仁川松岛新城:陕西西安供电局“8?16”人身伤亡事故调查报告书

陕西西安供电局“8?16”人身伤亡事故调查报告书

8月16日，陕西西安供电局电能计量中心一名员工，在灞桥区城镇建设开发公司浐灞新城项目部工地，进行基建增容用电工程现场勘察时，发生触电死亡事故。
一、事故经过
8月16日9时左右，普华（客户在建工程未供电）项目部工作人员刘×到西安供电局计量中心联系当事人张××，前去进行计量前期勘察工作。因当日西安供电局局控生产工作计划上安排计量中心张××与马×去西安市大兴路地区城市综合改造工作协调领导小组办公室新装供电客户处工作，张××与刘×初步约定视当天工作完成情况再行联系。14时30分左右，刘×再次来到计量中心找到张××，15时左右，张××与刘×乘普华项目部车辆前往普华工地现场。在前往普华项目部工地现场途中，15时12分，张××在车上电话告知班长贾×前去普华项目部工地。
15时40分勘察完现场后，张××要求普华项目部刘×开车送其到西安市灞桥区城镇建设开发公司浐灞新城工地。该用户工程属基建增容用电工程，原装容量为800kVA，此次申请容量1000 kVA, 总容量增至1800 kVA。到达现场后，浐灞新城工地电工阎××带领张××来到新增容的1000 kVA高压计量柜前，由阎××打开高压计量柜门，张××站在柜前俯身察看柜内设备过程中，发生高压计量柜最外侧A相母线对其头部放电，致其死亡，时间为15时57分。
事故发生后，陕西省电力公司安全监察部、营销部与西安供电局有关领导立即赶赴事故现场，成立事故调查组、善后组等，在配合当地政府调查处理的同时，进行事故调查。
灞桥区城镇建设开发公司浐灞新城客户设备制造厂家为西安华通电器设备有限公司，产品通过国家3C强制性产品认证。高压计量柜型号为HXGN-12，电压等级为10kV，出厂日期为：2010年5月21日。柜内设备的布置由上到下依次为：10kV母线、10kV电流互感器、隔离开关、熔断器、10kV电压互感器。10kV电气设备相序由外到内依次为A、B、C。10kV母线最低对地距离为1.6米，隔离开关静触头对地距离为0.65米。
二、事故原因
1．工作人员张××在客户电工未交待电气设备接线情况且未采取任何安全技术措施、履行许可手续的情况下到客户处工作，违反《电力安全工作规程》（变电部分）2.1.4、2.4.2、3.2.3、3.2.10.5、13.1.1之规定。未主动了解客户现场设备带电情况，未采取必要的安全防护措施，未能与带电设备保证足够的安全距离，是造成此次事故的直接原因。
2．灞桥区城镇建设开发公司浐灞新城用户在城东分局工程验收后，私自将进线电缆连接至线路开关为原800kVA箱式变供电，导致进线电缆及1000kVA箱式变环网柜母线在新安装设备未完成计量验收前已带电，是本次事故发生的重要原因。
3．生产计划执行不严格，计量中心班组临时动议安排现场作业。在当事人电话临时申请去普华工地工作时，班长未按照规定擅自口头同意，班长在安排现场工作时也未落实保证现场安全的组织措施要求，班长严重失职失查，导致单人作业，是本次事故发生的又一重要原因。
4．营销业扩报装工程管理缺位，工程现场管理不严，对客户用电监察不到位，未能及时发现客户设备施工过程中擅自变更接线方式，致使新增设备在未经验收情况下出现部分设备带电，是本次事故发生的另一原因。
三、预防事故重复发生的措施
1．事故发生后，陕西公司立即要求西安供电局停产整顿三天，开展全员安全学习教育活动，全面梳理排查管理中存在的薄弱环节，切实从领导层、管理层、执行层认真查找管理漏洞，从主观上和管理上查找问题，深刻反思安全管理工作中的薄弱环节，及时采取防范措施，严防同类事故再次发生。
2．认真落实国网公司“8.20”安全生产电视电话会议精神，要求公司系统认真学习国网公司“8.20”安全生产电视电话会议栾总重要讲话，部署公司系统开展“安全周”活动，要求各单位认真组织干部职工学习本次会议有关文件，学习《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》，学习安全生产规程规定，学习事故案例和上级的事故通报，结合实际，深刻分析事故原因，吸取事故教训，举一反三查找安全薄弱环节和安全管理漏洞，制定有效防范及整改措施。
3．从9月16日至12月25日，在陕西公司系统开展营销安全及业扩报装百日整顿活动，按照《陕西省电力公司营销安全及业扩报装百日整顿活动方案》，认真学习国家电网公司营销、业扩报装的制度规定，学习安全工作规程，组织营销系统全员安全规程考试，不合格者不能上岗。全面排查营销管理和业扩报装过程中在管理制度、生产计划执行、现场安全措施设置、人员不规范行为、试验设备和工具、以及防止“人身触电、高处坠落、机械伤害、交通意外”等危险点预控方面存在的安全漏洞和隐患，明晰业扩报装职责分工、工作界面和工作流程，全面整顿营销安全工作秩序，健全营销安全管理制度体系，夯实营销工作安全基础，杜绝营销安全生产事故。
4．严格生产计划的刚性执行，变更工作计划或安排临时工作必须履行严格的审批程序，批准领导在批准工作的同时必须明确到位干部，落实好现场安全措施。严禁无计划安排生产工作，严禁工区、班组临时动议安排生产现场作业。坚持生产现场领导干部和管理人员到岗到位，切实做到人员到位、思想到位、责任到位、措施到位，重点抓好人身伤害安全风险管控，严反各类违章、违纪行为。严格执行《安规》和人身安全劳动保护措施，严格生产现场“两交底”和现场监护，扎实推行标准化作业，确保作业人员任务清楚、危险点清楚、作业程序方法清楚、安全保障措施清楚，确保职工人身安全。
5．坚持以“三铁”反“三违”、“严抓严管、重奖重罚”的反违章工作标准，明确各级管理人员现场到位主要职责就是查处违章，营造全员反违章工作氛围。同时充分调动和发挥监督作用，强化现场工作票签发人、工作负责人、专责监护人、工作许可人和工作班成员履责监督，督察现场保证人身安全的劳动保护措施和安全措施的执行情况，及时纠正违章行为和不安全现象，最大限度扼制生产现场各类违章行为，严防生产现场人身伤亡事故。同时要加强员工劳动纪律，严格执行请销假制度，严禁擅自离岗、脱岗，严禁私自外出工作。
6．继续深化标准化作业。认真总结分析各单位主要专业实施标准化作业的成效和问题，在所有涉及现场作业的专业全面推行标准化作业，特别是一些“冷门”专业，如：用电监察、计量、后勤物业等，制定标准化作业卡，将标准化作业向工作的前期准备和工作结束延伸，把作业过程中的各个关键环节与危险点分析等结合起来，实现现场作业全过程的安全控制和质量控制，确保工作计划受控、工作准备受控、作业过程受控、工作结束过程受控，达到现场作业安全管理精细化。
7．深化安全事故隐患排查治理，落实公司《安全生产事故隐患排查治理实施细则》要求，在继续做好主设备安全隐患排查治理的同时，组织开展各项生产业务管理隐患排查治理，重点检查安全生产管理制度是否符合规程规范、是否符合现场实际、是否具有操作性，检查业务流程是否得到严格执行、是否存在管理空档、是否与其它业务存在冲突和矛盾等，逐步建立生产业务管理安全隐患定期排查治理机制，促进各项业务管理规范化、标准化和保证作业安全的目的。
四、事故责任分析和对责任者的处理意见
依据国家电网公司《电力生产事故调查规程》、《安全生产工作奖惩规定》、《陕西省电力公司安全生产工作奖惩规定》和《陕西省电力公司年度业绩考核管理暂行办法》，经陕西省电力公司党组会研究决定，对西安供电局“8.16”人身触电死亡事故处理如下：
1．中断西安供电局安全生产纪录；按照《陕西省电力公司安全生产工作奖惩规定》第四章第26条、《陕西省电力公司年度业绩考核管理暂行办法》安全管理标准考核处理；并取消西安供电局2010年安全生产迎峰度夏、秋检和迎峰度冬阶段目标奖受奖资格；取消西安供电局2010年安全生产先进单位评选资格。
2．西安供电局事故责任人张××工作中违反现场安全工作规程规定，缺乏自我保护意识，对此次事故负直接责任。鉴于本人已经死亡，不予追究责任。
3．西安供电局计量中心计量三班班长贾×，作为班组安全第一责任人，安全管理和教育不力，自控工作未严格执行计划管理要求，班组管理混乱，班长严重失职，对本次事故负主要责任，撤销班长职务，给予留用察看1年处分。
4．西安供电局计量中心计量专责何××，作为计量中心计量管理人员，对班组生产计划管理不力，生产现场安全管理不到位，对本次事故负直接管理责任，给予下岗6个月处罚。
5．西安供电局计量中心安全员姚×，未严格履行安全员职责，对计量中心安全管理和安全监督不到位，给予下岗3个月处罚。
6．西安供电局计量中心副主任王×，负责计量中心安全生产工作，安全规章制度执行和落实不力，安全生产管理不到位，对本次事故负直接领导责任，给予降职处分。
7．西安供电局计量中心主任彭××作为单位安全生产第一责任人，对员工管理不严，教育培训工作开展不力，安全责任落实不到位，给予降职处分。
8．西安供电局计量中心支部书记淡××作为单位思想政治工作负责人，对职工安全思想、遵章守纪教育不到位，思想政治工作保障体系作用发挥不够，西安供电局党委给予降职处分。
9．西安供电局城东分局主管营销副局长张××，客户用电管理存在漏洞，负领导责任，给予行政警告处分。
10．西安供电局城东分局局长王×，对本单位营销工作管理不到位，负领导责任，给予行政警告处分。
11．西安供电局城东分局支部书记张××，作为单位思想政治工作负责人，思想政治工作保障体系作用发挥不够，西安供电局党委给予行政警告处分。
12．西安供电局客户服务中心主任李××，作为客户服务中心单位安全第一责任人，对客户工程供电验收管理和协调不力，履行职责不到位，对其经济处罚5000元。
13．西安供电局营销部副主任崔××，作为部室主管领导，对计量工作和客户用电管理存在漏洞，履行岗位职责不到位，对其经济处罚6000元。
14．西安供电局营销部主任陈×，作为全局营销工作责任部室领导，营销管理不力，履行职责不到位，对其经济处罚5000元。
15．西安供电局安监部主任苏×，作为全局安全监督责任部室领导，安全监督不力，履行职责不到位，对其经济处罚3000元。
16．给予西安供电局分管副局长岳××行政降级处分，并调离西安供电局。
17．给予西安供电局副局长贾××、王×、张××、何××、王×，党委副书记杨×通报批评。
18．给予陕西省电力公司营销部主任高××、安全监察部主任李××通报批评，并分别扣罚2000元。