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黄煌腹诊经验

 

腹诊自古以来，就是中医常用的诊断疾病的方法。早在《内经》、《难经》就有此类的记载。如“肤胀者，按之随手而起；水胀者，按之有凹，长久不去”。东汉张仲景《伤寒论》发展了《内》、《难》的理论，书中不乏类似论述。 
  黄煌老师，常在传统诊疗技法的基础上结合腹诊，用以诊断疾病。 他认为腹部是手足三阴三阳经交汇的的地方。所以许多疾病都会在此有所反应。 
  首先腹诊时姿势要放松，不可拘谨，否则会影响诊断的正确性。他要求病者要仰卧于自然光线明亮的诊疗床上。全身放松，首先结合望诊看看有无腹壁的肿块、斑疹、静脉曲张；然后结合病人的自觉症状，轻轻的按压腹部，一般常从胸肋开始渐渐向下，中脘、左右季肋、脐上、脐周、脐下，以至左右少腹、少腹等部位。 
  另外，仲圣书中记述了许多颇具特征性的腹部反应，如“胸肋苦满”、“心下痞硬”、“心下痞坚”、“脐下动悸”等，这些都是腹诊的特定表现。 
  所以黄老师在使用柴胡类方的时候，每每先用手触按双肋，看看是否有“胸肋苦满”、“胸肋痞硬”、“肋下满”的表现。这种表现有时是自觉证，也可以是他觉证。医者触按时，手下有紧张、拘急、抵抗等感觉。病者亦有疼痛、胀满、敏感、拒按等反应。如再兼“脐下动悸”、“气上冲心”等表现，则用柴胡加桂枝龙骨牡蛎汤更为对证。腹肌痉挛较重，且“心下支结”时，运用柴胡桂枝汤比较合适。 
  “心下痞”为理中汤、泻心汤、木防己汤等方剂的共有证，临证当仔细辨别，不可草率。另外，还须结合望、闻、问、切以及自觉症状综合来看。比如理中汤所适应的心下痞，是腹壁按之柔软，张力不大，患者自觉痞塞，喜温多唾，胸痹等。而生姜泻心汤则心下痞满，按之如有水气在其中一样，如果平常诊察不出，可令患者深吸一口气，屏气一会，再一下呼出，此时趁心下放松之际，用手紧扣一下胃脘部，就会听到水气流动的声音（震水音）。半夏泻心汤则常可于腹部发现痰包、软块，按之即无。木防己汤的心下痞坚，当然甚于以上痞结的反应。按之犹如触到硬木版一样，部位不单纯局限于“心下”，实际大约从剑突至脐下，旁及左右季肋处，都会有此种感觉的。

黄煌教授的体质学说
“桂枝体质”：
患者肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不干燥，口唇暗淡而不鲜红，体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，一般无浮肿，腹部平，腹部肌肉较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。

多见于循环系统疾病、消化道疾病、营养不良患者。

桂枝体质是适合长期服用桂枝以及桂枝汤类方的一种患者体质类型。代表方为桂枝汤、小建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等。这类患者在疾病状态中多表现为心肾阳气的不足，或肝胃阴液的不足，易于表虚，易于阳越，易于气脱，易于气阴两虚。

“柴胡体质”：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，四肢冷。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。

多见于精神神经系统疾病、免疫系统疾病、呼吸系统疾病、胆道疾病患者。

柴胡体质是适合长期服用柴胡以及柴胡类方的一种体质类型。代表方为小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散等。此类患者在疾病状态中多表现为气机的郁滞或逆乱，或外邪郁于半表半里不易透发，或肝胆胃的气机易于逆乱，或气滞，或血瘀。

“麻黄体质”，患者体格粗壮，面色黄暗，皮肤干燥且较粗糙。恶寒喜热，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多。身体沉重，反应不敏感。咽喉多不红，舌体较胖，苔白较厚，脉浮有力。多见于体格壮实的中青年和体力劳动者。

呼吸道疾病、骨关节痛、寒冷、疲劳等常是这种体质患者患病的主要诱因。

麻黄体质是适合较大剂量服用麻黄以及安全使用麻黄以及麻黄类方的一种体质类型。代表方为麻黄汤、麻黄附子细辛汤、葛根汤等。此类患者在疾病状态中多表现为寒气郁表，或肺气郁闭，或寒湿滞留经络之间，或表里俱实。

“大黄体质”：体格健壮，肌肉丰满，食欲旺盛，但容易腹胀，或大便秘结，口唇红或暗红，舌苔多厚。皮肤易生疮痘。血压偏高，或血脂偏高，或血粘度偏高。精神状态饱满，易烦躁，易激动。

消化系统疾病、代谢病、感染性疾病等多见这种体质。这种患者长期使用大黄比较有效而且安全。

大黄体质多见于中老年人。代表方为大柴胡汤、三黄泻心汤、桃核承气汤、黄连上清丸、防风通圣散等。此类患者在疾病状态中多表现为积滞伤食，或腑气不通，或瘀热于内，或积热上冲，或积热逆于营卫之间。

“黄芪体质”：其人多面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。浮肿貌，目无精彩。肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。易于浮肿，特别是下肢肿，手足易麻木。咽喉多不红，舌质淡胖，舌苔润。这种体质的形成，除与遗传有关外，尚与缺乏运动，营养不良，疾病、衰老等有关。

患有心脑血管疾病、糖尿病、骨关节退行性病变、免疫系统疾病、血液病、呼吸道疾病、消化道疾病的中老年人多见黄芪体质。

黄芪体质是适用长期服用黄芪及其类方的体质类型。代表方如黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、黄芪建中汤、玉屏风散等。此类患者在疾病状态中多表现为肺脾气虚，或表气不固，或气虚血瘀，或气虚湿阻，或中虚等。

“半夏体质”：营养状况较好，肤色滋润或油腻，或黄暗，或有浮肿貌，但缺乏正常的光泽；形体並不羸瘦，肥胖者居多。主诉较多而怪异，多疑多虑，易于精神紧张，情感丰富而变化起伏大，易于出现恶心感、咽喉异物感、粘痰等。脉象大多正常，或滑利。舌象多数正常，或舌苔偏厚，或干腻，或滑苔粘腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，或有齿痕舌。

半夏体质是适合与较长时间或大量服用半夏及其类方的体质类型。代表方为小半夏加茯苓汤、温胆汤、半夏厚朴汤等。此类患者在疾病状态中多表现为痰热内壅、痰气交阻、风痰上扰、痰湿内阻等“温经汤体质”：羸瘦，肌肉松弛，腹壁薄而无力。口唇干燥而不红润，皮肤干枯发黄发暗，缺乏光泽，或潮红，或暗红，或黄褐斑。有些患者的手掌脚掌出现裂口，疼痛或发热感。指甲变薄变脆，缺乏光泽。还有的女性可以出现阴道炎、阴道干枯瘙痒，毛发出现脱落、干枯、发黄，易于折断。许多妇科疾病，特别是卵巢功能性疾病患者多见这种体质类型。

“三黄泻心汤体质”：营养状态比较好，无明显虚弱表现，面部暗红，腹部充实有力，食欲较好，大便干结或便秘，多有出血倾向。咽喉多充血，唇色或舌质红或暗红，脉象滑数。体检血压、血脂、血液粘度、血尿素氮较高者。目前最多见于高血压、动脉硬化患者以及出血性疾病。

“炙甘草汤体质”：羸瘦，面色憔悴，皮肤干枯，贫血貌。这种体质状态，多见于大病以后，或大出血以后，或营养不良者，或极度疲劳者，或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神萎靡，有明显的动悸感，并可伴有早搏或心房心室颤动等心律失常。消耗性疾病、呼吸道疾病，或循环系统疾病，或血液系统疾病等的患者多见这种体质类型。目前在临床上多见于肿瘤患者及老年病患者。

“黄芪桂枝五物汤体质”：其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，平时缺少运动，食欲虽好，但经常疲乏，头晕，气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗，也有见暗红者，其舌质多淡红。头痛、胸痛、身痛、肢麻的中老年人多见这种体质类型。

“桂枝茯苓丸体质”：患者体质比较强壮，面色多红或暗红、皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等。腹部大体充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛。多有头痛、便秘、腹痛腰痛、心悸等症状。妇科病、男性的生殖系统疾病，皮肤病、周围血管病变以及五官科疾病等的患者多见这种体质。
黄煌教授广东省中医院《读经典 用经方》学术讲座

 

A.前言：
学习中医的历程：73年开始学，前15年疗效不好，进而思考，读到徐灵胎《伤寒论类方》、《医贯贬》，吉益东洞《类聚方》、《药征》。受到震动，徐灵胎说的是惊心动魄。医学毕竟是医学，医学不能用哲理来替代。千古良方需要我们来研究！学中医不能离开经典，做临床离不开《伤寒》！学经典给人与眼光、选择的能力。我现在做的是研究经方、推广经方。经方现状：不会用、不想用、不敢用。不会用是因为方证不明、药证不明。
B.学经典的意义：
一：拒绝神秘、回归朴实：
1.仲景配伍即经方方根：如芩连、姜夏参枣草、只实芍药、黄芪桂枝芍药、姜辛味；生地阿胶；柴胡30克甘草10约似中医的地塞米松，大剂量退烧；桃仁大黄桂枝，我常在柴胡加龙牡汤加桃仁；桂枝茯苓丸加大黄；
2.量效关系：半夏：咳喘用小量，止呕大点，安眠20-30克，止痛60克。
              麻黄：汗6两，喘3两 （仲景）。
3.去渣再煎——浓缩。仲景呕吐用柴胡半夏的都再煎浓缩。
4.仲景条文很朴实，为不完全的表述：如炙甘草汤：“脉结代心动悸”——还原为军用方（复原）。
二．修正思路，回归本原：
1．喻昌《尚论篇》——舒弛远：《六经定法》附于《伤寒集注》——汪莲石——丁甘仁：将六经与温病卫气营血运用成大家。
经方家：舒弛远据六经麻黄汤催生、白虎汤安胎。曹颖甫：五苓散和桂苓甘露饮治夏季腹泻。范中林：四逆散加桔梗治妇女膀胱刺激征。我用80来活血汤治也很好。曹颖甫喜用经方原方，我认为经方不加减最有效，可将经方合方。思路要调整过来，学经典，用经方。
吴佩衡：女青年肺脓疡：为耐药金葡菌先以 肉桂泡服再用四逆汤。这就是真中医！
胡希恕：大柴胡合桂枝茯苓丸治支哮、慢阻肺。刘慧民57年治毛主席夏季受凉发烧不退！据体壮等，予大青龙汤2剂愈。“天才的汉方家”大涿敬节：自己复发性口腔溃疡：甘草泻心汤，为日本复兴汉方作出很大贡献。用古方治现代病联线。用葛根汤作兴奋剂，应考精神好，运动员不能：检测（+）。
三．传承经验，回归临床：
腹水西医用利尿药中医不能等同用猪茯苓利水药来治应该考虑用桂枝茯苓丸加大黄、淮牛夕。
胰腺炎：大柴胡汤效果肯定，焦东海250克大黄早泻早缓解！肠梗阻：大承气汤。抑郁证：柴胡加龙牡汤。甘草泻心汤：反复的口腔溃疡、狐惑病、溃疡性结肠炎。
半夏泻心汤治胃炎：方证：1。常喝酒的男人；2。唇红舌红粘膜充血舌苔黄；3。眠多梦易醒；4。腹泻。
三黄泻心汤治高血压。
C.案例举例：
一：63岁有脑垂体瘤，呼吸暂停，系膜增生性肾炎，高血压，糖尿病。用黄芪60克桂枝五物汤：能食而无力，头晕疲劳，腹松软舌胖大舌质嫩，体质状态选黄芪类方。加四味健步汤：治糖尿病足，腰痛，下肢静脉血栓。加葛根：1。高血压糖尿病出现腰背痛，牵掣不舒，脑供血不足。2。大便不成形，次数多；如便结不畅须配大黄。
二．右肺Ca，脑转移。恶液质：留人以治病。炙甘草加肉桂龙牡：改善好转，（含麦门冬汤30克）龙牡治动悸，配桂枝甘草或桂甘龙牡汤。
三．05年7月30发现胃Ca，06年3月7日求治。精神差坐不住，呕吐剧，不大便，贫血重，舌难伸，苔焦黑。炙甘草汤小量3天服1剂，改善好转。
四．原发性胆汁性肝硬化。痒剧，腰腿痛，便干结。大剂量赤芍降胆红素——汪承柏的芍丹合剂用芍药甘草汤：赤白芍60克甘草10克。
五．黄连阿胶汤治妇科出血案：肤白唇红。
六．中年女性秋季脱发案：桂枝茯苓丸加大黄、川芎、红花。体制：1。体壮实。2。脸征：脸潮红，毛孔粗，鼻有小血管扩张；3。腹征：少腹部充实，双少腹尤左少腹压痛或条管状物；4。腿征：皮肤粗糙，干燥，脱屑如鱼鳞状，发暗，开裂，静脉充盈，溃疡等。提示下半身血液循环不好。七。抑郁证表现为全身疼痛，疲劳，胸闷，心悸失眠，慢性的长期服药效果不好。柴胡加龙牡汤。
八．强直性脊柱炎表现为热痹：常伴扁桃体发炎，咽痛。痹痛骒温度，湿度较敏感。用小柴胡汤加栀翘柏：柴芩量大。不治其病但治其人。
九．温经汤：女性调经方，美容唇美手美发美甲汤。闭经3年。唇淡头痛，皮肤干燥，温经汤加大枣。温经汤证：嘴唇干裂，无光泽；，手上皮肤粗糙；指甲边有毛刺。
十．过敏性紫癜：用牛角地黄汤无效，常感冒，咳嗽，苔白腻，唇舌红等郁热表现。八味除烦汤：可合桔梗汤治感冒后咳嗽。
十一。乙肝大三阳转小三阳的肝硬化脾亢案。06年2月7日初诊：脸色蜡黄，浮肿，乏力纳差，油腻后腹泻。真武汤加五苓散1周改善：白术60克，芍药30克，白旦白低，黄疸不重。现在用天雄片。
D.临床困惑提问：一。外感引起的咽痛单用机会不多，咽痛干燥、便结、咽部充血，用玄麦桔甘草汤咽痛常以半夏厚朴汤合桔梗汤。白塞氏病唯溃疡用甘草泻心汤：甘草用到20克。二。经方联系到病，再联系到人。
1。方证：是使用该方安全有效的证据，证据由疾病和体质两部分构成。2。辨证=辨方证=辨病加辨体。3。方证三角：方、病、人. 某方——主治病谱——体质什么样的人。如大柴胡汤可治现代医学的胰腺炎。胆囊炎高血压，糖尿病等等很多种疾病，露出了冰山一角，明白了大柴胡汤的一半，另一半就是要搞清楚这个病这些病是对什么样的人、什么体质的人有效安全。4。体质：1。仲景把尊荣人、失精家说得很清楚，如《红楼梦》中的白面书生贾锐——失精家——桂枝加龙牡汤证。2。朱丹溪辨人：3。《临证指南医案》辨体质。
三．经方药味不多，药量难掌握。
D．我强调相对剂量、相对比例。1两折约3克或多或5-6克，半夏我最大用过80克：治偏头痛伴呕吐。姜半夏80克、茯苓60克、姜枣，孕妇吐我不主张大量用。
四．桂枝又加肉桂。D：桂枝肉桂并用，赤白芍同用有时是一种应酬患者的处方枝巧。
五．药物归经：我不讲归经。
六．前说范中林用四逆汤治慢性前列腺炎。D。这是一阴寒体质的病人。整体情况好了，则民局部情况也就好了。经方有：不治其病但治其人；既治病又治人；急重病时但治其病，先不治人。
本文转自黄煌经方沙龙 ---http://www.hhjfsl.com ---中国中医经方学术专业论坛

黄煌 春天常用的除烦汤

 

    菜花黄，医生忙。这段时间我的门诊上有不少比较缠人的患者，大多主诉头昏头痛、失眠多梦，身困乏力，精神不振等，有诊断为抑郁症、焦虑症者，也有诊断为神经症等。对这类病人，我还有点经验。其实大问题没有，大约是春天桃红柳绿，莺飞草长，人体阳气拂郁，容易导致气滞或气逆，。才有如上病症。其治疗，不需补益，只需清热解郁除烦。我常用的是半夏厚朴汤、四逆散、栀子厚朴汤、六一散、黄芩、连翘等。其中验方除烦汤用得最多。
    除烦汤其实是栀子厚朴汤的加味方。栀子、厚朴、枳实、黄芩、连翘、半夏、茯苓、苏梗，基本药物仅八味，所以又名八味除烦汤。对消除焦虑，改善睡眠，特别是治疗春天的夜汗身热最有效果。如果有尿黄尿痛者，加入六一散。如果有心下痞痛者，加黄连。栀子厚朴汤是经典除烦方，《伤寒论》用于治疗“心烦腹满，卧起不安”，许多焦虑症、抑郁症患者常常有胸闷腹胀等躯体症状，用此方能宽胸膈，除腹胀，常常让患者神情气顺。
    回想当学徒时，家乡的老中医常常有“气火”一说，即气郁所化之火。此火一起，常常失眠胸闷，烦躁不安，头昏头痛，或呛咳不止，或咽痛口苦，或吐血，或衄血，或腹胀腹痛。所用之药，不能温补，不能养血，养阴润燥也不行，只能用山栀、黄芩、批杷叶、枳壳、厚朴、丹皮等，如脉数心烦者，当加黄连苦泄。现在看来，这些疾病，有的是焦虑症，有的是抑郁症，有的是神经症，有的是支气管炎或支气管扩张，有的是功能性胃病等。这种“气火”综合征，以春天最多。老中医说，是春天肝旺所致。确实，这些患者大多情绪不稳，急躁者多，郁闷者多。这种在临床上观察总结而来的经验，非常朴实，也非常有用。我的除烦汤就是家乡老中医治疗“气火”综合征经验的总结。此方多年来屡用屡效。前几天，学生亮亮欣喜地告诉我，她的咳嗽十多天，咳得两胁都胀痛，用除烦汤半剂就好啦！