偶看新闻合肥cos买卖吧:郑州市第一人民医院病历质控规定
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/04/27 22:05:42
[质控信息]
通 知
各病区、急诊科、手术室：
根据省卫生厅三级医院管理年综合评价细则要求，科室质控小组每月对科室医疗质量应督导评价一次。各科室质控记录本应整理完善，每月记录不少于一次。医师交接班本、死亡记录本应按规定时间、格式认真书写记录。疑难讨论记录、术前讨论记录本从2008年起每月不少于2次。各科应认真准备，从即日起按管理年新要求，参照十月份《质控信息》做好各种记录本、病历书写工作。质控办从即日起按新的标准进行考核评分。现将省厅管理年检查记录本规范要求转载如下，请各病区参照执行。
医师交接班记录规范（参照）
1．封面注明医师交接班记录本、病区名称、记录起始和终止日期，例如血液内科一病区医师交接班记录本，
2．每日由值班医师书写值班交接记录（每日原则上不少于一页）。记录内容如下：
⑴值班交接日期和时间（书写早晨交班时的日期和时间）
⑵病区住院患者数、新入院患者数、病危患者数和当日手术患者数
⑶新入院患者交班：书写患者姓名、床号和住院号、入院情况、初步诊断、观察注意事项和病情变化
⑷病危患者交班：书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病危情况的变化
⑸手术患者交班：书写患者姓名、床号和住院号，术后诊断、术后病情变化
⑹值班期间病情变化进行处置患者交班：书写患者姓名、床号和住院号、临床诊断、病情变化及诊治结果
3．交班和接班医师签名：进修实习医师书写的值班交接记录有本院医师签名
4．病区医师交接班记录在病区内保存一年
疑难危重病例讨论记录规范（参照）
1．封面注明疑难病例讨论记录本、病区名称，记录起始和终止月份。例如消化内科疑难病例讨论记录本，2007年12月至2008年6月
2．每周或隔周对病区的疑难或危重病例进行讨论，参加医师可为本病区、邀请的本院或外院医师。记录内容如下：
⑴患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称
⑵经治医师汇报的病情摘要和请求讨论的理由，不能仅写详见住院病历
⑶分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标
⑷主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的诊断治疗意见和建议），起始处标明主持讨论医师的姓名、职称和职务，并在括号内标明综合讨论意见
3．记录者和主管或主持医师签名并注明职称
4．疑难危重病例讨论记录在病区内保存二年
术前讨论记录规范（参照）
1．每个病区有术前讨论记录本，封面注明术前讨论记录本、病区名称、记录起始和终止日期。例如心外科术前讨论记录本，2007年12月至2008年6月
2．每周或隔周对病区的手术患者于手术前进行讨论，参加医师可为本病区、邀请的本院或外院医师。记录内容如下：
⑴患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称
⑵经治医师汇报的术前准备情况、手术指征、手术方案，可能出现的意外及防范措施，不能仅写详见住院病历
⑶分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标
⑷主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的术前诊断、手术方案、手术中可能出现意外的防范措施），起始处标明主持讨论医师的姓名、职称和职务，并在括号内标明综合讨论意见
3．记录者和主管或主持医师签名并注明职称。术前讨论记录在病区内保存二年
4．一类和二类手术须进行术前讨论，三类和四类手术应经治医师要求可进行讨论
死亡病例讨论记录规范（参照）
1．封面注明死亡病例讨论记录本、病区名称、记录起始和终止日期。例如心内科死亡病例讨论记录本，2007年12月至2008年6月
2．对病区的死亡病例（包括入院不足24小时死亡者）在患者死亡一周内进行讨论；参加医师可为本病区、邀请的本院或外院医师；当月无患者死亡时应标明本月无死亡病例。记录内容如下：
⑴患者姓名、性别、年龄和住院号，讨论日期、时间、地点，主持和参加讨论医师的姓名和职称
⑵经治医师汇报的病情摘要、临床诊断、诊疗抢救及死亡经过、死亡诊断和死亡原因，不能仅写详见住院病历
⑶分段记录每位医师的诊疗意见：每段起始处标
⑷主持医师总结发言或综合讨论意见（达成共识的死亡诊断和死亡原因），起始处标明主持讨论医师的姓名、职称和职务，并在括号内标明综合讨论意见
3．记录者和主管或主持医师签名并注明职称。死亡病例讨论记录在病区内保存二年
门诊病历书写规范：
（1）门诊病历首页内容：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目
（2）门诊初诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见
（3）复诊病历书写内容：就诊时间、科别、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见
随机抽查20份门诊病历，其中初诊病历10份、复诊病历5份、急诊病历5份