅、五迟、五软、遗尿、哮喘等。常用方剂如六味地黄丸、金匮肾气丸、桑螵蛸散、参蛤散等。小儿时期常见肝肾同病、脾肾同病或肺肾同病,治疗时应配合养肝、健脾、补肺之品。

11.活血化瘀法  主要适用于各种血瘀之证。如肺炎喘嗽、哮喘口唇青紫,肌肤有瘀斑瘀点,以及腹痛如针刺、痛有定处、按之有痞块等。常用桃红四物汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、桃仁承气汤等方。基于“气为血之帅,气行则血行”的原则,活血化瘀方中常辅以行气的药物。

12.回阳救逆法  主要适用于小儿元阳虚衰欲脱之危重证候。临床可见面色苍白、神疲肢厥、冷汗淋漓、气息奄奄、脉微欲绝等,此时必须用峻补阳气的方药加以救治。常用方剂如四逆汤、参附龙牡救逆汤等。

    二、外治法

    (一)外治法的优点

小儿大多不愿服药,害怕打针,特别是婴幼儿内治给药尤为困难。而小儿肌肤柔嫩,脏气清灵,外治之法,作用迅速,能在无损伤的治疗中取得疗效。因此,这是家长寄予希望和医务人员努力寻求的一种治疗方法,故自古有“良医不废外治”之说。临床实践证明,采用各种外治法治疗小儿常见病、多发病,易为小儿所接受,应用得当,也有较好的疗效。可以单用或与内治法配合应用。

外治诸法,其理与内治诸法相通,也需视病情之寒热虚实进行辨证论治。外治法通常按经络腧穴选择施治部位。《理瀹骈文·略言》说:“外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药,所异者法耳。”可见外治与内治的取效机理是一致的。

  (二)外治法的种类

    目前儿科临床上的外治法,主要使用一些药物进行敷、贴、熏、洗、吹、点、灌、嗅等。这些方法,药简效捷,是未来医学的发展方向之一。

1.熏洗法  是利用中药的药液及蒸气熏洗人体外表的一种治法。如夏日高热无汗可用香薷煎汤熏洗,发汗退热;麻疹发疹初期,为助透疹,用生麻黄、浮萍、芫荽子、西河柳煎汤后,加黄酒擦洗头部和四肢,并将药液放在室内煮沸,使空气湿润,体表亦能接触药气。

2.涂敷法  是将新鲜的中草药捣烂,或用药物研末加入水或醋调匀后,涂敷于体表的一种外治法。如用鲜马齿苋、仙人掌、青黛、金黄散、紫金锭等,任选一种,调敷于腮部,治疗流行性腮腺炎;用吴茱萸粉涂敷于足底涌泉穴,治疗滞颐等。

3.罨包法  是将药物置于皮肤局部,并加以包扎的一种外治法。如用皮硝包扎于脐部以消食积;用五倍子粉加食醋调药包脐内,治疗盗汗等。

4.热熨法  是将药炒热后,用布包裹以熨肌表的一种外治法。如炒热食盐熨腹部,治疗腹痛;用生葱、食盐炒热,熨脐周围及少腹,治疗癃闭等。

5.敷贴法  是将药物制成软膏、药饼,或研粉撒于普通膏药上,敷贴于局部的一种外治法。如用丁香、肉桂等药粉,撒于普通膏药上贴于脐部,治疗寒证泄泻。再如在夏季三伏天,用延胡索、白芥子、甘遂、细辛研末,以生姜汁调成药饼,中心放少许丁香末,敷于肺俞、膏肓、百劳穴上,治疗哮喘等。

6.擦拭法  是用药液或药末擦拭局部的一种外治法。如冰硼散擦拭口腔,或用淡盐水、银花甘草水拭洗口腔,治疗鹅口疮、口疮等。

7.药袋疗法  选用山柰、苍术、白芷、砂仁、丁香、肉桂、甘松、豆蔻、沉香、檀香等芳香药物,根据病情,选药配合成方,研成粉末,制成香袋、肚兜、香枕等。经常佩带使用,具有辟秽解毒、增进食欲、防病治病的作用。

    三、其他治法

    一般说来,推拿疗法、针灸疗法、灯火燋法、拔罐疗法、割治疗法等治法,也属于外治法,但与前面所述之药物外治法有所不同,故另行介绍。

   (一)推拿疗法

    推拿疗法有促进气血循行、经络通畅、神气安定、脏腑调和的作用,能达到驱邪治病的目的。儿科临床常用于5岁以下小儿泄泻、腹痛、厌食、痿证、斜颈等疾病。年龄越小,效果越好。其手法应轻快柔和。取穴和操作方法与成人有所不同。常用推、拿、揉、掐等手法,常用手部的六腑、天河水、三关,掌部的大肠、脾土、板门,背部的大椎、七节、龟尾,腹部的脐中、丹田等穴。

    捏脊疗法是儿科常用的一种推拿方法,此法通过对督脉和膀胱经的按摩,调和阴阳,疏理经络,行气活血,恢复脏腑功能以防治疾病。具体操作方法:患儿俯卧,医者两手半握拳,双手两食指抵于背脊之上,再以两手拇指伸向食指前方,合力夹住肌肉提起,而后,食指向前,拇指向后退,作翻卷动作,两手同时向前移动,自长强穴起,一直捏至大椎穴止,如此反复3~5次,捏到第3次后,每捏3把,将皮肤提起1次。每日1次,6日为1疗程。对有脊背皮肤感染、紫癜等疾病的患儿禁用此法。

    (二)针灸疗法

针灸疗法包括针法与灸法。儿科针灸疗法常用于治疗遗尿、哮喘、泄泻、痢疾、痹证等疾病。小儿针灸所用的经穴基本与成人相同。但是,由于小儿接受针刺的依从性较差,故一般采用浅刺、速刺的针法,又常用腕踝针、耳针、激光穴位照射治疗;小儿灸法常用艾条间接灸法,与皮肤有适当距离,以皮肤微热微红为宜。

    刺四缝疗法是儿科针法中常用的一种。四缝是经外奇穴,它的位置在食指、中指、无名指及小指四指中节横纹中点,是手三阴经所经过之处。针刺四缝可以清热、除烦、通畅百脉、调和脏腑等,常用于治疗疳证和厌食。具体操作方法:皮肤局部消毒后,用三棱针刺约1分深,刺后用手挤出黄白色黏液少许。

    (三)灯火燋法

本法古称“神火”。操作时用灯芯蘸麻油,燃火,烧灼所选的穴位或部位,手法必须迅速,一触及皮肤随即离去。古人用治脐风、惊痫、风痰闭阻、卒死等。《幼科铁镜》中取囟门、眉心、人中、承浆、两手拇指少商、脐心、脐轮,共十三燋,治疗脐风。现代用灯火燋角孙穴治疗流行性腮腺炎有效。但是,对邪已入里的实热证,久病体弱、久热消渴、阴虚火旺等证,均不宜采用此法。

    (四)拔罐疗法

拔罐疗法有促进气血流畅、营卫运行、祛风散寒、舒筋止痛等作用,常用于肺炎喘嗽、哮喘、腹痛、遗尿等病证。儿科拔罐采用口径较小的竹罐或玻璃罐,留罐时间较短,取罐时注意先以食指按压罐边皮肤,使空气进入罐内,火罐自行脱落,不可垂直用力硬拔。若是高热惊风、水肿、出血、严重消瘦、皮肤过敏、皮肤感染的小儿,不可使用此法。

    (五)割治疗法

本法有调和气血,促进脾胃运化的作用,常用以治疗疳证和哮喘等病证。割治部位常取两手掌大鱼际处。具体操作方法:将两手掌大鱼际部位消毒后,用大拇指掀住刀口旁约1cm处,用0.4cm宽的平口手术刀直戳割治部位,创口约长0.5cm,然后挤出赤豆大黄白色脂状物,并迅速剪去,使皮肤复原,再用消毒纱布覆盖其上,若有出血则稍加压迫,然后用绷带包扎。5日后即可解除包扎。在包扎期间,注意防止感染。

总之,儿科疾病,无论采用内治法、外治法或其他治法,必须因病、因时、因地制宜,不可偏废。一般疾病,多以口服给药为主,急危重证,则以注射、鼻饲给药为主,尤其是急救时或中西结合或内外兼治,总宜灵活运用,不可胶柱鼓瑟。


第二章          儿童保健

 

 

第一节  胎儿期保健


    生命的起源在于精,男女媾精,阴阳相合,受精怀孕,新的生命就产生了。如《格致余论·受胎论》所说:“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名曰子宮。”胎儿孕育于母体之中,胎儿期保健,我国古代称之为“养胎护胎”、“胎养胎教”,历来认为是儿童保健的第一步。先天之本,是一生的根基,胎儿保健,对于后天体质强弱、智力高下、疾病寿夭,有着深远的影响。胎儿期间,母体与胎儿以脐带相联,气血相通,息息相关,正如《格致余论·慈幼论》所说:“儿之在胎,与母同体,得热则俱热,得寒则俱寒,病则俱病,安则俱安。”所以,胎儿的强弱,禀受于父母,胎儿期保健,必须依靠胎前及妊娠期孕妇的保健来实现。我国汉代《大戴礼记·保傅》关于“文王胎教”的记载,表明早在商周时期已有做好胎养胎教能使小儿健康聪慧长寿的实例;《素问·奇病论》对“胎病”的记载,说明当时已认识到不注意孕期护养可形成小儿先天性疾病。所以,胎儿的强弱,禀受于父母,孕母的体质、精神、营养、起居、疾病、用药、环境等因素,均会影响胎儿的生长发育。

胎儿保健,首先要从择偶婚配开始。近亲之间,血缘相近,不可通婚,否则会使后代体弱而且患遗传性疾病的机会增多。男女双方应在适当的年龄结婚生育,男子三八,女子三七,肾气平均,发育完全成熟,所以,男子24~32岁,女子21~28岁,才是婚育的合适年龄。结婚之前,应作婚前检查,查明有无不宜婚育、可能影响后代健康的疾病。男女身体健康,阴阳和谐的情况下婚配受孕,才能为胎儿健康打下良好的基础。

胎儿生长发育分为两个阶段。第一阶段为胚胎期,受精卵经过分裂和初步分化形成胚胎,至第8周初具人形,形成主要器官系统的雏形,这一阶段胚胎对有害因素的影响最为敏感,较易发生先天性畸形。第9周至出生为胎儿期,胚胎外形和各器官系统成形,是快速生长和建立功能的阶段,这一阶段胎儿生长依赖胎儿内在的生长潜力和宫内环境。影响胎儿生长发育的因素:包括种族、地区和经济状况等一般因素;母亲的年龄、身材、疾病、用药、生活习惯等因素;以及胎儿自身的因素,如性别、单胎或多胎、先天性和遗传性疾病等。

    养胎护胎,即胎儿期保健,主要是通过孕母的保健实现的。关于胎儿期保健的重要性,《奇效良方·小儿初生总说》就说:“小儿所禀形质寿命长短者,全在乎精血,二者和而有妊,在母之胎中十月而生。大抵寿夭穷通,聪明愚痴,皆以预定,岂在逃乎?”胎儿期保健包括以下主要内容:

    一、饮食调养

胎儿的生长发育,全赖母体的气血濡养。孕妇脾胃仓廪化源充盛,才能气血充足,涵养胎儿。孕妇的饮食,应当富于营养,清淡可口,易于消化,进食按时、定量。胎儿正常生长发育所必需的最重要的营养素是蛋白质、矿物质(铁、锌、钙等)和维生素(维生素D等),必须保证供给。禁忌过食大冷、大热、甘肥粘腻、辛辣炙煿等食物,以免酿生胎寒、胎热、胎肥等病证。

对于不同孕期的饮食安排,北齐徐之才提出,在妊娠的第1、2个月,要“饮食精熟,酸美受御,宜食大麦,无食腥辛之味。”就是说,妊娠早期要有全面的营养,按孕妇的口味调配饮食,不要吃可能加重妊娠反应的刺激性食品。妊娠5月,要“食稻麦,羹牛羊,调五味,食甘美。”妊娠中期胎儿迅速增长,必须多进富含各种营养成分的丰富食品。妊娠后期是胎儿生长的高峰期、脑发育的关键期,更加需要营养丰富,注意膳食搭配,但也不能营养过度,以免胎儿过肥。

对不同体质之孕妇,宜以饮食寒温之不同属性以纠其偏。例如:素体阴虚火旺者,饮食宜于清淡;阳虚气弱者,饮食宜于温补。脾胃虚弱者,宜于调理脾胃,如《景岳全书·妇人规·胎不长》说:“胎不长者,亦惟血气之不足耳,……妇人多脾胃病者有之,仓廩薄则化源亏而冲任穷也。”

饮食调养还包括嗜好有节。孕妇应戒去烟酒。我国唐代《备急千金要方·卷二·养胎》就已经认识到:妊娠“饮酒,令子心淫情乱,不畏羞耻。”酒对男性精子和女性卵子都有伤害,可使受精卵发育障碍,造成流产、先天性畸形或智能低下等。孕妇吸烟过多,也会伤胎而造成流产、早产,或胎怯、智力低下、先天性心脏病等畸形。

    二、寒温调摄

妇女怀孕之后,气血聚以养胎,卫气不足,卫外不固,多汗而易于为虚邪贼风所感。怀胎十月,要经历3~4个不同的季节,气候变化很大,孕妇要比常人更加注意寒温的调摄,顺应气温的变化,天凉则添衣,天热则减衣,天寒宜取暖,天暑宜降温,出门避大风,雨雪勿外出,给孕妇创造良好的生活环境,减少气候骤变对人体的伤害。同时,也要注意居室内空气流通,保持空气新鲜,勿去空气污浊、环境污染的场所,避免为其所害。

孕妇的衣着要适应妊娠后的特殊要求。衣服以宽松为宜,要随着身体外形的变化而穿着合适的衣服,不可紧衣束身,妨碍气血流通。如果穿着的裤子过于紧身或裤带过紧,往往限制胎儿转动,增加斜位或横位发生的可能,妊娠后期腹部紧束还会加重下肢水肿,产生下肢静脉曲张和痔。即使是鞋、袜紧束,也会加重下肢水肿。更不能用胸带紧束胸部,限制****增长,影响产后乳汁分泌。孕妇衣着衣料的选择,以棉织品为优,穿着舒适、透气、吸潮、保暖;不可采用硬挺、不吸潮,甚至可能引起过敏的衣料。

    三、防感外邪

    孕妇在调摄寒温的同时,更要注意防止感受外邪。我国隋代《诸病源候论·妇人妊娠

病诸候》列举妊娠时气“重者伤胎也”,妊娠温病“热搏于胎,皆损胎也”,妊娠热病“多致堕胎也”等,已经明确提出妊娠期间感受外邪会损伤胎儿,或造成流产、早产等。

现代研究表明,各种感染性疾病,尤其是病毒感染,包括风疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒、肝炎病毒等,都可能导致先天性畸形、流产或早产。其产生机理,一是感染引起胎盘炎,影响母体与胎儿之间的物质交换,干扰了胎儿的生长发育;二是病毒通过胎盘感染胎儿,严重者使胎盘和胎儿产生广泛性血管炎,引起循环障碍、供氧不足,使组织细胞坏死、染色体变异,直接损害胎儿。妊娠早期胚胎形成,器官分化,最易受到损害。例如,孕妇妊娠早期感染风疹病毒,可造成小儿先天性白内障、先天性心脏病、耳聋、小头畸形及智力发育障碍等,称为先天性风疹综合征。因此,《备急千金要方·卷二·养胎》说:“凡受胎三月,逐物变化,禀质未定”,最要注意养胎。

    四、避免外伤

妊娠期间,孕妇要防止各种有形和无形的外伤,以保护自己和胎儿。我国古代的《产集》曾对孕妇提出“十二毋戒示”,包括毋登高、毋作力、毋疾行、毋侧坐、毋曲腰、毋跛倚、毋高处取物等。孕妇要谨防跌扑损伤,如攀高涉险、提挈重物、摸爬滚打、跳跃颠簸等。要注意保护腹部,避免受到挤压和冲撞。

进入现代社会,无形损伤的机会更是日益增多。环境污染,大气中的臭氧、一氧化碳、粉尘,水源里的汞、铅、镉,以及有机磷农药污染等,都可以通过孕妇的呼吸道、消化道或皮肤接触等途径进入体内,经血液运行到胎盘,使胎儿的组织器官和神经系统等遭受损害。噪声会损害胎儿的听觉,放射线能诱发基因突变,造成染色体异常,都可能产生流产或胎儿发育畸形。

    妊娠期间要控制房事,节欲保胎。《万氏妇人科·卷之二·胎前》说:“古者妇人有孕,即居侧室,不与夫接,所以产育无难,生子多贤,亦少疾病。”房事不节,易于伤肾而致胎元不固,造成流产、早产,也易于因交合而酿成胎毒,使孕妇及胎儿宫内感染的机会增多。特别是妊娠头3个月和最后1.5个月,应当停止房事。

    五、劳逸结合

    生命在于运动,孕妇也必须保持经常而有适度的活动,才能使全身气血流畅,胎儿得以长养,生产顺利。古代医家早就告诫过逸对于母子的危害,《小儿病源方论·小儿胎禀》说:“怀孕妇人,……饱则恣意坐卧,不劳力,不运动,所以腹中之日胎受软弱。”《万氏妇人科·胎前》说:“妇人受胎之后,常宜行动往来,使血气通流,百脉和畅,自无难产。若好逸恶劳,好静恶动,贪卧养娇,则气停血滞,临产多难。”当然,孕妇也不可过劳,不能从事繁重的体力劳动和剧烈的体育运动,以免损伤胎元,引起流产或早产。

    孕妇应当动静相兼,劳逸结合,在妊娠的不同时期又有注意的侧重点。一般说来,妊娠1~3个月应适当静养,谨防劳伤,以稳固其胎。4~7个月可增加一些活动量,以促进气血流行,适应此期胎儿迅速生长的需要。妊娠后期只能做较轻的工作,体力劳动者要有工间休息,不做夜班,脑力劳动者要保证每天仍有一定的活动。足月之后,又转入以静为主,安待分娩,每天只安排一定时间的散步。分娩前两周应停止工作。现代还编有适用于孕期不同阶段的妊娠期保健操,可以学习后坚持去做。

    六、调节情志

    七情为人之常情,尽皆有之,但若情志过极,便能伤人致病。孕妇情志过极不仅损害自身的健康,而且因气血逆乱,影响胎儿的正常发育。《素问·奇病论》已经提出:“人生而有病颠疾者,……病名为胎病。此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为颠疾也。”所以,孕妇应当精神内守,情绪稳定,喜怒哀乐适可而止,避免强烈的精神刺激,才能安养胎儿。

    古代周文王之母太任怀孕时恪守胎教,坐立寝食俱有规矩,观礼听乐,精神内守而又心情愉快,使周文王出生后聪明贤能、健康长寿。历代医家总结胎教的经验提出,妇女妊娠期要“调心神,和情性,节嗜欲,庶事清净。”即保持情绪安定,心态平和,可以聆听优雅的音乐,进行健康的娱乐活动,这样,不仅可以陶冶孕妇的情操,更有利于胎儿的孕育成长。《妇人大全良方·胎教门·娠子论》说:“子在腹中,随母所闻。”现代研究表明,胎儿具有听觉、感知和反应的能力,胎儿可以对音乐产生反应。现代已经推广胎教音乐的实际应用。

    七、谨慎用药

关于孕妇用药,有病固然应当治疗用药,但又要注意适可而止,如《素问·六元正纪大论》所说:“黄帝问曰:妇人重身,毒之何如?歧伯曰:有故无殒,亦无殒也。帝曰:愿闻其故何谓也?歧伯曰:大积大聚,其可犯也,衰其太半而止,过者死。”我国历来主张对孕妇用药应当十分审慎,无病不可妄投药物,有病也要谨慎用药,中病即止。《妇人大全良方·胎教门·娠子论》说:“妊妇有疾,不可不投药也。必在医者审度疾势轻重,量度药性高下,处以中庸,不必多品。视其疾势已衰,药宜便止。”对患有心肾疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等慢性疾病的孕母应在医生指导下进行治疗,对高危产妇应定期产前检查,必要时终止妊娠。

值得注意的是,对于某些药性峻猛,可能损害胚胎的药物应当列为禁忌。古人提出的妊娠禁忌中药主要分为以下3类:毒性药类,如乌头、附子、南星、野葛、水银、轻粉、铅粉、砒石、硫黄、雄黄、斑蝥、蜈蚣等;破血药类,如水蛭、虻虫、干漆、麝香、瞿麦等;攻逐药类,如巴豆、牵牛子、大戟、芫花、皂荚、藜芦、冬葵子等。这些药物用于孕妇,可能引起中毒,损伤胎儿,造成胚胎早期死亡或致残、致畸等。

现代各种化学合成药物的大量应用,尤其是多种抗生素如四环素类、链霉素、卡那霉素,激素如黄体酮、甲基睾丸素、己烯雌酚、可的松,激素拮抗剂如丙基硫氧嘧啶、他巴唑,抗肿瘤药如氨甲喋呤、环磷酰胺、苯丁酸氮芥,抗惊厥药如盐酸氯丙嗪、苯妥英钠、丙咪嗪等,都可能损伤胎儿。胎儿排泄功能差,解毒能力低下,易于因药物引起中毒而影响胎儿的正常生长发育。20世纪60年代,欧洲曾发生过“反应停”造成数以万计海豹肢体畸形胎儿出生的悲剧,这样的事件更大大提高了人们对孕妇要谨慎用药的重视。