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主题：射干麻黄汤
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射干麻黄汤应用体会
 
射干麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，原文主治“咳而上气，喉中水鸡声”，一般认为外寒内饮，寒饮伏肺是本方证病机所在。《方函口诀》云：“此方用于后世所谓哮喘，水鸡声，形容哮喘之呼吸也。”因此咳嗽气逆喘促，喉中痰声辘辘是方证识别关键。
值得注意的是，本方与小青龙汤同为主治咳喘病外寒内饮证的方剂，因此需要在两者之间做异同比较分析。根据方证对应的药证原则可知，前者主要含有射干、紫菀、款冬花，因此肺气上逆证症状较为突出，如咳喘气逆，喉中痰鸣等；后者含有麻黄、桂枝、白芍等，因此风寒束表证症状较为突出，如恶寒，鼻塞，流清涕，头痛，后背疼痛僵硬等。两者均含有麻黄、细辛、五味子、半夏这四味药，因此两者都有“寒咳”症状，如咳嗽咳痰，色白清稀量多，背部寒冷如手掌大等。曹颖甫在《经方实验录》中对两者之间的鉴别关键作了点评，“以上自小青龙汤至泽泻汤凡五证，皆治痰饮。小青龙汤以心下有水气为主，射干麻黄汤以喉中水鸡声为主，苓桂五味加姜辛半夏杏仁汤以吐涎沫为主……此其大较也”。南京中医药大学黄煌教授将小青龙汤的典型指征归纳概括为“水样的鼻涕水样的痰”，即清涕滂沱，咳痰清稀量多。笔者也发现，只要能在两者之间准确鉴别，治疗寒饮伏肺证的咳喘往往收效迅速。
兹举射干麻黄汤治疗多年顽咳医案一则。
仇某，女，56岁。2010年2月18日就诊。患者10余年前无明显诱因于冬季出现咳嗽，咳白黏痰，之后每年冬季发作，油烟刺激后加重，严重时呼吸困难，喉间痰声辘辘，曾在当地卫生所诊断为“慢性支气管炎”，予解痉、祛痰等治疗（药用氨茶碱、盐酸氨溴索）后咳喘痰鸣缓解不理想，寒冷、油烟刺激后频繁复发。近2月来因咳喘加重前来就诊，刻下症见：胸闷憋气，咳喘气急，咳白黏痰，咳声重浊憋闷，吸冷气、油烟，进食呛咳后明显加重，喉间痰鸣音较重，咳甚时头胀头痛，胃口、睡眠尚可，二便可，舌淡红，苔薄，脉沉。
因患者无鼻塞清涕、后背僵硬不适，故考虑头胀头痛为咳嗽剧烈所致，并非风寒束表证，从而排除小青龙汤证。患者呼吸困难，喉间痰声辘辘，咳嗽，咳白黏痰，冬季发作，油烟刺激后加重，这是典型的“咳而上气，喉中水鸡声”，因此断定为射干麻黄汤证。中医诊断：喘证（寒饮伏肺，肺气不降）。治以温肺散寒，化饮止咳。拟射干麻黄汤原方。处方：射干10克，生麻黄6克，半夏12克，紫菀10克，款冬花10克，细辛6克，五味子6克，生姜小鸡蛋大，红枣5枚（切开）。5剂，水煎服，日1剂。
2月21日二诊：患者服上方1剂后咳喘明显减轻，3剂服完咳喘、闷憋、痰鸣、头痛诸症悉除，疗效之迅速大出患者意料，遂停药。嘱咐患者自备数剂汤药于家中，病情复发后随即服用。之后寒冷、油烟刺激后也未再发，随访至今病情稳定。
 
日期：2010年7月23日 - 来自[名家医案]栏目
射干麻黄汤加减治疗久咳56例
1999年7月开始笔者使用射干麻黄汤加减治疗久咳56例，取得了满意的效果。现报告如下。
1  临床资料
1.1  一般资料  56例患者均为门诊病人，其中男20例。女36例，病程14~30天21例，1~2个月26例，2个月以上9例。其中45岁以下28例，45~60岁11例，60岁以上17例。
1.2  治疗方法  炙麻黄6~12g，射干15~25g，桑白皮15~25g，桔梗6~12g，沙参15~30g，麦门冬20~30g，炙紫菀12~20g，炙冬花10~15g，生苡仁15~20g，冬瓜子15~20g，车前子10~15g。一般每日1剂，分2次口服。
1.3  疗效观察  观察咳嗽缓解和消失的时间。
1.4  结果  多数3日内咳嗽症状减轻，有明显好转，14日内痊愈。
2  典型病例
患者，女，55岁，大学教师。2001年3月15日就诊。主诉咳嗽3个月，间断服用各种抗生素无效。曾做血常规、胸透、胸部正侧位片等检查，未见明显异常。症见干咳少痰，咽痒，胸部发闷，口苦，口干。查：咽红，扁桃体（-），舌红，苔薄微黄，脉濡。中医辨证为肺失宣降，气逆而咳。治宜宣肺降气，润肺化痰，通利止咳。处方:炙麻黄6g，射干15g，桑白皮15g，桔梗6g，沙参15g，麦门冬20g，炙紫菀12g，炙冬花10g，生苡仁15g，冬瓜子15g，车前子10g。服药3剂咳嗽、咽痒、口苦症状明显减轻，10日痊愈。
3  讨论
咳嗽是肺系疾病的主要症候之一，分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。《素问·咳论篇》既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致，又云:“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也。”强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。即咳嗽的病因有外感、内伤两大类。无论外感或内伤咳嗽，均属肺系受病，肺气上逆所致，故《景岳全书·咳嗽》篇说:“咳证虽多，无非肺病。”因肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内、外之邪侵袭而为病，病则宣肃失常，肺气上逆，发为咳嗽。如《医学三字经·咳嗽》篇说:“肺为华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本然之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣，只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之亦呛亦咳矣。”《医学心悟》亦指出:“肺体属金，襞若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则鸣。”提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。
外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，若不能及时使邪外达，可进一步发生演变转化，表现风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰（痰热）等病变。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。但痰有寒热之别，火有虚实之分;痰可郁而化火（热），火能炼液灼津为痰。他脏及肺者，多因邪实导致正虚;至于肺脏自病的咳嗽则多为因虚致实。
咳嗽辨证当分外感内伤，外感新病属于邪实，治应祛邪利肺;内伤久病多属邪实正虚，治应去邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体疗法。外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止。内伤咳嗽应防宣散伤正，须从调护正气着眼。咳嗽一症，大家多以宣肺化痰治之。但久咳不愈者，实令医者棘手。笔者认为，咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯的见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。久咳多与脾肾二脏气机不利有关，中焦运化无力，水湿内停，蕴而生痰;下焦摄纳失司，水气上逆犯肺均可令人久咳。在治疗久咳时，除应用宣肺降气，化痰止咳法以外，还需佐以调理脾肾之品。
故用麻黄、射干辛开苦降，桑白皮、桔梗宣泄并用。辅以炙紫莞、炙冬花润肺化痰，沙参、麦门冬养阴清肺。佐以生苡仁、冬瓜子、车前子上清肺热化痰，下利肠胃之湿以降逆。全方共奏宣肺降逆，化痰止咳之功。在门诊治病运用时，疗效深受病人称赞。
作者单位：1 210094 江苏南京，南京理工大学医院
2 210029 江苏南京，南京中医药大学
（编辑：陆  淼）
日期：2006年8月27日 - 来自[2006年第4卷第6期]栏目
射干麻黄汤用治寒饮郁肺型咳喘病的疗效观察
咳喘是中医内科临床常见病，好发于冬春两季。笔者采用射干麻黄汤为主，用于治疗寒饮郁肺型咳喘病，取得较满意的疗效，并与西药治疗组进行对比，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共72例，均符合全国中医内科肺系病专业委员会制定的诊断标准。随机分为中药治疗组48例，西药对照组24例。中药治疗组男3l例，女17例;年龄19～63岁;病情程度:轻度9例，中度26例，重度13例。对照组男15例，女9例;年龄24～62岁;病情程度:轻度5例，中度13例，重度6例。两组平均年龄、病情相近似，具有可比性。
1.2 诊断标准 （1）咳嗽、喘息、喉间痰鸣或哮;（2）咯痰质稀、色白或多泡沫，或见胸膈满闷;（3）舌淡、苔薄白或白滑或白腻;（4）脉象浮紧或浮弦。上述4项俱备者，为典型病例，若具备（1）、（2）项，又兼有其他任何1项者，即可诊断为寒饮郁肺型咳喘。
2 治疗方法
2.1 治疗组 口服射干麻黄汤，药量根据病情加减，药用射干5～8g，麻黄6～12g，细辛3g，半夏10～15g，款冬花10～15g，紫菀10～15g，五味子5～10g，生姜1～3片，大枣3～5枚，水煎，1剂/d，早晚各1次温服。
2.2 对照组 给予先锋Ⅳ25～50mg/（kg·d），4次/d，口服。病毒感染为主者，加用病毒灵2片/次，3次/d，甘草合剂10ml/次，3次/d，口服。
两组均以1周为1个疗程。
3 治疗结果
3.1 疗效判定标准 参照药政局1998年制定的《新药（中药）治疗支气管哮喘临床研究指导原则》和《实用内科学》（人民卫生出版社，第9版）有关内容拟定评定标准。痊愈:咳嗽、喘息、痰鸣、哮鸣均消失，其他症状消失，两肺哮鸣音或干湿音消失;显效:咳嗽、喘息、痰鸣明显减轻，听诊哮鸣音及干湿音明显减少;好转:咳嗽、喘息症状减轻或发作次数减少，听诊两肺哮鸣音、音较前减少;无效:症状及肺部哮鸣音、音无改善或加重。
3.2 结果 中药治疗组48例，痊愈18例，显效16例，有效10例，无效4例，总有效率为91.7%;西药对照组24例，痊愈3例，显效4例，有效4例，无效13例，总有效率为45.8%。经统计学处理，治疗组痊愈率、显效率、总有效率与对照组比较差异均有非常显著性（P<0.01）。
4 讨论
射干麻黄汤出自《金匮要略》，主治“咳而上气，喉中水鸣声”，治疗外寒引动内饮，内外合邪发作咳喘，其临床表现与现代内源性支气管哮喘、喘息型支气管炎极为相似。笔者临床体会:以该方为主加减治疗寒饮型咳喘，在改善咳、痰、喘，控制感染等方面疗效可靠。该方以射干、麻黄配伍，宣肺利咽，降逆平喘;细辛配伍生姜，辛温发散风寒，针对肾之邪实，细辛入少阴温逐饮邪;合五味子同入肾脏固敛逆气，镇咳平喘，散中有收;现代药理研究表明，细辛与异丙肾上腺素有相似的作用，可显著松弛支气管痉挛及抗组胺，也有不少实验和临床证实麻黄、细辛、五味子协同平喘，因而能减缓以至消除喉中痰喘哮鸣;紫菀、款冬花、半夏温润降逆，化痰涤饮;大枣和中顾护胃气;全方宣肺散寒，化饮降逆，消痰利咽，通过整体调整来治疗寒饮型咳喘，从而取得较好的临床效果。现代药理研究表明，大剂量使用细辛可抑制呼吸中枢，对肾脏有一定的毒副作用，慢性肾病患者服用较大剂量的细辛可导致急性肾功能衰竭，故临床对慢性肾病患者一定要掌握好细辛的用量。麻黄的作用是发汗解表，现代药理研究表明，麻黄碱能兴奋肾上腺素能神经而使心跳加快，故麻黄的用量不可过大。另据现代药理研究用五味子油（10～15）g/kg给小鼠灌胃，10～60min后出现呼吸困难，运动减少;小鼠口服其种子挥发油0.28g/kg后，呈抑制状态，呼吸困难，共济失调，1～3h全部死亡。200mg/（kg·次·d）灌胃连续30d，对小鼠的生长、血红蛋白量和主要脏器的组织状态均未见明显的影响，可见五味子毒性与其剂量相平行，故临床应用五味子要严格控制药量及用药时间 ［1］ 。
参考文献
1 方文贤.医用中药药理学.北京:人民卫生出版社，1998，92.
作者单位:210004江苏省南京市建中中医院
（收稿日期:2004-08-27） （编辑田 雨）
日期：2005年9月22日 - 来自[2004年第2卷第12A期]栏目
射干麻黄汤治疗寒痰郁肺之喘证的体会
喘证主要见于西医的支气管哮喘发作期，心源性哮喘，肺部感染，肺气肿等，当这些疾病出现以寒痰郁肺之喘证的临床表现时，均可以射干麻黄汤加减用之。
1 用方心法
中医认为，喘证是指由于感受外邪，痰浊内蕴，情志失调而致肺气上逆，失于宣降，或久病气虚，失于摄纳，以呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。关于喘证的病因，如《丹溪心法·喘》说:“六淫七情之所伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”明代张景岳把喘证归纳为虚实两证，《景岳全书·喘促》说:“实喘者有邪，邪气实也;虚喘者无邪，元气虚也。”实喘中包括了由寒痰郁肺引起“呼吸之息，不得宣畅”的喘证。关于寒痰的形成，主要是由于外感寒邪，客于脏腑或者素体阳虚，不能温煦而生内寒，或两者兼而有之，影响脏腑对水液的气化，使水液转输、敷布发生障碍，以致水液停聚而产生痰饮。寒邪与痰饮交阻，肺气壅滞，故见胁肋胀满，肺气上逆，故见喘促，痰阻气道，气触其痰，故见喉中痰鸣如水鸡声。金匮《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中曰:“咳而上气，喉中如水鸡声，射干麻黄汤主之。”水鸡，即青蛙，水鸡声，是形容喉间痰声不绝，有如蛙鸣。这两句话所描述的即临床所见的喘证症状。治宜散寒宣肺，降逆化痰。方用射干麻黄汤。该方由共9味药组成。射干消痰开结，麻黄宣肺平喘，生姜、细辛散寒行水，紫菀、冬花、半夏降气化痰，五味子收敛肺气，大枣安中，调和诸药。
2 验案举例
患者，女，51岁，因“突发呼吸困难半小时”急诊收入我科住院，诊断为支气管哮喘，急性发作期。入院当时给予琥珀氢化可的松、氨茶碱、糖皮质激素雾化吸入及其余对症支持治疗处理后，病情迅速缓解，喘促停止。患者自诉平素长期口服小剂量糖皮质激素，晨起胸闷、咳嗽、咯痰，半小时内能自行缓解，近日有受凉病史。入院第二日起，每日晨起胸闷不适、咳嗽、咯痰、微喘，痰液色白质稀。根据中医四诊，患者面色淡白，形体偏胖，畏寒喜近衣被，无汗，发作时胸闷不适、咳嗽、咯痰、喘促，咳吐白色泡沫痰，痰液清稀易咯出，受凉后症状加重，甚则呼吸困难，唇甲青紫，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口微渴，不喜饮，舌淡苔白，脉沉细，属中医诊断的喘证。患者面色淡白，形体偏胖，畏寒喜近衣被为素体阳虚，肌体失于温煦的表现，阳虚气化不利，故产生痰饮，平素亦见胸闷、咳嗽、咯痰，加之近日外感寒邪，客于脏腑，内外合邪，更致水液转输、敷布发生障碍，痰饮更生，寒邪与痰饮交阻，肺气壅滞，气机失调，血脉不畅，故见呼吸困难，唇甲青紫，张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，咳痰清稀。口微渴，不喜饮，舌淡苔白，脉沉细均为寒邪与痰饮内停的表现，故辨证为寒痰郁肺。治宜宣肺散寒，降逆化痰。方用射干麻黄汤加减，具体如下:射干15g，麻黄15g，生姜15g，细辛3g，紫菀15g，冬花15g，五味子15g，半夏15g，大枣30g，陈皮15g，茯苓15g，苏子15g，白芥子15g，莱菔子15g，上数味药水煎服，水量以刚好淹没药物为度，开后15min取药，每次口服100ml，1日3次。服上方后第一日，患者即感晨起胸闷，气促症状明显减轻，咯痰量减少，服上方后第二日，晨起胸闷、气促、咯痰症状消失。继续住院治疗3日后出院，出院后予口服β受体激动剂及少量糖皮质激素吸入维持。
按语:西医学中的支气管哮喘，急性发作期，其临床表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量泡沫痰，甚至出现发绀等，可在数分钟内发作，经数小时或数天，用支气管舒张药或自行缓解。与中医学中所描述的突然发生的呼吸急促，喉中如水鸡声，甚则唇甲青紫，张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，缓解时一如常人的症状如出一辙，亦即中医学中的喘证，故可按喘证辨证论治。其中以喘而胸满，倚息不能平卧，咳嗽咯白色泡沫痰，兼有面唇青紫，畏寒，舌苔白滑，脉沉细为表现者属寒痰郁肺证型，治当温化痰饮，降气平喘。射干麻黄汤中以生姜、细辛温化痰饮，射干麻黄降气平喘，方中其余药物能降气化痰、收敛肺气，故适用于寒痰郁肺之喘证。上述验案中加入陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子，意在增加燥湿化痰，降气快膈之功效。
作者单位:610072四川成都，成都中医药大学（硕士研究生）
610072四川成都，成都中医药大学附属医院急诊科
日期：2005年7月27日 - 来自[中医中药]栏目
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