诗与远方的田野:椎旁阻滞在疼痛治疗中的适应症与并发症 --中国期刊网

来源:百度文库 编辑:偶看新闻 时间:2024/03/29 18:54:43

椎旁阻滞在疼痛治疗中的适应症与并发症

【摘要】  椎旁阻滞是将药物注射到椎旁间隙,达到阻滞相应脊神经根的作用,可适用于颈,胸和腰不同部位的多种疼痛治疗,本文就椎旁阻滞的适应证、合并症作一论证。
【关键词】  椎旁阻滞  疼痛治疗
        应用椎旁阻滞(paravertebral block,PVB)可以进行多种疼痛治疗,因其技术操作简便,疗效可靠和并发症低的特点,越来越受到从事疼痛治疗的麻醉科医生重视[1-5]。熟知PVB的适应证和并发症,才能广泛应用好该技术并避免出现并发症。本文就不同部位PVB治疗疼痛的适应证、并发症及临床应用论述如下。
        1  颈部PVB的适应证与并发症
        对病人进行一点或多点颈部PVB,适用于颈部椎间盘脱出、骨质增生、神经根轴纤维化变性、椎旁肿瘤浸润或压迫神经传导通路引起病人疼痛,还可用于颈神经支配的肌肉和骨骼病理性改变或冻结肩等疼痛治疗[6]。还有学者提倡颈部椎间孔加局部痛点阻滞疗法治疗颈椎病,具有疗效高、简便安全、可在门诊治疗室施行的优点[7]。
由于颈部解剖学特点,在该处进行PVB可能出现的并发症较胸腹部严重,与PVB相关的危险性是将药物误注射到蛛网膜下腔、硬膜下腔或硬膜外腔。颈部PVB注射的药物容易影响到膈神经,药物误进入蛛网膜下腔可迅速扩散至呼吸中枢,引起呼吸抑制。另一个严重的并发症是意外将药物注入椎动脉。因为椎动脉是锁骨下动脉最大分支,入C6横突孔继续向上穿行于诸颈椎横突孔,过椎动脉沟,经枕骨大孔入颅腔,所以一个剂量的局部麻醉药物迅速释放到脑干和脑,会引起中枢系统一过性意识丧失,此时必须对病人施行紧急人工呼吸和支持循环处理,直至局麻药重新分布并生物转换。还可能出现的副作用有伴随颈交感神经链阻滞出现的 Horner综合征或喉返神经甚至迷走神经干阻滞。上述并发症通过规范性PVR技术操作和合理的药物剂量完全可能避免,由于喉返神经和膈神经阻滞后危险性较大,在任何时候都不应采取双侧阻滞[6]。
        2  胸部椎旁阻滞的适应证与并发症
        胸部PVB治疗疼痛的适应证较多,主要包括胸部脊椎、胸廓和腹壁的疼痛处。该操作有助于鉴别由于骨质疏松、脊椎侧弯或椎间盘脱出等引起的椎间孔狭窄所导致病人节段性神经通路的伤害性感受器兴奋性增高产生的疼痛,如果应用破坏性神经阻断长达3~5d,说明胸部神经手术切断或破坏性治疗是有效的。胸部 PVB还适用于带状疱疹治疗和肋骨头或肋骨颈部骨折疼痛治疗。如果开胸手术切口延长到椎旁部位,胸部PVB也可用于开胸手术后的严重疼痛治疗,该操作也可用于开胸手术后或外伤后迁延性疼痛治疗。对骨质疏松引起的持续性胸部疼痛进行连续PVB,可达到长期解除疼痛目的,这一治疗结果可能解释为神经阻滞打断了骨骼肌痉挛和伤害性感受传输,因此阻断了疼痛的恶性循环。反复注射或在胸椎旁间隙置入一根导管,可用于胸壁或上腹部外科手术或外伤性疼痛治疗,通过注射适量局麻药可产生2~3个脊神经节段阻滞。
        Shan等[2]对15例平均9.8(2~16)岁的儿童应用连续椎旁阻滞作开胸后止痛研究,9例接受术后空白对照PVB镇痛,同时对6例接受术后PVB镇痛。术后通过面部表情评分和视觉模拟疼痛评分及吗啡用量统计结果表明,所有接受药物镇痛的病人术后疼痛完全解除,未发现肺部并发症和与连续椎旁输注布比卡因相关的并发症。因此提出连续PVB对儿童胸部术后镇痛是一种安全有效的方法。Karmakar等[3]报告对20例平均5.3周(2d~20周)低龄婴儿,全身麻醉下双侧开胸手术后进行连续PVB镇痛,关胸前立即经椎旁导管注入0.25%布比卡因1.25mg/kg,1h后以0.5mg·kg-1·h-1速度连续输注0.25%布比卡因,24h后结束,结果该技术对18例(90%)病人提供了有效的镇痛,2例(10%)镇痛失败归因于导管阻塞,未出现与该技术有关的并发症。Karmakar[10]还报告另一例应用双侧连续PVB技术对11个月婴儿双侧开胸的疼痛处理。经2个置入椎旁的导管连续输入布比卡因间断采血,随后对血浆布比卡因浓度进行测定。当连续输入60h的时候,对血流动力学参数和疼痛评分进行评估。结果表明,该技术可有效解除患儿疼痛,不需用其它镇痛药。无论是导管置放还是药物输入均未见血流动力学不良反应或合并症。
        应用破坏性神经阻滞疗法治疗癌性疼痛,可同时具有用药量少、镇痛效果可靠、安全性高和副作用低的特点。PVB可用于涉及胸壁的癌性疼痛(如间皮瘤),如果应用甲基强的松龙和布比卡因合剂对每个椎平面注射不能解除疼痛时,可考虑选择连续椎旁注射布比卡因或选择酚甘油椎旁注射控制癌痛[11]。Antila等[4]分析7例进行破坏性PVB治疗的严重胸部癌性疼痛病人,在20次治疗期间共阻滞37根脊神经。作者先用0.5%布比卡因实验性阻断脊神经成功后,用7%酚溶液1~4ml行PVB,结果表明,病人1次治疗后至少解除疼痛1周;4次治疗后20%解除疼痛至少2个月;5次治疗后25%解除疼痛1周~1个月;9次治疗后45%病人无明显疼痛,上述结果可能与病人疼痛程度不同有关。本法尤其适用于疼痛局限于少数胸椎节段的癌症病人,由于这种治疗的合并症具有破坏性,应尽量局限在顽固性癌痛病人应用。
        胸部PVB可能发生的并发症包括穿刺误入蛛网膜下腔、硬膜外腔、血管和胸腔,然而进行规范的操作,上述并发症完全可以避免。应该注意的是,如果多节段阻滞,无论是单次还是大剂量注射局麻药,会产生广泛交感神经阻滞,可能由此导致病人体位性低血压[6]。3腰部PVB的适应证与并发症于腰部行一点或多点腰神经PVB,可用于鉴别与伤害性感觉通路相关的椎间盘脱出,脊椎病变或周围性神经病变的诊断性治疗,也可用于测定病人内收肌严重性反射痉挛、多发性硬化症或截瘫等神经性疾病。须通过影象检查或连接神经刺激器证实病人感觉异常或截瘫,腰部PVB也可提供肾切除和腰椎骨折引起的严重疼痛[6]。为克服在治疗椎间盘脱出硬膜外或骶管穿刺注药操作复杂、易出现严重并发症的缺点,采用腰椎旁垂直穿刺行椎间孔阻滞治疗椎间盘突出症,是一种安全有效的方法[12]。腰部PVB并发症相对颈部和胸部很少见。
        有关文献认为,PVB治疗疼痛的特点是操作简单,效果可靠,血浆局麻药水平可被接受,而且副作用与合并症发生率低,无死亡报告[13]。但在操作过程中一定确认骨性标志和穿刺深度,严格按照操作规程临床应用PVB治疗多种疼痛是安全可行的。

参 考 文 献
[1]Greengrass R et al.Can J Anaesth,1996;431858.
[2]Shan R et al.J Cardiovase Surg,1997;38:543.
[3]Karmakar MK et al.Br J Anaesth,1996,76:811.
[4]Antila H et al.Acta Anaesthesiol Scand.1998;42:581.
[5]Klein SM et al.Reg Anesth Pain Med,1998I 23:306.
[6]Bonica  JJ  et  al.The  management  of pain(second  edition).In Boniea:Philadelphia,Lea & Febiger,1990:1883.
[7]李仲廉主编.临床疼痛治疗学,天津:天津科技出版杜,1994:228.
[8]Weltz CR et aI.Ann Surg,1995+222:19.
[9]Coveney E et a1.Ann Surg,1998;227i496.
[10]Karmakar MK et a1.Paediatr Anaesth,1997:469.
[11]Twycross R.Pain relief in advanced cancer.Edin— burgh:churchill Livingstone.1 994:505.
[12]付建峰.中国疼痛医学杂志,1998;4:148.
[13]Richardson J et al.Acta Anaesth scand,1995;39:1005.