全家便利店便当 进货:肌钙蛋白和循证医学（杨振华）

　　九十年代初期国外学者提出循证医学的新概念(Evidence Based Medicine,EBM),很快为全球学者们接受,在1993年成立了世界循证医学协作网。我国也在华西医科大学成立了中国循证医学中心,并被批准加入此世界中心,成为全球11个国家中第14个循证医学中心。

　　循证医学之所以有这样迅速的发展,与目前信息科学发展密切不可分,目前世界上每时每刻都出现大量信息,每年约有两百多万篇医学论文发表在2万多种生物医学杂志上。但并不是每个信息都是正确的,在信息和信息间往往出现一些矛盾的结论。通过循证医学的方法对医学界中有关诊断、治疗等方面信息,进行系统收集,使用科学的方法进行全面系统定量的综合分析和评论。尽可能将科学结论提供给社会,促进新疗法,新诊断方法的应用,废除那些无可靠证据,无效甚至有害的疗法和诊断项目,防止卫生资源的浪费。

　　从定义上讲，循证医学就是慎重、准确、合理地使用当今最存放的临床依据,对患者采取正确的医疗措施。也就是利用对患者的随诊结果(功能再建、疼痛缓解、垂返工作岗位、对医疗的满意程度等)对医疗服务质量和医疗措施的投人效益进行评估的科学。

　　它对一大组患者的资料进行研究,使用严格的统计学方法(如系统评价Systematic Review 、荟萃分析Meta -analysis)对患者的原始资料和已在医学文献上发表的资料进行分析。

　　循证检验医学(Evidence Based Laboratory Medicine,EBLM)则是利用EBM概念和模式指导检验医学的理论、实践。表现为:

　　1.适应卫生经济学要求,采用循证医学模式,对常见疾病选取可靠诊断指标,剔除不合理或无重要诊断,疗效观察和判断预后价值的检验项目。
　　2.根据大规模随机临床试验的可靠结论,不断制定或修改实验室和临床诊断标准,用于指导临床实践，提高实验室检验的效率。
　　3.采用循证医学模式对目前使用的检验项目重新评价其临床价值。

　　最近Gerald等人在“美国人眼中二十一世纪中国城市医疗机构面临的挑战”一文中明确提出了“以循证医学为基础制定决策”。文中指出“循证医学已经成为医学的一个学科。中国必须面对如何合理地分配有限的医疗资源和使用适合国情的、准确的和经过充分分析的信息来制定医疗卫生政策这二个问题。应该鼓励学术性医学中心发展这个新领域,将它作为医疗服务的辅助手段,并用它来协助国家制定医疗卫生政策”。

　　上述这段叙述充分说明了循证医学的重要性和在未来医学发展的作用和地位,在今后检验医学的实践中我们应该更好应用这门样学。肌钙蛋白T是八十年代末和九十年代初,才开始应用于诊断缺血型心脏病。一开始就显示其强大的发展潜力。很自然就成为循证医学和循证检验医学关注的一个焦点。本文将着重介绍EBM和 EBLM应用在TnT上经验,既可以更好了解TnT的临床价值,也可以对EBM和EBLM有一个较深入的了解。

　　荟萃分析和TnT荟萃分析(meta-analysis)是将在相似条件下进行的临床研究的发表结果,用统计学方法将这些结果合并起来并进行评估。换言之荟萃分析是一种方法,将以前发表的研究结果综合起来,以产生更好的有统计意义的结果。由于收集了大量数据,有可能解决矛盾结论的分歧,也有可能提出单个研究不可能提出的问题。

   　　Wu在1995年发表了题为“Metaanalysis in Clinical Chemistry:Validation of Cardiac Troponin T as a Marker forIscheme Heart Diseases”一文。研究了TnT判断不稳定心绞痛患者预后的价值。他首先用关键词troponin和un-stable angina在MEDLINE查阅1990年1月到1995年2月文献,共计查到十六篇论文、两篇摘要还有一篇未发表文章。

根据(a)研究文献中病例必须是除外AMI的缺血性心脏病患者。
(b)必须有随访资料，以死亡和非致死性AMI作为判断结果。
按以上标准选定了三篇文章，一篇摘要，一封致编者信。另有未发表文章和最新文章各一篇。用统计学方法计算出x²和相应P值，用LOGISTIC程序计算出差异（相对危险）系数。

    从此两表结果可以看出,所有研究都显示Td测定是判断不稳定性心绞痛预后的一种较好标记物。
TEET和随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)
　　下面分别介绍近年来作的CAPTURE,FRISC和PRISM三个临床RCT试验口CAPTURE试验(Ce3 Fab Antiplatelet Therapy inUnstable Refractory Angina )
　　其目的的是弄清:抗血小板糖蛋白 II a/ III b的药物abciximab是否能减少冠状动脉造影术中心脏事件(events)的发生。
　　共有六十多个实验室参加,收集了890例不稳定心绞痛(UA)患者,在给以abciximab和安慰剂治疗同时测TnT，观察用药后六个月的死亡和非致死性AMI发病率。

                费用

如不进行TnT测定，对所有890名不稳定心绞痛用abciximab治疗

TnT检查费用：德国马克0
Abciximab*德国马克1335000
总计：德国马克133500

治疗前进行TnT测定，275例TnT阳性患者用abciximab治疗，615例TnT阴性患者不用abciximab

TnT检查费用**:德国马克8900
Abciximab德国马克412500
总计：德国马克421400

　　1.用多变量分析法分析发现与年龄,ECG变化,高血压病史,入院时抗心绞痛药物等项相比,TnT是一个独立的判断心脏猝死或心肌梗塞的变量。
　　2.和CK-MB相比TnT更为敏感。620病例中57%CK-MB大于>6μg/L,几乎都有TnT>0.06μg/L。但是60%CK-MB <6μg/L的患者,其TnT>0.06μg/L 。
　　3.本试验显示TnT测定有助于识别出谁是进行长期低分子肝素治疗的合适患者。但并不除外低分子肝素对TnT<0.1μg/L患者长期预防作用。这将是FRISC2试验要解决的问题。

　　临床提示:从上述资料,试验组织者提出按下述三个步骤对疑似UCAD患者进行预后评估。
　　第一步:人院时根据临床表现,12导联ECG和包括TnT或TnI在内的生化标记物对患者进行危险度判断。
低危患者在胸痛病房观察,如为阴性12-24小时后出院其他患者进入CCU并进行抗缺血和抗血栓治疗。
　　第二步:在12-24小时后根据临床过程,TnT或TnI结果,ECG监测进行判断。如怀疑功能不全加作超声心动图,如是低危患者,出院在门诊观察。高危患者早期冠状动脉造影。
　　 第三步:进行运动实验、心肌闪烁图或超声心动图检查。

PRISM试验

IV 、TnT的临床应用价值
A.BraunWald在“Redenning medical treatment in the management of unstable angina”一文中作得出下列结论：众多研究者都说明心肌特异的TnT和TnI测定有判断不稳定心绞痛预后的价值。
i.v.应用血小板糖蛋白(GP) II b/ III a受体抑制剂 (abciximab,eptifibatide,tirofiban)和一种低分子肝素(enoxaparin)可以收到可靠的临床益处。

　　考虑到这些临床证据,应该将测定心肌肌钙蛋白(T或I)以及使用GP II b/ III a抑制剂和低分子量肝素作为不稳定和心绞痛的标准诊断和治疗方法。
B.TnT可以往为肾衰患者死产的预后指标。
Boa在2000年公布其临床研究结果，见下表。

      Renal patients

Mortality after months

 Overall (n=84)

19%(n=16)

TnI+(>0.3ng/ml):

25%(n=2);p=0.94

10%(n=8)

TnI-(<0.3ng/ml):

18%(n=14)

90%(n=76)

TnT+(>0.01ng/ml)

25%(n=15);p=0.03

70%(n=59)

TnT-(<0.01ng/ml)

4%(n=1)

25%(n=76)

    结论:血清TnT是比TnI更好的一个预言肾透析患者死亡的标记物。

C.TEET和TEEE的诊断价值异同

　　对于TnT和TnI诊断价值的异同存在着两方面情况:一方面大多数文献将TnT和TnI的临床应用价值相提并论,最典型的就是前面提到BrunWald的结论“考虑到这些证据,应该将测定心肌肌钙蛋白(T或I)以及用GP II b/ III a抑制剂和低分子量肝素作为不稳定,心绞痛的标准诊断和治疗方法”另一方面也有一些文章对两种检验(TnT、TnI)的诊断价值进行比较,这两者优劣的争论,一直未曾间断过。

　　九十年代中期推出TnI试剂盒后,不断有论文认为TnI优于TnT,因为TnT存在假阳性。首先是发现肾衰、肾透析患者常出现TnT阳性而TnI阴性,其次在一些肌病患者也出现此种现象。对此生产TnT试剂的Roche公司不断改进试剂盒,选用了特异性更强的单克隆抗体。新一代的试剂盒有效地避免与骨TnT的交叉反应,明显减少肌肉疾病中假阳性。至于肾衰患者TnT升高问题,越来越多研究都证实了TnT测定可以用来预测肾衰和肾透析的死亡预后。

　　如今年AACC年会发表了Boa等人的文章“Cardiac troponins in renal failure”是一篇最能说明问题的文章,此文中对84例肾透析患者同时测定TnT，TnI。以第一次取血后二十二个月内的死亡率作为判断终点。统计学使用了Fisher exact test结果16例死亡者,其中15例TnT阳性,25例TnT阴性者24例存活,其Fisher exact test P=0.03。而TnI在16例死亡者只二例升高,TnI高低和死亡无显著相关,Fisher exact test P=0.94。

　　并有文献证实大部分肾衰死亡者与心脏疾病有关,这更进一步证实TnT对评估肾衰肾透析患者的预后是很有价值。

　　在九十年代中期Roche公司未生产新一代TnT试剂前,检验界更愿意使用TnI。这样很多厂家竞相生产出TnI试剂盒。不久就发现在TnI试剂盒间存在着不小的差异。 Quimn-Hall对这些试剂从技术上进行分析，结果见下表：

Assay

Fsen

MDL

URL cutoff

AMI cutoff

Gray Zone

Abbott AxSYM

1.25

0.30

<0.50

≥3.50

0.50-3.40

Daed RxL

0.30

0.04

<0.60

≥1.50

0.60-1.40

Bayer Centaur

0.16

0.15

<0.15

≥1.50

0.15-1.40

J&J Vitros Eci

0.05

0.02

<0.10

≥1.00

0.10-1.40

DPC Immulite Turbo

1.26

0.15

<1.00

≥1.00

Not defined

Roche Elecsys cTnT

0.02

0.01

<0.03

≥0.10

0.03-0.09

Fsen为功能敏感度，相当于20％CV所计算出相应的测定量；
MDL厂家声称最小检出限；
URL cutoff参考值上限；
AMI cutoff诊断AMI限；

作者提出有些TnI试剂盒的Fse比URL都高，显然在低浓度范围要根据测定结果来判断患者预后是不合适的，而TnT测定不存在此缺点。

　　从此研究中还能看出TnI存在一个明显的缺点，即不同厂家生产的TnI 试剂盒所作的TnI结果差异很大,如正常上限可有10倍之差,从0.1ng/ml到1.Ong/ml。最小检出限差异更大,可差15倍。Wu等人指出了 TnI在血中可以多种形式存在。除游离形式外,还可以TIC三聚体或IC、IT二聚体复合物形式存在。这些形式还可分为氧化和还原型。下图清楚说明不同厂家的的抗血清和这些型式TnI的反应程度并不一致,有明显差异。导致测定结果不一致。见下图不同点代表不同厂家试剂盒中抗血清的反应情况,说明了不同试剂结果不一,与其所使用的抗血清性质有关。

　　因此Apple明确提到TnI免疫测定法必须标准化。首先AACC和IFCC都认为可以IC二聚体作为统一参考品。其次应明确说明ELISA方法中所使用的抗血清所识别的位点,ELSIA所使用的两种抗血清必须经过优化选择。在上述问题未充分弄清前,临床上应用TnI必须小心,否则极易在临床应用时造成混乱。 APPLE文中也指出TnT在判断不稳定心绞痛预后比TnI更为有效,由于只有一家Rock公司生产TnT,不会出现像TnI那样混乱无章现象,实验室和临床应用不会造成混乱现象。

　　从本文所引用的研究来看,要肯定或否定某一检验的临床应用价值,决不能只凭一二篇文章就能决定,而是应用循证医学或循证检验医学的科学体系。经过综合分析过程,才能得出可靠有效的结论。正如,本文所显示的肌钙蛋白T测定对于缺铁性心脏病的诊断、预后判断、治疗诸方面都有明确的临床应用价值。检验界可进一步加以应用,逐步替代一些已过时的检验项目,如乳酸脱氢酶及其同工酶,γ－羟丁酸脱氢酶和天冬氨酸氨基转移酶等。

作者：杨振华　　　感谢读者推荐！