浅析国有医院的后勤改革

　  随着中国加入WTO和我国卫生事业体制改革不断深化，国有医院不再仅仅是政府的附属产物。国家将允许民营、合资医院等不同方式资本共同参与医疗市场竞争。预计未来医疗服务业将是资本投资的重要场所之一。
   
    在宏观政策和传统观念下，国有医院虽仍占有较大的市场份额，但随着人们健康意识观念的改变。近年来民营、合资医院对我国国有医院提出了巨大的挑战，其业务量都不同程度的实现了增长。国有医院为更好地取得发展，必须转变以往传统经营理念，提高其经营管理水平，以便更好的适应医疗市场的发展和人们对医疗服务需求。
   
    近年来，国有医院虽然不断完善医院制度管理，加强组织管理的力度。但医院在日常管理中还是存在着资金运用、成本核算、人浮于事的问题，本文针对国有医院后勤管理部门存在的问题进行探讨，并提出了国有医院如何引进科学管理、完善成本核算、人员设置及优化后勤部门机构的一些改革思路。相信只要国有医院对出现的问题妥善解决，未来国有医院仍将是医疗市场竞争中的领跑者。
   
    1  新形势下国有医院后勤改革必要性
   
    中国加入WTO后，为我国各行业的发展提供了机遇与挑战，医疗行业也不例外。根据世贸组织《服务贸易总协定》第18款规定：医院、牙科：根据中国需要，外国服务供应商可与中国伙伴设立合资医院或诊所，限制数量［1］。这意味着入世后，我国的医疗服务市场要对国外医疗服务机构实行开放，引进外方资本为我国医疗服务市场提供医疗保健服务，这将对国有医疗服务机构的生存与发展带来一定冲击，大量外资涌入我国医疗服务业，将促使国内医疗市场呈现出激烈的竞争格局。
   
    随着国家将医疗服务市场门槛的降低，大量民营资本也争先恐后的进入医疗服务业，如广东省东莞市中山大学东华医院现成为东莞市一家知名的民营医院。佛山市石湾镇卫生院正式改制成为民营医院，并取得令人瞩目的成果，而华源、实德、深圳博爱等大型企业正虎视眈眈这一美味“蛋糕”。面对外资与民营医院的挑战，国有医院也不甘落后，抓住机遇积极参与到竞争中来。近年来，国有医院加大竞争力度，纷纷引进国际一流、国内领先的大型设备和一流人才。现在我国国有医院虽然由于各种原因占有较大的市场份额，但同时国有医院高市场份额并不能带来应有的盈利水平。相反，国内国有医疗服务机构出现亏损的并不在少数［2］，其主要原因是国有医院业务收入比例不均衡和后勤人员开支过大造成的。一般来说，国有医院的药品收入都占了收入总额的55%～62%，说明“以药养医”的状况普遍存在，而这是国家不提倡也不愿意看到的情况。就在各医院想方设法开源节流提高效益的关头，在另一方面国有医院的后勤成本开支却日益增长。因此后勤进行资源整合将是提高国有医院竞争力有效方法之一。
   
    目前，国有医院的组织结构分为临床一线和行政后勤两大类别，临床一线主要从事提供医疗技术和进行科研工作，行政后勤部门主要服务于临床一线和协调各方利益关系。近年来，各医院的后勤部门存在职员增长过快，效率越来越低，成本费用开支数额越来越高等情况，医院制定的成本核算指标只是针对临床科室，而没有对后勤部门有任何限制。这样造成后勤部门不但人员庞大，而且铺张浪费严重，随着医疗卫生市场竞争的加剧，这种体制已难以适应发展的需要。国有医院要保持继续发展，必须对医院后勤进行改革，以降低医疗后勤成本，提高国有医院的整体效益。
   
    2  国有医院后勤部门存在的主要问题
   
    2.1  过分依赖传统经验管理，未能建立现代企业管理模式
   
    2.1.1  资产投资随意性强，未能建立起有效投资决策体系  现代企业管理是指运用科学管理的原则、方法对各种事项进行管理决策，建立完善的管理制度。然而现国有医院过分依赖传统经验管理，而不是用科学的管理原则、方法。主要表现在：在投资上，国有医院未能建立起对财产投资进行有效的决策体系，国有医院财产投资决策主要是根据科室负责人经验、偏好进行的。目前，虽然有的国有医院对财产投资实行“财产投资论证可行性报批表”的形式通过使用科室申请—办公会评估—院长审批—设备科采购的流程，使得整个财产购进过程是经过层层把关后才做出决策的。但是在论证财产投资的使用效率、经济价值、盈利水平、年治疗人次预算都是根据科室负责人上报的，即使实际使用结果与论证时不相符，最初的负责人也不用承担任何责任。致使出现有人为了个人利益而凑合一些数据，以达到个人购买行为的目的。这种随意性投资行为造成其资源浪费严重。如以上所举例医院2002年8月购进美国公司生产的价值25万元的洗肠机，引进该设备后每月均营业收入只有2千元左右，2003年5月引进日本生产的腹腔镜1套，价值74万元，月营业收入也只有可怜的不够1万元，不说成本，就连人工费都不够支付。这对国家、单位、患者都带来很大损失。医院后勤部门为临床一线提供“高效低耗”的优质服务同时，也应该把提高决策能力作为一项重要工作，控制好资产投资项目支出比例和做好有关大型精密设备论证。大型资产设备论证不科学，未能对大型设备投资进行科学论证，开展成本核算，建立投资分析评估模型，加强设备综合效率核算，以及考核相关责任人奖励和惩罚制度。
   
    2.1.2  成本核算制度不完善，资源浪费严重  目前，国内大多数国有医院已经实行全成本核算，对医院临床上各项费用支出与收入、利润挂钩，把各科室平时领用的各种消耗品如医疗上使用的针头、日常用的胶水、用水、电等均作为成本费用在业务科室收入中进行扣除，很好的把职工的基本利益与工作效率、工作质量、收入与支出等紧密相连，有效地解决了过去难以解决的管理痼疾，大大加强了职工的成本意识，使过去科室浪费的现象得到控制，并能主动派人灭掉“长明灯”、关掉“长流水”。在全成本核算下，临床上成本问题得到解决，医院后勤成本问题却不能得到有效处理。主要表现在：（1）后勤未能节约各种公共财产。国有医院全成本核算系统中，临床科室能用收入-成本=利润这一核算模式。但后勤部门由于没有业务收入，更谈不上利润，后勤部门的各项费用支出难以象临床科室一样进行管理控制，对各种用品领用一般做法是作为行政支出进行一次性摊销，并没有建立量化指标进行衡量。因此，后勤科室可以任意领用各种各样的日常用品，如纸巾、肥皂。自然而然使得有的后勤部门长期把公家的物品作为私人物品随意使用。（2）医院后勤部门的维修工作不负责任，造成浪费严重。后勤部门的职责是以优质服务保障日常工作正常运动，并努力降低单位运作成本，但由于现多数国有医院后勤部门维修实行计单提成（即对被维修的设备收取一定的维修费用，再根据维修费用总额按一定比例计提一定数额，作为从事维修职员奖金收入），后勤员工为保证奖金收入不受到影响，他们必须通过提高维修费用提成基数来得到满足。由此造成医院降低成本的措施与现实工作中事与愿违。如有的信息部门为了减少返修带来麻烦总是把旧的能用电脑进行报废处理，经常采用对报修的医疗设备更换零件方法收取昂贵的设备维修费和配件费。
   
    2.2  国有医院后勤部门机构设置结构不合理，染上“国企病”
   
    2.2.1  机构人员设置权责不对称，办事效率低下，运作成本昂贵  我国国有医院人员任用制度是在计划经济条件下形成的，它由录用制度和晋升制度组成。由计划经济向社会主义市场经济转型以来，这种制度逐渐暴露出了其不足之处，如组织管理效率低下，管理机构之间互相扯皮、权责利不清现象严重。虽然国有医院着力加大改善管理，特别是“九五”期间以来，有的国有医院也已经意识到形势发展，并做出了大胆创新管理。如中山大学医学院抽调各类专家成立“医管会”，广东省中医院实行“双线六制”新型管理模式。但目前国有医院还普遍存在着管理不到位，管理者应有的权利和应履行的义务极其不对称，造成患上了国有医院效率低下、成本昂贵等“国企病”。
   
    2.2.2  主要问题  按我国行政管理体系，国有医院负责人一般是根据其实际情况由上级部门委任，国有医院中层主管再由国有医院负责人委任。这种委任制权力集中，指挥统一，但存在着如下问题：（1）主观随意性强，中层主管享有权力与能力不对称。以广州某医院为例，该医院行政后勤部门设置了总务科、设备科、基建科、建设办、工会、院办公室、审计科、财务科、人事科等九个行政职能部门。共18位正、副中层主管。据统计，年龄在45岁以上的有15人，占总额83%，年龄在45岁以下的有3人，占总额17%，再来观察他们的学历层次，大学本科的有2人，占11%，大学专科14人，占77%，军队转业有2人，占12%，且他们没有一个参加社会在职继续教育培训。当然，我们并不能从年龄、学历来说明他们没有能力承担相应工作义务，或许他们的社会工作经验可以胜过任何一个接受现代管理教育的人。但我们难以相信年龄偏大且学历不高和不乐意接受社会在职继续教育培训的这种“社会经验型人”能在当今如此激烈的市场竞争中保持不败，事实证明该医院总是在方方面面吃亏却未能觉察出来。（2）基层人员工作能力与工作岗位不对称。目前，大多数国有医院建立岗位目标责任制。岗位工作职责和工作范围都明确具体规定。但是具体操作时并不能做到以岗定人，而是以人定岗。如很多国有医院认为护士做过护理，让她们从事医疗耗材采购再好不过，这样既有利于与临床一线提供优质服务，又能让其免除培训而直接上岗，但他们却没有想到让他们掌握相关物流方面知识、熟悉供应商管理、物资采购等一些现代管理知识技巧，结果其经常购买一些同质高价或低质同价产品。又如有的国有医院让搞设备维修职员负责设备采购，却忘了商业运作中合同法、谈判技巧而屡屡吃亏。工作错位既让不能胜任工作的人感觉力不从心，又打击了能胜任工作的人的积极性。这不但不能提高医院效率，也增加了医院营运成本。
   
    3  国有医院后勤部门改革思路
   
    3.1  突破经验型管理模式，建立科学决策的管理方法
   
    3.1.1  引进科学管理决策，对资产投资进行科学分析  资产投资决策对企业未来经营方向，发展规模以及经营效益等具有长期而且重要的影响，医院的机械医疗设备，尤其是大型精密仪器，投资金额大，回收期长，因此，在进行固定资产投资时，必须进行科学规划、周密设计。我国现有国有医院资产投资主要来自于国家财政拨款。目前，国家财力还是相当紧缺的。国有医院在购入资产时，应进行严格论证，建立完善管理制度。尤其完善年度大型项目投资支出进行科学论证，以决定企业各项项目支出比例平衡和是否有必要进行大型项目投资支出：（1）确定年度项目投资支出比例。不同单位有不同战略目标，不同时期要求不同选择。支出没有固定比例。但企业应确定适合年度投资支出比例，以保证企业在竞争中取得优势。医院在加大某方面投资时，实行节约开支，减少其他方面支出。而不是像“天女散花，有求必应”。什么都有就是没有特色和强势。这样对医院来说吃不消，医院也会因此而存在压力。（2）重点对大型项目进行科学论证。使用资产回收期、投资利润率、净现值法等辅助手段对重点项目投资进行论证，决定企业是否有必要进行投资，投资后多长可收回成本。例如某医院计划购入一台非接触视野计，投资价值需30万元，产品使用期7年，市场利率6%。按物价局规定，每例检查费为70元/例，预计月诊查人次100人，发生各类成本支出为30元/例。如按过去传统经验，我们可能会认为值得购入。但当我们运用财务管理论论证后，就知道如果不是医疗必需品，如抢救仪器，则没有必要进行项目投资。因为年净现金流量为48000元，根据年金现值系数，7年后该项目投资净现值为：48000*（P/F 6% 7）=26.7＜30万元。我们知道在引进项目投资决策体系后，医院就能够将资金投向利润率更高的投资项目。
   
    3.1.2  多角度控制医院后勤部门费用开支，降低医院成本  国有医院能够建立一套科学费用支出核算系统，加强费用开支核算与考核，动员全体员工从思想上能够做到自觉地节约成本，把单位各项开支视同自己家里的一样，将会大大提高医院整体盈利能力，使医院人均劳动效率得到质的提升，但人性中的弱点是人的一切行为都是为了最大限度地满足自己的私利，对其他可能会显得漠不关心。因此，我们必须从多角度控制后勤开支，降低医院后勤部门成本。（1）优化机构设置，适度对后勤部门社会化。医院后勤社会化是医院后勤部门改革的有效途径，适当针对后勤部门某些机构操作能力要求低，不需要经过复杂培训就能上岗或在同等效率下让社会管理能降低成本的工作岗位，将其进行分离，把这些岗位安排到社会上，让社会专业管理公司对其管理，这既能有效的降低医院运作成本，也能大大提高医院效率。（2）实行医院后勤部门目标管理责任制。引进科学预算方法对各项费用支出进行预测，控制好医院后勤部门费用支出额，合理界定各后勤部门费用支出额，然后把费用支出水平分解成两部分，80%作为目标管理责任额，20%作为科室奖励基金，后勤科室的年费用支出水平在目标责任额以内的，应当给予表扬，并把提取的20%科室奖励基金部分让利给该后勤科室。由单位与职工共同分享这一“劳动成果”。体现单位与职工共生存、长发展的原则。对超支的后勤部门可继续向单位领用各项合理费用支出，但必须按超支额给予停发或少发该科室奖励基金，真正做到“多省多得、少省少得”。
   
    3.2  建立精干管理机构，对内部资源进行合理配置  在现有体制下，由于各种原因对医院后勤部门实行定岗定编虽然说是一件困难且难以有效实施的工作，但我们也应该知道不能把困难作为退缩理由。实行定岗定编是为了让绝大多数人得到好处而让少数人吃到苦头。能者上、庸者下。有利于做到“庸者向能者看齐，能者向更远、更强发展”这一良性竞争原则。让职工内部形成一种自我再生能力——个人能力培养，这将对医院提升竞争力及降低医疗成本有很好的帮助。因此，“识事”与“谋人”显得特别重要。国有医院需充分了解各岗位工作性质，责任轻重，繁简难易及所需资格，认真做好岗位分析、岗位评价、岗位分类。然后才按实际情况进行“谋人”。医院后勤部门要求日常为一线提供服务同时，又要求其有一定判断能力，做一个能担风驾雨的好船手，例如医院设备科供应部。采购岗位是一个既要求掌握相关医疗用品名称、用途、有效使用年限、相关卫生法律法规知识，如国家关于对医院医疗用品实行一、二、三分类规定，又要求掌握有关物流知识，如关于库存额限定、采购质量与价格、供应商管理、医院医疗用品配送，以方便制定合理采购量与采购对象。且要求掌握经济法律法规相关知识，以免使采购人员在进行合同谈判时吃亏。在充分做好“识事”后，就能够进行合理“谋人”。根据岗位实际要求，安排专业性较强的人到操作岗位上。
   
    国有医院的后勤部门管理存在的种种问题，并不是一朝一夕形成的，国有医院进行改革势在必行，但不可能一步到位，后勤部门的管理只能是在管理机制上逐步完善，在管理方法上逐步提高，通过不断提升管理人员的素质去推动国有医院的发展。在改革的过程中，尽管经验不足，不断遇到这样那样的问题需要解决，但毕竟已迈出可喜的一步，不少国有医院已取得了一定成绩，他们的后勤管理已逐步迈向新的台阶。这样才能从根本上推动医疗卫生事业的发展，造福全人类。

【参考文献】