生与死玛丽罗斯:新型农村合作医疗制度的国际借鉴及启示

刘利，王钊　　2011-12-21
摘　要：本文通过比较世界上典型的五种医疗保障制度的运作模式，指出了其优势与不足，提出在我国新型农村合作医疗制度优化中应明确制度提供基本医疗服务的定位，政府承担筹资的主体责任，建立有效的医疗费用控制机制，构建医疗保险法律体系，加强制度配套改革，探索有中国特色的农村医疗保障制度。
关键词：新农合，医疗保障，改革发挥在那，制度优化
我国新型农村合作医疗制度于2003年开始试点，2008年全面推进，制度的实施一定程度上缓解了农村居民的“因病致贫、因病返贫”问题，但也存在诸多不尽人意的情况。“他山之石，可以攻玉”，研究国外不同医疗保障模式及其特点，借鉴不同医疗保障制度的经验，可为我国农村居民医疗保障制度的优化提供有益启示。
一、国外医疗保障典型模式分类
根据医疗保障基金的筹集方式，世界各国的医疗保障制度大致可以分为免费医疗保障、社会医疗保险、社区合作医疗、商业医疗保险和储蓄式医疗保险五种不同模式。
免费医疗保障也称国家医疗保障或全民医疗保障，是指国家通过财政调节将部分税收有计划地划拨给有关部门或者公立医院，用于支付保障对象就诊费用的制度（徐永祥，2008）。主要代表国有英国、加拿大、瑞典、丹麦等发达国家以及马来西亚、越南等发展中国家（李彬等，2007）。
社会医疗保险指的是由国家出面、以社会保险形式组织的向农民提供因生病、受伤或生育所需医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、筹资多元性、非赢利性、权利义务对等性等特征。目前世界上有100多个国家（地区）实施社会医疗保险模式，其中日本和德国最具有代表性。
社区合作医疗是一种依靠社区力量、通过群众集资（通常情况下政府也给予一定补助）建立的社区范围内的医疗保障制度。社区合作医疗具有自愿参加、政府引导、互助共济、有限保障和权利义务对等的显著特点。以我国传统的农村合作医疗、泰国的健康卡、巴西的家庭健康计划最为典型。
商业医疗保险是指把医疗保险作为一种特殊商品，并按照市场经济法则进行经营的医疗保险模式。该模式的医疗保障资金主要来源于参保者或其雇主所缴纳的保险费，也有一部分来源于保险费在金融市场投资获得的红利回报。美国是当之无愧的典型的商业医疗保险国家。
储蓄医疗保险是以家庭为单位强制性进行医疗基金储蓄的医疗保险制度。其特点是通过纵向逐步积累解决国民患病就医所需医疗保险基金。新加坡为储蓄式医疗保险的代表国家。
上述医疗模式的产生、发展，都是不同政治经济文化的国家结合本国国情所产生的结果。典型国家的做法或经验是不同模式的杰出代表，对于我国农村医疗保障体系的完善具有很强的借鉴意义。
二、代表性国家医疗保障模式经验
（一）英国的免费全民医疗保障体制（NHS）
英国是世界上最早实行免费全民医疗保障体制（NationalHealthService，简称NHS）的代表性国家。NHS特点主要有四个方面：首先，保险全民化。无论是何种族、身份、性别、年龄，凡系英国公民都受到NHS保障，因此农村居民自然也受到覆盖。其次，NHS资金主要来自国家税收和社会保险基金、中央和地方财政预算。当然这有赖于英国强大的经济实力为支撑。第三，三级卫生服务网络责任明确，功能互补。中央医疗服务机构主要负责疑难疾病的诊治和医学科学研究，地区医院主要提供综合性医疗服务和专科医疗服务，地段（社区）提供最基本的全科医生或家庭医生服务。第四，城乡居民医疗保障制度一体化，实行同一、无差别的医疗保障制度。
（二）日本的国民皆保险
日本是典型的全民医疗保险国家，其健全的医疗保障体系为国民的健康长寿做出了重大贡献。20世纪60年代，日本政府规定所有国民必须参加医疗保险，并通过属地与职业的不同将居民纳入到相应的医疗保险组织，实现了“国民皆保险”。
日本的医疗保障体系，由于经济实力强大而支付范围较广、支付力度较大，国民（包含农村居民）都可以享受到较好的医疗保障服务。日本政府在国民的医疗保障体系所发挥的财政转移支付作用以及所渗透的公平理念很值得学习。一是在国家层面对不同人群进行了二次分配。以地域为基础，以农业人口、个体经营者以及退休政府职员、退休教师等组成的“国民健康保险”，政府承担了其筹资的主要责任，财政支付比例达到50%，为本国所有保险种类承担比例之最。体现了国家对较低收入或无稳定收入群体的支持。二是“国民健康保险”投保金额与个人家庭的收入密切相连，既保障了不同群体能大致公平地享受到医疗保障的服务，也体现了不同收入家庭的二次分配理念。
（三）泰国的社区合作医疗／医疗卡计划
泰国是以农业人口为主的国家，人口结构与我国类似。泰国农民主要是通过购买医疗卡参加社区合作医疗保障。医疗卡基金主要来源于家庭参合费和政府补助。50岁以上的老人、12岁以下的儿童以及贫困的农村居民可享受免费医疗（高永泉等，2007）。医疗卡既可用于一般医疗服务，也可用于母婴保健和计划免疫。持卡者必须遵循严格的转诊制度。一般的常见病、多发病，持卡者到健康中心或社区医疗机构就诊。如果病情需要，再依次向上级医院转诊，直至中央级医院。
为了更有效推动医疗卡制度的实施，泰国政府还对医疗供给进行配套改革。由政府对提供基本医疗卫生服务的乡村卫生服务机构进行投资与兴建，配备必要的卫生技术人员和医疗设施与装备，提供绝大部分的医疗机构维持费用以及必需的扩大规模的同定资产投入和开展预防工作的业务经费，乡级卫生中心主任也由政府官员担任。与此同时，泰国政府还对乡村卫生服务工作进行一体化管理。乡卫生中心定期深入各乡村，指导村级卫生组织开展健康教育、妇幼卫生等初级卫生保健。这些医疗配套制度的实施为本国农村居民提供了方便、价低的基本医疗卫生服务，进而也促进了泰国医疗卡制度的推行。
（四）美国的商业医疗保险制度
有别于世界大多数工业化国家的社会保险型和国家保险型的医疗保险制度，80%以上的美国公务人员、私营企业雇员以及农民参加了商业医疗保险。
由于存在“第三方付费”的内在性缺陷，美国医疗费用膨胀厉害，医疗费用多年来高居世界第一。为缓解日益沉重的医疗费用负担，美国政府引入了“管理式医疗保险”，其中健康维持组织较为活跃。健康维持组织通过提供完善的医疗服务体系和规范的服务流程，直接向病人提供医疗服务，将医疗服务供给方与医疗保险方合二为一，变医疗保险的“三方”（即医疗供方、保险方、医疗需方）为“双边”关系。由于较好地控制了供方诱致需求和医患同谋的道德风险，可以形成强有力的供方控制机制，美国医疗服务费用恶性膨胀得到了有效遏制。
（五）新家坡的储蓄医疗保险制度
自20世纪80年代初开始新加坡实行全民保健储蓄计划。每一位在职职工（包括个体业主）均需按照法律要求参加医疗储蓄。根据参保人年龄的不同，缴纳一定额度的工资作为医疗储蓄费用。医疗储蓄账户的运作模式与银行储蓄账户相同，只是支付范围仅限于住院医疗费用。医疗储蓄金可以作为遗产且不缴纳遗产税。全民保健储蓄具有强制性和全民性特点，目的是为个人未来、为老年、为疾病风险积累资金，其储蓄额度可以解决患者的一般医疗费用，但对于患有重病或慢性疾病的人群而言则补偿不足。
新加坡的“医疗储蓄”来自于养老储蓄的理念，即国民要为未来的老龄化社会储蓄医疗费用（张建华，2006）。储蓄医疗保险强调卫生保健的个人责任和国家福利性的统一。这一制度体系对于树立节约意识、有效抑制浪费具有积极的作用。
三、对我国新型农村合作医疗制度的启示
国外农村医疗保障制度表明，疾病风险是每个国家的民众都会面临的共同风险。作为疾病风险分担的医疗保障制度，“不仅是给穷人撒下的最后一张安全网，而且也是给现存社会制度撒下的最后一张安全网”。因此，完善医疗保障制度对于国家的和谐稳定与可持续发展意义重大。
（一）加大政府在医疗保障作用中的责任
由于医疗保障涉及国家长治久安，各国政府都高度重视这项民生工作。无论是日本的社会医疗保险，还是英国的国家医疗保险，抑或新家坡的储蓄式医疗保险，国家都充分发挥了财政转移性支付的作用，将大量财政支出投入到国民的医疗健康保障方面，实现了财富的二次分配，使整个社会更公平和谐。就连一贯强调个人主义的美国，在实施商业医疗保险的同时也没有忘记对老弱病残等弱势群体的关注和扶持。泰国的免费医疗卡更是关注老弱病残的医疗保障问题。
在农民人口比例很高的中国，不包含农民的医疗保障制度不能称为真正的医疗保障制度。尽管政府的合作医疗基金筹资责任在不断增加，但与城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险相比，合作医疗基金规模与抗风险能力有很大差距。而农民整体收入较低，医疗保障的历史欠账较多，因此，政府应高度重视广大农村居民的医疗保障，切实承担和履行对农村居民的医疗保障责任。
（二）建立有效的医疗费用控制机制
由于医疗服务中存在较强的信息不对称，因此，供方诱致需求进而导致医疗费用增长的现象很容易发生。如果系第三方付费，医疗费用的增长态势会更严重。美国的健康维持组织和泰国的医疗卡制度的实施对医疗费用控制有较强的启示。
健康维持组织从单纯的医疗费用提供方变为费用提供者与医疗提供者的有机统一，有效控制了医疗供给费用问题。此外，健康维持组织还通过经常性的社区健康教育，将医疗服务从医院延伸到社区，把医疗机构的功能从治病救人扩展到教会病人强身健体，将医疗服务与预防保健有机整合起来。这种运营模式体现的是“大医不治已病治未病”的预防为主思想，结果是病人健康水平提高，医疗费用降低，保险费用也得以下降，形成保险方与参保居民“共赢”的良性循环。与美国的健康维持组织异曲同工的是，泰国的基层医疗保健体系直接由地方政府提供，采取乡村医疗卫生一体化建设，将农村居民的基本医疗服务与保健卫生有机结合，达到了有力控制医疗费用增长与提高居民健康水平的目标。在我国医疗费用日趋高涨的今天很值得借鉴。
（三）构建医疗保险法律体系
由于医疗保险领域涉及多方主体的利益需求，因此协调和规范各方主体行为是医疗保障健康发展的关键。日本的社会保障制度之所以发展较快，一方面是因为有较强的经济实力，另一方面与国家法律的强行推动密不可分。我国由于立法滞后，合作医疗各利益主体长期缺乏法律约束，在社会医疗保障制度实施过程中出现诸多的不规范，致使医疗系统运行效率低下，医疗基金流失很大。同时，没有法律的明文规定，合作医疗开展的好坏往往与地方领导人的重视与偏好有关，不具有延续性和可持续性。因此，亟需一部医疗保障法律来规范医疗保障领域的各主体行为，明确政府的长期责任，保证可持续发展。在尽快呼吁《中华人民共和国医疗保险法》实施的同时，各地在实践的基础上要出台一些地方性法规，明确各个行为主体的权利和义务，为加快医疗保障制度建设创造条件。
（四）强化制度的配套改革
从国外医疗保障制度的运行情况来看，任何一种医疗保险制度都需要有一套完善的配套制度作保障。日本的审查委员会由三方利益代表参加保障了决策不偏。审查委员会具有独立审查权，保障了其监督的力度。作为我国基本医疗保障的农村合作医疗制度，其有效运行也需要医疗服务体系功能的完善、医疗服务质量的保证和对医疗服务综合监督管理的有效性为前提。此外，还需要建立起一套完善的以预防保健为中心的农村公共卫生体系和以基本医疗服务为中心的农村医疗救治体系，形成预防控制疾病发生与基本医疗救治相结合、相配套的和谐机制，减少疾病的发生。通过形成流畅、有效的双向转诊制度，为广大农民提供价廉、质优的医疗卫生服务，对于建设并形成低水平、广覆盖的农村医疗保障体系是非常有益的。
（五）探索具有中国特色的农村医疗保障制度
任何制度要取得良好的实施效果，制度安排都必须与制度环境相耦合。相同的制度在不同的环境效果截然不同，而制度环境在不同国家不同阶段也难以复制。从我国目前的国情看，将“新农合”定位为农村居民的基本医疗保障较为合适。因此，在农村医疗保障体系的构建方面就应以合作医疗为主、多种体系多个层次并存，以满足不同层次、不同人群的医疗保障需要。
在操作层面，在建立基本制度框架范围内，借鉴国外医疗保障模式的好做法和理念，如健全法律规范，整合医疗与保险，延伸医疗服务范围，夯实基层卫生服务，差异化的医疗保险，为健康储蓄等，这些都有利于制度的完善和效率的提高。我国必须探索适合我国国情的制度安排。
作　　者：刘利    王钊
出　　处：《农业经济问题》
单　　位：西南大学经济管理学院
经济类别：改革与发展
库　　别：中经评论子库