镓合金温度计图片:拈花指月先生论哮喘

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拈花指月先生论哮喘  

2008-02-28 22:12:40|  分类: 名医验案 |  标签: |字号大中小 订阅

 
提纲:
一.辩病。二.辩因。三.辩证:1.望2闻(包含听诊)3问4切。四.辩位。五.治疗(肺位:谈云龙三现)。心位:苓桂术甘汤与“水心病”、兼谈葶苈大枣汤。脾位:补中益气汤与陈夏六君子。肾位:真武汤、温肾纳气镇潜法。肝位:泻肝胆其升太过法,养肝解郁宣肺法。六.谈谈达药。
一.辩病:哮以声言,喘以形定。哮多兼喘,而喘不必兼哮。
二.辩因:
哮症:多由初感外邪,失于表散,邪伏于里,留于背俞,内应肺系,一有感触,频发频止,迁延岁月,甚难断根。更有痰哮、盐哮、奶哮、醋哮,又有过食生冷、油腻厚味引发者。
题外:过敏性哮喘多于幼年发病,患者常具有对某些物质过敏的特应性体质,如吸入冷空气、油烟、花粉、尘螨等;进食鱼虾、海鲜、牛奶、鸡蛋、芫荽等;或接触某些药物,如青霉素。有的患者甚至吃母奶、糖、盐也会引发哮喘,所以对过敏的问题一定要引起医务工作者的高度重视。
喘症:喘症之因,在肺为实,在肾为虚(叶天士)
外因:凡风寒暑湿燥火诸邪皆可为因。肺位最高,至娇至敏,为邪所感,清宣失降,故喘发。外因又有疮毒癣毒内攻,浊气壅肺为喘者,不可不知。
内因:过食生冷厚味,损伤脾胃,痰自此而生,脾胃为生痰之源,肺为贮痰之器,子为其母代过也;又有脾胃虚弱,土不生金,气虚而喘;又有肾虚不纳,其气轻浅吸短,又有肾水上泛,痰饮冒厥于上而喘;又有怒气动冲,肝升太过,肺降失职而喘;更有诸病殃及心脏,心火不明,阴霾用事而喘。
题外:喘症之因临床上所见者并不单纯为外因或者内因,多有内外勾结。
新病者,其体不甚虚,可担攻击,使其巢不结,无时间以内结同党,何至于淹缠岁月?
久病者,外有来敌,内有奸细,急其所急,先驱邪于外,再安抚于里,或内外同攻,兼填真气可也。又内因者,有一二三四脏皆虚者,辩清何脏之治为主,何脏之治为从,方不致有大误,可以起生死矣。
三.辩证:
1.望诊:首先望有神无神,再望其喘形。
在这里我主要说几个比较细的、有的朋友可能在临床中注意不够的方面:
A看面部有无浮肿(特别要注意眼胞与眼睑)
B看面部有无水色水环水斑(水色为黎黑色,水环在眼睛一圈,水斑在头额、鼻柱、两颊、 颏下等处)
C看口唇之色(紫绀者其郁血情况重,深红者其热较重,色淡者气血虚弱或阳气不足)
D看眼(浑浊多为郁热,清澈多为寒凉,青色多为血瘀)
E看胸是否为桶状
F看双下肢有无水肿
G看皮肤是坚实还是细嫩,是否汗出,是否干燥,是否有疹子及搔痕
H看舌质与苔
2.闻诊(听诊):
A闻声(是否有水鸡声?是否咳嗽?是否有喘息气促?再辩其音高低、有力无力、喘息长短、呼吸深浅、咳嗽急缓、声沉闷还是清扬等等)
B闻味(汗酸味、口臭味、痰腥味)
C听诊---这里指的是用听诊器进行的检查:双肺(呼吸音高低与清浊、有无哮鸣音、痰鸣音、鼾音、干湿罗音等)心脏(不过要注意心尖区心音与剑下心音的强弱,以及有无早搏及其它心律失常的情况)腹部(注意胃部有无振水音、腹部的肠鸣音是否正常)。
3.问诊:
A问现在主证 
B问病新久,发作起止情况
C问病之起因  
D问何因何时可加重减轻病情(注意有无过敏原) 
E问寒热
F问汗
G 问口干与否 
H问周身有无疼痛湿重、有无眩晕  
I问咳喘
J问痰:痰色、痰形(如果不能有所见只能用问诊一法,注意有无风泡)、痰质(粘与稀)、痰量、是否易于咯出、痰的口中感觉(味咸?味腥?味苦?味甜?清凉感?燥热感?滑润感?)
K问胸背(痛?闷?紧束感?有无心悸?有无心脏病史?)
L问腰膝
M问腹及饮食
N问大小便
O女子尤宜问月经,男子当问精事
题外:问诊之法,各位临床已久的朋友知道主要是根据自己需要的去问,一般不会如此之繁杂。
4.切诊:心中了了,指下难明。各位各有参悟,在此略过。
四.辩位:
我在这里所说的辩位,主要是通过四诊、运用藏象理论结合八纲而对疾病进行诊断的一种方法(同时兼以参考西医的定位性诊断)。这种方法主要在下面的治疗中加以发明。
题外:
中医所指的哮证与喘证其包括内容甚多。
其中哮证与西医的“哮喘”一病相当,而喘证则所含甚广,如西医的哮喘、喘息型的急慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、肺癌引起的喘促、心源性的哮喘、各种水肿引起的喘促、各种虚弱性病引起的气喘等等,在此不一一而举。
五.治疗:
1.肺位:
  肺位最高,主气,为手太阴脏,其脏体恶寒恶热,宣辛则通,微苦则降。若药气味重浊,直入中下,非宣肺方法矣。《临证指南医案》
  治肺之药,首推麻黄。
  张山雷所撰之《本草正义》言:麻黄,其性微温,非大温大热之比。专以轻疏见长,则不独泄散风寒,而亦可泄散风热,质轻而空疏,气味皆薄,淡泊殊甚,故轻浮上升,专泄肌腠。《本草纲目》言其性热,误也!
  即正麻黄之药性,继谈“云龙三现”。
  古人把麻黄叫做“青龙”,极言其“行云布雨”之功。刘渡舟老师指出治喘三方:一为治寒喘的小青龙汤,一为治热喘的麻杏石甘汤,一为治湿喘的麻杏苡甘汤,此三方即“云龙三现”。
  A 先说治寒喘的小青龙汤。
  众多于青龙汤之论,余最服喻昌之言。
  “小青龙翻波逐浪以归江海,大青龙升天而为云雨”,此二言解大小青龙,胜过众家之言许多。
    附余之体会如下:
    青龙者,春升之道。小青龙者,一如初春之时,春寒尤料峭,水有坚冰,小青龙温化寒冰,破浪乘风直奔苍海。大青龙一如急雨欲来,风云突变,气压甚低,阳郁已极,郁极而发,雷电齐至,青龙腾飞,行云布雨,一时即得清快。是谓一雨而散也。
    小青龙一汤,所治者外寒内饮,表里两解。其实其着眼处在于内有寒饮,其外之寒束可有可无。
小青龙汤辩:
面色:可见水色、水环、水斑。
痰:痰可以清凉如水,落地即化,也可稀而多风泡,一般比较易咯出。但是如果痰在肺内停滞时间长,也可为粘痰,不可不知。
咳喘:哮与喘可并行,咳与喘可并行。可一轻一重。
口感:不渴,味淡,清凉。
舌质:多淡(寒饮浸泡于内),也可为郁暗之红色。
苔:多为白腻,多水滑或水润。
脉:多弦,或浮紧、浮滑,病久者每可见沉弦、沉细之脉。如果病人有小青龙汤证,其脉尺弱者,小青龙当化裁用之,不可发散太过,动其人之冲气,可入附子磁石(供参考)。
B 再说治热喘的麻杏石甘汤
伤寒,发汗后不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,麻杏石甘汤主之。
此方实是治温第一方,当年张锡纯先生曾如是说。
汗出而其病不愈,是因为此病是温病,用辛温解表后,其里热反胜,汗出蒸蒸,喘促,实是其里热如桑拿房中之茵蕴不可解也。所以用麻黄领石膏之辛凉透出毛窍,使热从外而消散于无形也。
后人用此方,一是治里热盛,如肺家诸炎症、哮喘入里化热等等。二是治外寒内热。此为素有内热,外感为寒所束缚,俗谓之“寒包火”是也。
此方之应用甚广,可视麻石之量作多种调节,可轻灵活泼,也可持重老成,愈疾之快远非桑菊银花之流可以相比。如见麻杏石甘汤证者,见心衰症状或其下虚者加入附子适量,其愈甚快。
附余之治验:
刘超,男,28岁.支哮两年多.易感冒,感冒后则咳而喘.此次外感已达两周,症状较重,咳嗽咯痰,喘急,汗出极多,冬天也湿其衣物.感觉体内热,口略干,大小便可.纳可.肺部听诊双肺满布哮鸣音,右肺下部可闻及明显细湿罗音.唇紫暗,舌红苔白腻.脉右浮略数,左浮细.
汗出而喘,无大热者,麻杏石甘汤主之:麻黄1.5克,石膏20克,杏仁10克,炙草6克,茯苓12克,法夏10克,地骨皮10克,桔梗6克,蝉衣6克,苍耳子6克.先后服六剂。诸症平,以锡纯从龙汤善后。
C最后说治湿喘的麻杏苡甘汤
本来此方仲圣是拿来治风湿的。刘老的发明居功至伟。
后观叶天士《临证指南医案-喘门》有一案即是用麻杏苡甘汤加茯苓进行治疗的,可见自古以来,英雄所见略同。
附去秋余所治一案在后以明此方之用:
张明宇,男,十个月大。六个月前一次外感,哮喘至今。打针输液无算,钱花不少,丝毫无寸效,反越来越重。每晚喘鸣甚,喉间水鸡声户外可闻。其母抱来就诊。张口煽鼻,喉有痰鸣,其情可怜。双肺听诊,满肺哮鸣音,双下肺可闻及细湿罗音。舌白,脉浮数。
治以麻杏苡甘汤加味:麻黄0.8克,杏仁泥5克,薏苡仁10克,炙草1克,法夏4克,平地木10克,瓜子金4克。其母先仅取一剂,怕无效。服后夜即得安。翌日再取一剂,其病若失。三个月后,有一次外感,仅见咳嗽,体形比前所见胖壮多多。
心位:
苓桂术甘汤与水心病:
“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧、发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”
心者,为阳中之太阳,通于夏气,其上居于胸,秉火阳之权威,震慑下焦水寒之邪不敢越雷池一步。今心阳虚于上,水寒之气动于中,是以有“水心病”之生成。(刘渡舟)
刘老在“水心病”诸症(大家可以参看其《伤寒临证指要》一书)不曾言及“喘”,但是我在临床的过程中发现:一些肺心病或心源性哮喘的病人的症状是符合苓桂术甘汤的辩证治疗的,于是运用此方加味,效果很好。
兼谈葶苈大枣汤:
葶苈子药性辩:
《本草正义》:丹溪有“葶苈性急,病涉虚者杀人甚捷”之说。遂令俗人不辩是否,畏如蛇蝎。葶苈体质本轻,故能上行入肺,而味又甚淡,何至猛烈尔?
此药之用,人多以为其性猛急杀人而不敢用,或用也只不过一二分。
殊知此药,我所用者大多为老人、小孩子,常常用至十克到十五克并不见明显不适,反病去正扶,健旺过往日。是以锡纯先生以身试药,因为古来本草之多之杂诚有不可信者。
于肺心病、心衰、早搏及其它心律不齐无论其有无喘促,我常以苓桂术甘汤与葶苈大枣汤合方,重用朱苓三十克到六十克,可随证参入附子、人参、薤白、全蒌、三七等味。
现代之研究,葶苈一味有强心作用。
肾位:
真武汤:
真武一神,坐镇北方。北方者,水也,所以真武一汤非温阳回逆之方,而是镇治寒水之方。
其用,试举《临证指南医案喘门》一案以明之:吴,浊饮自夜上干填塞,故阳不旋降,冲逆不得安卧。用仲景真武法:人参熟附子 生姜 淡干姜 茯苓块  猪苓  泽泻
温肾纳气镇潜法:呼吸之道,其呼之阻,责之于肺,其吸之不深,责之于肾。温肾纳气之味略举如后:胡桃仁、仙灵脾、补骨脂、熟地、芋肉、怀牛膝、肉桂、附子、韭子、五味子。镇潜诸味略举于后:紫石英、龙牡、磁石、蛤壳、沉香、别甲、龟板、青铅。
脾位:
六君子汤:(着眼点:中虚痰饮不化)
王旭高案:陆,喘哮十二年,三疟一载。疟止复来,喘发愈勤,中虚痰饮不化。虽痰中带血,而不可以热治也。方:六君杏仁 旋复花 干姜(五味子同打炒) 桂枝(细辛同炒)
拈花指月按:此非医中老手不能。痰中带血而以桂姜,诚认证确切,不惑于表象。其制法也妙。
补中益气汤:(着眼点:中气虚弱,土不能生金)
忆去年在广东所治一中年妇女。支哮达十余年之久,喘以频频,烦劳则甚,外感也甚。痰咳较少,饮食正常。舌淡苔薄白,脉浮稍弱。先以治肺,初服则效,再服则不效。细思其不效之因,知其当为气喘也。于是用补中益气汤连进二十余剂。后以肾气丸常服。
肝位:
肝木横逆,击肺金而鸣,致喘者少,致咳嗽者多。脉多弦劲滑数,或兼口苦、咽干、头痛、头晕、易怒等等症状。病人常感气从左升而咳喘,咳嗽多为痉咳,或有痰或无痰,气顺则其咳喘自止。治用泻肝胆其升太过法:胆草、平地木、青黛、白芍、石决明、代赭石、蝉衣、僵蚕等味
《临证指南医案》中有一案:汪,脉弦紧,动怒气冲,喘急不得卧息,此肝升太过,肺降失职。上方以胆草、平地木、青黛泻肝胆,以白芍柔肝,决明、赭石镇肝降冲,蝉衣、僵蚕息风止痉。
临床稍久,发现肝气郁结,生发不能,也可以引起肺家气分郁闭、宣发肃降失职而致咳喘。治用养肝解郁宣肺法:柴胡、白芍、白术、当归、郁金、枳壳、青皮、麻黄(少量)、杏仁。
六.谈谈达药:
平地木:
性味归经味辛、微苦,性平。归肺、肝经。
功能主治:化痰止咳、利湿、利尿、活血、解毒。
用于慢性气管炎,肺热咳嗽,久咳咯血,湿热黄疸,跌打损伤,风湿筋骨酸痛,急慢性肾炎,肿毒等。
拈花指月按:宣肺平喘,尤能平肝。
腹水草:
性味功能: 苦,寒。逐水行淤,清热解毒。
主治 :腹水,肾炎水肿,菌痢,疮毒,烫伤,毒蛇咬伤,跌打损伤。
拈花指月按:此味治哮喘,为我独得之秘。
瓜子金:
①《植物名实图考》:"气味甘。"
②《分类草药性》:"性热。"
③《贵阳民间药草》:"辛苦,平,无毒。"
④《江西草药》:"性寒,味苦。"
功用主治:镇咳,化痰,活血,止血,安神,解毒。治咳嗽痰多,吐血,便血,怔忡,失眠,咽喉肿痛,痈疽疮毒,蛇咬伤,跌打损伤。
拈花指月按:此物最能化痰安神。