偶看新闻牧师祈福任务天赋:中华综合临床医学杂志》——抗抑郁药物的新进展
来源：百度文库 编辑：偶看新闻 时间：2024/05/06 04:00:21
1. 选择性单胺氧化酶抑制剂（ RIMA ） [1]
吗氯贝胺（ moclobemide ）为一种新型可逆性选择性 MAO-A 亚型抑制剂，它克服了反苯环丙胺和异唑肼等经典 MAO I 抗抑郁药的肝脏毒性和奶酪效应的致命缺陷。吗氯贝胺选择性地作用于 MAO-A ，对 MAO-B 的抑制作用短暂而轻微。 MAO-A 是中枢 NA 和 5-HT 的代谢主酶，该药物使中枢单胺类介质破坏减少，在突触间隙内的浓度增加，从而使情绪提高。它对其它部位如胃肠道粘膜和肝脏中 MAO 抑制作用轻微而短暂，从而使奶酪增压效应明显减少，使患者在用药期间无需严格控制奶酪饮食，同时不产生明显的肝脏毒性。
研究表明，该药具有广谱抗抑郁作用，对内源性和外源性抑郁有明显改善。在 100-600mg/ 日的治疗剂量范围内呈良好的量效关系，该药对精神运动性迟滞的抑郁患者尤为适用，也可使用于躯体疾病的老年患者，用 TCA 无效的抑郁患者，非典型性抑郁和伴焦虑的老年患者，改善睡眠质量是其特点之一。与老一代 MAOI 相比，该药在替换其它抗抑郁药治疗时无需间隔清洗期，停药 24 小时内 MAO 功能活性完全恢复。副作用少，多见的为恶心和失眠，无抗胆碱能作用和心脏毒性，很少引起体重增加，过量无生命危险。
2. 选择性 5-HT 再摄取抑制剂（ SSRI S ） [2-3]
氟西汀、帕罗西汀（ Paroxtine ）、舍曲林（ Sertraline ）、西酞普兰（Citalopram ）、氟伏沙明（ Fluvoxamine ），是 20 世纪 80 年代末出现的一类新型抗抑郁药，它们属于 SSRI S ，具有共同的药理作用，抑制 5-HT 突触前膜的再摄取，进而提高突触间隙的 5-HT 浓度，达到抗抑郁作用。由于这些特点， SSRI S 在保持了经典抗抑郁药疗效的同时，显著减少了由于作用于其他受体所出现的不良反应。临床研究和应用证实， SSRI S 对于重症抑郁的疗效与经典的 TCA 相当，起效时间差异也不大，一般需要 2-3 周左右，但药理作用上的高度选择性，使不良反应相对较少，尤其是抗胆碱能不良反应，对心血管功能的影响、困倦和疲劳、体重增加等不良反应显著减少，而且临床应用的安全范围较 TCA 显著加大。同时，此类药物用法多简单，服用方便，不需要监测血药浓度，不需逐渐加量，尤其适合于抑郁症病人的门诊治疗。
五种药物的化学结构差异较大，帕罗西汀和舍曲林是单体异构体，氟西汀和西酞普兰为消旋体，氟伏沙明的无光学活性。不同的药物对 5-HT 的选择性抑制强度有区别，在对 5-HT 回收的抑制强度上，舍曲林、帕罗西洒和西酞普兰较强；对受体作用的选择性是导致治疗中产生副反应的原因，五种药中的西酞普兰对受体的亲和力最低，副反应相对较少，舍曲林、氟西汀、帕罗西汀对受体的影响大，副反应相对较多。
SSRI S 主要经胃肠吸收，均在肝脏代谢。氟西汀、舍曲林、西酞普兰的代谢产物具有一定的药理活性，其它两种则否。一般来说， SSRI S 类药物的抗焦虑及镇静作用较弱，对伴有严重焦虑和失眠的病人，应当合并使用抗焦虑药。 SSRI S不能与 MAOI 合用，以免导致 5-HT 综合征，需用 MAOI 时，至少应停用 SSRI S 1-2 周。 SSRIS 的主要不良反应是胃肠道功能紊乱，部分病人有失眠、焦虑、性功能障碍，一般不影响治疗。
3. 去甲肾上腺素和特异性 5-HT 能抗抑郁药（ NaSSA ） [4][5]
米氮平的抗抑郁作用主要通过阻断突触前 α 2 肾上腺素受体导致去甲肾上腺素（ NE ）释放增加，剌激 5-HT 能的神经元胞体上的 α 1 受体引起 5-HT 释放增加，其阻断 5-HT 2 和 5-HT 3 受体的作用则可促进 5-HT 1A 受体介导的 5-HT 传递；同时阻断 5-HT 能神经元末梢的突触后抑制性 α 2 受体，也可促进 5-HT 释放，最终通过促进 NE 和 5-HT 神经传递而发挥抗抑郁作用。这种双重作用机制可能也是其起效较快的主要原因。
米氮平的抗抑郁效果与 TCA 类相当，与 SSRI S 类的氟西汀和西普肽兰相当，而用药早期的效果较上述两药为优。对伴有焦虑症状的抑郁症，米氮平显示了较好的效果，其机理可能与阻断 5-HT 2 和 5-HT 3 受体有关。米氮平是 5-HT 2 和 5-HT 3 受体的突触后阻滞剂，也是组胺 H 1 受体阻滞剂；对肿瘤患者可缓解抑郁，同时可作为辅助的镇痛剂和止呕药，在镇静和剌激食欲方面有一定效果。
米氮平在治疗剂量范围内（ 15-45mg/d ）呈现线性的药物动力学性质；口服吸收良好， 2h 内血浆浓度达到高峰，血浆蛋白结合率为 85% 。口服半衰期为 20-40h ， 85% 以上从尿中排泄，其余从粪中排泄；治疗 3-5 天可达到稳态血药浓度。米氮平对细胞色素 P450 （ CYP ） 1A 2 、 CYP 3 A 4 和 CYP 2 D 6 同功酶的影响较少。肝、肾损害患者及老年患者其清除率下降，应谨慎增加剂量；孕妇及正在使用单胺氧化酶抑制剂的患者禁用。常见副作用为口干（ 25% ）、嗜睡（ 23% ）、过多镇静（ 19% ）、食欲增加（ 11% ）、体重增加（ 10% ）。
4. 选择性 5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（ SNRI S ） [6]~[10]
文拉法辛（ Venlafaxine ），商品名博乐欣，是一种具有独待化学结构和神经药理学作用的新型抗抑郁药，它通过阻滞 NE 和 5-HT 两种递质的再摄取而发挥抗抑郁作用。该药对 DA 和苯二氮类受体有较少或几乎没有结合力，对 MAO 、毒蕈碱能、胆碱能、 α 1 、 α 2 和β肾上腺素能受体也无作用，对组胺 H 1 受体作用也微弱，因此副作用少。动物实验发现，文拉法辛无论短期或长期用药，均能减少 cAMP 的释放，因而引起β受体的下调节作用，这可能是该药比目前使用的其它抗抑郁药起效快的原因。
文法拉辛既是一种有效的抗抑郁药，也是一种有效的抗焦虑药（包括惊恐障碍的治疗）。有人比较了文法拉辛、氟西汀及安慰剂治疗抑郁和 GAD （抑郁与广泛性焦虑）共病的 12 周疗效，在汉密尔顿抑郁量表（ HAMD ）及汉密尔顿焦虑量表（ HAMA ）减分率方面，只有文法拉辛与安慰剂间的差异有显著性。文法拉辛与氯丙咪嗪、阿米替林、舍曲林疗效相当，优于麦普替林，而副反应远低于上述诸药，且起效快。该药在治疗剂量范围内副作用轻，无成瘾性，最常见的副作用为恶心（ 6% ）、嗜睡（ 3% ）、失眠（ 3% ）、头痛（ 3% ）。
其它 SNRI S 还有米那普郎（ milnacipram ）、多罗西汀（ duloxetine ）等，正在临床试验中。
5. 5-HT 拮抗 / 回收抑制剂（ SARI ） [11][12]
较早的 SARI 是曲唑酮（ trazodone ），它能抑制 5-HT 的回收，从而消除抑郁；它又能拮抗 5-HT 2 受体，所以没有抑制性欲的副作用；它会阻断 H 1 受体，因此嗜睡镇静作用很强，能有效地改善病人的睡眠；对 α 受体的阻断，故比较容易产生体位性低血压。此药半衰期较短，每天要服药 2-3 次，常用治疗量 200-500mg/d ，应与食物一起服用，以免血压下降而头昏恶心。
尼法唑酮（ nefazodone ），结构与曲唑酮（ trazodone ）相类似，它能抑制 5-HT 的回收，又能抑制 NE 回收，这是与曲唑酮的不同之处。抑制 NE 回收作用抵消了阻断 α 受体所致体位性低血压反应，也没有阴茎勃起的副作用。对 H1 受体的影响较小，嗜睡反应轻；拮抗 5-HT 2 受体的作用很强，因而不会抑制性欲。半衰期较短，只有 2-5 小时，每天至少服药 2 次。
6. 去甲肾上腺素多巴胺回收抑制剂（ NDRI ） [13][1]
NDRI 的代表是布普品（ bupropion ），又称丁胺苯丙酮，是一种胺基酮，为多巴胺再摄取阻滞剂，代谢产物羟化布普品对 DA 和 NE 都有回收抑制作用。它对于抑郁症的疗效与标准抗抑郁药相当，而副反应较少。由于对 5-HT 的回收没有抑制作用，所以对食欲和性欲都没有影响。剂量较大时，有诱发癫痫的可能。其半衰期较短，所以每天要服药 2 次以上。该药对睡眠过度、进食过度的单相抑郁和双相抑郁尤其有效。本药还被用以戒烟，据称可以减轻烟草戒断症状及抽烟欲望。
7. 其它新药
根据神经细胞内两种信号放大系统（第二信使）“失平衡”一腺苷环化酶系统功能低下而磷酸酯酶 C 系统相对亢进，形成抑郁症的理论而设计的罗利普兰（ loripram ），能增加 NE 的合成和释放，又能抑制 cAMP 分解，对 5-HT 、 NE 或 DA 没有抑制回收的作用，对 ACH （乙酰胆碱）或 MAO 也没影响。临床试验表明对抑郁症有效。
此外， 5-HT 1A 激动剂如丁螺环酮（ buspirone ）等也能治疗抑郁症。 腺苷甲硫氨酸（ S-adenosyl-methionine ， SAM ）已试用于治疗抑郁症。
作者简介：董维琼，女，主治医师。
参考文献
1. 李焕德 , 李革晖 . 抗抑郁新药及抑郁症药物治疗的进展 . 国外医学 . 精神病学分册 . 1996,23(2):76-81.
2. 王祖新 . 另一 SSRI 西酞普兰 . 国外医学 . 精神病学分册 . 2003,30(2):75-77.
3. 陈福新 . 抗抑郁“五朵金花” . 健康报 . 2003 年 10 月 16 日第 8 版 .
4. 柳福真 , 李智强 , 王继洪 . 米氮平临床应用研究进展 . 国外医学 . 精神病学分册 . 2003;30(2):80-81.
5. 赵靖平 . 新型去甲肾上腺素能与特异性 5- 羟色胺能抗抑郁药米氮平 . 中华精神科杂志 . 2002,35(4):253.
6. 陆峥 . 抑郁障碍和焦虑障碍共病专家研讨会会议纪要 . 中华精神科杂志 . 203,36(4) :246-248.
7. 施慎逊 , 徐唯 , 刘宏林 . 中国精神疾病治疗新进展研讨会纪要 . 中华精神科杂志 . 2002,35(1):46-48.
8. 钱敏才 , 孙菊水 , 刘坚白 . 万拉法新治疗难治性抑郁症的临床研究 . 中国神经精神疾病杂志 . 2002,28(2):130-131.
9. 解克平 , 韩莹 , 侯淑芬 . 万拉法新与麦普替林治疗抑郁症的对照观察 . 中国神经精神疾病杂志 . 2002;28(2
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