什么叫定义域与值域:湿热证中医证治精论

湿热证的证治1　2009-02-25 06:14

                 一杨俊耀                                         

                                          一、概   述

       湿热证是由于感受湿热秽浊之邪，或脾胃不健、湿热内蕴而成，“湿遏热伏”“湿热交蒸”病变的概称。多因外感邪气，或素喈洒酪，伤及脾胃，脾失健运，湿热交阻所致。
主要临床表现为：身热不扬，头身困重，口干不欲饮，胸闷腹胀，不思饮食，或面黄周身发黄，皮肤发痒，大便溏泄不爽，小便赤而不利，女子带下黄稠、秽浊有味，舌苔腻，脉濡缓或濡数。
湿热证中的病证在临床上，由于病因病机之不同，体质阴阳之差异，治疗方法之正误，以及个体的易趋性和病理机转的顺逆之变，故虽统属湿热证大纲，然大纲之中又含小纲，小刚之中又分细目，另外又有与该证存有同类证和疑似证的相映生辉，这些充分地体现出了该证的繁杂性和复杂性，从而令医者鉴别要难，辨证之棘手。
湿热证在其一般演变的过程中，初起阶段湿中蕴热，多表现为湿重热轻；湿热逐渐化燥，出现湿热并重现象，甚则转化为热重于湿。湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病部邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，如：肝经湿热证、肝胆湿热证、脾胃湿热证、膀胱湿热证、大肠湿热证、湿热郁于经络证、湿热弥漫三焦证、湿热化燥证、湿热泄泻证、湿热下痢证、湿热毒盛证、阳明湿热证、阳明湿热里实证、阳明湿热兼表证、湿热下注证、湿热下注冲任证、皮肤湿热证、肝胆湿热犯耳证、肉轮湿热证、气轮湿热证、风轮湿热证、水轮湿热证等大纲之中的小纲证候。另外与之相对应的：湿阻气分证、暑湿困阻中焦证、胆热证、胆郁痰扰证、湿遏热伏证、热极生风证、暑湿郁蒸证、暑湿挟滞证、太阳热扰胸膈证、太阴寒湿郁结证、热结旁流证等类似证和疑似证的存在。
《医林绳墨》谓：“如湿胜者，当清其湿；热胜者，当清其热，不可以热治，使湿愈重；热胜其湿，不可以湿治，使热愈大也。然则初谓其湿，当以利水清湿为要，使其湿不得以成其热也。久而湿化为热，亦不得再利其湿，使热反助其胜也”。此乃先贤旧说，虽对湿热证之湿重热轻，热重于湿等之治法有参考意义，但笔者我认为不为全对，正确的自当是湿热俱清。由于湿热病证，虽有湿热证初起，湿热郁其气分，病变虽以太阴脾、阳明胃为主，但其病邪系可弥漫三焦，波及其它赃腑，而出现多种征象，但其治法总离不开分消湿热，既治湿又治热，即治湿不遗忘治热，治热不忽视治湿。其中又得分析其湿重热轻，热重于湿等侧重病情及各种变证。并且对于湿热证中的不同证型在立方遣药时，绝不可平均使用祛湿药和清热药，机械地去进行治疗，否则不易获得满意的疗效。而在于三七或四六开用药，并酌加兼证药。基于上述的认识，湿热证临床上大体治法是：初起内外合邪，湿遏卫气时，宜芳香宣透以化表里之湿，表证解除后，则宜宣化气分湿浊，并视症状兼佐清热。湿热化热而出现热重于湿，自以清热为主，兼及化湿。湿热完全化热化燥，即以化燥化热论治。
湿热证的辨证分型，能是医者初步辨别出湿邪与热邪之熟轻熟重，以便对清热药和利湿药的选用相应地有所侧重。辨别湿热之偏轻偏重，最简单且是最有效的方法：首先是看舌苔；其次问口渴。若湿重热轻者，舌苔白且腻，口淡不渴；湿热并重者，舌苔黄厚腻，口渴不欲饮，或口渴而喜热饮；热重于湿者，舌苔黄微腻或黄燥不腻，口渴明显而欲饮。
清热药与利湿药大多数为寒凉之品，属于“阴柔”之药物，其性凝重粘滞，守而不走，较难以运化而影响疗效，而且也会影响脾胃的功能。所以，使用此类药物时，应酌情配伍温燥行走之品，如川厚朴、陈皮、木香、苍术、法半夏、桂枝等属于“阳刚”之药物（即使属于热重于湿也不例外）。以促使气机的升降出入，并有助于药物的运化，同时也保护了脾胃功能，从而提高了疗效。这从王孟英的著名方剂如王氏连朴饮、甘露消毒丹等方剂中，即可体会到这一点。这是中医药学家遣方用药的奇妙之举！
使用清热利湿药通利小便，难以避免地会耗伤津液。所以，运用清热利湿法时应该适可而止。素体阴虚液亏者慎用本法，或酌情配伍养阴生津之品。不兼湿邪或湿邪已化燥化火者，忌用本法。
   湿热证多为冒雨淋湿，或感受湿热之气所致。好发于长夏初秋，此时雨水较多，气侯闷热，湿蒸热郁，体弱之人每易感受湿热之邪而患本证。临床上若见湿热为患，常须忌食油腻、厚味之品，恐助内湿，应以清淡食品为宜。由于湿性粘滞难除，故既使是湿温之邪在表，亦决非可望一表而除或一清而退。因此，有“湿温忌汗”之说，大发其汗，常致津液耗而湿不除。故而需通过芳香宣透之法，使腠理疏达，气机畅通，才可微微汗出而解，庶无湿热稽留之弊。

   湿热初愈之时，往往余邪缠留不尽，其时既需药治，亦需谨慎饮食。《素问热论》说：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”在临床上湿热初愈，其时胃纳转佳，由于饮食过多，或进厚味过早，往往病情反复，故患湿热重症后，只可进清淡稀粥之类，经过一段恢复过程，始可酌增饮食。
湿热证是临床常见证侯之一，散见在临床各科，出现于多种疾病之中。其临床表现亦各有特点，治法便不尽相同。哪么在治湿热病症时，不仅必须抓住同一病性（湿热）的病证在病因、病位（病位不同，方证迥异）、病程（病程不同而治有法度）、病理（病理特点不同而证治有别）、病势（轻重缓急因势利导）、病机等的共性和个性，而更以辨析其方证之异同；注重疑似证和类证之间的鉴别，以求使湿热病证在临床辨证论治时医者理法方药客观科学，患者药简效宏。
                                     二分  述
（一）、脾胃湿热证概念：脾胃湿热证是指湿热蕴结脾胃，脾失健运胃失纳降而形成的证候。
证因：本证可因饮食不调，膏梁厚味，酿成湿热，内蕴脾胃而引起，亦可因感受湿热，交阻于中焦而致病。
主要临床表现：脘腹痞闷，呕恶厌食，肢体困重，大便溏泄而恶臭，小便短赤，面目或肌肤发黄，身热而汗出不解，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。
病机分析：《金匮要略心典·痉湿喝病》曰：“中湿者，亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由是气机不速而湿侵于外，外内合邪”。此则一是指由于脾胃素为阳虚，运化失职，湿从内生，外湿（外受时令之湿、涉水、冒雨或久居潮湿之地等）侵入，内湿与外湿互结郁久若化热而成湿热中阻。湿热中阻，中焦不畅，则脾胃功能失调；二是长夏之际，湿热熏蒸，易发湿热疫毒，湿热疫毒乘虚侵入人体后从表入里，郁入肝胆，深入营血，导致肝气郁结，肝失疏泄，以致不仅胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤而发黄，而且肝气不舒，日久必犯脾或犯胃，导致脾胃运化升降功能失调；另外常暴食膏梁厚味，引致湿热内蕴，导致脾胃运化升降功能失调。以湿热导致的脾化升降功能失调，其可症见脘腹痞闷，呕恶厌食，肢体困重，大便溏泄而恶臭，小便短赤，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数。
治则治法：脾胃湿热证，常见于泄泻、痢疾、湿阻、黄胆、水肿、鼓胀等疾病中，但临床表现不尽一致，治法各有不同（详见临床应用）。
发病特点：脾恶湿，长夏主湿，暑令多湿。因此，脾胃湿热证多见于夏令暑热季节，或久居湿地之人，素体脾虚，饮食不节，往往因湿邪为患而诱发本证。
证的转归：脾胃湿热证，治疗不得当，则易演变发展为其它证侯。如脾胃湿热侵及大肠，则导致大肠湿热证，表现为腹痛，下痢脓血，里急后重，肛门灼热等症状。
类证鉴别：
1、寒湿困脾证与脾胃湿热证    两证候均可因湿困脾胃，或饮食不节，脾失健运，气机受阻而致，都可有脘腹闷胀，纳呆泛恶，腹痛便溏等症状。临床表现有相似之处，然其病性病性截然不同，脾胃湿热证属湿热内犯，或湿邪伤人，郁久化热；寒湿困脾证则湿从寒化，或素体脾胃虚寒，过食生冷瓜果而致病。因此，脾胃湿热证必兼热象，大便溏泄不爽，小便短赤而不利，脾胃湿热熏蒸，郁而面目肌肤发黄， 舌质红苔黄腻，脉濡数；寒湿困脾证之湿必兼寒象，大便溏泄，泻下清水，因寒湿滞于经脉，阻塞气机，常因湿溢肌肤而浮肿，脾为寒湿所困，生化不足，气血不能外荣，则肌肤面目萎黄不泽，此属阴黄，须与脾胃湿热引起的阳黄加以鉴别。寒湿困脾证，可见口淡不渴，而脾胃湿热证则见身热口干，亦有助于鉴别。
2、肝胆湿热证与脾胃湿热证    二证均属湿热证，多因感受湿热之邪，或嗜食肥甘，化生湿热而来。但脾胃湿热证的病变部位主在脾胃，属中焦湿热，肝胆湿热证的病变部位主在肝胆，两者病位不同，临床上不难鉴别。 脾胃湿热证表现为脘腹痞闷，呕恶厌食，且肢体困重，大便溏泄，泻而不爽，小便短赤不利，舌红苔黄腻，脉濡数等证。肝胆湿热证可见腹胀呕恶，纳呆，但主要见肝胆疏泄失常，胆气上溢的胁助脓痛，口苦，身目发黄，寒热往来，阴囊湿疹或睾丸肿胀热痛等症。妇女则见外阴痒痛兼作，带下黄臭，舌苔黄腻，脉弦数等。
3、胃热证与脾胃湿热证       胃热证系热邪犯胃，过食辛热之品而成，而脾胃湿热证则为湿热互结，其发病与季节有一定关系。胃热证因热郁胃中，胃脘呈灼热疼痛，消谷善饥，口臭，口干口渴喜冷饮，亦可因胃热灼伤血络，迫血妄行而呕血齿衄，舌红苔黄，脉滑数。脾胃湿热证证见脘腹胀满，泛恶呕吐，身重等症。二者临床表现不同，不难区分。
4、脾胃湿热证与湿阻气分证  湿阻气分证常见于湿温、暑温、伏暑、温疫等兼湿的温病中，其主要临床表现为：身热不扬、肢体疲重、头重如裹、胸脘痞闷、腹胀纳呆、恶心呕吐、尿赤便溏、舌淡红或滑腻，脉滑或濡缓等。其是由湿邪内郁于气分，气之运行不利而水湿内蓄、阻闭清阳、气不运行所产生的上述的一系列症状。该证常因外受时令之湿或冒雨、涉水、多饮、偏嗜肥甘等原因而致。而脾胃湿热证因内伤所致，常由饮食失节、饮食停蓄于中，或过嗜酒食肥甘，壅生脾胃湿热引起，故见证极杂；或上攻为齿龈肿痛、口臭；或蕴结于中发为黄疸；或蒸于肌腠，发为痈脓、疮疖；面赤口臭、脘热便溏不爽甚或脂溢性脱发与皮炎等均所常见，无外邪入袭之初呈寒热、继则但热不寒等症状。两证虽为中焦湿热，但后者重在脏腑，前者重在三焦气机，可资鉴别。
5、脾胃湿热证与暑湿困阻中焦证   两证的病机均为脾胃蕴结湿热，故如脘腹痞闷、呕恶纳呆、便溏而不爽、尿短赤而不利等见症均相同，所区别者，内伤之脾胃湿热证由饮食不节，过食肥甘厚味，辛辣煎炙、多饮洒浆等者而致中焦湿热蕴结，外症常无发热，不似后者之发热属必见症；脾胃湿热证多见口苦口臭、面赤而无暑湿困阻中焦证之多汗、面垢等。总之脾胃湿热证指内因而成，暑湿困阻中焦证由外因而成，症虽相似，机理不同，用药亦有异，详审可辨。              
（二）、肝经湿热证概念：肝经湿热证，是湿热之邪蕴郁肝经，出现胁痛、口苦、黄疸、纳呆等症的概称。多因外感湿热之邪，或嗜食肥甘酒酪而致。
主要临床表现：黄疸、胁胀痛、饮食减少、口苦、恶闻荤腥，身困乏力。若湿重于热，苔白腻微黄；热重于湿，苔黄腻，小便短赤，脉濡数或弦滑数。
病机分析：湿热侵犯肝经，凝滞气机，肝失疏泄，郁而不达，可殃及胆液受阻，疏泄不利，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，如橘子色黄胆之阳黄，则多表现为一身面目悉黄，胁痛，口苦，恶闻荤腥，体倦乏力等。湿偏重者，兼见肿胀，身重，头如裹，纳呆，便溏，舌红苔黄白相兼而腻，脉濡不数；热偏重者，黄色鲜明如橘子色，身热心烦，舌红，苔根黄腻，便结溺赤，脉沉弦而数。如湿热侵犯肝经，凝滞气机，则也多导致右胁持续胀痛，或阵发剧痛，痛引心下或胸背，口苦，咽干，呕恶，或寒热往来，小便短赤，大便秘结；湿热侵犯肝经，肝失疏泄，湿热壅结，气滞水停，肝脾两伤，病及血分，湿热与瘀互结，可见臌胀病症所现；肝经湿热下趋冲任，可导致带下淡黄，粘稠臭秽、量多，或赤白杂下，或伴有外阴痒痛兼作，小便淋浊等。
治则治法：湿热侵犯肝经，凝滞气机，可在不同的疾病中出现不同的病机特点和临床表现，治法随之各有不同（详见临床应用）。
类证鉴别1、脾胃湿热证与肝经湿热证    肝、脾（胃）为木土之脏，病理上常相互影响，既同是湿热为病，临床表现自易混同，但仔细鉴别，二者仍有其不同的特点：盖脾主运化，胃主纳降，倘湿热之邪，蕴结脾胃，则受纳运化失职，升降失常，以脘腹痞闷，呕恶厌食为多见症状，且由于湿热交阻下迫，可兼见大便溏泄却不爽，小便短赤不利；肝主疏泄，湿热蕴结于肝经，则疏泄失常，以胁助胀痛，口苦纳呆为多见，因知肝传脾，可兼见呕恶腹胀，大便不调，小便短赤。总之，脾胃湿热证以升降失常为主；肝经湿热证以气机郁滞为主。前者脉证多见濡数；后者脉证多见弦数。可资鉴别。
2、肝胆湿热证与肝经湿热证    两证在病因病机及主要及主要症状方面颇类同。如皆由外感湿热或内伤饮食，湿热郁滞，气机失于疏泄、条达而致病，均可见胁痛，口苦等症状。但由于病位有异，所以治法有别，临床不可不辨。肝胆湿热证，胆经症状较突出，如黄疸日渐加深，伴有耳聋，咽干，目弦，呕吐苦水等；而肝经湿热证，黄疸可有可无，或见黄疸而较轻微。若肝经湿热证的黄疸日趋加深，说明病位已从肝及胆，湿热之邪已弥漫肝胆二经。两证的侧重点不同，前者偏于胆，后者偏于肝。以此为辨。
3、膀胱湿热证与肝经湿热证    湿热侵犯下焦，可影响膀胱的气化功能，湿热侵犯中焦可影响肝经的气机疏泄功能，两者均为湿热影响气机的病变。但膀胱湿热证，以排尿困难为主要症状，如尿急、尿频、尿少、尿痛，或见尿血，或尿夹砂石，尿道不通；肝经湿热证，以胁痛，口苦，纳呆为主要症状，肝经湿热虽可下注前阴而引起尿痛，但有明显的肝经湿热持续阶段，见尿痛而不为主症。据此，两证不难区别。

湿热证的证治--续1

（三）、肝胆湿热证

概念：肝胆湿热证为湿热交阻，肝胆疏泄失常或湿热循经下注而出现的一糸列症状的概称。本证可由湿热外邪或嗜洒、过食肥甘，酿生湿热或脾胃运化失常，湿浊内生，郁而化热，蕴热肝胆所致。

主要临床表现：口苦、纳呆、呕恶、脘腹胀闷、胁助胀痛、尿赤、大便不调，或身目发黄，或阴囊湿疹，睾丸肿痛，或妇女阴痒、带下黄臭，舌苔黄腻，脉弦致数等。

病机分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆失疏泄，故见胁肋隐痛或钝痛，胸闷脘痞；肝失疏泄，胆汁不循常道而外溢，浸淫肌肤，弥漫全身，故身目发黄如橘子色，小便短赤；湿热壅滞，脾胃不运，故纳呆口苦，恶心欲呕；肝经绕阴器而过，湿热循经下注，故出现男女前阴诸疾，热毒内蕴，湿热下迫，男子式表现为阴囊湿疹、睾丸肿痛，女子表现为阴痒、带下黄臭，局部常红肿痛痒，甚或黄淋漓，兼见口苦咽干，寒热往来，尿赤便结；另外，湿热蕴结于肝胆，疏泄失职，湿热下注膀胱，出现尿急、尿痛、小便黄赤，兼有口苦，胁痛自的淋证；湿热蕴结于肝胆，流注下焦，使膀胱气化受阻，水液内停，导致尿量极少，色赤灼热，或点滴不通，少腹胀急之癃闭及舌红苔黄腻，脉弦数或弦滑等。

治则治法：肝胆湿热证，可在不同的疾病中出现不同的病机特点和临床表现，治法随之各有不同（详见临床应用）

类证鉴别

1、肝火上炎证与肝胆湿热证   肝为阴中之阳脏，其性生发，情志郁结，恼怒伤肝，化火上冲，则引起肝火上炎证。肝胆湿热证则因湿热蕴结肝胆所致。火为热之甚，其性上炎，又易灼伤津液。而湿为阴邪，湿邪粘腻而滞。因此，决定了二证不同的临床表现。肝火上炎证见胁痛、眩晕、呕吐、头痛、目赤、耳鸣、烦躁易怒、口苦、小便黄赤、大便秘结、舌红、脉弦；肝胆湿热证则出现胁肋胀痛、口苦、口渴而不欲饮、心烦、纳呆、呕恶、小便短赤、大便不调等。

2、胆热证与肝胆湿热证     胆热证因外邪入里化热，或七情郁结化热，累及胆腑而成，以眩晕、口苦、咽干、耳鸣耳聋、心烦不寐、舌红、脉弦数为主要临床表现。有时出现善惊易恐，情绪易于激动。肝胆湿热证则因湿邪与热邪胶结于肝胆，病程相对较长，且有湿热内阻的胸闷泛恶纳呆症状。

3、胆郁痰扰证与肝胆湿热证   肝胆相表里，胆郁常致肝郁，故二证均可有肝胆郁热表现，如口苦、胁肋不舒；痰与湿在病机上关系密切，又均可阻遏气机，出现纳呆、呕恶等症状，二证颇多相似，须加分辨。肝胆湿热证病因病机较复杂，多由受湿热外邪而致，亦可因嗜酒或恣食肥甘，酿生湿热，或由脾胃运化失常，湿浊内生，郁而化热引起，不似胆郁痰扰证仅伤于七情失调，郁结化热化痰，郁于胆腑，并可蒙蔽心窍，阻遏气机，使心神不定，胆失决断，故烦躁、夜寐不安、心悸、怔仲、舌苔黄、脉弦滑。胆郁痰扰证热势较缓；肝胆湿热证则热势较盛，是肝胆脏腑均病，除了与胆郁痰扰证相似的表现外，还同时出现胆汁外溢，可见身目发黄；湿热阻遏中焦气机，脾胃升降失司，可见恶心呕吐、纳呆腹胀、大便不调、脉多弦数；湿热下注，则可见阴襄湿诊、睾丸肿痛，妇女外阴瘙痒、带下黄臭等。

4、脾胃湿热证与肝胆湿热证（参见前述）

5、肝经湿热证与肝胆湿热证（参见前述）

（四）大肠湿热证

概念：大肠湿热证系指湿热蕴结大肠，下焦气机壅滞，传导失常，而引起的一系列症状之总称。本证多由饮食不节，恣食肥甘醇酒，或暑湿热毒侵犯肠道所致。

主要临床表现：下利粘液或便脓血，里急后重，或便物如酱，或便如黄水而肛门灼热，并见腹痛，发热汗出，午后热盛，胸脘满闷，肢体沉重，纳呆呕恶，舌苔呕恶，舌苔黄腻，脉滑数。

病机分析：《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”湿热蕴结大肠，阻遏气机，气机不利，则作腹痛后重，且腹痛以下腹部明显，大便粘滞不畅而肛门灼热，痛而拒按，不喜温暖；湿热下注大肠，大肠传导失司而为泄泻，症见便物黄浊如糜或黄水样，臭甚，便时肛门有灼热感；湿热蕴蒸，伤及肠道气血则成痢疾，症见便下脓血，或便物如酱，里急后重，肛门灼热；湿热壅阻于大肠，气血凝滞而为肠痈，症见少腹右侧剧痛拒按，可伴有发热等。

病机演变：1、夏日暑热熏蒸，湿热结于大肠，除见大便溏而不爽，肛门灼热等下焦症状外，往往兼见头昏脑胀、胸脘痞闷、恶心欲吐等湿热上蒸之征；2、大肠湿热经久不愈，或过用寒凉清利，湿邪末尽，正气已衰，湿从寒化，可逐渐转为大肠虚寒证，可见大便溏薄，或作滑泻，肛门无热感，腹痛喜温喜按，舌淡苔白，脉沉迟或细缓。

治则治法：大肠湿热证，可在不同的疾病中出现不同的病机特点和临床表现，治法随之各有不同（详见临床应用）

类证鉴别：

1、大肠结热证与大肠湿热证   二者皆为热结大肠之证，属实证。一般多因嗜食肥甘厚味，辛辣醇酒，肠道火热素盛，或热邪内移大肠，致令传导失司，气机郁滞，故均现腹痛、大便不利，肛门灼热，舌苔黄，脉数有力等症。但二者又有区别：大肠湿热证常由饮食不节，宿食与湿热互结，或湿热疫毒直接侵犯肠道，或湿邪困脾，进而化热，湿热蕴结于大肠。大便稀却粘稠不爽，或有粘液脓血，里急后重，舌苔黄腻，脉滑数。既有热象，又有湿象。大肠结热证多由外邪犯肺，肺移热于大肠，或湿热化燥，或热邪与食积互结，总为燥与热结。大便干燥秘结，肛门灼痛，腹部胀满硬痛拒按。舌苔黄褐而燥，或生芒刺，脉洪数。

2、大肠风郁证与大肠湿热证   二者皆为邪热郁结大肠之证，邪伤肠络可见便血。但一为风热郁结，一为湿热郁结，自当分辨。风郁之证，为太阳风邪末解，传入阳明，风热相煽，易伤肠络，或肝气郁结，风气煽动，亦伤肠络，迫血外溢，下为便血，必见胁腹胀满，口苦多怒，或兼寒热。风为阳邪，善行数变，便血不混脓汁粘液，无肛门肿痛。舌苔薄黄少津，脉弦数。而湿热证则便下脓血，或血色如果酱，身热稽留，苔厚腻，脉滑数，易与风郁证相鉴别。

（五）膀胱湿热证

概念：膀胱湿热证是湿热蕴结膀胱而出现的膀胱气化不利，开阖失常以及灼伤阴络等临床表现的概称。多因外感湿邪或饮食不节，湿热内生，下注膀胱所致。

主要临床表现：尿频、尿急、尿涩少淋漓、尿道灼痛、尿黄赤混浊或尿血，或尿有砂石，或少腹拘急、或伴有发热、心烦、舌红苔黄、脉数等。

病机分析：湿热蕴结于膀胱，尿液受其煎熬，日久尿中杂质结成砂石，形成淋证中的石淋；湿热阻于膀胱，热灼血络，络伤血溢，可形成淋证中的血淋；湿热下注，聚于膀胱，气化不行，无以分清泌浊，导致小便混浊如米泔，或有滑腻之物，尿道热涩疼痛之淋证中的膏淋；湿邪化热，湿热之邪结于膀胱，气化不行，导致小腹胀满，口渴不欲饮，小便点滴而下或点滴全无的癃闭。

病机演化：膀胱和肾通过经脉互为络属，构成表里关系。《诸病源候论·小便病诸候》说：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”膀胱湿热证日久必然影响及肾，在其病机演化过程中常由实转虚或实中夹虚。可伴见以下证情：湿热留恋，热邪伤阴，肾阴耗伤，阴虚火旺；见口干咽燥、潮热盗汗、手足心热、舌质红、舌根苔黄腻、脉细数。或可见阴虚火动，迫血妄行。尿血日久，见神疲乏力、腰膝酸软、舌质淡红、脉虚数等症。小便混浊如脂膏，为脂液下流，日久累及于肾，可出现形瘦、头昏乏力、腰膝酸软、面色白、舌淡、脉细弱等等肾阴亏虚证。

治则治法：膀胱湿热证可见于多种疾病中，证侯虽相同，但在不同的疾病中，因其小便异常变化各有不同，治法则亦不同。（详见临床应用）

类证鉴别

1、下焦湿热证与膀胱湿热证   膀胱位于小腹中央，属下焦部位，膀胱病属于下焦病变，下焦湿热证可包括膀胱湿热证，两者在病因、病机、临床表现有相似之处，但亦有区别。下焦湿热证，大多由中焦湿热下传，病变重点在大肠与膀胱，临床表现以二便的异常为主。下焦有分清泌浊，排出水液的功能，湿热之邪传入下焦，阻遏大肠与膀胱，膀胱气化不利则小便不通；大肠传导失司，腑气不通，故大便闭结、少腹硬满。湿聚于下，津不上承则渴不欲饮，湿邪上蒙清窍故头胀昏沉，舌苔灰白黄腻、脉濡数。膀胱湿热证多由外感湿邪或饮食不节、湿热内生所致。出现 尿频、尿急、尿涩少淋漓、尿道灼痛、尿黄赤混浊或尿血，或尿有砂石，或少腹拘急、或伴有发热、心烦、舌红苔黄、脉数等小便异常的征象。依据二证临床表现的不同症状可资鉴别。

2、心火亢盛证与膀胱湿热证   心与小肠通过经脉互为络属构成表里关系。心火亢盛证多由七情郁结，气郁化火，或火热之邪内侵，心火内炽，移热于小肠，小肠积热，灼伤脉络，迫血妄行则小便带血，血色鲜红、尿道有灼热感，且心胸烦热，面赤、口渴、夜不成寐、口舌生疮、舌尖红、脉数；膀胱湿热证，由湿热下注 ，热迫膀胱，血从下溢，可见尿血紫红、夹有血块或血丝，尿道热涩刺痛，甚则少腹疼痛满急、舌红苔黄。两证都属实热，都见尿血、尿痛症状，然膀胱湿热证无心烦、舌尖红、口舌生疮等心火亢盛之见症。

   湿热证的证治--续2

（六）湿热郁于经络证

慨念：湿热郁于经络证，吴菊通亦名之为湿痹，指因湿聚热蒸，蕴于经络，以致经气痹阻的表现。常由太阴内伤、湿饮停聚，或内伏暑热、外伤水湿等而成。

主要临床表现：寒战身热、骨节烦疼、面目萎黄、汗多自利、胸腹白疹、舌色灰滞、脉濡缓或滑数等。

病机分析：湿热郁于经络证常见于“湿温”、“暑温”、“伏暑”等疾病中。吴菊通说：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执。”说明了三种病的病因实际都是湿热为患。故本证在三类病中均可出现。本证见于湿温病中，有以下几种表现：一是湿热之邪袭入经络的，由湿聚热蒸、蕴于经络，痹阻经络之气所致，症见寒战热炽、骨节烦疼、舌色灰滞、面目萎黄；二是所感湿热较重，其邪内郁于脏腑，外郁于肌表经络的，症见身热、汗多而热不退、身痛、自利，胸腹白疹、小便短赤等症状。另外，湿热入蒸经络，初见四肢拘急、口噤，继则发痉神昏，足冷阴缩，此为湿热郁于经络，而下体兼受客寒，营气不达所致。若湿热挟风窜入阳明之络，则可见汗出胸痞、渴不欲饮、口噤、四肢牵引拘急，甚则角弓反张、识乱神迷等症。

治则治法（见临床应用）

类证鉴别

1、风湿相搏骨节证与湿热郁于经络证   两证均为外邪痹阻经络，但前证为湿与风合，多因冲风冒雨、涉水当风或劳作后汗出当风，或素禀湿重、复受风邪而致风湿壅滞、经络不通；后者则为冲冒暑温，湿热阻滞经络，此为病因之别。两证虽均见身热、关节肿痛的主症，且于初起时均有恶寒，但风湿相搏骨节证系风湿兼寒，故必然畏寒；湿热郁于经络证的恶风，则因阳为湿遏所致，故恶寒之程度轻；风湿相搏骨节之骨节肿，皮色如常，脉多浮缓，舌苔白滑；湿热郁于经络者，骨节皮色多红，脉多濡数，舌多灰滞，两证是可以鉴别的。

2、痉证与湿热郁于经络证   痉证是慨称，实则发痉原因颇多，有风寒湿邪发痉，风痰发痉，痰火发痉，湿热夹风郁于经络之重证亦可发痉，至于发痉的表现如项背强直、口噤、四肢抽搐、角弓反张等，则四痉均同，故有鉴别的必要。现将四者的区别讨论如下：风寒湿邪致痉亦称风痉，风性迅疾而寒性收敛，故发痉多突然，反复发作如痫证，脉常弦紧或浮。风痰痉则因风与痰合，壅塞经络所致，多伴口眼涡斜、神昏不醒，常有痰湿素盛，卒为风袭之起因，脉多浮弦而滑，舌苔多腻滑。痰火痉则由痰盛化火，闭阻经络而成，素禀多火，常呈面赤，火痰两盛，每有眩晕耳鸣、痰多口苦等，脉显洪滑而数，与湿热郁于经络致痉的汗出胸痞身热、渴不欲饮等，详细比较，自易分别。

（七）湿遏热伏证

慨念： 湿遏热伏证是指湿邪阻遏气机，郁热不能宣散透发，以发热不甚，午后较显，胸脘痞闷，苔白、舌绛为主症的证候。《外感湿热篇》云：“若白苔绛底者，湿遏热伏也，当先泄湿透热，防其就干也。”

主要临床表现：头痛，身重，发热不甚，肢体因倦，胸脘痞闷，口不渴，纳食呆滞，小溲黄赤，舌苔白而质绛，脉濡数。

本证辨析：  湿遏热伏证系湿热合邪，湿困热外，热处湿中的一种证候。湿邪郁遏，清阳被阻，则见头痛，身重；外湿引动内湿，脾气失以运化，则见肢体重着困倦，口不渴；中焦升降失司，则见腹胀纳呆；热被湿遏，则发热不甚，舌苔白而质绛，脉濡数。

发病特点：  湿遏热伏证好发于长夏初秋，此时溽暑蒸腾，人在气交之中，湿邪困聚，气机失宣，热伏于里，即成湿遏热伏之侯。湿偏重者，湿阻气机，影响脾胃升降，则会出现以脘腹胀满，胸闷泛呕为主的证候；热偏重者，热蕴气分，灼炽津液，则会出现以身热烦渴，汗出溺短为主的证候。

治则治法：  湿遏热伏证常见于湿温病中，治则治法则参见临床应用章节所述。

类证鉴别

1、湿遏卫阳证与湿遏热伏证  二者可见湿邪阻遏的发热不扬，头痛身重等。但湿遏卫阳证主要是湿热之邪郁于表卫，卫气不得宣散，故身热必兼恶寒，舌苔白腻，脉濡缓。而湿遏热伏证则以湿郁气机，邪热不得透达为其因，症见身热胸痞，舌苔白而质绛，脉滑数。二者不难区别。

2、湿热郁阻脾胃证与湿遏热伏证   湿热郁阻太阴，运化失司所致的脘腹痞满、纳食呆滞为其共同点。但湿热郁阻脾胃证是太阴湿土内盛，阳明里热郁结，升降之机紊乱的证候。泛恶呕吐、烦闷口渴，舌苔黄腻为其特点，与湿遏热伏证的口不渴，舌苔白而不同。在治疗上，彼证当化湿清热，而本证则以泄湿透气为法。

3、暑兼寒湿证与湿遏热伏证    暑兼寒湿证是夏月伤暑，复贪凉饮冷，外有寒湿郁表，里有暑热内郁所致。而本证是由于湿阻气机，热为湿遏所形成。在临床表现上，前者发热重，口渴，苔黄腻；而后者热不甚，口不渴，苔白腻。且后者无寒湿犯表的恶寒也是与前者的不同点。

（八）湿热弥漫三焦证

慨念：湿热弥漫三焦证，是湿热合邪内犯阳明太阴，阻于中、逆于上、侵于下，弥漫于三焦而致上焦清肃、中焦升降、下焦排泄功能失常所出现的以胸闷、腹胀、泛恶、身重、溲赤、便溏，舌苔灰白或黄腻为主症的证候。

主要临床表现：胸膈痞闷、脘腹胀满、身体重痛、发热烦渴、恶心呕吐、大便不爽或溏泄、小便短赤、汗出、舌苔灰白或黄腻、脉濡滑等。

本证辨析：  湿热之邪多自口鼻侵入，虽亦有因雨露自入者，但为数少，既入人体，均归于脾胃，常兼少阳、三焦，此由湿热里传，阻碍三焦气化，因其邪热盘踞之重点不同，表现也不一致。湿温病之湿热弥漫三焦证，常见舌苔灰白、胸脘痞闷、潮热、呕恶、烦渴、自利、汗出、尿短等，由热处湿中，湿蕴生热，湿热交混，邪距中焦阻遏气机，上逆于肺而下阻于肠所致，须苦辛开泄，清利三焦湿热，方用杏仁滑石汤（《温病条辨》）。若三焦为湿热所郁而以脘连腹胀、大便不爽为主要症状的，其郁重在中焦，痞塞中焦之气，而令太阴不升、阳明不降、水谷失运、气滞于中所致，应以苦辛寒法升降中焦被郁之气，庶可正通邪去，方用一加减正气散（《温病条辨》）。湿郁三焦而以脘闷便溏、身重、苔白、脉濡滑或模糊为主要特点的，为湿热内郁中焦而外走经络所致，身重且痛、脉象模糊即为湿痹经络，经气不通的表现，应苦辛淡法化湿理气、宣通经络，方用二加减正气散（《温病条辨》）。湿郁三焦而己见舌黄脘闷症状的，为中上焦之气机不宣，秽湿渐从热化所致，此时则宜苦辛寒法宣肺理气，泄热渗湿，方用三加减正气散（《温病条辨》）。

病机演化：

体弱之人，所感湿热秽浊之邪甚重，临床表现呈热蒸头胀、身重呕逆、小便不通、神识昏迷、舌苔白、渴不多饮等症状的，由元气虚弱，湿热之邪弥漫三焦，且外犯经络，内灼脏腑，而呈上下内外俱为湿热所困之势，此时邪气大盛，正将不支，最易内闭外脱而危及生命，应从速宣窍而护神明，化湿而清邪热。

若肠胃素有积滞之人或饱食之后，感受湿温邪气而发病的，则弥漫三焦之湿热邪气与胃肠之积滞相合，常因邪实内阻，腑气不通，湿热熏蒸而致潮热汗出；胃气阻遏而致恶心呕吐；湿滞相结而致大便溏而不爽，色黄如酱；浊气蕴郁而致舌苔黄浊垢腻，此时若不通积滞则难去交缠的湿热之邪，不可再拘于湿温忌下的常法，而应迅速清热导滞，撤其凶焰。

类证鉴别

1、暑兼寒湿证与湿热弥漫三焦证    暑为火邪，三伏时伏雨连绵，地湿天暑，故暑湿相结极为常见，而十之九属热，此处所说暑兼寒湿，指气运失常，炎暑而有金飕骤起，或涉水贪凉而令暑与寒湿相合，乃有痞结胸满、不饥不食、小便不利、脘闷便泄等表现，症状颇类后者，但前者为寒湿，寒湿相合舌苔多呈白滑、白腻或灰黑而腻、舌质多淡，寒伤脾阳而四肢不温，腹常胀满，脉多濡缓，与后者之湿与热合，湿热交蒸，舌苔多灰白或黄腻，舌质多红、脉常濡滑、手足常温等症状自是不同。

2、暑湿困阻中焦证与湿热弥漫三焦证    两证均见湿热郁于中焦的症状，如脘痞身重、有汗尿短等，但暑为火邪，得炎夏之令，其火热北犯之性较之后者为甚，故汗出较多，火邪鼓动，脉象洪大亦不同于湿热证之脉见濡滑。二证均有烦渴，但湿暑困阻中焦者，其热必高，其饮必多，与湿而挟热，热常不扬，饮多量少有明显区别。

3、风温痰热结胸证与湿热弥漫三焦证    二证均属温邪为患，且痰热结胸一证亦由胃失通降所致，痰属津聚，本与湿同性，因此痰热结于胸、阻于胃而表现之身热、渴不欲饮、胸脘痞闷等均与湿热弥漫三焦证相似。唯痰热阻结胸脘为有形之实邪湿热弥漫三焦为无形之邪热，有形者拒按，无形者不畏，故痰热结胸之胸痞按之痛，湿热弥漫三焦之胸腹按之不痛，是两证鉴别的关键所在。

4、暑湿郁蒸证与湿热弥漫三焦证    两证均为湿热蒸于三焦，但暑属火热之邪，火性强而升散，故其表现之热性亦强于湿热弥漫三焦证，前者暑湿郁蒸于上，灼伤肺络可见咳痰带血湿热弥漫三焦证中则并无此症。而后者之胸痞身重等湿阻之象又为前者所不具，相似而有别，可以辨识。   

（九）湿热化燥证（未完待续）

湿热证的证治--续3

（九）湿热化燥证
慨念： 湿热化燥证是指湿热之邪蕴积既久，反从燥化，或伤及阴津，或耗血动血而出现的一系列下血、伤津、动风的现象。
临床表现：身热、胸痞、烦燥口渴、大便下血、发痉、谵语、发疹、神昏、小溲短赤、大便秘结、舌燥红无津、或舌绎、苔黄腻、甚者颜面苍白、汗出肢冷、脉弦细或模糊不清等。
病机分析：湿属阴邪，其性粘滞，与热合邪，既有湿性之胶着，又有热性之蒸灼，病情常牵缠不愈，迨病时既久，可从燥化，变症多端。
若湿热化燥，下走大肠，可出现两种情况：一为燥损阴络，热迫血行而便血，多伴有烦燥、灼热、有汗不退、烦燥渴饮、小溲短赤等特征，其偏于热盛者血色多鲜，偏于湿重者血色多暗，此属湿热化燥、深入营血、热毒炽盛，阴络受伤所致；一为燥结大肠，糟粕结滞，或溏秘不爽，或如球难下，伴身热不退、腹胀不舒、甚至窍阻神昏谵妄，此属燥热内结、下无出路所致。
若湿温化燥，邪窜入营，阴津被灼，渐呈耗竭之势，而见身布红疹、梦语如谵、舌质红糙无津、脉象弦数；
若化燥之湿热，结于胸膈，可见神昏痉厥、角弓反张、便秘不下、脉却洪数有力或是手足蠕动、甚或瘛疲、神倦脉虚、舌绛苔少、时时欲脱之阴精大亏、虚风旋扰之重症；
若化燥伤阴、邪热未净，里窜心胞，心胞受灼，营血被耗，津液亦伤，既见发痉、神昏，又见壮热口渴、舌黄或焦红。
病机演化（并发证候）：
 偏嗜膏粱厚味者，常有积滞在中，患湿温后，湿热与积滞相结，两无去路，迅从燥化，可见大便不通、胸腹热满、按之灼手、甚或疼痛拒按、渴甚脉大、苔呈厚燥，此属化燥挟积，酌用寒凉通下。
先天不足或房室不节，伤及肾阴，患湿温而化燥后，既有身灼热、胸痞闷、口燥渴等，又见腰膝困软、眩晕耳鸣、舌燥无苔或苔黑而燥者，湿热化燥而兼肾阴虚之象，宜清热养阴，兼滋肾水。
类证鉴别
1、阴虚肝风内动证与湿热化燥证   内伤杂病之阴虚风动证主要有二大证，即肝阳化风证与血虚生风证，就抽搐、震颤、拘挛、眩晕等症状而言，阴虚肝风内动证与湿热化燥证是一致的，其鉴别之点在于：肝阳化风证由肝肾阴亏、肝阳亢盛、失制而生风，故平素多见眩晕耳鸣、易怒、腰膝唆软等，甚至卒然倒仆，昏迷不醒，或舌强言謇，半身不遂 ，但无高热、发疹等症，与湿热化燥生风之由外感热病 ，身热不退而来自然不同。血虚生风证则由肝血不足，筋脉失养而致虚风内动，故或由产后失血或病久耗血或外伤亡血等而来，且尚有面色萎黄、筋惕肉※、舌淡脉细、唇爪无华等症为湿热化燥证所无，以资可资鉴别。
2、燥邪伤津证与湿热化燥证   两者均见燥伤阴液，但燥邪为病乃人感秋令燥气而致，故初起即有伤津之象，如咽干口燥、干咳胸痛等，不似后者之必侍病经多日，湿热里传后始见化燥之征，故秋燥之燥邪伤津症状为后者所无，而湿热化燥证之湿温病程及湿热见证亦为秋燥所不具，故察其病程、病状，则鉴别不难。
（十）、阳明湿热证
概念：阳明湿热证，是由于湿热相蒸，郁于三焦不解而引起的发黄证。临床以身黄、目黄、小便黄兼有发热为特征。
临床主要衣表现：身热不扬，身黄，目黄，小便短赤，心烦懊恼，无汗，舌苔薄黄，脉滑数。
本证见于《伤寒论》阳明病篇，后世医家在论述该证时略有发挥。
病机分析：阳明湿热证，是由于阳明湿热相蒸，三焦枢转津液的功能失常，胆液外渗于肌肤而致。本证候病机的重点在于湿热熏灼于肌肤，热邪外不能借汗而泄，内不能趋小便而排，所以临证以身黄、发热、无汗为主。治疗当清泄湿热，代表方剂为栀子柏皮汤（《伤寒论》）。
阳明湿热证之发黄同其它发黄证一样，也是由于外邪郁于阳明不得外泄，湿热内阻，侵淫肌肤所引起的。本证在临证上或以黄疸病的一个证候单独出现，或在黄疸病的初期出现，遂而转化为阳明湿热里实证。但不论表现为什么形式，作为栀子柏皮汤这样一个方证，不会出现神昏狂躁等神志症状。这是由于湿热病邪仅阻滞于三焦，内无犯心包的缘故。故凡腑气通畅，内无燥实结滞的，感受湿热之邪后常常表现为本证候的症状。
病机演化：本证候在演化过程中，易于出现心中懊侬，与“太阳热扰胸膈证”的主要症状颇为相似。但细析两证的病机却不同。阳明湿热证的心中懊侬是由于热郁上焦不解所致。而“太阳热扰胸膈证”则是由于表邪经汗吐下后，实邪虽去，但余热尚扰于胸膈，故令虚烦不宁。临证以发黄与否便可辨别清楚。
类证鉴别
1、阳明湿热兼表证与阳明湿热证    两证的发黄都是由于湿热郁结不散而致。病偏于表。但阳明湿热证的病机其湿热之邪偏于经脉，无可汗之表证，亦无可下之里证。阳明湿热兼表证之病邪偏于肌肉，是湿热之邪郁于肌肉所致，邪不能外散，故有无汗、恶寒、身痒等表证。左季云曰：“栀子柏皮汤治湿热巳发于外，止有身黄发热，而无内瘀之证。此治（指麻黄连翘赤小豆汤）瘀热在里，迫其湿热外蒸而为黄也。”（《伤寒论类方汇参》）
2、太阴寒湿郁结证与阳明湿热证    两证都是临证常见的发黄证候。但前者为阴黄，后者为阳黄。太阴寒湿郁结证乃因太阴湿土之邪郁蒸而致。邪在太阴，所以手足自温，“脉浮而缓”；湿浊不能下泄，故见小便不利。阳明湿热证乃因湿热郁蒸而致，所以有发热、脉滑数等症状。而证的主要区别在于：太阴寒湿郁结证其黄色晦暗；阳明湿热证其黄色鲜明。阴黄便溏，苔白而滑；阳黄便秘，苔黄而腻。
（十一） 阳明湿热里实证
概念：阳明湿热里实证，是由于热邪传至阳明与湿化合，湿热蒸腾于内不得外泄，熏于皮肤而成。其黄色鲜明如橘子色为该证的特点。
临床表现：身热不杨，无汗，目黄，身黄，其黄色如橘，口渴而饮，小便短赤，腹满，脉滑数，舌苔黄腻。
本证候出自《伤寒论》阳明病篇，后世医书归于“黄疸病”中阐述。
病机分析： 阳明湿热里实证，是由于阳明“瘀热在里”，周身无汗则热不得发越；小便不利则湿无出路，邪热既不能外达，水湿又无从下泄，湿热相蒸，郁而不解，所以酿成黄疸。
本证的病机重点在于胃热炽盛不得发越。热盛湿郁，故发为黄疸。证见身黄目黄其色如橘，并有小便短涩不利及口渴为特点。
病机演化：本证候的极期，易出现神昏狂躁等证。这是由于热毒熏蒸，最易生火动风。火盛则神昏，风煽则狂躁，与温热病热燔气营所出现的神昏发狂颇相似。但本证候湿热缠绵，必见黄疸。而温热病神昏发狂则是热邪内犯神明，心神失守，热极生风所致。始终不会出现身黄如橘这样的症状。黄疸病发狂最为险恶。近世称为“急黄”，杀人最急。
另外，瘀热发黄迁延日久 ，损阴亡阳，或过用苦寒攻下，以致寒邪留中，身黄色转为晦暗，小便不利，脉沉迟等寒湿之象，此乃阳病及阴，预后亦差。
类证鉴别
1、阳明湿热证与阳明湿热里实证    而证均属阳黄范畴。同都有无汗和小便不利的症状，均是由于邪热不得外越所引起。但病邪轻重有异，所犯部位有别。阳明湿热里实证湿热之邪重在阳明胃和大肠，湿热阻滞，气塞不通，故有腹满症状。因其瘀热在里，还有身热不扬的里证。阳明湿热证的病邪较轻，邪气结于肌肤，易于外透，故身热较甚，常伴有心中懊侬，而胃肠症状不明显。
2、阳明湿热兼表证与阳明湿热里实证    两证都是由于阳明“瘀热在里”不得发越而引起。但两条经文（见《伤寒论》236、262条）所说的“瘀热在里”含义不尽相同。阳明湿热里实证所说的瘀热在里，是指湿热郁结肠胃而言，邪偏于里，而阳明湿热兼表证的“瘀热在里”，是与皮毛肌肤而言，与胃肠相比，病邪仍偏于表，故多有无汗恶寒，身痒脉浮等里证，而无腹满等里证。两证相比，本证邪结较深，病重，属里证；彼证邪结较浅，病轻，属表证。
3、太阳瘀血营气不敷证与阳明湿热里实证    均为外感热病演化过程中出现的发黄证，但两者在病机上有热瘀血分和热瘀气分之别。临床表现也不尽相同。太阳瘀血营气不敷证为太阳病中风或伤寒不解，外邪随经入于下焦与血相搏，热瘀血分使营气不得敷布而身黄。后者则为湿热郁蒸而身黄。两者最主要区别在于小便利与不利。太阳瘀血营气不敷证乃邪在血分，与气分无涉，故见小便自利；阳明湿热里实证因湿热阻滞，气机不得宣通，邪不得外泄下行，所以小便不利。另外，发黄的色泽也不一样，太阳瘀血营气不敷证其黄如油，色泽微熏；阳明湿热里实证其黄鲜明如橘。前者由于瘀血停积于下焦，所以必有“少腹硬”，而后者无瘀血内停，所以无此症状。
4、阳明湿热里实证与太阳热扰胸膈证    《伤寒论》曰：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊侬者，身必发黄”。阳明湿热里实证属阳黄范畴。无汗，小便不利是发黄之由，心中懊侬是发黄之兆。因此阳明湿热里实证与太阳热扰胸膈证均有心中懊侬之症。但阳明发黄多因湿热蕴蒸，熏染肌肤所致。若汗出，则热随外越；小便利，则湿从下泄。湿热分消则不发黄。今无汗而小便不利，则热不外泄，湿阻于中，湿与热合，郁蒸不解，故身必发黄。而太阳热扰胸膈证仅余热留扰并无湿邪蕴结。一则湿热交蒸，一则但热无湿。二者不仅病机不同，而且临床表现也不尽一致。太阳热扰胸膈证以虚烦，心中懊侬为主症，而阳明湿热里实证则以身黄、目黄、小便黄，其色泽鲜明为主症，且有腹满便秘，舌苔黄腻，脉弦数或滑数等。虽亦可兼有心中懊侬，但必与无汗，小便不利，特别是黄疸并存 。可见，黄疸之有无是两证鉴别的关键。
（十二）阳明湿热兼表证（未完待续）

湿热证的证治-续4

5、阳明湿热里实证与太阴寒湿郁结证     二者病因皆与湿邪有关，同为肝胆枢机不利，胆汁外溢而见目黄、身黄、小便黄等症状。阳明湿热里实证乃湿从热化，湿遏热伏，湿热瘀结不行熏灼肝胆所致。其病程较短，黄色鲜明如橘子色，多为实证、热证、属阳黄。太阴寒湿郁结证乃为脾阳不振，湿从寒化，寒湿阻滞所致。其病程较长，黄色晦暗如烟熏，多为虚证、寒证、属阴黄。阳明湿热里实证偏盛于阳明，胃失和降气逆于上则恶心呕吐，不欲食，脘痞不适。太阴寒湿郁结证偏重于太阴，脾失健运，清阳不升则眩晕，首如裹，食少便溏。阳明湿热里实证由于湿热蕴结，充斥于周身则发热，熏蒸于上则头汗出、口渴，灼津于下则小便黄赤灼热，大便秘结不行，肛门灼热。太阴寒湿郁结证由于脾阳不振，寒湿内阻，津液未伤故身无热，或畏寒肢冷，口淡不渴，小便不利或清长，大便溏薄。阳明湿热里实证舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数，而太阴寒湿郁结证则舌质淡苔白滑润，脉沉迟。《伤寒大白.发黄》曰：“另有身不发热，冷汗自出，脉沉而迟，乃太阴经阴黄也。内间有身痛亦发热者，然脉必沉迟，色必熏黄而晦，口必干，不饮水，与阳明湿热发黄，脉数消水。色如橘黄大相异。”可资鉴别。

另外，阳明湿热里实证与太阴寒湿郁结证并非毫不相关，二者在一定条件下可以相互转化。阳明湿热里实证，迁延失治，或过用苦寒药，脾阳受损，可转为阴黄，而太阴寒湿郁结证，过用温燥药，伤阴化燥，或重感外邪，湿热内蒸，熏灼肝胆，可变为阳黄。         

（十二）阳明湿热兼表证

概念：阳明湿热兼表证，是由于外邪郁于阳明不解，汗不得出，瘀热在里与湿相合，湿热熏蒸而发为黄疸。其黄色鲜明如橘子色，并兼有发热恶风身痒脉浮等表证为其特点。

临床表现：目黄、身黄、小便短赤、发热，恶风，身痒，舌苔蒲黄而干，脉浮数。

病机分析：阳明湿热兼表证，载于《伤寒论》阳明病篇。“伤寒瘀热在里，身必发黄”，所谓“瘀热在里”，邵仙根解释为：“太阳失于发表，外无汗出，而内则小便不利，热入于里而不外越，谓之瘀热。”（《伤寒指掌.卷三》）。失于发表，故有表证，如发热恶风，身痒脉浮；热不得外越，故热蒸发黄。湿热兼表，故以发汗清利、表里双解为法。

病机演化：本证侯多见于黄疸病的初期，属阳证，热证，其湿热之邪既可以内郁不解转化成为阳明湿热里实证，也可以由里出表、汗出而散。内郁与表散的关键，在于谨守病机，速子清利。初期延治或误治是导致黄疸加剧的重要因素。当然，饮食不节，情志拂郁亦是邪郁不解的原因。临床上因饥饱劳役或努气伤肝致黄疸恶化的亦不少见。

由于阳明湿热兼表证是以湿热相蒸，身黄鲜如橘色为主要临床表现，所以其兼挟的表证，与单纯外感表证不同。

类证鉴别

1、阳明湿热里实证与阳明湿热兼表证（参见上述）。

2、阳明湿热证与与阳明湿热兼表证（参见上述）。

（十三）皮肤湿热证

概念：皮肤湿热证是湿热蕴于皮肤而出现的热毒亢盛、水湿泛肤等临床表现的概称，多因湿、热、染毒所致，禀性不耐，内湿以及脏腑实热亦可引起。

主要临床表现：皮损处欣红、灼热、疼痛、搔痒，并可见水疱或脓疱。水疱或脓疱溃破后，症在皮层以下浅表者称糜烂，色鲜红，一般无全身症状出现；症在体表皮层以下，称溃疡，有的可出现全身症状，如身热囗渴，胸闷腹满，食欲不振，肢体无力，便秘，尿黄，舌苔黄腻，脉濡数等。

病机分析：夏秋季节，若肺经蕴热，脾经聚湿，二气交结，蕴蒸于肌肤，可引发脓窠疮。该病初起皮肤结发红色斑点或丘疹，有搔痒感，继而变成黄豆大小之脓疱，色黄而密集，脓疱周围皮肤灼热疼痛，脓胞溃破，脓尽处伤面鲜红，凹陷成窠，疮面干燥后结成黄痂，脱痂可留下疤痕；亦有过早结痂，流脓不清，以致于反复化脓结痂，痂呈蜡黄色或灰黄色，可互相融合，有的中央自愈而边缘扩展呈环状，时流黄水。此证多发于头面、手臂、小腿处，甚至可引起脊核。病情严重者可伴有身热、口渴、尿黄、便秘、舌质红、苔黄腻、脉濡数。若心火亢盛，脾虚失运，复感暑湿之邪可引发成天疱疮之病，症见：常于皮肤或粘膜上发出成批大小水疱，皮损以大疱为主，糜烂滋水，其周围皮肤也极易破损，可伴有低热，口苦舌破，胸闷，纳呆，全身乏力，大便燥结，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数等全身症状。若因多情志内伤，肝郁化热，脾经聚湿，湿热互结，蕴结皮肤，或外感毒邪可发缠腰火丹。症见：患处呈带状刺痛，之后痛处皮肤发红，继而可见如绿豆大小累累串珠状水疱，聚集于一处或数处，每每缠腰而发，一般发于身的一侧。若水疱破裂，可呈糜烂现象，一般不留疤痕，愈后多不复发，剧烈的疼痛是本证特点，舌苔黄腻，脉弦滑。若素体蕴热，饮食内伤，脾运失常，湿热客于肌肤，或久居湿地，或水浆浸渍，湿邪外侵，郁于皮肤，可引发成湿毒疡。湿毒疡病名甚多，可发生于身体的任何部位，如发生于耳部的称旋耳疮，发生于鼻孔、口部的称匿疮，发生于手背的称※疮，发生于乳头的称乳头风，发生于脐部的称脐疮，发生于四肢弯曲处的称四弯风，发生于阴囊部的称绣球风或肾囊风，发生于婴儿的又称胎潋，发生于足趾间的称脚湿气等。这些病皆可见初起皮肤潮红肿胀，发痒，面积可大可小，边界不清，很快出现较小的丘疹和水疱，常群集或密集成片，破溃后糜烂，滋水淋漓，结痂，浸淫成片。可伴有大便秘结，尿赤，舌质红润苔黄腻，脉滑数。若因禀赋不佳，腠理不密，感受某物辛热之毒，或肠胃运化失职，湿热内生与外邪相博，可致漆疮。表现为局部皮肤鲜红、肿胀，一般有明显边界，并有水疱或脓庖，糜烂，渗水等，可自觉患处灼热、剌痒或疼痛，重者也可播散到全身各处皮肤，或伴有发热、畏寒，舌质红苔黄脉滑数等全身症状。漆疮常因接触异物患病，故病名亦颇多，如用油漆马桶致病称马桶癣，贴膏药不适致病称膏药风，食用或接触红花草〔紫云英〕出现皮肤丘疹称红花草疮，服中荮不适所致皮损称中药毒。

证侯特点：皮肤湿热证，在临床上表现为热〔红〕、痛、滋水〔流脓〕的特点，但对不同年龄，不同季节也不尽相同。如儿童则热〔红〕象明显，而疼痛一般不显，而成年人或老年人则与之相反，缠腰火丹发于老年人则痛甚。夏季一般水疱滋水明显，特别是南方的夏季尤其，而冬季则易于结痂而愈。

病机演化：皮肤湿热证，久不治愈，邪毒久羁，热裒湿盛，湿困脾阳，可出现水疱或脓疱稀疏，色淡白或淡黄，周围红晕不显，破后糜烂而色淡红不鲜，面色咣白或萎黄，胃纳欠佳，大便溏软，舌淡苔薄，脉濡缓等脾虚证。更严重的湿热证侯，病程长达几个月甚至几年，皮肤可变厚粗糙，呈暗红或带灰色，皮纹加深，呈织席状，一般无滋水，间或因搔抓亦可引起红肿糜烂出水，除治以清热利湿，更佐以养血祛风。

类证鉴别：

1、皮肤风湿热证与皮肤湿热证   二者病因、病机以及临床表现不尽相同。皮肤风湿热证多因脏腑湿热内蕴，复外感风邪，风湿热三邪博于肌肤而发。主要临床表现除皮肤欣红、灼热、作痛作痒外，尚有多种形式的皮疹出现，例如斑疹、丘疹、风团、水疱、糜烂等，特别是具有搔痒剧烈等风邪致病的特点。全身症状一般不显或可有口渴、心烦、尿黄、便干、舌质红苔黄腻，脉多滑数。而皮肤湿热证总属湿热博结，蕴蒸皮肤而发。其病因或由暑湿外侵、或脏腑积热，饮食内伤，脾运失常引起的湿热互结，亦可由卫气不固，禀赋不耐，易于染毒引起。故皮损除欣红、灼热、作痛等热证外，其主要特点是有不同的皮肤疱疹、糜烂、滋水等水湿泛肤特点。湿盛的病程多迁延难愈和易于复发。

2、皮肤热毒挟湿证与皮肤湿热证   二者皮损症状相近，但亦有一定差别。热毒是指“火热极盛” 之意，或系素体蕴热，邪热内生，或系肌肤外伤染毒而致。加之脾运失常，热毒挟湿流郁肌肤而发。临床特点是皮肤漫肿鲜红，表面欣核肿痛，硬结光亮，继而出现水疱、大庖，全身可见恶寒发热、头痛骨楚，舌红苔黄腻，脉濡数。因热毒症状明显，病势急骤，而糜烂滋水症状较轻，水庖破后往往易于结痂而愈。结合其全身症状的险峻急骤等特点，与皮肤湿热证不难鉴别。

3、皮肤湿胜证与皮肤湿热证    二者病损症状虽然相似，但病因、病机迥异。皮肤湿胜证系脾虚失运，水湿内滞，泛于肌表而发。其临床特点是皮损暗红不鲜，表面肿胀，糜烂，渗液，滋水等。全身症状可见面足浮肿，胸闷食欲减退，小便不利，大便溏薄等，舌淡苔白腻，脉濡缓，结合皮损及全身症状与皮肤湿热证可资鉴别。

（十四）厥阴热迫大肠证

概念：厥阴热迫大肠证，由厥阴化热，阳热亢盛，热灼大肠血络，或由肝失疏泄，气滞壅塞，湿聚热灼，湿热蕴结大肠，津液煎熬，血被热腐，大肠传导失司而致。故以下利，后重，口渴等为主要症状。

临床表现：除有便脓血、里急后重，腹痛外，尚可见阳热亢盛，灼伤津液的症状，如发热，口渴，面红目赤，尿短赤，舌红苔黄或黄腻，脉数等。

病机分析：《伤寒来苏集。伤寒论注》注曰：“暴注下迫，属于热。热利下重，乃湿热之秽气郁遏广肠，故魄门重滞而难出也。”病至厥阴，阴尽而阳生，厥热胜复，寒热错杂，故热、厥、利常常并见。

证侯特点：本证除见于伤寒病外，依其临床表现，尚可见于“痢疾” 、“温病” 、“泄泻” 等疾病；

此证于夏季、或夏秋之际多见，小儿及老年体弱者易患，且易挟杂其它证侯，病情危笃，常可危及生命；

本证一般又有湿重于热、热重于湿之分，湿邪偏重则大便多粘液，且有胸脘满闷，纳呆，舌红苔黄腻，脉滑数等症；热邪偏重则大便多脓血或纯下鲜血，并有高热，口渴，口干，面红，尿短赤，舌红苔黄燥，脉数实。

本证常夹杂气滞，以致腹胀肠鸣，矢气频作，胸闷及胁肋胀满，大便滞而不爽；由于热邪炽盛，阳热闭郁，又有四肢厥冷之热厥证；热邪和湿热之邪又可蒙蔽心窍，致成神昏谵语；且可灼伤津液，筋脉失养，致肝风内动；热利日久，阳气外泄，而成寒湿痢；高热，耗气伤津，亦可致成亡阴亡阳。

类证鉴别

1、协热下利证与厥阴热迫大肠证   二者皆属热利，然有所不同。协热下利证病本为太阳表虚证，见发热，恶风，汗出，头痛，脉浮缓等，理应解表，医反下之，虚其肠胃，为热所乘，大肠传导失司，里热协挟表邪，遂利不止。其特点为下利而表证仍在。如正气盛，邪气未尽传里，正气犹有余力鼓邪外出，是“表未解也” ，见脉急促，而有下利；若邪已陷里，里热偏盛，肺与大肠俱热，上蒸于肺，外熏皮毛肌肤，致“喘而汗出” ，肺合皮毛，与大肠相表里，表不解而邪内陷，故协热下利。而厥阴热迫大肠证之下利，则或为寒邪传变；或阳气被郁，厥阴化热，肝气乘脾，气滞湿聚，津被热伤，血被热腐，湿热下迫蕴结大肠所致。其特点为里急后重，痢下脓血而无表证。

2、太阳少阳邪迫大肠证与厥阴热迫大肠证   二者亦同为热利，所不同之处在于：太少合病下利，为邪在半表半里，热邪偏于里，少阳之邪热移于肠胃，内迫阳明，逼液下趋而致。虽为太少合病，却以少阳为主。邪犯少阳，枢机不运，故临床上除了可腹痛、尿赤、口渴、下利外，还应见到口苦咽干，胸胁苦满，默默不欲饮食等少阳证或者兼见发热，微恶风寒等太阳表证。而厥阴热迫大肠其机理在于：邪侵厥阴，从热而化，下迫于肠，气滞壅塞，湿热阻遏，热利下重，虽有发热，便脓血，里急后重，腹痛等症，但无太阳表证或少阳之囗苦咽干，胸胁苦满，脉弦等症状，可资鉴别。

3、少阴阳虚滑脱证与厥阴热迫大肠证    此二证皆有下利便脓血之症状，然少阴虚寒下利脓血证，乃由寒邪入里，少阴中寒，病邪入络，由气损及血；或脾肾阳虚，肠胃虚寒，气不摄血，下焦失于固摄而致便脓血。厥阴热迫大肠证，则为厥阴病阳热郁结，湿热下迫大肠而成。故其本质一为寒，一为热，明显不同。如成无己《注解伤寒论。卷六》云：“阳病下利便脓血者，协热也；少阴病下利便脓血者，下焦不约而里寒也，与桃花汤固下散寒。”少阴阳虚滑脱证之特点为滑脱不禁，血色晦暗或浅淡，其气不臭，无里急后重，无肛门灼热感；厥阴热迫大肠证之脓血便血色鲜明，气味恶臭，有里急后重及肛门灼热感。前者具有腹部隐隐作痛，喜温喜按，口不渴，形寒肢冷，面白目清等虚寒之象；后者具有腹部剧痛，拒按，口渴，发热，面红目赤等实热之象。前者舌淡白，苔薄白而润，脉沉迟或细；后者舌红，苔黄或黄腻而燥，脉数。

4、太阳阳明邪迫大肠证与厥阴热迫大肠证   二者亦均有下利，太阳阳明邪迫大肠证，乃病人外感风寒之邪，具有太阳表证，因表热无汗，表邪不得外泄，内迫阳明，下走大肠，而有下利。《伤寒论》32条谓：“太阳与阳明合病者，必自下利，......。”所谓“必自下利”，即说明非医者误治后引起，亦非里虚所致，乃太阳之邪不得外解而内迫阳明，下走大肠，传化失职，水谷不别，下注为利，其病势偏重在表；而厥阴热迫大肠证乃阳热炽盛，蕴结大肠而致，其实质为里热证。如汪琥《伤寒论辨证广注》云：“厥阴经邪热，下入于大肠之间，肝性急速，邪热甚，则气滞壅塞，其恶浊之物，急欲出而不得，故下重也。”前者多为腹泻，可无便脓血、灼肛等症状；而后者临床多以便脓血，或暴注黄赤，肛门灼热为特点。前者为太阳阳明合病，则既有恶寒、发热、无汗、头项强痛，脉浮之太阳表证，又有自下利之里证；厥阴热迫大肠证纯为里热证，有发热，口渴，舌红苔黄、脉数等里热之象

 5、热结旁流证与厥阴热迫大肠证    热结旁流一证，可下利清水，多见于阳明腑实之患者，病家由于燥热津伤而小便不利；燥屎内结，邪热内迫而大便困难，旁流时下，形成此证。并有大便乍难乍易，潮热，眩冒，谵语，腹满，硬痛，拒按，舌红苔黄燥，脉数实。如《伤寒论》321条云：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，囗干燥者，急下之，宜大承气汤。”近世医家认为此乃由胃腑大实大热，且少阴水亏，肝胆火炽，疏泄太过，水津于燥屎旁流而下，即成下利，颜色纯青，秽浊难闻。故从热结旁流本质来看，是阳明腑实证，有痞、满、燥、实之证，所下之物的性状与厥阴热迫大肠有明显不同，且厥阴热迫大肠有里急后重，滞腻不爽，便次增多，是区别二者不同之要点。

6、暑湿泄泻证与厥阴热迫大肠证   暑湿泄泻证见于夏令之季，暑湿伤及肠胃，传化失常而发生泄泻。其症状为泄泻，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，腹痛，烦热口渴，小便短赤，舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数。而厥阴热迫大肠证虽与其症状酷似，但暑湿泄泻发病季节之限定，是鉴别要点。暑湿泄泻证其大便多为黄褐稀水，暴注下迫，亦与厥阴热迫大肠证便多脓血，里急后重不同，可资参考。

7、太阴虚寒与厥阴热迫大肠证   太阴虚寒证为下利清谷或稀水，腹部隐痛，喜温喜按，口不渴，或有四肢厥冷，尿清长，舌质淡，苔薄白而润，与发热、下利脓血、口渴、舌红苔黄，尿短赤之实热证迥别。成无己《注解伤寒论。辨厥阴病脉证并治》曰：“自利不渴为藏寒，与四逆汤以温藏；下利饮水为有热，与白头翁汤凉中。”

（十五）湿热下注冲任证（参见湿热下注证）-末完待续

引文来源  敏思博客-杨俊耀的博客-湿热证的证治-续4