荒潮立绘:老年人肠梗阻

老年人肠梗阻

肠梗阻是一组临床急症，正确的诊断与及时的治疗是临床医生面临的重要课题。老年人肠梗阻病因多种多样，病情复杂多变，给临床诊治带来诸多困难。1993－10～2010－10，我们共收治了55～90岁老年肠梗阻患者48例。现就其诊治情况作一临床分析。

3讨论

3．1老年人肠梗阻症状,老年人肠梗阻的特点老年人肠梗阻临床较常见，且多与恶性肿瘤关系密切［1］。本组收治老年人不缓解急性肠梗阻病例中，恶性肿瘤占54%。与国内外文献报道相近［2］。

    急性肠梗阻诊断较易确立，但术前明确病因有时较为困难:(1)老年人多有消化道紊乱和便秘，出现肠梗阻易与原发症状相混淆;(2)老年人反应迟纯，症状、体征及全身反应不明显，临床表现轻于组织学损害;(3)老年人抵抗力下降，急性肠梗阻引起腹膜炎症易于扩散，容易导致多脏器功能衰竭。

    对有腹部手术史或多次手术史的老年病人，一般多认为肠梗阻是由于肠管间粘连、切口与肠管粘连以及索条压迫肠管所致。据孙以开等［3］研究老年人急性肠梗阻肿瘤为首因者占多数，为59．4%，与我们的研究结果相近。

    3．2老年人肠梗阻的诊断老年人急性肠梗阻根据“痛、吐、胀、闭”四大症状和肠型蠕动波、肠鸣音亢进或消失等，一般均可作出诊断。但由于老年人肌体组织脏器功能减退、代偿能力差、并发症多等，给早期正确诊断造成一定的困难。

    X线腹部透视或摄片，常可发现典型的阶梯形气液平面。钡剂灌肠常能明确梗阻部位，但部分病人有时来不及或不能耐受此项检查。纤维结肠镜对诊断很有帮助，但基层医院难以普遍开展。对低位肠梗阻，直肠指诊被认为是行之有效的检查方法，但临床医生往往易忽略。综上所述，老年肠梗阻病人，常需手术探查，才能明确病因诊断。

    3．3并存病防治正确评估和处理老年人急性肠梗阻术前合并疾病是治疗成功的重要环节。临床常见的并存疾病有高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、偏瘫等，因此患病以后，易较早出现心、肝、肾、脑等重要脏器的损害，以及水电解质紊乱等。本组病人，术前并存病高达56%，这往往是增加手术危险性的重要因素。老年肠梗阻虽系急症，但术前亦应尽量详细询问病史，进行全面体格检查和必要的实验室检查，如心电图、X线胸片、血生化、肝功及血糖、尿糖等，以便及时发现并存病。同时，对并存病应妥善处理，特别须请麻醉师术前会诊，以利术中治疗并存病或防止并存病的加重。3．4治疗方案选择老年人肠梗阻属急腹症，手术治疗的目的是:(1)解除梗阻或(和)预防再梗阻;(2)延长病人寿命;(3)提高生存质量。我们认为，老年肠梗阻经非手术治疗症状不改善或虽有改善但又反复的病例，应尽早明确梗阻原因，积极手术治疗。除非病人失去手术意义或合并严重疾病不能耐受手术者，均应手术治疗。高龄不是手术危险因素，与手术病死率无关［4］，梗阻时间、程度、性质，以及并发病，才是高龄病人死亡的主要原因。术前应积极肠道准备，包括禁食、胃肠减压等，妥善的综合治疗，包括纠正水电解质紊乱，选用有效的抗生素，按比例补充晶体和胶体液等。对于能从肛门插管灌肠者，术前应清洁灌肠，推荐使用胸膝位清洁灌肠法，以提高清洁效果。对粘连引起的梗阻，仅作粘连松解即可，除非粘连多次复发者，不必作耗时费力的小肠排列。对绞窄引起的梗阻，术中判断肠管有无生机至关重要。若肠壁已呈暗紫色或黑色，失去光泽和弹性，无蠕动，对刺激无收缩反应，甚至肠系膜终末动脉无搏动，则表示肠管坏死，应行肠切除。鉴别肠管有否生机的辅助方法，教材和文献中多有述及，这里不再赘述。总之，贸然作肠切除吻合是草率之举，将肠管放回腹腔是不负责任的表现，临床医生应切忌。对回盲部肿瘤及右半结肠癌引起梗阻者，除非病情危重，不能耐受根治术或肿瘤无法切除，均采取一期切除吻合。对左半结肠癌及乙状结肠癌引起的梗阻者，术前清洁灌肠常难以达到预期目标。我们采用自制肠道清洗器(结构原理仿漏斗洗胃器，使用前须灭菌)，术中进行反复洗肠，达到满意后，行一期结肠切除吻合，效果良好。应该指出的是，对左半结肠癌或直肠癌引起的肠梗阻，手术方式选择长期以来，一直存在争议。朴大勋等［5］研究认为，一期切除吻合术具有减化手术程序、缩短住院时间、降低手术费用、减少手术并发症及系统并发症、术后5 a生存率高、提高生活质量等优点。左半结肠血运差、肠腔小、肠壁薄、肠腔内细菌含量高等，加之术前准备不充分，给一期切除吻合增加了危险因素。

    但若结肠造口，行Ⅱ期吻合，一方面增加病人经济负担，另一方面，病人及家属宁愿冒风险，亦不愿接受此种术式。术中探查直肠癌者，若肿瘤位于腹膜反折线以上的，可采用前切除，有条件者可采用吻合器吻合，以缩短手术时间，提高吻合质量;若肿瘤位于腹膜反折线以下的，可采用Hartmann手术，比创伤大、耗时长的Miles术式更为优越。

    3．5并发症防治老年患者心肺功能差，易致心悸气短，无力咳嗽，易致肺部感染，故术后应鼓励病人咳嗽，按时翻身拍背，以利排痰。痰液黏稠者可予雾化吸入，必要时导管吸痰，术后输液应匀速输入，切忌过快、过量以致肺水肿或心力衰竭的发生。对贫血严重者，可少量多次输鲜血或血浆，对低蛋白血症，营养不良者，可给予白蛋白等治疗，必要时使用要素饮食，以加强营养。肠道手术一般均有不同程度的污染，故术前术后均应使用有效抗生素，并适当延长用药时间，以防止感染。对肿瘤引起的肠梗阻行一期切除吻合者，术毕及术后均应扩肛，尽可能降低肠腔内压力。腹部引流一般与术后8～12 d拔除，以防止肠漏发生。会阴部引流管一般与术后6 d左右拔除，以防止血肿形成及感染。总之，老年人肠梗阻有其特殊性，尽管在早期诊断与治疗方面有许多选择上的困难，但也决不能采取消极的态度，丧失手术良机，造成遗憾，而应该采取更加积极的态度。只有这样，才能提高老年人急性肠梗阻的救治水平。

    1资料与方法

1．1老年人肠梗阻治疗方法:一般资料本组男31例，女17例;年龄55～90岁，平均72．5岁。其中肿瘤所致肠梗阻26例，粘连性肠梗阻12例，腹外疝嵌顿4例，乙状结肠扭转3例，肠系膜栓塞所致2例，粪便堵塞1例。48例患者均以急性肠梗阻收住院，主要症状是腹痛、腹胀、呕吐、肛门不排气、不排便等。9例腹部手术病人中6例为阑尾切除术，2例为外伤性小肠破裂行小肠部分切除吻合术，1例为3次肠梗阻术后复发者。8例有腹泻、脓血便。15例有腹胀、腹痛及呕吐病史。10例有习惯性便秘。3例为腹外疝嵌顿。1例有腹股沟区肿物5 a，1例半月无粪便排出。

    1．2治疗方法本组全部采用手术治疗。切口下粘连或索条引起的肠梗阻给于切断或松解，粘连性肠梗阻，小肠成角畸形或广泛粘连者，给于粘连松解或肠排列术。术中腹腔使用透明质酸钠或己丁糖，术后常规应用中药“粘连缓解汤”治疗，效果良好。切除回盲部肿瘤6例，均行回结肠一期吻合。右半结肠癌行Ⅰ期切除吻合，左半结肠癌3例及乙状结肠癌1例行近端结肠袢造口，2～3月后切除肿瘤，行端端吻合术，其余病例均行Ⅰ期切除吻合。直肠癌8例，行Miles术者并作直肠系膜全切除术(TME)4例，行Hartmann术3例，1例因肿瘤广泛浸润、转移、无法切除、而行结肠造口姑息术。1例小肠系膜广泛栓塞，小肠切除后仅剩空肠30 cm与结肠吻合。1例因粪便梗阻，经腹切口协助肛门排便，排出干结粪便达1．5 kg。

    2结果

本组48例患者，术后肠梗阻症状均缓解。10例患者出现心功能不全，如心律不齐、房颤等。6例出现肺部感染。5例切口感染。3例切口裂开。1例出现短肠综合征。5例自动出院。2例出现肠瘘死亡，1例出现MODS死亡。手术病死率6%。