初学游泳的人应该准备:胫骨平台骨折不同内固定方法临床疗效观察

胫骨平台骨折不同内固定方法临床疗效观察

[摘要] 目的 探讨胫骨平台骨折不同内固定方法的选择和疗效。方法 选择2004年6月至2008年6月收治的胫骨平台骨折根据Schatzker分型予以不同内固定手术治疗患者107例，进行回顾性观察分析。结果 经术后6～36个月随访，根据Rasmussen评分标准；住：优78例，良l8例，中8例，差3例，优良率89.7％。结论 根据胫骨平台骨折的特点选择不同的内固定方式，合理选择手术时机、争取一期修复损伤、准确恢复胫骨平台的高度与宽度、适时早期功能锻炼是获得良好手术效果的关键。

[关键词]胫骨平台骨折；内固定

随着社会的高速发展，交通事故及坠落伤引起的胫骨平台骨折病例逐渐增多。胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，治疗不当会出现创伤性关节炎、关节不稳定及关节功能障碍等并发症。河北省辛集市第一医院2004年6月至2008年6月收治各型胫骨平台骨折107例，疗效满意，报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 本组107例，均为外伤后2周内的新鲜骨折，其中男74例，女33例；年龄19～65岁，平均年龄42.8岁；闭合性损伤88例，开放性损伤19例，按照Sehatzker[1]分型，I型20例，Ⅱ型19例，Ⅲ型25例，Ⅳ型17例，V型2l例，Ⅵ型5例；合并膝关节韧带、半月板损伤36例，其中交叉韧带损伤13例，半月板损伤8例，侧副韧带损伤21例。

1.2 手术方法 本组病例全部采用手术治疗。根据骨折分型及软组织损伤情况，采用膝关节前外侧入路36例，前内侧入路41例，前外侧联合内侧入路23例，前内侧联合外侧入路7例。首先进入关节腔内进行探查，了解胫骨平台及半月板、交叉韧带损伤情况后，将各骨折块逐块复位对齐，恢复关节面平整，塌陷的空腔予以植骨块充分填塞，单纯关节面塌陷者于平台下胫骨皮质骨处开窗，钢棒向上敲击顶起复位，先以克氏针临时固定，再安置钢板固定，一般内侧放置T形支持钢板，外侧放置L形支持钢板或高尔夫解剖钢板，所有钢板放置前经塑形以更贴近骨面。如有胫骨平台冠状面骨折，行钢板外加用拉力螺钉矢状位固定。术毕放置负压引流，48h后拔除。内固定牢固者无需外固定，粉碎严重、内固定不甚牢固及合并交叉韧带、侧副韧带损伤修复者予以适当外固定，拆除外固定后尽早行功能锻炼。根据骨折情况术后6～12周逐渐开始负重训练。

2结果

本组全部获得随访，随访时间6～36个月，平均18个月。骨折全部骨性愈合。无内固定断裂及骨不连发生。按Rasmus-

Sen[2]评分标准，对功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度和功能活动范围5个项目进行综合评估，治疗优良率89.7％。见表1。

          表1 胫骨平台骨折术后评估表

Schatzker

优

良

中

差

优良率（%）

I（n=20）

18

2

0

0

100

II（n=19）

14

4

1

0

94.7

Ⅲ（n=25）

19

5

1

0

96.0

Ⅳ（n=17）

7

7

2

1

82.4

Ⅴ（n=21）

10

8

2

1

85.7

Ⅵ（n=5）

1

1

2

1

40.0

合计（n=107）

78

18

8

3

89.7

3讨论

3.1 治疗原则 胫骨平台骨折是一种较常见的关节内骨折，尤其是Ⅳ～Ⅵ型的复杂的胫骨平台骨折，骨折移位明显，关节面破坏严重，常合并较严重的皮肤软组织损伤及交叉韧带、侧副韧带、半月板的损伤。单纯牵引、外固定或关节镜下手术难以达到较理想的关节面复位和受损伤韧带、半月板的修复。目前切开解剖复位，坚强内固定及早期功能锻炼成为胫骨平台骨折的国际AO治疗原则[3]。本文认为胫骨平台骨折移位在5mm以上，塌陷在2mm以上，平台内外翻5°以上均应手术治疗，以使下陷及劈裂骨折块复位，恢复膝关节面平整，纠正膝内外翻畸形，减少创伤性关节炎的发生。适时早期膝关节功能锻炼，减少或预防膝关节粘连发生。亦有学者认为，尽管患者残存关节面不平整，但如果能维持下肢整体力线，亦可获得优良结果，即维持力线较关节面的解剖复位更重要[4]。

3.2 手术时机选择 术前须做好充分评估，包括受伤机制、软组织损伤程度、骨关节损伤程度的评估。详细询问受伤机制对正确判断骨折类型及有无半月板、韧带损伤有益。如X线平片不能清楚显示平台塌陷程度，可行CT检查，必要时行三维CT重建或断层摄片。患肢肿胀消退、骨性标志明显及皮纹出现是较好的手术时机，一般为伤后7-14d。有学者认为手术时机在伤后10～14d较合适[5]。

3.3 骨折的手术整复及固定方法 对于Schatzker I型骨折，骨折块撬拔复位恢复关节面平整后予以松质骨螺钉、空心螺钉或平台外侧L形支持钢板或高尔夫解剖钢板固定。对于SchatzkerⅡ型骨折，因其平台劈裂并有关节面塌陷，切开后于塌陷下部撬起以正常关节面为标志恢复关节面平整，同时缺损处植骨，克氏针暂时固定后再予以平台外侧L型钢板或高尔夫钢板固定。对于Schatzker Ⅲ型骨折，可于塌陷平台下方骨骺处开窗，用骨棒将塌陷关节面顶起恢复平整后，骨缺损处充分打压植骨，再于关节面下方平行于关节面以2～3枚空心螺钉或松质骨螺钉固定。对于SchatzkerⅣ型骨折，则行前内侧切口，复位恢复关节面平整后于内侧行T形支持钢板固定。对于SchatzkerV型及Ⅵ型骨折，因其为双髁型骨折，可选择内外侧联合切口进入，充分暴露关节面，以大的或移位小的骨块为参考，将骨折块逐块复位，并多枚克氏针暂时固定，充分植骨后外侧以锁定钢板行内固定。罗从风等[6]认为双钢板法为复杂胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，有效地防止了骨折二期移位及膝关节力线改变，同时有效减少了切口及软组织并发症，是治疗复杂胫骨平台骨折安全、有效的方法。Muller等[7]的生物力学研究显示在整体结构强度及内侧髁移位程度上，锁定钢板技术与双钢板技术比较差异无统计学意义，外侧锁定钢板系统可以应用于胫骨平台双髁骨折的临床治疗。国外大型创伤中心有较多文献报道，对使用LISS等锁定钢板内固定系统治疗复杂胫骨平台骨折进行评估，获得比较满意的效果，提供了比双钢板更多的优越性。

3.4 软组织损伤的处理 内外侧副韧带损伤必须一期修补，术后予以4周石膏外固定，交叉韧带损伤可一期修复固定，实质部损伤可待二期重建。Scheerlinck等[8]认为不应在伤后立即重建交叉韧带，以减少医源性创伤发生。半月板损伤如发生在红区或红-白相间部位，应尽量采取修补；如发生在白区且损伤严重，无法修复，应予切除。

3.5 适时早期功能锻炼 胫骨平台骨折后由于出血、疼痛及制动易造成膝关节粘连、肌肉萎缩、纤维化，导致创伤性关节炎及关节强直等并发症。术后积极适时早期功能锻炼对于提高手术疗效具有积极作用。对于内固定坚强者，术后3d即可运用CPM机适量锻炼。对于合并侧副韧带及交叉韧带损伤修复者，可延缓使用并需减少活动范围。不主张早期负重行走，以减少膝关节内外翻畸形。

胫骨平台骨折是一种治疗比较困难的严重膝关节内骨折，我们认为根据胫骨平台骨折的特点选择不同的内固定方式，合理选择手术时机、争取一期修复损伤、准确恢复胫骨平台的高度与宽度、适时早期功能锻炼是获得良好手术效果的关键。

参考文献

1 Schatzker J，Mcbroom R，Bsuce D，et a1.The tibia plateau fracture.Clin Orthop，1979，138：94.

2Paul JD，Mark RR，Mark RC，et a1.Treatment of tibia plateau fractures by limited internal fixation.Clin Orthop，1997，339：47.

3李增炎，王旭.复杂性胫骨平台骨折内固定术后疗效观察.河北医药，2008，30：75-76.

4 Watson JT.Confal C.Treatment of complex lateral plateau fracture using Ilizarov techniques.Clin Oahop，1998，353：97—106.

5顾龙殿，王永安，瞿卫，等.胫骨平台骨折内固定疗效分析.骨与关节损伤杂志，2004，19：806.

6罗从风，陈云丰，高洪，等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折.中华骨科杂志，2004，24：326~29.

7Muller KL，Karunakar MA，Frankenburg EP，et a1.Bicondylar tital plateau fractures：a biomechanical study.Chin Orthop，2003，412：189.

8 Scheerlinck T，Ng CS，Handelberg F，et a1.Medium-term results of pereutaneous arthroscopically-assisted osteosynthesis of fractures of the tibia plateau.Bone Jiont Surg，1998，80：959-964.