床冠心病诊断的不足与误区

2011-03-16 上一篇： 2011年“AHA女性心血管疾病预防指南”解读 下一篇： 经桡动脉介入治疗：障碍与应对策略

南京军区南京总医院  江时森

临床冠心病诊断宜慎重，尤其对于临床表现不典型的患者，应认真分析危险因素和辅助检查结果，除外非冠心病情况，以免给患者造成不必要的经济和精神负担。此外，还应使冠状动脉造影“平民化”，力争对可疑冠心病患者及时行冠状动脉造影，避免误诊与漏诊。

冠心病已成为当代中国居民的常见病和多发病，但是目前临床诊断策略不仅普遍存在诸多不足与误区，而且缺乏一种简单、可行、客观性较强且易推广的临床诊断方法。

五大不足

冠心病的突发性不能预测

严格意义上讲，冠心病是指由于冠状动脉疾病引起管腔狭窄或闭塞，导致相应血管的供血区域的心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。但是临床医生所谓的冠心病是否等同于冠状动脉粥样硬化性心脏病呢？其实不尽然，5%冠心病由炎症、冠状动脉痉挛、心肌桥、冠状动脉夹层、冠状动脉损伤、栓塞或先天性畸形等非冠状动脉粥样硬化性原因所致。此外，还有诸多临床情况可产生类似冠心病的病理生理学表现，包括低血压、休克和主动脉瓣狭窄等。此外，冠状动脉狭窄≤50%时通常无血液动力学意义，即不会引起心肌缺血，但造影研究提示部分急性冠脉综合征患者的冠状动脉造狭窄不足50%，而临床医生对这类患者往往不够重视。

发病机制认识不足

冠心病的最常见病理基础是动脉粥样硬化，迄今为止有五大学说，分别为1862年由Virchow等提出的脂质浸润学，1949年由Duguid提出的损伤应答反应学说，20世纪60年代提出的动脉平滑肌增殖学说，20世纪80年代提出的基因学说以及20世纪90年代提出的炎症学说。尽管五大学说在人类对动脉粥样硬化的认识上起了很大推动作用，但仍无法解答许多问题，如动脉粥样硬化的危险因素是因是果，还是无关的伴随因素；从肇事斑块到易损斑块，如何检测和干预；动脉粥样斑块能否消退，靶标何在；如何预警动脉血栓形成；动脉粥样硬化最初事件是血流紊乱、炎性细胞作用，还是氧化应激；应该抑制还是增强动脉粥样硬化血管壁细胞凋亡等。

检测亟待创新

过去，心血管医生凭借听诊器、心电图和胸部X线片“三板斧”筛查和诊断冠心病，近年来检查手段不断完善和创新，超声心动图、心脏CT、心脏磁共振和核素心脏显像等新工具极大丰富了当代的冠心病诊断，但是仍未能满足临床需要。因此，目前冠心病的诊断检查仍面临“老方法革新不够，新工具创新不足”的尴尬局面。

缺乏精确的诊断标准 

我国于1954年、1964年、1974年和1980年先后制定冠心病诊断标准，目前仍采用1980年标准。 1980年12月，中华医学会第—届全国内科学术会议心血管病专业组建议采用世界卫生组织通过的命名及诊断标准。第二届全国内科学术会议心血管组的补充说明提及：在临床诊断中，特别是对不典型心绞痛或以心力衰竭、心律失常为唯一表现的患者，可以结合休息时心电图或运动试验，并参考年龄、性别、血压、血脂、有无糖尿病等因素作出判断。40岁以上男性和45岁以上女性，有一项以上易患因素（高血压、高血脂、糖尿病）者，虽无明显症状，如运动试验阳性，也可诊断为可疑冠心病。

显而易见，随着冠状动脉造影的普及和对冠心病认识的深化，该冠心病诊断标准过于宽松，无疑成为冠心病肆意诊断的“保护伞”，因此重新制定反映当前认识水平的冠心病诊断标准势在必行。有学者提出，严谨的冠心病诊断需包括三方面证据：（1）冠状动脉狭窄证据，如冠状动脉造影、冠状动脉内超声、冠状动脉内镜或压力导丝等证实；（2）心肌缺血证据，如超声/核素/MRI心肌灌注显像、心电图典型表现；（3）相关临床表现，如心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、猝死等。

金标准普及率低

冠状动脉造影能明确冠心病诊断，能直接显示冠状动脉狭窄病变的程度、部位、范围，能指导医生制定正确的治疗方案和评估预后，诊断冠脉痉挛、微血管性心绞痛和精确估计狭窄程度等的能力有限，但仍是目前诊断冠心病的“金标准”。由于冠状动脉造影的有创性以及受传统思想认识、资源设备和经济条件的限制，目前临床诊断冠心病很大程度上还是依赖于临床症状、静息和动态心电图、运动试验等检查，临床误诊率较高，文献报告的符合率仅47.5%～81%。

五大误区

乱戴“冠心病”帽子

本中心有关临床冠心病诊断与冠状动脉造影的对比研究纳入3355例患者，结果显示：冠状动脉造影的阳性率为75.26%，心肌梗死患者的临床诊断符合率最高，其次为不稳定性心绞痛和稳定性心绞痛患者，可疑冠心病组最低（表1）。冠状动脉造影阳性病例中，冠状动脉病变程度分布高到低依次为75%～99%、100%和50%～74%；单支病变占38.30%，双支病变和三支病变分占30.10%和31.60%；累计病变冠状动脉4986支，左前降支最多（38.05%），其次为右冠状动脉（30.63%）和左回旋支（27.54%），累及左主干者仅占3.79%。



忽视不典型临床表现 

冠心病患者的临床表现存在多样性特点：（1）除典型心绞痛症状外，部分患者的疼痛部位不典型，可表现为中上腹疼痛、胀满，双颊部疼痛、阵发性咽部紧缩感等，极易与心脏神经官能症、心包炎、胃食管病变、胆管病变以及脊椎、胸廓与肩部病变等混淆；（2）有时急性发作表现为“心绞痛等同症状”，如心原性哮喘、极度衰弱、大汗淋漓和血压下降等，临床医生应注意鉴别；（3）部分老年或糖尿病患者可表现为无痛性心肌缺血；（4）慢性心肌缺血除可继发左室功能不全、乳头肌功能不全致二尖瓣反流，也可引起慢性心律失常和（或）持续心脏扩大伴心力衰竭。因此，上述临床症状和表现亦见于其他疾病，对冠心病诊断的特异性不高。虽然典型心绞痛症状的诊断价值较大，但也可见于主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂以及冠脉畸形、栓塞、创伤等。

高估辅助检查的准确性

目前用于临床冠心病诊断的辅助检查均有局限性，如静息心电图存在如下不足：（1）敏感性低：一半慢性稳定性心绞痛患者的静息心电图正常；部分患者冠状动脉狭窄90%，但静息心电图完全正常；心绞痛发作时，部分患者静息心电图无异常，但冠状动脉造影证实两支主要冠状动脉狭窄超过80%。（2）特异性差：除缺血外，ST－T改变不仅见于心室肥厚/扩张、心律失常、电解质异常、药物影响和颅脑病变等，也见于普通人群。Framingham研究显示，8.5%男性和7.7%女性的静息心电图可见ST－T改变。

据Gianrossi分析，运动平板试验的敏感性为68%，特异性为77%，假阳性的常见原因包括高血压、X综合征、非特异性ST－T改变、过度换气等，年轻女性多见。动态心电图的敏感性较差，而运动或药物试验激发超声心动图、核素心肌灌注成像扫描的诊断准确性约80%，明显优于心电图运动试验，但仍有10%～40%的假阳性或假阴性。

临床分型混乱

以往冠心病的分型依据是心电图结局，如将其分为Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死，而且在治疗策略上注重局部干预及其效果。随着人们对心肌梗死发生发展进程的深入认识，目前冠心病分型是以病理生理为基础，凸显前瞻性优势，干预决策更倾向于局部与全身治疗相辅相成。从1962年WHO提出的分型方案和命名迄今，各种相关学术组织公布的分型建议多达36种，多而杂乱，不易定量，不利于简易推广应用。

整体心血管危险评估不足

当前临床医生对整体心血管危险的评估仍显不足。本中心前期研究表明，冠心病危险因素与临床诊断准确率关系密切。

据Bayesian学说，辅助检查的阳性预测值不仅与自身敏感性和特异性有关，还取决于人群的患病率。因此应将冠心病危险因素、临床表现与辅助检查的敏感性、特异性相结合，综合考察冠心病的患病概率。在低危人群，单纯根据临床表现或诊断性试验确诊冠心病，必将出现大量假阳性（误诊）病例。对于无症状且无冠心病危险因素的轻中年人群，由于冠心病可能性极小，无论结果阳性或阴性，运动试验后冠心病的可能性依然很低（阳性预测值小）。

——引自《医师报》