补肾+益气 治疗冠心病

       张云鹏教授，1930生，江苏启东市人。上海市中医文献馆学术委员会顾问、主任医师。现任全国中医药学名词审定委员会委员，中华中医药学会内科学分会学术顾问，上海市突发公共卫生事件应急专家组成员，上海中医药大学、上海市中医药研究院专家委员会委员等职。
　　从事临床医疗工作半个多世纪，张云鹏教授逐步形成以仲景学说为经，诸家论述为纬，兼收并蓄的学术思想。他对于热病、高血压病、冠心病、心律失常、血脂紊乱、中风等皆有独到见解与用药新招，积累了丰富的临床经验，尤为擅长诊治各种疑难杂症。

　　有着两千多年历史的中医药学从来不是“对抗”的学问，它探求阴平阳秘，讲究活血化瘀、益气养阴、培元固本，更多的时候强调提振正气，从生命的根本寻求解除病痛的方法，也就是人们常听说的“治本”之策。
　　在我国古代医学文献中，没有冠心病这个病名，只有“厥心痛”“真心痛”“心痹”“胸痹”的说法，还有的说是“心胃痛”。我们曾用现代医学的研究方法对100多例冠心病患者进行观察分析，研究认为：冠心病的发生，饮食、情绪、寒邪、邪热为诱因，心、肾、肝、脾四脏功能低下为本，痰瘀、气滞、血瘀为标，心脏为发病之场所，肾虚乃发病之基础。

　　追本溯源
　　金代医学大家刘完素说：“诸心痛者，皆少阴厥气上冲也。”心与肾属少阴，心属手少阴，肾属足少阴，二者贯穿联系，“同气相通”。这是从经络关系上来看。
　　再从生理功能上来看。肾为先天之本，为真阴真阳之所在，又是精神所舍和元气所系的脏器，特别是肾阳式微，命门火衰，对心气不足、痰凝、气滞、血瘀的形成有很大的影响。《内经?上古天真论》说：“女子五七，阳明脉衰面始焦，发始堕。……丈夫五八，肾气衰发堕槁……”即将女子35岁，男子40岁看作人的生理过程中肾气衰退的开始。
　　继从临床症状和治疗效果上分析。冠心病患者大多有腰痛脚软、乏力头晕、发白或早脱、尺脉细弱等肾虚的病证。我们分析的100多例冠心病患者中有头晕者占81%，腰痛占58%，脉细弱占45%。采用补肾药物治疗，可以明显改善不适症状。
　　冠心病的诱发因素有三：“膏粱厚味”等不良饮食习惯与脾不健运，对冠心病的发生有一定的作用；情绪激动与肝失疏泄，容易诱发本病；无论外来的寒邪或内生的阴寒，都会影响血液的流通而使其凝涩，同时寒邪还可以使血管缩卷、拘挛，血流不畅，导致血栓形成，“不通则痛”。

　　证分五型
　　我们将冠心病初步分为五类，各组之间互有联系，既有独立特殊的一面，又有共同的不可分割的一面。

　　气阴两虚型  这类病人比较常见，约占50%
　　【主症】胸闷发憋或心前区疼痛，心悸、气短乏力，腰酸，舌质正常或胖或暗紫，苔薄白，脉细而弱。
　　【治法】益气养阴，补肾通络。
　　【方剂】养心汤加减。
　　【药物】黄芪、党参、黄精、五味子、当归、川芎、丹参、枣仁、远志、郁金、白檀香等。

　　阴虚阳亢型  这类病人约占17%
　　【主症】胸部闷痛，头晕且痛，烦躁易激动，四肢发麻，手足心热，舌质红，苔白或薄黄，脉弦或细弦或紧或牢。
　　【治法】育阴潜阳，活血化瘀。
　　【方剂】天麻钩藤饮加减。
　　【药物】天麻、钩藤、菊花、地龙、珍珠母、全瓜蒌、菖蒲、郁金、丹参、红花、丝瓜络、赤芍等。

　　心阳不振（足）型  这类病人约占8%
　　【主症】胸闷或痛，心动有间歇感，喜欲自按，气少不足为息，舌质较淡或微红，苔薄白，口唇发紫，脉细迟或结或代。
　　【治法】温扶心阳，活血宣痹。
　　【方剂】桂枝甘草汤合瓜蒌薤白汤加味。
　　【药物】桂枝、甘草、瓜蒌、薤白、党参、干姜、白术、丹参、川芎、细辛、郁金等。

　　心血瘀阻型  这类病人约占12%
　　【主症】胸部窒闷重压感，或突然急剧疼痛，或放射背臂部，面色苍白，冷汗淋漓，情绪恐惧，舌质有紫色或瘀点，苔白，脉细涩或微弱。
　　【治法】芳香开窍，活血化瘀，扶正救逆。
　　【方剂】1.胸痛剧烈者用冠心苏合丸半粒或一粒，一日1~2服。
　　2.气滞血瘀者用复方丹参注射液，每支2毫升，肌肉注射或静脉滴注。
　　3.阴阳欲绝，出现休克或低血压倾向，采用独参汤、人参粉、参附汤扶正救逆。
　　4.病情稳定，精神倦怠可用益气通阳活血法。
　　【药物】黄芪、当归、丹参、桂枝、郁金、延胡索、制香附、陈皮等。

　　心肾阴阳两虚型  这类病人约占13%
　　【主症】胸闷或痛，头晕耳鸣，心悸不安，气急浮肿，腰痛肢冷，或夜间多尿或口干，或健忘，舌质淡红，苔薄或无苔，脉细或细促或散。
　　【治法】补养心肾，阴阳两顾。
　　【方剂】地黄饮子加减。
　　【药物】熟地、石斛、山萸肉、丹皮、苁蓉、桂枝、巴戟天、丹参、当归、茯苓、灵磁石。阳虚明显者加附子、肉桂。

　　“补肾+益气”是主旨
　　千百年来，中医药在防治冠心病方面积累了许多宝贵经验，归纳起来，有芳香温通法、活血化瘀法、宣痹通阳法、益气养阴法、益肾宣痹法等途径。不同治疗途径各有所长，亦有所短。综合分析临床实践所得，我认为可以“补肾通络+益气养阴”为主旨治疗冠心病。
　　心绞痛重度发作时，用芳香温通法缓解疼痛，作为一时性或短期治疗的措施；心绞痛轻度发作或心前区隐隐作痛，可用活血化瘀法为主，扶正为辅，作为中期疗程的治则；心绞痛缓解后惟有胸闷重压感，可用益气养阴，或益肾养心法为主，活血为辅，作为长期疗程的方法；回阳救逆法则为急救之用；宣痹通阳法在各法中可以互参运用；阳亢降之，阳虚扶之，又当灵活应用。急性期用煎药，缓解期用成药。
　　总之，在冠心病治疗中要注重整体，注意变化，既看到共性，也看到个性，既从中医观点来分析，又要考虑现代医学的理论，二者有机结合，以保证冠心病心绞痛患者得到最有效的治疗。

　　用芳香温通法治疗冠心病，如冠心苏合丸，主要药物苏合香油、白檀香等，均为芳香开窍理气之品。按中医观点，长期服用会伤阴耗气，对气虚或阴虚病人，不宜久服。其中尚有朱砂一味，其主要成分含硫化汞，是重镇安神药，持续服用，亦非所宜。
　　用活血化瘀法治疗冠心病，是应用最多疗效较好的方法。但长期服用桃仁、红花、参三七等，恐有损正气，特别是正气衰弱、肾气不足的病人，有一定的流弊。