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腰椎间盘突出症哪些应该手术治疗

2011-12-30 00:06 来源：丁香园 作者：hotstone

脊柱疾病疗效研究试验（SPORT）显示，在4年多的研究中，腰椎间盘突出症手术治疗可获得比非手术治疗更好的疗效[1-3]。但这些研究都是只对手术和非手术进行了组间比较，并且这些研究也显示，人口特征、影像、临床以及病理特征等都可能对个体的临床疗效产生影响。然而，哪些患者最适合手术或非手术治疗，此前的研究并没有给出明确的结论。因此，某些更适合手术治疗的患者，医生可能给出错误的建议，而选择非手术治疗；相反的情况同样也存在。为了让医生和患者做出真正明智的治疗决策，有必要明确手术和非手术取得成功的相关预测因子。于是，SPORT研究组织进行了一项大样本的前瞻性随机对照研究同时联合进行观察性队列研究，相关的研究结果即将在Spine杂志上发表。

该研究中腰椎间盘突出症的患者来自11个州13家医院，788例行手术治疗，404例进行了非手术治疗。年龄均大于18岁，纳入标准为神经根性疼痛，并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍，经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合，症状持续时间超过6周。排除标准为马尾综合征、恶性肿瘤、明显的畸形、既往腰背部手术史及其他明显的手术禁忌证。手术组进行标准的开放式椎间盘切除术（髓核摘除术），对受累的神经根进行探查并减压，术中尽量应用放大镜或显微镜。非手术治疗组接受常规处理，至少包括以下内容：理疗、健康宣教与咨询、指导进行家庭功能锻炼，如没有禁忌则给予非甾体类抗炎药。

研究人员确定了37个基础变量，参照这些变量将患者分成不同的亚组，通过4年的随访研究，计算基于Oswestry功能障碍评分(ODI，数值越大功能障碍越明显，术后相比术前负值越大缓解越明显)的时间加权平均疗效，疗效（treatment effect, TE）=?ODI手术-?ODI非手术。对治疗存在明显影响的变量均加入多变量模型，以确定独立的疗效预测因子。这37个基础变量详见表1。

最终对各个亚组的分析均显示，手术治疗比非手术治疗ODI的改善程度更明显(p<0.05)。轻微校正的单变量分析发现，结婚、无关节疾病、症状有恶化的趋势、无高等教育经历、老年人、无工伤补偿、症状持续时间较长、SF-36中精神心理部分的评分（MCS）低于35分者可获得更大的TE（经手术治疗缓解的程度更明显）。多变量分析显示，结婚（TE：结婚-15.8 vs 单身-7.7, p<0.001），无关节疾病（TE：无-14.6 vs 有-10.3, p=0.012），症状恶化（TE：恶化-15.9 vs 稳定-11.8, p=0.032）等都是手术疗效独立的预测因子。结婚且症状恶化的患者相比单身症状稳定的患者，手术疗效的差异最明显（-18.3 vs -7.8）。

图1 无论手术还是非手术，不吸烟者疗效均好于吸烟者。

图2 无论手术还是非手术，症状持续时间越长的患者疗效越差；但症状持续时间长的患者手术疗效优于非手术。

图3-5及表1见下页。

作者的结论认为，腰椎间盘突出症患者，严格把握入选标准（如上文所述），进行手术治疗比非手术治疗可获得更大的改善，而与其特异性的个体特征无关。然而，结婚、无关节疾病、症状有恶化倾向的患者选择手术治疗可获得更为明显的效果。

关键点：

腰椎间盘突出症的患者，只要严格把握入选标准，手术比非手术可获得更明显的改善，与个体特异性的特征无关。

结婚，无关节疾病，症状在基线的基础上有恶化趋势的患者进行手术治疗临床疗效更明显。

有些个体特征如受教育程度低、MCS评分低、症状持续时间长等，最终的治疗结果往往较差，但手术治疗的效果相对更好。

【编者按】

腰椎间盘突出症是临床非常常见的疾病，也是目前临床治疗极为混乱的疾病。脊柱外科、骨科、理疗、疼痛、中医骨伤、康复、推拿、针灸、江湖郎中等等都有可能遇到这类疾病，诊断上的混淆极为严重，但这不是本文讨论的重点。另一个存在巨大争议的是手术适应证的问题。从这一研究来看，符合SPORT研究纳入标准的患者选择手术治疗均可获得更好的临床疗效。重申一下该纳入标准：神经根性疼痛，并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍，经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合，症状持续时间超过6周。在临床工作中，将该纳入标准作为腰椎间盘突出症的手术适应证应该是比较合适的。值得注意的时，以往的研究都认为受教育程度低、存在抑郁焦虑等精神心理问题、症状持续时间长的患者手术治疗效果较差，应该慎重选择手术治疗。而从该研究的结论来看，这些患者手术和非手术效果都较差，但相对而言，手术比非手术疗效更好。另外，尽管符合上文标准的患者手术效果更明显，而非手术治疗也并非一无是处，很多即使具备手术适应证的患者通过非手术治疗亦可获得满意的临床疗效。

【背景知识介绍】

SPORT试验（The Spine Patient Outcomes Research Trial）是美国一项大型的多中心退变性腰腿痛保守治疗与手术治疗临床效果及成本效益比的对照研究。该试验由NIH资助，SPINE杂志主编，达特茅斯医学院脊柱外科James Weinstein教授牵头，启动至今历时长约8年，随访病人2505人，耗资共约一千五百万美元[1] ，是迄今为止美国NIH有关退变性腰腿痛疾病临床研究最大的投入，已发表十余篇高质量文章，包括 N Engl J Med，JAMA，Ann Intern Med，Spine等世界著名临床医学杂志。

SPORT试验的主要目的是比较保守治疗与手术治疗对腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症以及退变性腰椎滑脱症三大腰椎退行性疾病及其所致腰腿痛的临床效果，以及两者之间成本效益比的比较。参加单位囊括了达特茅斯医学院医疗中心、纽约康奈尔大学特种外科医院、纽约大学关节病医院、费城Rothman骨科、圣路易斯华盛顿大学医疗中心、芝加哥Rush 大学骨科、亚特兰大Emory大学、克利夫兰大学医院和加州大学旧金山分校医疗中心脊柱外科等13个大型的脊柱外科中心，覆盖美国各大地区。实验设计为随机对照临床试验以及前瞻性队列研究，观察指标包括SF-36和ODI指数等。

参考文献

1.Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation. The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA 2006;296:2451-9.

2.Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine 2008;33:2789-800. 

3.Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disc herniation. The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA 2006;296:2441-45. 

Who should have Surgery for an Intervertebral Disc Herniation? Comparative Effectiveness Evidence from SPORT