复分解反应条件:年轻肿瘤患者，疾病为什么这么“凶”？

年轻肿瘤患者，疾病为什么这么“凶”？

二楼新转来了的一位患者，32岁，部门骨干，其在北京工作期间出现头痛，确诊肺癌晚期脑转移，已经过正规治疗一月余。到我科继续放疗和姑息治疗。第二个月复查发现脑部再发多个新病灶，肝脏广泛转移。某个晚上忽然发生昏迷，抢救无效死亡。清晰记得其母当即哭得晕过去。患者OS三月余。

一楼一位肺癌患者，某研究所所长，36岁，因慢性咳嗽就诊，初诊CT即发现右肺癌双肺内广泛转移，GP方案化疗3周期，再次就诊时出现恶性胸腔积液，一般情况极差，无法耐受化疗。但胸腔积液产生迅速，予以胸腔穿刺抽液仅能暂时缓解胸闷症状，且血小板下降很厉害。某个周末，患者呼吸困难加重，抢救无效死亡。OS三个月。

还有一位38岁的患者，某运输部门主管，外院诊断为胃癌，印戒细胞癌，手术发现肿瘤无法完全切除，仅行姑息手术处理。到我科予以TP方案化疗1周期，但患者自诉无法忍受，改为FOLFOX化疗2周期回家。在当地医院患者未再行化疗，CT发现肝脏广泛转移。某天收到患者女儿短信，其父已病故。OS接近四个月。

特征分析

恶性肿瘤已不是老年人的＂专利＂，近年来，它们越来越＂亲赖＂年轻人，25岁的肺癌；27岁的胃癌；23岁的乳腺癌，相信你在临床上总能碰到几个。NCI的一项统计显示，14位诊断为乳腺癌的患者中就有一位年龄低于40岁，8位诊断为乳腺癌的患者中就有一位年龄低于45岁，15至39岁的女性患者中，乳腺癌占26%，而35-39岁的女性患者乳腺癌比例达到39%。而且临床所见的年轻人所患肿瘤似乎更凶险。分析部分年轻恶性肿瘤患者有以下特点。一是初诊距离症状初发的时间较长。患者就诊晚原因是多方面的。年青人工作繁忙，应酬多，事业处于上升期，平时有个咳嗽、胸痛、腹泻症状不够重视，总认为是与劳累有关，或者认为是普通的感冒、感染、消化不良，挺几天就过去了，他们过分自信年轻身体的资本。二是初诊时疾病已是晚期，多发、广泛、多器官的转移较常见。三是治疗效果不明显，疾病进展快。晚期肿瘤患者采用化疗和放疗，按理说年青人耐受较老年患者好，但部分患者进行两三个周期的化疗就出现疾病进展，肿瘤发展十分凶险。很多患者是边治疗边进展，很难完成足够的疗程，甚至没有评价疗效的机会，或者没有二线治疗的机会。有时候即使能进入二线治疗，疗效也十分勉强。四是病理类型显示恶性程度较高，例如年轻的直肠癌患者多为印戒细胞癌，年轻肺癌患者除腺癌外，常见小细胞癌、低分化癌。五是部分肿瘤人群，年轻女性比例在上升。六是患者OS短。一些患者OS不超过半年，最短就两三个月，远远低于同种疾病的总体OS。ASCO的数据显示，年轻乳腺癌患者（低于40岁）5年OS明显低于其他人群（大于40岁），分别为83%和90%。分析得出，这种趋势与年轻乳癌患者诊断时的疾病分期、肿瘤恶性程度相关，她们常常难以对现有的治疗产生反应。最后一点是年轻患者的心理压力大。中青年是所在部门、科室的希望，家庭的顶梁柜。一旦确诊为恶性肿瘤，无疑是单位、家庭的巨大损失，同时患者心理与老年人不同，生存欲望更强，诊断肿瘤使他们处于近乎崩溃的边缘，调整过程十分缓慢。已有报道负面的心理活动也会对肿瘤发展和治疗产生影响。

不一样的声音

然而，似乎早就有不一样的声音。例如早在十年前，Ramalingam就回顾分析了1972年至1992年间的31226名肺癌患者的疾病特征。他得出：低于50岁的肺癌患者占9%，其中女性和黑人患者占有的比例较大，分别为40.1%和28.7%。年轻患者病理类型腺癌居多，病灶很少是局限的。这部分人群更有可能获得手术和联合治疗的机会，其5年总生存率（16.1%）较其他人群高（13.4%）。但有趣的是，他也认为年轻男性患者的预后不佳，这点倒是与前面的分析相似。

在另一项研究中，Kuo等纳入了1987年至1996年间的6048名NSCLC患者，其中40岁以下的患者占2.1%（127/6048），80岁占3.0%（184/6048）。他发现NSCLC年轻患者中腺癌和女性患者比例较高，这与Ramalingam的结果非常吻合。年轻患者最常见的起病症状是咳嗽、呼吸困难、胸痛和咯血。同时他也得出晚期患者所占比例在老年患者和年轻患者中无差异；年轻患者更可能接受手术治疗，而老年患者则多选择BSC。同样，5年OS年轻患者有绝对优势。

然而，不得不说的是这些研究都是十年前的数据，国内尚无大宗的数据和结论。而且比较年轻患者和老年患者，应该充分考虑非肿瘤相关的老年性疾病对结果的影响，此外，近些年靶向治疗的涌现，这种趋势可能已经发生了变化，在中国也是如此，趋势可能更加明显。

原因分析

恶性肿瘤开始对年轻人有某种“偏爱”，我们总会归因于年轻人吸烟喝酒、不良的饮食、环境污染等外因。他们能促使正常细胞癌变。而内因中，当下年轻人生活压力大、不爱锻炼、生活不规律导致的自身抵抗力的下降，增加患恶性肿瘤的可能。但是中青年肿瘤患者疾病凶险，原因又是什么呢？个人认为，首先，年轻肿瘤患者肿瘤活性很强，而且短时间变化显著，与年轻患者的机体特点有关。体内的微环境和内分泌状态决定了恶性程度，这尤其体现在绝经前的乳腺癌患者中，她们常见ER、PR或HER-2阴性，对一些治疗不敏感。还有直肠印戒细胞癌，在年轻患者中的发生风险明显比老年患者高，也预示较差的预后。那么对于其他常见肿瘤，例如胃癌、NSCLC，也许存在相类似的影响因素。似乎肿瘤在这种旺盛的环境下＂如鱼得水＂，所以一开始就很活跃，而且在后续的演变过程中很熟练＂见缝插针＂。我们期待这深入的机制研究。

对策

患者怎么办呢？我首先说的，年轻人有初始症状应该保持警惕，例如乳房包块、乳房不对称，非干燥天气引起的涕中带血，顽固性咳嗽，不明原因的出血、贫血，长期的腹胀及便血。这些年，乳腺癌、肺癌和胃肠道肿瘤在年轻人中比较“流行”，女性有近三成的患者发病时年龄不足45岁。对于患者而言，要多多关注自己，有以上症状就要及时就医，不可一味认为年轻体格健壮，＂能抗就抗＂，这么做的后果只能是机体免疫功能功能每况愈下，同时给肿瘤恶化趁虚而入的机会。还有就是中青年最好一到两年体检一次。一旦确诊肿瘤，患者选择的只能积极配合治疗。

那么对于这类人群，我们在治疗时是否应有对策？我们首先要有所认识，恶性肿瘤离一些年轻人并不遥远。等到患者来到医院，他们就对我们寄予重望。对于医生，首先诊断应该全面，病理要详细，推荐达到分子水平，尤其是乳腺癌和肺癌。患者一开始就应该到条件较好的医院就诊，以获得全面、系统的诊疗。病理标本应该足够，原位的，或者转移性的占位，以为后续治疗提供可能的选择。另外，关于评估，应该全面，通过患者分期、肿瘤遗传学和表观遗传学特点对其预后进行评价。关于治疗，大多数患者都有治疗的经济条件，靶向治疗应该充分考虑。例如，年轻肺癌多为腺癌，而女性年轻患者多数为无吸烟或轻度吸烟，具备进行靶向治疗的机会。当然，前提还是要进行相关突变位点的检测，例如EGFR突变、K-RAS突变及最近发现的EML4-ALK融合基因。由于之前的RCT已经证实EGFR突变、EMLK4-ALK融合基因（已发现在非选择性NSCLC人群中阳性率为3.5%，腺癌可达4.5%）是敏感性基因改变，他们在腺癌中的比例较高，针对其位点互补性应用erlotinib、gifitinib或crazotinib，给了年轻患者更多生存的机会。还有就是可行的联合化疗方案。患者年轻，一般无严重的基础性疾病，这为强化治疗创造了有利条件。需要注意的是，当你无法在患者身上应用选择最佳的治疗方案的时候，应该毫不犹豫向患者推荐入组临床试验。事实上，很多患者有好的PS，很适合进行临床试验，但经常他们与这种机会失之交臂。这确实与国外现状差别很大。最后是患者的心理，他们的心理与老年肿瘤比较更复杂，更变化无常。所以在治疗中应该密切与患者合作。要有耐心。很多病人属于我以前分析的第二类人群（http://www.dxyer.cn/ggjun/2012/01/16/shi-jie-shang-zui-dong-xin-de-hua/），他们寄予治愈希望很大，我们不能让他们处于无望当中，要应用策略帮助他们调整。