怎样治疗好心理障碍:江育仁肝气、肝阳虚简论 --心阳在水气病中的作用

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肝气、肝阳虚简论

五脏均有气、血、阴、阳、虚、实、补、泻，唯独肝脏极少有人明确提出可用温阳补气之法。在肝病具体分型中，也没有给予肝气虚，肝阳虚以一定的位置。一般认为肝为将军之官，内寄相火，体阴用阳，属木应春，喜升主风，阳易亢动，阴易亏损，故肝的虚证便仅肝血肝阴不足一途。如钱仲阳认为“肝为相火，有泄无补”；朱丹溪亦有“肝常有余”之论。近世著作，如五院教材的《中医内科学讲义》就干脆指出：“肝之寒证，仅见寒滞少腹厥阴经脉”。[1]即或偶有论及肝气虚、肝阳虚的，也往往一笔带过。缺乏系统的分析和论述。

　　我认为，肝气虚、肝阳虚是客观存在，不容忽视，这直接关系到中医脏象学说的完整性问题。《素问?生气通天论》指出“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”这是说人体阳气的重要性，当然也应该包括肝阳。盖肾为元阳，乃一身阳气的基础，“子能令母实，母能令子虚”（《难经?七十五难》），肾为肝之母，肾亏能令子亏，肾既有水火之亏，肝何独亏于水？肾阴不足可以引起肝阴不足，前人称此为“乙癸同源”，肾阳不足当然也可以引起肝阳不足。再就肝本身而论，一般以肝阴为体，肝阳为用，哪里只有阴虚而不存在阳虚的道理。又《内经》谓“肝者，罢极之本”，罢同疲，如肝无气虚用怯，何得称之为罢极之本？再以肝经有寒滞之证论，经脉是受脏腑支配的，是脏腑气化的路径。邪之所凑，其气必虚。倘肝无气虚阳虚，寒邪何以能侵袭肝经，而造成寒滞之证？诸如以上问题，都涉及到中医脏象理论的全面性和完整性。因此，要说肝无气虚、阳虚，在中医理论上是无法解释的，显然是一件憾事。

　　肝气虚、肝阳虚的客观存在，必然会使人们从不同角度和不同程度感觉到它。《内经》就明确地谈到了肝气虚这个问题。《素问?方盛衰论》曰：“肝气虚而梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起”，《素问?上古天真论》云：“丈夫七八肝气衰，筋不能动”，《灵枢?天年篇》亦云：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。后世如明?张景岳在《求正录、真阴论》中谈到肝阳虚之证：“或拘挛痛痹者，以本脏之阳虚，不能营筋也”。清?王旭高治肝四种补肝法中，亦提到了补肝气和补肝阳。近世张锡纯《衷中参西录》载：“邑王氏女，年二十余，心中寒凉，饮食减少，延医服药，年余无效，且益羸瘦。后愚诊视，其左脉微弱不起，断为肝虚证”，“遂用生黄芪八钱、柴胡、川芎各一钱，干姜三钱，数剂而愈”。并进一步指出：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐以理气之品，服之复杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也。”[2]已故老中医蒲辅周指出，五脏皆有“阳虚阴虚之别”。“肝阳虚则筋无力，恶风，善惊惕，囊冷，阴湿，饥不欲食”，并谓：“肝炎阳虚者，亦可用附子汤”（见《蒲辅周医疗经验》一书）。可惜以上这些议论，很少引起重视而加以深入细致的探讨。

　　肝以藏血，以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，故谓肝体阴用阳。肝的阳气，是肝脏升发和疏泄的一种能力，肝的阴血，是肝脏功能活动的物质基础，肝脏的这种阴阳关系与其他各脏阴阳的关系一样，都是相互为用，阴阳互根的。“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，（《素问?阴阳应象大论》）。“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”（《医宗必读?水火阴阳论》）。那么，肝“体”可以影响到肝“用”，肝“用”亦可以作用于肝“体”。“凡阴阳之要，阳密乃固”，（《素问?生气通天论》）。在某些发病情况下，肝“用”更为重要。七情伤肝，皆是直接影响了肝“用”，进而波及到肝“体”的。肝病分虚实两大类，实证尚有由虚及实者，除一般所谓本虚标实指阴虚、血虚外，还应有肝气、肝阳不足，肝的虚证有属“体”不足的血亏，也有属“用”不强的气衰。这些类型都应该包括在肝脏气血阴阳之内。如果只看到血虚阴亏，而不重视气虚显然是不够全面的。为此，我们认为把肝气、肝阳作为病名来看待似不太恰当，这样易于使人忽视了肝之阳气的生理作用。脾气、胃气，肺气、肾气，这些气都是指的各脏腑的功能之气，应该和胃气上逆、脾气下陷一样，将肝气和肝阳的病变更确切地说为肝气犯胃、肝气横逆、肝气不舒、肝气郁结、肝气虚、肝阳虚等等。

　　肝气虚的证候，与肝功能活动的范围关系极大。肝主血液之贮藏和调节，又主全身之筋的活动。同时精神情志的调节，也与肝气有密切关系。肝气对气血、精神、消化的影响，中医称为疏泄。肝脏气虚用怯就会表现出肝脏功能活动的低下或虚性亢奋。前者常见于肝气虚，后者多见于肝阳虚。临床上，常可见到由肝气虚以至升发疏泄无权，使肝失其条达之用，证见胁肋满闷，四肢乏力，懈怠、不耐疲劳，易怒，懒言，精神不畅，喜悲恐，善太息，腹胀，不思食，食则胀甚，嗳气，振战，口干酸苦，不甚思饮，视力减退，头痛而昏重（尤以前额巅顶，太阳穴处为突出），巩膜微黄，脉沉细或弦数，舌苔白腻或黄腻。这些症状的出现，都是由于肝气虚而疏泄不行，影响到气血、精神、消化等功能活动的结果。

　　气虚乃阳虚之始，阳虚乃气虚之渐。肝气久虚势必形成肝阳不足，气机升降机枢不灵，浊阴阻塞上下，胸胁满胀连及少腹，阴邪上逆而频频嗳气呕逆，甚则腹胀如鼓，四肢肿胀，冷过肘膝。形容消瘦，脸色黧黑，口干苦，尿黄如浓茶，大便少而干燥或稀溏，脉象沉细而虚数，或革。苔黄燥或黄腻，舌质或胖或瘦，总有黯色，以及梦多寐少，睡中常手足惊搐等等。凡此种种症象，皆由于肝之阳虚气弱，肝用难展，疏泄无权，而致积痰、留瘀、积热，进一步又影响到肝用，这样就是虚实并见，寒热并存。所以本虚标实，寒热并见是肝阳虚的特征，在临床上易于混淆，不易被人正确认识。

　　虽然，由于肝脏生理作用比较复杂，肝病牵涉脏腑不同，兼挟症候不同，病因不同，又由各个病人体质、生活习惯、禀赋之异，所表现出来的症状也就相当复杂，但是，仍有一定的方向和证象可寻。我们把它们总括为三个方面：
　（1）肝经所过部位出现的病变；
　（2）肝的功能活动方面的障碍和外在表现；
　（3）与肝相表里、相母子等关系的脏腑发生有相互关联的病变。上述的病变，属于气虚或阳虚的，均可作为肝气虚、肝阳虚的辩证依据。它是与其他脏腑气弱阳虚的鉴别之处，也是肝气虚、肝阳虚的诊断要点。

　　这里，有必要讨论一下肝脾气虚之间的区别和联系。脾主运化，肝主疏泄，脾得肝之疏泄则运化健旺，肝得脾所转输之饮食精微的滋养，则肝气条达。黄坤载谓：“肝气宜升，胆火宜降，然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降”[3]，这是指脾对肝的作用。唐容川谓：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免”[4]，这是说肝对脾的作用。脾的运化除脾本身功能活动的作用外，肝的疏泄作用亦是很重要的，不能因为强调脾转输精微对肝的作用，而忽视了肝的疏泄功能对脾转输作用的影响。临床举如猛然大怒或悲恸，常引起饮食不能下，下而难化就是很有说服力的证明。至于肝脾不和，肝胃不和，肝脾两虚等证型，都是肝病影响到脾胃纳化的病变。因此，在肝病气虚用怯的情况下引起脾胃纳化功能失常，单纯治脾往往疗效不佳。张锡纯曾指出：“曾治有饮食不能消化，服健脾暖胃之药百剂不效，诊其左关太弱，知系肝胆不振，投以黄芪（其性温升，肝木之性亦温升，有同气相求之义，故为补肝之主药）一两，桂枝尖三钱，数剂而愈。”[5]临床上，我们也有这样的体会，肝病气虚用怯而致脾胃功能不好者，单治脾往往不会满意。这种情况，在胃肠神经官能症中最为常见。兹举一例治验以证之。患者龙××，男，47岁，职工。上气喘气，面黄不华，自述两年前因过度愤怒而致胸腹胀满，以后饮食逐日减退，渐至不思饮食，前后服中药五十余剂，并兼用酵母片，V.B1片等助消化药，但并未好转。近半年来，晚饭根本不敢吃，吃后胀闷难受，无法安卧。自汗多，脉微细，舌质淡、苔薄黄。此乃郁怒伤肝，久之则气虚用怯，疏泄不行，用党参24克，黄芪24克，附片3克，干姜3 克，当归9克，毛条15克，桔梗9克，白芍9克，五味子9克，枳实4.5克。大补肝气，兼佐通调，三剂后矢气频转，胸腹胀痛减轻十之八九，五剂后完全好转，遂停药上班工作。

　　对于肝病的治疗，前人早已指出了一些方向，提及了必须注意的一些特点。陈士铎在《石室秘录》中写道：“至于肝为木脏，木生于水，其源从癸，火以木炽，其权挟丁，用热不远寒，用寒不得废热，古方治肝之药，寒热配用，反佐杂施，职此故也。”[6]《伤寒论》厥阴篇中乌梅丸，当归四逆汤，干姜黄芩黄连人参汤，都是寒热并用。唐容川认为，这是由于肝“其经名为厥阴，谓阴之尽也，阴极则变阳，故病至此，厥深热亦深，厥微热亦微，血分不和，尤多寒热并见。” [7]寒热并用这一特点，正与肝阳不足，常表现出寒热并见的症状相吻合。

　　王旭高为治肝大家，其补肝气用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝；补肝阳用肉桂、蜀椒、苁蓉，大部分仍泥于祛风范围，似有不尽吻合之处。肝脏本身气虚用怯，功能活动衰弱，应该属于虚寒一类，自当在补肝体之中施用温养之法，而稍佐一、二调气之品，与寒邪伤肝，当用温药辛散通阳是有不同。寒邪直中肝经，致使肝寒凝滞，临床表现为四肢厥冷、腹痛、指甲青紫、或囊冷阴缩、或腿肚转筋、脉象弦细、或沉细欲绝，病势较急骤，宜选用川椒、吴萸、桂枝、附子、细辛等药物为主，再配伍疏肝理气的乌药、香附，益气养血的党参、当归等共同组成温肝散寒的方剂，如当归四逆汤、暖肝煎等。而肝脏本身机能衰弱，阳虚阴盛，则临床表现为懈怠，不耐疲劳，郁郁胆怯，四末不温，也会出现痞满等脾胃症状，乃木不疏土之故。脉沉迟，发病较缓，多系逐渐形成。其治重在温养，与寒邪直中肝经当用温药辛散同属温肝一法，但区别在温养，须在补气养血中佐以温药以助肝之生升发之力，不能单用辛温热药。学习前人经验，根据我们临床粗浅体会，党参（包括人参、太子参）、黄芪、甘草味甘性温补气生津者，补肝气最为得宜。苁蓉、锁阳、鹿角（包括鹿茸、角霜、鹿胶）、淫羊藿、巴戟、葫芦巴、杜仲、川断、菟丝子、桂圆肉等，温而不燥，补肝阳最为合体。如肝气虚、阳虚又兼寒邪凝滞或本身阴凝太甚者，又必赖附子、干姜、肉桂、当归之温而辛散，尤其附子能散能收诚为妙品，肉桂入肝走血分，能助长生气，通血脉。根据肝气虚和阳虚的特点，拟定了益气补肝汤和温阳补肝汤：

　　方中黄芪与党参配伍能补肝脏生升之气，其中黄芪性升，与肝气弱而不升最宜，故为主，应重用；气弱血必不足，故辅以归、芍养肝之体以助肝用，且有阳生阴长之义，增强益气之功。肝气弱而不疏则气必留结，少用枳、朴助参、芪以散其结，可以起到补而不滞、通而不伤、升而有降的作用。

　　若肝气弱致肝阳不足，则加姜、附，温肝肾之阳，偕同参、芪、芍，温而无辛散之弊，又用黄连制肝内郁热，枳实疏肝之滞，既可引郁热下行，亦可使温药不致有升无降，出现火亢现象。至于二方加减，可随气候、禀赋、病情深浅而变化，如：
　1．阴亏加枣仁、枸杞、首乌、知母、玄参。
　2．血络不通加丹参、地龙、甲珠。
　3．胁痛加郁金、姜黄。
　4．发黄加茵陈、姜黄（瘀血发黄不在此例）。
　5．阏热甚者加栀子、茶叶。
　6．虚阳上越者加龙骨、牡蛎、石决明。
　7．出血加藕节、地榆炭、仙鹤草。
试举几例验案来说明我们对肝气虚、阳虚使用补法，在理、法、方、药中的粗浅认识和体会。

一、外伤筋弛

　　马××，女，10岁。
　　初诊：一九七五年二月二日。患儿于一九七五年元旦球寒时摔伤左股后，摔伤处疼痛逐日加重，渐至行动困难，仅能勉强行走几步，端坐时两腿相比，左腿比右腿长四公分。××伤科诊为髋关节脱位，旋行还位手术三次，症状仍如上述。脉沉细，舌质淡、苔薄白，此系跌摔伤筋，日久弛张，无力束骨，故而左腿较右腿长，疼痛无法行走，即使勉行几步，也是身体歪斜，左腿无力支持。肝主筋，法当补肝温阳。方用党参15克，黄芪15克，牛膝9克，菟丝子15克，当归6克，附片4.5克，白芍12克，木瓜3 克，姜黄3克。

　　每日一剂，每剂三煎，日三服。四剂后，两腿长短基本一致，痛亦减轻，可行走里许。服至六剂后，遂停药调养，暂停过多行动，月余而痊愈。

二、偏瘫

　　梁××，男，12岁。
　　初诊：一九七四年三月十日。家长主述：患儿在一九七四年一、二两月中，先后患感冒、化脓性扁桃体炎，连续发烧，故频频使用各种抗菌素、解热镇痛药、激素及大剂苦寒清解类中药。至二月下旬，右侧手足突然瘫痪，且不能言语。舌苔白，脉细。

　　儿童本为稚阳之体，经大剂苦寒重损肝肾阳气。肝主筋，筋主收引；肾主骨、生髓，通于脑，故发为偏瘫，不语。治宜大补肝肾阳气，佐以通络：党参24克，黄芪24克，附片6克，锁阳15克，菟丝子15克，枸杞9克，白芍9克，淫羊藿9克，怀牛膝6克，龙马自来丹（一日一次，每次0.3克）。

　　三剂后右腿可以屈伸，七剂后可以站立。一月后可以行走。三年后家长来告：“患儿三月后康复，唯思考问题不够敏捷尔”。

三、眼疾

　　郝××，男，10岁
　　初诊：一九七七年四月四日。患儿于四月一日眼睛发红，眼痛，但不甚厉害，照常上学。经×科眼科诊治，为处荆芥、柴胡、菊花、丹皮、赤芍、桃仁、黄芩等发散、清热、活血药两剂。药后症状加剧，白晴全部充血，畏光羞明，刺痛，饮食减退。

　　此患儿素体阳虚，经常四末不温，感冒后，只能助阳解表，如单用发散则漏汗不止，遗尿。前治不知素体虚实，一味苦寒清解，通经活血，以致患儿肝肾阳气受损，故诸症反而加剧，宜以温补肝肾为治。党参15克，黄芪15克，菟丝子15克，锁阳15克，枸杞9克，当归6克，白芍6克，五味子6克，牛膝4.5克。

　　二诊：一九七七年四月七日。上方两剂后，眼红丝退大半，可上学读书。原方加丹参6克以助活血通络，续服二剂。药后完全恢复正常。

四、经漏

　　胡××，女，37岁。
　　初诊：一九七七年六月十七日。患者于一九七一年因精神过度刺激而休克，经休养治疗基本好转。从此后齿缝经常出血，常常心慌、气短，四肢无力，下肢冷痛，夏天午睡也必须用棉被盖住下肢，否则必痛。月经色淡，量多，每次七天方止，经期气短现象尤剧。如不用人参桂圆煎汤代茶，连说话都感困难。发作厉害时经血顺腿流下，只能在床上静卧。脸色苍白不华，舌质淡、苔白，脉虚。此因过度刺激，精神内乱，致血妄行，迁延日久，阳气衰败，致阴血不藏不统，或从上溢，或从下漏，治在肝脾，大补阳气为主，佐以养阴止涩。时值炎夏，少佐苦寒：党参24克，黄芪24克，附片6克，黑姜3克，锁阳15克，枸杞15克，白芍12 克，地榆炭15克，蒲黄炭6克，枳实3克，黄连4.5克。

　　二诊：七月五日。药后月经三天即止，精神倍增，以往经期皆卧床休息，此次照常上班，甚至去外地出差，食量增加，只是白带增多。脉象较前诊稍有力，苔薄白、质正常。此肝脾阳气来复，行藏血统血之权，仍守原意，稍佐利湿。党参24克，黄芪24克，附片4.5克，干姜3克，当归炭9克，锁阳15克，白芍9 克，苡仁15克，枳实3克，黄连4.5克，以后，月经即渐获正常。

五、慢性肝炎

　　张××，男，37岁。
　　初诊：一九七五年七月。患者素体阳虚。一九七四年五月，患急性传染性肝炎。延医诊治，不辨虚实，叠进大剂苦寒，重伤肝脾之阳。今症见头昏，消瘦，疲乏无力，畏寒，肢冷，腹胀如鼓，纳呆，腹泻日二、三次，肝区隐痛，脉虚弦，舌质淡，有少许白腻苔。谷丙转氨酶185（我地正常标准为40）。
西医诊断：慢性肝炎，早期肝硬化腹水。

　　综观脉症，显系肝脾阳虚。肝阳虚则肝气生发不行，脾阳虚则失运化之权。处方以升肝脾之阳为主：党参12克，黄芪24克，白术9克，枳实4.5克，丹参 12克，鸡内金6克，生麦芽30克，黄精9克，山楂12克，山药30克，白芍9克，茵陈9克，茯苓12克，甘草3克，大枣五枚（去核），生姜三片。

　　两月之中，概以本方为主，略事加减而已，半月即效，遂出院治疗。前后服药四十余剂，逐渐恢复了健康。

-试析心阳在水气病中的作用

谢茂源指导：郝万山

　　【摘要】心在水液代谢中起着重要作用，痰饮、水气病的形成与心阳不足有着密切的关系。心阳不足所致水气病，其治疗以“温药和之”为总的治则，温通心阳及“治水必先治气”的理论为后世水气病的治疗奠定了基础。

　　【关键词】水气病/中医病机;脾(中医)/病理生理学;心阳虚

　　水气病是指脏腑功能失调，津液运行障碍，致使水湿停聚，泛溢人体各部而形成以水肿为主要症状的疾病。但水气所致的病变不仅仅局限于水肿，还指水气隐于内所致的其他各种病变[1]。痰饮、水气同源异流，痰饮是水停局部，水肿是水溢全身，两者可转化，当痰饮病发展到某一阶段时，也可并发水肿，如《金匮要略·痰饮病》的溢饮证[2]。在《痰饮咳嗽病脉证并治》中所论的“夫饮有四，有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮”，比较集中地论述了水饮邪气所致的其他病变。

　　“水气”最早见于《内经》，早在《素问·汤液醪醴论》中就提出了“去宛陈芕”“开鬼门，洁净腑”的治疗原则。仲景在《内经》的基础上又有所创新，在《金匮要略》曾设水气病专篇进行论述。此外，水气病辨证也是《伤寒论》中的重要部分，仲景在《伤寒论》中虽没有系统地进行讨论，但是可散见于六经病各个篇节。故仲景所述之水气病是由于体内水液代谢紊乱而致水气停留的病变。水气病的含义有二，既指有形之水肿，如“腰以下有水气者”，又指无形之水气，如“心下有水气”。

　　在《黄帝内经》中提到与水液代谢有关的脏腑主要涉及到肺、脾、肾、膀胱及三焦。肺不能通调水道，脾不能运化水湿，肾不能化气利水，膀胱不利而致水湿内停外溢，三焦不能疏通水道、运行水液，都可引起肢体浮肿、脘腹胀大、小便不利等水气病。但对于心阳不足在水气病发病中的重要作用却未有提及。仲景《伤寒杂病论》中部分内容涉及到心阳不足在水气病发病中的作用机理，对临床治疗具有一定的指导意义。本文就此问题展开探讨，旨在阐明心阳在正常水液代谢中的作用，以彰仲景之深意，补《内经》之未备。

　　1 心阳在水液代谢中的作用

　　1.1 心阳的生理功能心位上焦，性属阳脏，有温热、向上的特性。《灵枢·阴阳系日月》曰：“心为阳中之太阳。”前一个阳指心处于阳位，即位于上焦;后一个阳指心具有“阳主动”的属性和功能特点，即强调心的推动功能在人体生命活动中的重要性。心为阳中之太阳，以阳气为用，阳气有温煦、推动、激发、振奋之功，推动血脉运行，维持整体生命活力，心的特性实际上是指心阳的特性。若心阳亏虚，则导致阴寒内生，心阳不足，不能温养心神，则心悸怔忡，不能温通血脉，则心区疼痛、手足不温或厥冷、面色苍白、唇甲发绀，阳气亏损、阴寒内生则水湿内停、下肢浮肿、溺少而清。就心与其他脏腑的关系而言，心阳充沛则心与其他脏腑联系之道通畅，他脏可维持正常的生理功能;若心阳不振，则心与其他脏腑联系之道失畅，势必导致各脏腑生理功能紊乱。诚如《素问·灵兰秘典论》所说：“故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃”。

　　从临床来看，由心阳亏虚所致病证极为广泛。如属于“胸痹”“心痛”范畴的冠心病，其发病基础是心阳虚。上焦心阳虚而不振，导致下焦阴邪乘而上犯，痹阻不通而致胸痹心痛。《金匮要略·胸痹心痛短气》篇指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。

　　所以说，心为五脏六腑之大主，是人体生命活动的中枢。心之用，全在于本脏所蕴藏的阳气。只有心阳充裕、君火温达，方可须臾不停地鼓舞心脉，化赤运血，使心血盈满，循环往复，内养脏腑，外滋百骸，维持心神清明、百脉通达、肌肤温和的生理常态。

　　1.2 心阳与水气病的关系　　心阳在水液的代谢过程中起着重要的作用。正常的血液运行是水液代谢的关键，津液乃血液之重要组成部分，生理状态下津血同行脉中。如果血行不利，每每发生清津乏布，蓄积为患，水液停聚，终成痰饮、水病，仲景谓之“血不利则为水”。而心主血脉，心气是推动血液循环的动力之源。因此，心主血脉的功能异常与痰饮、水病的形成也有密切关系。

　　心阳具有温煦、推动作用，可化气行水，镇降寒水。心阳不足则温运失职，推动无权，致使水寒之气上逆而乘犯阳位，由此而致的病变，临床上将其称为“水气上冲”。水气上冲，虽与脾不能为胃行津液而水气内生有关，但究其根本是在于心阳虚弱而致水寒之气上犯。若浊水内停，外溢肌肤，则成为“心水”。《金匮要略·五脏水》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”心阳亏虚则不能温煦推动以化气行水，且肾阳不能得心阳之助，火不治水，故寒水外泛。治当温通心阳，化气利水。本证起病缓慢，反复发作，肿势自下而上，渐至颜面上肢，按之没指，凹陷不起，面色晦滞，心悸气短，神倦乏力，小便短少，苔白滑腻，脉沉细涩或沉弱而结代等。若心阳复常，温运有权，则三焦通调，水道自利，身肿悉退。

2 心与其他与水液代谢相关脏腑的关系

　　《素问·经脉别论》篇：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”除了心阳本身对水液代谢有很重要的影响外，心还通过对肾、肺、脾三脏功能的影响而参与水液代谢，进而形成水气病。

　　2.1 心与肾肾主水液，而心阳、肾阳为君相二火，相火则以君火为根基，只有二者相互温化，肾方可主水。藏象学说将心肾关系概括为“心肾相交，水火既济”。这一概念的内涵是：心火必须下降于肾，以温肾阳，使肾水不寒;肾水必须上济心阴，使心火不亢，这样才能维持心肾两脏之间的阴阳协调平衡，而这对协调平衡关系对全身的阴阳协调平衡又是至关重要的。在心和肾的关系中实际强调的是心的“君火”对肾的“相火”的作用，也就是君火为统帅，相火为根基。心火必须下降于肾，说明心阳对肾阳具有振奋作用而使肾阳保持充沛，从而使人体阳气之根的肾阳能充分发挥其生理效应。若心阳虚衰则不能下温肾阳，势必导致肾阳不足，气化不利，出现阴寒内盛、水液代谢失常之证。临床上多种虚寒证候的产生，常源于心阳不足，进而波及肾阳。温补心阳，尤其当注重温补肾阳[3]。刘渡舟教授说：“心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳令而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。”就是说心阳不虚，对水液代谢能起到一种镇慑的作用，下焦的水邪就不能够上冲。而一旦心阳虚，镇慑无力，下焦就会有水邪上冲。

　　2.2 心与肺心肺同居上焦，肺阳赖于心阳之温煦，心阳不足，则必致肺阳衰微而不能通调水道。《素问·气厥论》言之为“心移寒于肺”。景岳释曰：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足则不能温养肺金，肺不温则不能化行津液”。

　　2.3 心与脾心之于脾的关系，五行学说认为乃“火生土”、“母与子”的关系。心阳旺盛，气血充足，则脾阳得助，中焦水液得运，反之则水液不化而为痰饮。临床上许多心衰病人多有胃肠机能减退就是证明。又如临床常见的心脾两虚证，就是因为思虑过度，损伤心阳，耗伤心之气血，从而影响到脾的运化功能而致[4]。

　　3 心阳不足导致水气病的治则治法

　　3.1 “以温药和之”为总的治疗原则水饮既是脏腑功能失调、代谢障碍的病理产物，又可作为致病因素导致新的病证。《金匮要略》为水气病设立的治疗大法是“当以温药和之”。从脏腑来讲，水饮为病，多由脏腑阳气衰弱，化水不利，以致阴水反凝为病。温药除有温化水饮的作用外，尚能振奋脏腑阳气。因此，《伤寒论》中关于水气病的治则，虽然另外还有育阴利水、散结利水诸法，但始终以“温阳利水”为其宗。

　　《金匮要略·水气病脉证治第十四》第31条曰：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”本条论述心肾阳虚的气分病证治，本方是“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”的具体运用。因其病本是寒饮乘阳虚而积结气分，故不直接用破气药，而用辛甘发散、温阳化气之药根治，实乃治疗胀病的关键，可谓“审因论治”之范例。心阳不足，肾阳微弱，阳虚不能温化，易致心阳不能下，肾阳不能升，阴寒水饮凝聚，积留胃中，故胃脘痞结坚硬，以手触之则大如盘，边如旋杯之状。治以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，温阳散寒，通利气机。方中桂枝温通心阳、温化水湿，附子温暖肾阳、蒸化水气。诸药共奏温阳化气、利水散结之效。其治法制方都切合阳虚饮停之病机。

　　从标本的角度来说，“温药和之”是一种标本兼治的方法。这是因为水气病症状一般不甚明显，不需先治其标。脏腑功能失调是饮邪产生的根本因素，单纯祛邪的方法不能从根本上纠治此病，故该病治疗应从调整脏腑功能和祛除水气同时施治，使旧饮既去，新饮不生，从而根绝饮病。“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。

　　3.2 温通心阳法　　仲景在《金匮要略》中首先提出上焦阳虚、心阳不振，导致痰饮阻痹心脉而为“胸痹”，以化痰通阳治之。心阳不足，痰饮聚于心下。《伤寒论》中有关心阳虚证治的论述主要有桂枝甘草汤证的64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”《伤寒论》中，桂枝甘草汤是温补心阳的基本方剂，所以治疗水气上冲必以桂枝、甘草为基础。此外，烧针迫劫发汗，重伤心阳，水寒之气乘虚上犯心胸，已发奔豚者，当以灸法温阳散寒，同时内服桂枝加桂汤以温通心阳，平冲降逆。

　　《伤寒论》65条“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此为发汗后心阳受损，心阳不振以致肾水上泛而发为奔豚。此时当温通心阳，化气行水，治疗以茯苓利水宁心，用桂枝通心阳而降逆，佐以甘草、大枣扶中健脾而利水，其意皆在于使心阳能温煦于上则水气不复上冲。

　　3.3 心阳虚从脾论治　　《伤寒论》中论述心阳虚证脾，脾藏肌肉之气也”，“脏真下于肾，肾藏骨髓之气治的条文颇多，但其疗法却非单纯着眼于温补心阳一法。仲景在运用温补心阳药物治疗心阳虚的同时，还更多地运用了补脾益气药物[5]。如桂枝甘草龙骨牡蛎汤证的118条心阳虚较重，不仅有“心下悸，欲得按”等桂枝甘草汤证的共同表现，且见心神浮越之烦躁。因其阳虚更重，按照惯常的思维，桂枝甘草龙骨牡蛎汤中温补心阳之桂枝用量当增加，然而该方中桂枝用量反而减少，补脾之甘草份量却明显加大，桂甘药量之比由治疗轻证的4∶2变为1∶2。在《伤寒论》心阳虚证治中，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证的112条，该证情不仅有痰扰心神，且心阳虚亦更明显，病人出现了心神失守的惊狂、卧起不安等症，方中用药亦非在桂甘龙牡汤基础上增用桂枝，而是用桂枝去芍药汤加减，用补脾健中之甘草、生姜、大枣合用。炙甘草汤证的177条乃心之气血阴阳俱虚之证，以“心动悸，脉结代”为证候特征，方中运用大量补脾之品，其中甘草竟用至四两，大枣用至三十枚，且伍以人参，亦旨在奠安中气为先。

　　由此可见，心阳虚从脾论治是仲景治疗学思想的重要组成部分。心体阴而用阳，故心阳之强弱，根于心血之盈亏，亦取决于脾之盛衰。若脾胃虚弱，气血乏源，心失所养，其温煦功能减弱，则可致心阳虚衰，同时还会产生诸多病理变化。故欲实心阳，当先调脾胃，可从根本上起到益心之效。此外，由于心与肺、肾在水液代谢方面的关系，所以除了以上治疗原则以外，还可以采用温肾利水、温肺化饮等治则。

　　综上所述，心在水液代谢中起着重要的作用，痰饮、水病的形成与心有着密切关系，历代治疗痰饮、水病的方药中多数药物对心有选择性作用。仲景对于水气病的治疗，充分体现了其独特的辨证特色。在具体治疗过程中，可谓有常有变，用药精炼，配方严谨。其中，在利水剂中配伍使用行气或益气的药物，确为发前人所未发，形成了其独特的“治水必治气”的理论，为后世治疗水气病奠定了基础，揭示其机理对丰富痰饮、水病的治疗学内容有重要意义。

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有关糖尿病的帖2010-07-10 22:00:20
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