索迪尔叶芷青:头颈部恶性肿瘤颈淋巴转移的治疗方案和手术命名

标签：淋巴结
副神经
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胸锁乳突肌
中央区
健康
分类：耳鼻喉知识
头颈部恶性肿瘤颈淋巴转移的治疗方案和手术命名（2004年，大连）
2004年7月在大连全国颈部淋巴结转移病变处理策略研讨会就颈淋巴转移的治疗问题，会前在全国征集了建议，在会上进行了广泛讨论，会后汇集成文后，又根据一些同道的补充意见做了修改，形成这一方案，以图提高颈淋巴转移的治疗水平。
一、颈淋巴结的临床分区
颈部淋巴结分区有两类：解剖分区及临床分区(表1)。
按照解剖学，颈部淋巴结可分为11组(1,2)”；1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学院(AmericanAcademy0fOtolaryngology-HeadandNeekSurgeryFoundation，Inc)为了临床应用方便，将颈淋巴结分为6个分区(3)，以后美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC)在公布TNM分期时，又补充第7个分区，即上纵隔淋巴结(表1)(4)。美国的这一颈淋巴结临床分区的建议已经获得头颈肿瘤学家的同意，10余年来，被学术界广泛应用。
解剖分区
临床分区
枕淋巴结
未分区
耳后淋巴结
未分区
腮腺淋巴结
未分区
面淋巴结
未分区
颌下淋巴结
第Ⅰ区(A,B)
颏下淋巴结
第Ⅰ区(A,B)
舌下淋巴结
未分区
咽后淋巴结未分区
未分区
颈侧淋巴结
颈内静脉淋巴结上组第
Ⅱ区(A,B)
颈内静脉淋巴结中组
第Ⅲ区
颈内静脉淋巴结下组
第Ⅳ区
脊副神经淋巴结
第Ⅴ区(A,B)
颈横淋巴结(锁骨上淋巴结)
第Ⅴ区(A,B)
颈前淋巴结(即喉、气管、食管周围淋巴结;或颈中央区淋巴结)
第Ⅵ区
上纵隔淋巴结
第Ⅶ区
有一些解剖分区不常在临床应用，故未纳入临床分区。为求精细划分，还可将I、Ⅱ、V区分为A，B两亚区。ⅡA区在脊副神经前下方，ⅡB区在脊副神经后上方。V区以肩胛舌骨肌走行分为后上方(VA)及前下方(VB)。临床常用的锁骨上淋巴结即归为VB区，位于胸锁乳突肌后缘与斜方肌前缘之间，锁骨上部位。
二、颈淋巴转移的诊断
1．触诊：可以通过体检发现一些转移淋巴结。应该强调，每一位耳鼻咽喉科医师、尤其是头颈肿瘤专业医师，必须熟悉颈部淋巴结解剖部位、淋巴结肿大的检查和颈部触诊技术。治疗前应有两位医师检查患者，确定淋巴结肿大情况。除了检查大小外，应注意其质地、活动度及与周围组织的关系。
2．影像学检查：根据原发肿瘤部位的淋巴引流，寻找颈部转移淋巴结。头颈部常规x线摄片检查，由于影像重叠，已基本不用。B超、CT和MRI是诊断颈部肿瘤不可缺少的检查。通常影像学检查对1cm以下肿块，难以诊断为肿瘤。有时可以根据图像特点，提出诊断意向。正电子发射体层摄影ositronemissiontomography，PET)检查有一定特异性。
3．穿刺：穿刺细胞学诊断有80％以上的正确性，可以应用。但临床如果发现原发灶，就不必做颈部穿刺检查。
4．前哨淋巴结检测：由于较为广泛地开展了择区性颈清扫术，目前前哨淋巴结检测对颈部鳞状细胞癌(简称鳞癌)转移的判断帮助不大。
5．病理检查：术前原发灶活检已是常规。尽可能不做颈部活检。外科医师在颈部清扫手术结束后，应该将颈清扫标本按分区做记号，便于病理医师检查。颈部标本淋巴结病理检查时，应将标本内所有淋巴结均做切片，不能只切1、2个淋巴结而遗漏病变。AJCC(2002)分期系统H0提出，颈清扫标本淋巴结病理切片应该检查6个淋巴结以上。
三、颈淋巴转移的治疗
根据临床检查结果颈淋巴转移分4级，需分别对待。
对头颈部鳞癌，临床检查没有肿大转移淋巴结(clinicalN0，cN0)，但手术切除颈部淋巴结后病理检查可以发现有20％～35％左右病例有潜在转移。目前主张根据原发灶部位，做第一站及其附近淋巴结清扫即择区性颈清扫术(表2)，减少手术范围，减轻患者负担，不影响治愈率N0。
cNl指同侧单个转移淋巴结，直径≤3cm。如果淋巴结直径已经达3cm，包膜外侵犯概率较大，不适合做择区性清扫术。但如果淋巴结在lcm左右，包膜外侵犯机会较少，可以考虑应用择区性颈清扫术(表2)。
对cNl(淋巴结直径1cm以上)、cN2及cN3的患者应采用改良性颈清扫术或全颈清扫术，患侧或双侧颈清扫术。
放疗的选择：①头颈鳞癌颈部转移淋巴结，直径在3cm或3cm以上者，放疗难以控制，以手术治疗为主；放疗前淋巴结转移肯定，放疗后淋巴结消失者，仍按原计划手术；②手术标本病理检查，颈部淋巴结转移病变已侵出包膜；颈转移淋巴结多(两个以上)，应采用术后放疗(以手术日算起，术后6周内开始放疗，剂量60～70Gy)。
表2　cN0及部分cN1(淋巴结直径1cm以下)的治疗方式选择
治疗方法
肿瘤原发部位
颈清扫手术范围
淋巴结清扫区域
外科治疗
喉癌声门上型  颈内静脉淋巴结上组及中组淋巴结清扫术,侧颈清扫术Ⅱ～Ⅲ或Ⅱ～Ⅳ
喉癌声门型cN0:可以观察;cN1:侧颈清扫术不清扫;                 Ⅱ～Ⅳ
喉癌声门下侵犯中央区颈清扫术                                  Ⅵ
下咽癌术前放疗50Gy,颈部观察;侧颈清扫术+中央区颈清扫术        Ⅱ～Ⅳ+Ⅵ
甲状腺癌cN0:中央区颈清扫术ⅥcN1:侧颈清扫术或改良清扫术       Ⅱ～Ⅳ+Ⅵ或Ⅱ～Ⅵ
耳癌和腮腺癌cN0:可以观察不清扫cN1:侧颈清扫术+腮腺区清扫术    Ⅱ～Ⅳ
鼻癌和鼻窦癌侧颈清扫术                                        Ⅱ～Ⅳ
放射治疗             cN0术前放疗50Gy后,颈部可以观察
对侧的颈部手术            对侧的侧颈清扫术                    Ⅱ～Ⅳ区
适应证:
1.T分级晚,病理恶性度高
2.肿瘤在中线器官
3.同侧颈清扫标本内转移淋巴结较多
4.对侧有可疑转移淋巴结
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四、颈清扫术的划分
1．以适应证划分：①选择性颈清扫术(electiveneckdissection)，针对cNO患者；②治疗性颈清扫术(therapeuticneckdissection)，针对cNl～3患者。
2．以手术清扫范围划分：①全颈清扫术(comprehensiveneckdissection)，清扫I～Ⅵ区淋巴结，切除胸锁乳突肌、颈内静脉、脊副神经等；②改良颈清扫术(modifiedneckdissection)，清扫I一Ⅵ区淋巴结，保留胸锁乳突肌、颈内静脉、脊副神经或颈丛皮神经等；③择区性颈清扫术(selectiveneckdissection)，根据原发部位，对引流至附近区域性淋巴结进行清扫，保留胸锁乳突肌、颈内静脉、脊副神经或颈丛皮神经等；④扩大颈清扫术(extendedneckdissection)，根据病变侵犯范围，较常规手术扩大切除可以切除的组织，周围的肌肉、血管神经等。
颈淋巴转移清扫术的命名 ----耳鼻咽喉科在线整理----
颈淋巴转移的手术在国内外均没有统一命名，以下根据国内常用名词命名。
一、经典性颈清扫术，或全颈清扫术
radicalneckdissection．orclassicalneckdissection．orcomprehensiveneckdissection)
清扫I—V区淋巴结，如原发在喉声门下、下咽、气管、食管、甲状腺，加Ⅵ区淋巴结清扫。切除胸锁乳突肌、颈内静脉、脊副神经及颈皮神经；保留：颈总动脉、迷走神经、交感神经。
二、改良性颈清扫术(modifiedneckdissection)
清扫淋巴结区域同经典性颈清扫术。但保留以下组织：胸锁乳突肌、颈内静脉、脊副神经；或以上三者之一，或三者之二；主要保留脊副神经；也可保留颈皮神经。
三、择区性颈清扫术(selectiveneckdissection)
1．肩胛舌骨肌上颈清扫术(supraomohyoidneckdissection)：清扫I～Ⅲ区淋巴结。
2．肩胛舌骨肌上扩大颈清扫术(extendedsupraomohyoidneckdissection)：清扫I～Ⅳ区淋巴结。
3．颈清扫术(1ateralneckdissection)：清扫Ⅱ～Ⅳ区淋巴结。
4．后侧颈清扫术(190steriolateralneckdissection)：清扫Ⅱ～V区淋巴结、枕淋巴结、耳后淋巴结，以及肿瘤周围软组织。
5．中央区颈清扫术(centralcompartmentneckdissection)：清扫Ⅵ区淋巴结，或加Ⅶ区清扫。
各种择区性颈清扫术需根据原发部位，切除解剖引流区域内所属的淋巴结及其覆盖筋膜、脂肪结缔组织；保留其他非淋巴性软组织
四、扩大颈清扫术(extendedneckdissection)
清扫I～V区淋巴结，或加Ⅵ及Ⅶ区清扫，同时清扫其他区域淋巴结。切除被肿瘤侵犯的组织，包括颈总动脉、舌下神经、迷走神经、膈神经、椎旁肌肉、皮肤等。
注释：几个历史上曾经用过，以后更改过，目前不再应用的名词需要澄清。
1．预防性颈清扫术(prophylacticneckdissection)：20世纪50—60年代曾应用，指对于cN0的患者进行颈清扫手术。但由于肿瘤患者到医院求治时已患有肿瘤(不论是临床、亚临床或潜在的、隐匿的)，是治疗，不是预防。对于隐匿性淋巴转移的处理用“预防性治疗”不妥。这一名词以后被“选择性颈清扫术(electiveneckdissection)”所取代。
2．区域性颈清扫术：有人把这一名词用于“selectiveneckdissection(择区性颈清扫术)”。对头颈肿瘤来说，区域转移是指颈淋巴转移，区域清扫和颈清扫这两个名词混同(对乳腺来说，区域性指腋下；对肺部来说，区域性指肺门纵隔)。
3．根治性颈清扫术：这是直接从“radicalneckdissection”翻译过来的一个名词。近年来国际上也不大用，而用“comprehensiveneckdissection”或单纯“neckdissection”来代替。肿瘤外科发展到今天，外科治疗都是“根治性(radicalresection)”的，所以所有肿瘤治疗私词前均可加用，而且也没有对应的“姑息性颈清扫术”。因此，大多情况下这一定语可以不用。
4．保守性手术：这一名词是英文名词“conservativesurgery”的翻译。有两重意义：①相对于“radicalsurgery”，即手术范围比“根治性的”要小；②相当于“function—sparingsurgery”，即：功能保全性手术。20世纪前半期，肿瘤外科为破坏性的，以大范围手术切除来保证肿瘤的根治，以牺牲生存质量来保全生命。50年代以后，肿瘤外科概念变化，认为在综合治疗前提下，有些手术不需要过分广泛切除。在力图提高生存率前提下，保留患瘤器官功能，保证患者治疗后生存质量。后来有人觉得“conservativesurgery”这一名词会造成曲解，手术似乎是保守的，不是根治的。因而有人将这类患瘤器官功能保存手术(实际上也缩小手术范围)的命名改为“conservationsurgery”，用名词conservation作为定语，意义为“器官功能保全”，以与“保守性手术”或“姑息性手术”区别。即：器官功能保全性肿瘤手术也为“根治性”治疗，对肿瘤而言不是保守或姑息性的。在国外和国内，这两个名词至今还有混用的。