公立医院改革：去行政化成试点重要任务

2010年03月04日09:04新华社-瞭望东方周刊我要评论(1) 字号：T|T

瞭望东方周刊2010008期封面

医改向最难处掘进

公立医院求解放

并非行政部门管得越多，越能体现公立医院的公益性。也不能以公益性为借口，将公立医院划为某个行政部门的“自留地”

《瞭望东方周刊》记者山旭 | 北京、哈尔滨报道

公立医院改革，这棵老树能否在2010年的春天孕育几枝新芽？

全国“两会”前夕，随着卫生部等五部委正式印发《关于公立医院改革试点的指导意见》，各地的16个城市开始新一轮公立医院改革试点。

至此，《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》中要求重点抓好的五项改革：基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务以及公立医院改革试点，终于全部启动。最后亮相的公立医院改革试点，被认为是改革中最为复杂和艰巨的内容。

根据新医改精神，探索政事分开、管办分开的有效形式，将是试点的一项核心内容。

2005年以来各地对于公立医院改革的探索将成为本轮试点的基础。当年3月出台的《国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革的指导意见》曾明确指出，设立医院管理中心，并配套推进医疗机构人事制度和收入分配方法的改革。

此后，上海、无锡、北京等地纷纷尝试以“管办分离”为核心的公立医院改革。上海等地的模式还得到了决策层的赞许。此次《关于公立医院改革试点的指导意见》(以下简称《意见》)也指出，可成立专门机构负责公立医院的资产管理、财务管理和医院主要负责人的聘任。

而《瞭望东方周刊》对于目前各地改革模式的调查显示，公立医院管办分离的重点仍是分离行政机构。这与基于企业经营管理原则的“管办分离”并非同一概念。其不同之处在于：公立医院的管办分离还是以行政管理方式作为医院管理的基础。

在“医管局(中心)”模式流行的现实之下，这一问题常呈现为卫生主管部门、医管单位、医院三者之间的矛盾。

有一种看法认为，将医管单位仍划归卫生主管部门范畴，会使改革出现倒退的可能。如果将其作为改革边界，那么经过精心筛选的“新公立医院”就难免会在公益性的借口下，重复强势地位与效率低下并存的状况。

参与本轮公立医院改革设计的人士向《瞭望东方周刊》表示，根据目前各地的改革经验，去行政化乃是新一轮试点的重要任务。

30多年来，中国各行各业凡涉改革，都无法绕开管办分离。其改革目的都是希望在有效监管之下，充分发挥主体的能动性和市场的配置作用。矛盾与冲突的核心也往往是政府与企业、市场的关系。

不过，国企改革的经验似乎无法全盘套用于公立医院、国有大学这样的公益性机构。本轮公立医院改革试点如何突破旧有界限，给中国以新的改革体验，令人关注。

公立医院会有多少？

根据《意见》，试点的第一个任务是强化区域卫生规划，合理确定公立医院功能、数量和规模，优化结构和布局，完善服务体系。

上海交通大学卫生公共学院执行院长马进在接受本刊记者采访时谈到，根据公立医院改革的总体规划，在目前的公立医院中将有相当一部分进行转制，剩余符合医疗卫生资源规划的医院将纳入财政预算管理，即新公立医院。新公立医院承担基本医疗服务的任务，并因此享受政府补偿。

作为国内知名的卫生经济与政策专家，马进直接参与了新医改总体思路和政策研究、特别是公立医院改革部分的设计。在国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室印发的新医改解释材料中，他是唯一具有非官员身份的编委。

调整公立医院数量的目的，是使政府投入能够满足新公立医院的补偿需求。虽然新医改已确定投入8500亿元人民币，但是全部用来补贴那些一年流水数十亿元的大型医院，也无法保证持久。

因此，新公立医院的数量可能不会很多。据本刊记者从其他渠道了解，根据不同测算结果，其数字可能在目前公立医院的一半至五分之一之间。按照《意见》，最终数量将在试点中确定。

《意见》表示，除中央、省级政府及县区级政府举办国家级、省级医学中心以及县级公立医院外，其他公立医院均由设区的市级人民政府负责举办。

本刊记者则了解到，在属地化、全行业管理的体制中，军队等特殊单位仍可能保持一些医疗卫生机构，而国有企业举办的医院可能率先改制。

作为补充，将鼓励民营资本举办非营利性医院。“大多数人对此有误区，认为非营利性医院就不该赚钱。”马进解释说，营利与非营利的区别不在是否存在利润，而是利润用于分配还是再投资，一般情况下表现为股东是否分红。

因此，新公立医院应该叫做公立非营利性医院，但它必须拥有利润维持运行及发展。而从国际经验看，民营非营利性医院是社会医疗卫生的重要组成部分。

政府补偿可能仍是财政拨款

在新公立医院的数量问题以外，是人们最为关心的政府补偿机制。

新公立医院的政府补偿范围早在2009年4月公开印发的《深化医药卫生体制改革问答》中就已明了：基本建设、仪器设备、重点学科建设、政策性亏损、离退休人员经费以及公共卫生服务等方面由政府定项补助。

对于之前补供方还是补需方的争论，马进解释说，目前确定的原则仍是以补需方为主。但是由于新公立医院将承担公共卫生任务，加之退休人员经费等有中国特色的支出，因此必须对供方也进行一定补偿。

不过他表示，按照目前思路补偿可能仍以财政拨款的形式下发。他解释说，虽然国际上的趋势是以合同、契约形式补偿，但一些公共卫生任务很难量化，包括中国特色的离退休人员费用等。因此，财政拨款仍是最理想的办法。

以何种机制对新公立医院进行补偿，涉及政府与新公立医院之间的关系。学界担心，如果按旧有模式补偿，超过过去数倍的补偿资金也无法激励医院，使其提供价低质优的医疗卫生服务。

它甚至可以使新公立医院成为一个高报酬、低压力的“好单位”。这类现象在过去30年的经济改革中屡见不鲜。虽然《意见》希望新公立医院院长取消行政级别，而据本刊记者了解，新公立医院可能仍以事业单位形态出现。

其实，新公立医院能否去除计划经济时代的各种弊病，也是马进所担心的。只是在他看来，这一途径需要通过社会监管来实现。目前各地改革模式还并没有出现理想的社会监管机制。#Sdmg2{color:#000;border:#bababa 1px solid;margin:10px auto 0 auto}#Sdmg2 td{font-family:宋体; font-size:12px;line-height:25px}#Sdmg2 a{color:#000;text-decoration:none;}#Sdmg2 a:hover{color:#C2130E;text-decoration:underline;}#Sdmg2 a.lke6{color:#E60E0E;text-decoration:none;}#Sdmg2 a.lke6:hover{color:#000;text-decoration:underline;}#Sdmg2 .Sdtp2 td{color:#C2130E; text-align:right; padding-right:10px}#Sdmg2 .Sdtp2 a{color:#C2130E}#Sdmg2 .Sdtp2 a:hover{color:#C2130E}#Sdmg2 .Sdbd{border:#bababa 1px solid}#Sdmg2 .Sdtd td{text-align:center; vertical-align:bottom}#Sdmg2 .Sdtp td{font-size:16px;font-family:黑体;line-height:31px}#Sdmg2 .lh20 td{line-height:20px}

医院管理理事会反馈公众意见

目前各地基于“管办分离”的试点，以上海、无锡两种模式最为主流。根据制度设计，两地新成立的医管单位履行出资人职责，承担“办医院”的任务。不同的是，上海的医管单位仍在卫生主管部门的框架内运作，无锡则实现了比较彻底的医管单位和卫生主管部门分离。

从另一个角度讲，上海成立的申康医院发展中心更着眼于资本管理，所以被称为“医疗国资委”。

有人指出，与卫生主管部门平级的医管单位搞不好会给医院带来多头管理问题。在法律未有明确规定的情况下，医管单位集中了人、财、物的分配权，处于强势地位，同级卫生部门的监督力度和效果会受到影响。

毕竟新公立医院将承担更多公共卫生任务。一旦遭遇甲型H1N1流感这样需要不计成本投入的公共卫生事件时，资金问题必成一个焦点。

在目前的运作中，卫生部门与医管单位就或多或少地存在因权、责、利产生的一些矛盾。据本刊记者了解，一些城市分管这两个单位的领导对此也颇有微词。

同时，从中央到省都没有医管单位的上级对口单位。这一方面可能使其逐渐边缘化，最终空有出资人的名义；另一方面很可能使其彻底纳入卫生主管部门的管辖范围内。

不过这一问题将会视试点情况而定。也许三年试点结束后，会出现更高级别的医管单位。

上述种种问题，其着眼点仍是以行政管理为基础，即如何将一些管理权力由一个行政部门转移到另一个行政部门。

“行政监管有一定优势，但政府行政机关的特点、性质，决定了它的需要与老百姓的需求存在不同，因此很难完全体现社会诉求。”马进说，本轮医改的核心目标就是“让老百姓满意、让社会满意”。

比如目前大多数地方的医管单位人员都来自卫生主管部门，保留了浓厚的政府部门色彩。曾受卫生部委托对无锡等地的改革模式进行比较研究的马进认为，医管单位本身应引入现代化的管理理念、组织架构和治理方法。

他告诉本刊记者，公立医院改革试点的实施意见并没有明确提到什么是“政事分开”、“管办分开”，其用意是由试点城市进一步探索、突破。其中，如何建立有效的社会监管制度应是重要内容之一。

《意见》说，试点将探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构。据本刊记者了解，改革设计者期望的尝试，是由医院投资，医保、监管和群众等方面代表及医院管理人员组成公立医院管理理事会，形成决策、执行、监督的制衡。

“老百姓说医院哪里不好，就能够得到反馈，更重要的是能够对公立医院产生影响。在这一问题上，目前的模式都差一点。”马进认为，这已不仅是建立一套评价机制的问题。

公立医院不是自留地

虽然希望依据社会的意见来调整新公立医院，但马进并不同意用“市场”一词来概括这种力量，“毕竟我们要坚持公立医院的公益性。”

哈尔滨医科大学教授杜乐勋则认为，对于新公立医院要更好地发挥市场作用：政府重在监管，医院则可以企业管理方式治理。

作为中国卫生经济学的创建人，杜乐勋自80年代以来一直参与制订医疗卫生改革计划。如今，他的学生们都已在新一轮医改中发挥骨干作用，“但是我们的目标仍然是建立产权明晰的现代医院制度。显然，它已远远落后于整体社会改革。”

其实，无论是马进还是杜乐勋，其观点的核心还是：政府应该管多少、管哪里。这乃是过去30多年间中国改革的最核心问题之一。

否则，所谓“管办分离”只是建立了更多的政府行政管理层次，医院本身并没有充分自主权来适应社会的需要。

对于医改这样一个绵延十数年的改革来说，新举措必须建立在对旧有改革的回顾和总结上。而在确定新一轮公立医院改革的路径前，对于过去改革中政府与医院、市场三者之间的关系存在不同看法：一种意见认为糟糕的医疗卫生状况是由于市场化过度造成的，另一种则认为其主因是缺乏充分市场化。

杜乐勋认为它们代表了两种角度的看法：“简单说，该发挥作用的地方政府缺位了，该放开的地方政府出位了。”

一方面，国家在医疗卫生领域的投入逐年减少，导致公立医院获得的财政投入与其支出的比例逐年下降，在2006年已不足10%；同时，为了维持公立医院的正常运营开放了创收大门，由此导致医疗卫生服务价格不断上涨，加之大部分由患者自费支付，就出现了“看不起病”，是为市场化过度。

另一方面，主管部门又控制了公立医院的人事权和部分财权，使医院缺乏现代企业制度中的一些基本权力。因此，不少人认为医疗卫生行业仍具有计划经济的种种特征，并导致了今天的后果。

马进总结说，过去公立医院改革的弊端在于，医院的治理结构没变，补偿机制却发生了变化。不过根据新医改的总体思路，政府补偿将大幅增加。

在他看来，本轮公立医院改革试点的核心仍是调整政府与医院的关系---“政府之于医院，主要是监管和补偿的问题。”

并非行政部门管得越多，越能体现公立医院的公益性。也不能以公益性为借口，将拥有巨大国家资源的公立医院划为某个行政部门的“自留地”。

院长如何约束

过去改革的经验和教训证明，发挥主体性并非意味着政府的放任。《意见》说，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。但目前各地模式大多使用党委领导下的院长负责制。

这样，院长在改革后往往拥有了超出国企负责人的巨大权力。有的地方还由院长交纳任期风险金，这些权利和义务安排已使其在一定程度上拥有了出资人的资格，给国有资产带来风险。同时，对院长权力的放宽，很可能导致公立医院的趋利动机，影响改革最终效果。

过去国企改革中出现的企业负责人“独大”情况，如果在公立医院这样一个公益性领域的改革中上演，后果不堪设想。

与过去30年中经常发生的情况一样：管与不管的界限，考验着改革设计者的智慧和勇气。

不过以上改革问题，着眼点仍是公立医院的外部环境。在内部，趋利性和调动医护人员积极性之间的平衡，也需要新的制度设计。

对于即将开展的试点，马进表示会从四个方面评价其效果：其一，是否为群众提供安全、有效、方便、廉价的基本医疗服务；其二，能否认真执行有关法规，规范医疗服务行为、提高医疗服务质量和效率、保障患者就医安全；其三，公立医院能否认真执行经济运行、财务管理、价格管理、基本药物使用等有关政策，减轻群众负担；其四，公立医院收入的使用和分配是否符合有关规定和政策。

目前，有关方面正在建立评估指标体系和方法，开展内外部评估。

本刊记者了解到，虽然启动时间推迟，但整个试点工作可能仍按照三年时限推进。无锡等地也在筹划进一步推进改革。

“即使患者费用下降，医院扭亏为盈，但仍需更长时间观察其效果。”马进说。

凡改革都不免在细节上存在瑕疵，但方向性的错误则不可原谅。十数年前医院自负盈亏时，也曾经短期内出现良好势头，但最终由公众付出了惨重代价。这不得不让人们对新一轮改革保持谨慎态度.

无锡三院矛盾论

改革的价值取向是公益性，这是此轮公立医院改革的共识。然而改革的边界何在？

《瞭望东方周刊》记者刘武 | 无锡报道

无锡市第三人民医院(以下简称无锡三院)院长黄继人说，自己和香港的公立医院院长有些相同，也有不同。52岁的黄继人1996年起就在无锡三院任副院长，随后十多年里他几乎一直为这家全江苏规模最大的中西医结合医院服务。

建于1929年的无锡三院，在2005年被纳入了以香港模式为样板的公立医院改革中。

香港医管局成立于1990年12月1日，按照当地法规管辖全港所有公立医院。

医管局和卫生署分立的香港模式，被国家卫生部作为新医改的一个选项。早在2005年，无锡就在内地率先设置了医管中心：这个事业单位“受市委、市政府委托，代表市政府履行国有资产出资人职责，接受市卫生局业务指导和行业管理”，并且和市卫生局平级。

由于在内地第一次以“政事分开”的方式，实现所有权与经营权适度分离的市属医院“管办分离”改革，这场局部试验性的改革在今天仍是全国广泛争论的一个样本。

《关于公立医院改革试点的指导意见》公布前夕，本刊记者前往无锡，希望对争议中的无锡模式作出清晰的评价。而种种改革措施，最终都将反映在无锡三院这样的公立医院身上。

“各开一辆车”之后

按照无锡“管办分离”的制度设计，市属医院的人、财、物决定权归医管中心。医管中心对市属医院资产拥有保值增效的责任和义务，进行系统内的资源调配也是改革的题中之义。

管办分离后，黄继人和无锡另外8家公立医院的负责人立刻陷入了一个有意设计的制衡格局之中。没想到的是，医管中心和卫生局之间的权力制衡被舆论进行了充分演绎。

有人说是卫生局面对“老部门新问题”没有摸清定位；也有人说医管中心“新部门老领导”管理创新不够；还有人甚至说是部门老领导个人之间的感情问题??

医管中心成立之后，现任无锡市人大常委会副秘书长的杜寿强，当时从无锡市卫生局党委书记转任新成立的医管中心主任，而当时的局长王爱国仍坐镇卫生局。至此，他们八年的搭档经历就此结束，变成“各开一辆车”。

“矛盾？的确有一些矛盾，关键是业务问题上的??外界可能有人认为我们个人之间有矛盾，事实上我们有很好的私人关系，只是在管办分离的认识、实施上有分歧。”61岁的杜寿强这样告诉《瞭望东方周刊》。

他十指交叉并做出拉扯姿势：“两个结合很紧的东西要拉开，就会很疼，甚至脱皮流血。无锡管办分离的矛盾程度不像外界表述的那么激烈，性质也不像外界猜测的那样。根源在于一部分人对管办分离认知不清，用有色眼镜看我们。”

作为当时的另一位当事人，无锡市卫生局原局长、现任无锡市政协文教卫体委员会主任的王爱国告诉本刊记者：“只看到我们之间所谓矛盾的人，基本上是没有真正对管办分离改革做过研究的。” 他说，以前卫生系统的改革都是局部的，“现在管办分离是在改革政府，实质是政府职能转变。”

他也承认无锡市“管办分离”改革中也有些微失误，比如：理论上的职能定位清晰，但是具体操作中分工难以界定清楚。

这让“双头”管理下的院长们有些不适应。比如在甲流、手足口病等公共卫生事件上，由于是政治任务，医管中心和卫生局都会召集医院开会，一位院长称“开会开得人冒汗”。更不要提两个主管单位对同一事情的不同意见。

当然，改革的核心就是不同行政管理机构之间的关系。

陈卫平是无锡市卫生局现任党委书记、副局长，也曾担任无锡市医管中心副主任。“以前我主管卫生局的财务，每年有20亿，现在不超过1亿。目前留在卫生局的基本都是全额事业单位，钱只是在卫生局过过账。”他说，“其实回顾改革，你会发现权责利都是匹配的，当时我们卫生局总的来说并没有恋权。”

无锡市医管中心副主任韩晓枫则告诉本刊记者：“从管理角度说，就应该需要制衡。如果由卫生局一肩挑的话，不会按照制度找平衡，只会根据几个人的意愿找平衡，否则你就不是人而是神。”韩晓枫也曾经有多年无锡市卫生局副局长的工作经历。

虽然上级管理部门的纠葛有时会让他们为难，但无锡的医院院长们却明确了医院法人身份。“这也是我们跟香港医管局的差异之一：我们的一级法人在医院，而香港在医管局。”黄继人说。

院长要争什么

将医院作为一级法人，也为本轮公立医院改革试点所明确。其实，当年卫生部原部长、党组书记高强在考察无锡三院时曾问过黄继人：谁是你们医院的一级法人。

对于如何处理一级法人，无锡市医管中心也曾感难办。在无锡市医管中心内部的一篇研究报告中，强调解决“医管中心适当收权与基层院长希望进一步放权”这一改革过程中出现的矛盾，为深化改革奠定基础。

韩晓枫告诉本刊记者，法人治理结构也是下一阶段医管中心探索的重要问题之一。

无锡市医管中心成立后对市属医院的管理比以前卫生局管得更细、效果更明显，对此院长们基本没有异议。

“但是管细了之后，要院长干什么？改革之初设定的方向是对的，不过没有细化。”陈卫平说，“以前卫生局也没处理好这个关系。过去如果卫生局有事，一个电话就能把医院院长叫来。这算什么依法行政？医院院长毕竟是一级法人。”

在他看来，如何处理医管中心和院长的关系直接涉及管办分离的走向。这个问题解决了，管办分离的前路就会平坦一些。

比如，一级法人的身份让院长们更为自己的医院主张权利。烧伤科是无锡三院的重点优势专科，是江苏省重点专科，这家医院已经成为江苏省最大的烧伤救治中心。然而这个无锡三院的“主力品牌”，差点旁落到无锡市人民医院。

“市医管中心曾计划集中资源打造重点专科，当初准备将烧伤科放在无锡市人民医院。”黄继人告诉本刊记者，“这样我肯定不愿意，毕竟我是医院的一级法人。”当然，权利和义务是对等的，在他看来，院长应该拥有人事权等基本权力。

韩晓枫则解释说，那是医管中心成立不久发生的一件偶然事件，并不是医管中心的主意，而是政府出于集中建设优势科室的意图而提出的设想，最终并未具体落实。

改革确实给无锡三院带来了变化。过去医院的瓶颈源于基础设施制约。黄继人回忆说，改革启动时医院规模已经不能满足病人的需求，很多科室床位不够用。

现在，一个投资2.65亿元的新门急诊综合楼已于2009年3月开工。“医院扩建之后，年收入，至少增长30%。”黄继人信心十足，“三院的目标是打造无锡医疗北中心，与南边的无锡市第一人民医院遥相呼应。”

随着国家投入的增加，以及改革后确定的模式，院长们已可以对增量资源的分配产生决定性影响。但和许多院长一样，黄继人觉得对存量资源的重新调配，主管部门要与医院协商。

对于管办分离后卫生局与院长的关系，现任卫生局局长曹锡荣也颇有些费神。

“我没有非常有效的办法制约医院的趋利性。医疗是个专业性很强的学科，医院总能找到办法削弱卫生局的行业监管。公众的评价又显得苍白无力。”曹锡荣说，“管办分离之前医院也有逐利行为，但是我打个招呼他不敢乱来。”

杜寿强则告诉本刊记者，在管办分离改革之后，无锡市属公立医院“管一管，每家医院一年都可以节省几百万。一次集中采购就节省2000万”。

“重大轻小、重城轻乡、重医轻防??都是谁造成的？各级卫生行政部门没有责任吗？2002年到2005年，卫生监督所从来没有去查市属公立医院。这几年，全部8所市属医院都被卫生监督所惩罚过。”韩晓枫表示，“从2005年到2009年，无锡市整个卫生事业发展突飞猛进是有目共睹的。”

在曹锡荣看来，卫生局和医管中心也不仅仅是制衡关系：“我们是分家不分工，都是为老百姓的健康负责。”他表示，如果为了老百姓的健康需要上项目，卫生局会和医管中心、医院站在一起，向财政要钱。

他认为，无锡已真正实现了管办分离，只是在改革过程中遇到新问题。

医管中心怎么可能做到只办不管？他说，“卫生局全行业管理，医管中心承担举办市属国有医院的职能，代表政府履行出资人职责”在理论上清晰，但是实践中仍需不断探索。

小心翼翼的改革

对于公立医院的未来，不同的想法始终存在。

有人提出，把公立医院全部交给医管中心只是增加了一个新卫生局；也有人提出“举办权和监管权分离”。

“改革的价值取向是公益性，这是此轮公立医院改革的共识。然而改革边界何在？”曹锡荣问道。

还有人认为，可以在管办分离中充分授权给院长，而不是新设机构，即将卫生局纵向一分为二。但在实际操作上也有问题：院长是总经理，董事长是谁？

“目前在卫生系统，对于管办分离还没有一个清晰的思路，更谈不上边界何在。”陈卫平表示，“无论是公立还是私立，医院都应该强调公益性。在这个共识下，再来讨论管办分离或许会清晰一些。”

曾经有卫生部门的一位老领导说：“卫生部门不管医院管什么？”对此，韩晓枫说“一听就胸闷”。

他认为：“拿在手里是宠爱、溺爱医院，放开了回归是依法行政。不放一家都管不好，放了反而会管得更好。”

不过对于这些改革者，小心翼翼是必须的策略。最近有一篇报道说，江苏省深化医改的实施意见将“不再另设机构和管理体系”。这让无锡市医管中心异常敏感。

“我特意查过，但是没有这样的表述。”韩晓枫表示，“我们时刻都在关注全国的信息，很认真地跟踪和分析这个意见，对于有些文件甚至是逐字逐句学习。”

本刊记者从相关官员处获悉，在讨论之初的确有人建议明确“不再另设机构和管理体系”，只是后来没有写进实施意见中去。

新一轮公立医院改革试点文件出台后，医管中心组织了三批座谈会，进行了几批全国性调研，“研究到底我们要不要改，回来之后，很多院长表示看不懂。”

但韩晓枫却不这样认为，“国家医改方案是站在战略高度上，为什么偏要想从中获得具体战术？”他说，必须主动逐步深化管办分离，这正是无锡的改革策略，“一步到位的模式并不合适，迟迟不行动也是藐视公众利益。”

虽然觉得中央和省里政策未明，但无锡已经确定：公立医院原则上不能公司化，但是可以借鉴公司治理的方法。

到2011年6月，无锡新一轮公立医院改革的布局将初步完成。设计者希望，从容量到布局都能满足无锡百姓的需求。

韩晓枫告诉本刊记者，医管中心八家医院的实施方案讨论稿已经形成，非常细节，而且有时间表和路线图。国务院的实施意见出台之后就发布，以保证和上面意见统一。在年终工作会议上，已经在内部进行工作布置。

在无锡改革者的理解中，改革的主线是：首先政事分开，然后管办分离，接着完善法人治理，最终实现多元化办医。“下周就开始调研，步子可能比现在更大一些。”韩晓枫说。

他认为，无锡的改革经验表明，要稳中求进、进中求新。“其实我们已经在推进集团化，只是仍然保留医院的一级法人地位。”

他避免用“集团”这个名称，“这是事业单位的性质决定了的。”但也反复强调，医管中心举办医院不排斥市场的积极因素

卫生局党委书记陈卫平也对本刊记者说过类似的话：“公益并不等于不要市场，不要经营。”

下一个改革重点会是医院层次的董事会，对于理事会成员，“千万不要要求他是医疗专家。需要社会各方面的利益相关方，而现在都是医院内部决策。”韩晓枫说，“我们现在的理事会做成了咨询委员会，提供智囊作用，有什么项目要到理事会议一议。”

对于医院在下一步改革中的角色，黄继人说，医院要主动和卫生局、医管中心搞好关系。由于是一级法人、要对医院负责，他自身的考核也应与医院运行挂钩。也因为如此，他希望获得更多的权利。■

再访宿迁人民医院

“当时不敢保证这是一个什么模式，毕竟我们是奉命而行，并不是主动把脚伸进去的”

《瞭望东方周刊》记者李静 | 江苏南京、宿迁报道

《关于公立医院改革试点的指导意见》给江苏宿迁出了一道难题，虽然宿迁人现在还不知道这个难题到底难度几何。

根据该意见，公立医院应由政府举办。但是经历过2000年那次著名的改革之后，宿迁已经没有一所完全由政府举办的公立医院。

在公立医院改革大幕徐徐启动之后，宿迁只有把希望寄托在最后改制的宿迁人民医院身上：全宿迁唯一由国有资本控股、没有私有资金进入的医院，另一部分股权仍控制在地方政府手中。

当初改革时各方角力的结果，给今天的宿迁一个出口：新一轮公立医院改革已经确定了“多元化办医”的原则。宿迁人民医院的国有资本控股是否会给公立医院改革提供一个全新选择？

无形中，宿迁人民医院的模式已成为一次前卫的尝试。虽然新一轮公立医院改革已明确国企不能办医院，但到底何为“办”并无明确说明。

在宿迁人民医院，控股国企并不直接参与管理，而是托管给一个来自南京的团队：这是否是对“办医院”的全新诠释？

《瞭望东方周刊》对于宿迁人民医院的调查，旨在一探目前最为著名的南京鼓楼医院模式的究竟。这一以托管为核心的方式，正被越来越多的公立医院效法，并有望成为今后新公立医院最为常见的运营模式。

很难预言宿迁人民医院的未来。也许三年后政府将回购医院，以使这座城市拥有一座符合要求的新公立医院。但无论如何，这个“办医院”的尝试将为本轮公立医院改革试点提供一个独特的选择。

省领导主导

2003年，时任宿迁市委书记的仇和找到南京鼓楼医院院长丁义涛。在这次简短的谈话中，仇和提出由鼓楼医院派人，跨地管理宿迁人民医院，提升当地医疗水平。

大胆想法的背后蕴藏着窘境。宿迁人民医院名义上是一家地级市中心医院，但仍停留在县级医院水平。2002年起医院人才大量外流。“已经到了迫切需要改革的阶段。”丁义涛回忆说，改革的希望被寄托在外来力量上。

宿迁市卫生局局长葛志健告诉本刊记者，此前在2000年宿迁就出台了“欢迎各类社会资本投资办医”的政策，即被称为“卖医院”的“宿迁医改”。但宿迁人民医院被保留了下来。

“它作为宿迁规模最大的中心医院，在整个医改中是留到最后的。”南京鼓楼医院前任党委书记何忠正说。

一些民营企业曾希望购买宿迁人民医院，均被婉拒。而宿迁领导曾去上海找大医院寻求合作无果，江苏省委领导提议找鼓楼医院谈一谈。

“鼓楼医院没钱买，对方说象征性出点钱，我们觉得不能出钱，因为没有合适的理由出钱买这样一个医院，职工大会也通不过。”何忠正说，后来商量找一家企业出钱。

最后选择了国企金陵药业。因为私人企业短期内就要回报，看不上宿迁人民医院。“金陵药业也犹豫过，我们就解释，办医院都能撑下去。”金陵药业最后要求，鼓楼医院一定要全权负责管理。

鼓楼医院又提出，宿迁市政府不能按照原有设想全面退出，“你得有所保留，最后保留了30%股份。目的是把政府拴住，将来有些事情好办一些。”没想到，这使宿迁人民医院在七年后的新一轮公立医院改革中，呈现出一种全新的尝试。

最终，宿迁人民医院成了宿迁唯一搞政府持股的大医院：金陵药业以7000万元取得70%的股权，宿迁市政府持有另外30%。鼓楼医院又从两者股份中拿了7%和3%，算是以10%的技术入股。

外界再次对宿迁做法提出了强烈质疑。江苏省卫生厅明确反对，卫生部也不赞成。“最后在省领导的强力主导下，卫生厅做了调研，不再明确反对。”何忠正清晰记得，国家发改委一位司长曾专门就此与他探讨。

何忠正的解释是：“鼓楼医院是国有的，宿迁政府是国有的，金陵药业是国有企业，加在一起，尽管是企业行为，但医院的服务方向、服务功能、服务性质都不会变化。”

“当时不敢保证这是一个什么模式。”何忠正说，“毕竟我们是奉命而行，并不是主动把脚伸进去的。”

在争议中接管

“一旦涉身其中，才发觉这不仅是医院的改革，更是一个政治问题。”丁义涛记忆犹新的是，当时媒体将医院出资方炒作为八家股东，摩根斯士丹甚至也成了其中一员。

外界争议可以避开，但内部的不同声音却不容忽视。鼓楼医院的不少职工提出，鼓楼医院自身负担已经够重，无力支援其他医院。

而在宿迁，主要市领导去宿迁人民医院召开报告会，偌大的会场里只有六七名职工，且全部是离退休人员。而会场外，成群在职职工静坐示威。

这种抵触情绪，在三方签协议后的宿迁人民医院全体职工大会上有所缓解。丁义涛承诺，改制后领导班子不动，职工原有的事业单位身份不变。整个会场鸦雀无声。

随后，鼓楼医院副院长王幼林前往宿迁，担任改制后的第一任宿迁人民医院院长。与他一同前往的还有鼓楼医院骨科主任杨伟民，金陵药业也派出了一名财务总监和党委书记。

“当时医院里非常萧条，全院只有20多个病人，手术室半个月没有做一台手术；9000多万元的债务；医院有6起重大医疗事故，预计赔款百万左右。”后来担任宿迁医院院长助理、副院长的杨伟民向本刊记者回忆说。

被医院欠着债的各种供应商很快聚集起来。杨伟民答应，不想继续合作的一个月内清账，继续合作的三个月后付款。大部分人表示愿继续合作，总算缓解了部分压力。

金陵药业入股的7000万元并没有留在医院，而是被政府拿去用于发展公共卫生事业。 “只有医院17万元的账面资金。当时正值非典，政府急需用钱建急救中心、传染病中心等。”医院最后只得向金陵药业申请300万资金发工资，以做周转。

王幼林则回忆说，当时几乎每个医生、包括副院长都办好了营业执照，准备随时离开去办民营医院。之前已经有近20名骨干医生离开。

为了稳定，在医院改制所签订的协议中承诺，三年内不辞退一名员工。

鼓楼医院的到来也给宿迁人民医院的员工吃了定心丸。过去宿迁人民医院请外地大医院专家会诊，都要院长打电话预约、出车接人。现在是鼓楼医院出车、出人。

宿迁人民医院原来只能做些小手术如阑尾手术，在鼓楼技术团队无偿技术输血后，很多专科原来不会做的手术，如肝脏手术、心脏手术，都可以做了。

这直接导致了老百姓在当地医院就医费用的增加。后来，这被来自北大的学者作为改革不成功的论据。

分红难题

依靠鼓楼医院强大的技术支持和金陵药业的资本扶植，宿迁人民医院在改制一年半后步入快速发展期，2004年全年的营业收入达到7100万元，改制前的最高收入均在500万元左右。

此时，人心已稳的宿迁人民医院开始酝酿一场改革。“通过民主选举，最后选了四名院长助理。当时说难听点，就是原来的副院长全部走掉，可以立刻把年轻人提拔上来。每个副院长也知道，如果干不好，边上还有人站着等位呢。”王幼林说。

同年，收入分配制度也有了大幅调整。绩效工资明确向一线医疗人员倾斜。原来机关和临床的奖金都在200~400元之间。这一轮调整后，一线临床人员的绩效奖金增长了30%~40%。不过几个月后，还是做出了“封顶”的调整。

就在宿迁人民医院低调推进种种改革的同时，各路专家、领导纷纷到此调研，并常常得出截然相反的结论。医院领导层反复跟员工讲，不要参与政治上的争论，把医院发展起来是第一位的。

2009年，宿迁医院如愿从二级乙等医院升级为三级乙等医院，医院总资产达到3.178亿元，门诊量、病床使用率均呈两位数增长。上级领导也逐渐开始肯定。

卫生部原部长高强去宿迁调研，对整个宿迁医改没有表态，但肯定了宿迁人民医院。

丁义涛认为，鼓楼模式和宿迁人民医院能走到今天，省里的支持不可或缺。

而当时的江苏省领导则公开肯定宿迁，并曾对宿迁人民医院的“组合”发挥了巨大作用。

“这种合力的结果是政府满意，老百姓满意，医院职工也满意。”葛志健说，三方合作比较默契。

但何忠正也指出，合作方案设计时是有分红的。到现在鼓楼医院每年只收1%的管理费，从没分红过。“金陵药业考虑分不好，会闹出新的矛盾，分钱是一个敏感的事。既然鼓楼医院不坚持要这个钱，我也就不分了。”

何忠正和金陵药业沟通的结果是，企业投入7000万元，现在资产已经不止7000万元，从资产的角度考虑没有风险。

不过，应该是分红归分红、投资归投资，这样从资产上就清楚了。“应该算算账再分账，最后把分红的钱再投给你。”杨伟民也曾向宿迁市领导建议，哪怕分红后三方都不抽取红利，有一个分红机制来激励鼓楼医院和金陵药业这两个合作者。

这个搁置的问题，涉及宿迁市政府能否在公立医院改革上继续推行市场化的方向，在葛志健看来，这将是下一步宿迁人民医院改革的关键。

医改要放在政府改革大框架下看

但对于丁义涛而言，即便看到宿迁人民医院改制的成果，还是高兴不起来。“医院改革不是医院本身能解决的，现在到了这个阶段，很多深层的体制问题要解决。比如宿迁医院是相对独立的法人，但产权依然没有明晰；比如现在医生的身份还是模糊的。”

“鼓楼模式”能否推广？采访中诸位院长都出言谨慎。丁义涛认为，鼓楼模式只是个例。“摆到苏南就不合适了，地方财政完全有能力办医院。而在宿迁当时的条件下，这是最实际的选择。”

在王幼林看来，即使像宿迁一样有着同样的财政困境，选择鼓楼模式，在具体操作过程中还是可能因为细节问题而中途夭折。

他举例说，山东菏泽2003年考察宿迁后，也引进社会资本，大规模改革公立医院，但没过几个月就被政府收回。“他们由民营企业进入管理，逐利性强。”新领导班子年薪要400万，和医院老职工冲突很大，“而且缺乏对医院的专业管理经验，最后老职工上街游行。而鼓楼的做法是，进入的新领导班子，不从宿迁人民医院拿一分钱工资，只拿每天30元的生活补贴，工资从金陵药业走。”

不过，用鼓楼医院一些负责人的话说，这显然是承担了一定的政治任务。

从2000年开始主导宿迁医改的葛志健认为，鼓楼模式的独特性，一是需要政府解放思想，强势介入。“苏北同样贫穷的一个县领导，就对我说这么做完全是政府甩包袱，不能理解。”另一点是像山东菏泽这样的改革，虽然放开，但介入前在社会体制上没有多年的准备和配套支持。“医改要放在政府改革大框架下看。”■

申康模式下的医院命运

申康中心麾下有23家三级医院，都是银行家眼中潜在的优质客户。申康中心有时不得不给院长们打一针“兴奋抑制剂”

《瞭望东方周刊》记者刘耿 | 上海报道

上海康定路2号挂着3块铜牌：上海市优秀历史建筑保护单位；上海申康医院发展中心；上海申康投资有限公司。

“申康”这个名称听起来很像一家民营医院，却是正厅级的事业编制，而且管理着大上海23家三级医院。38名在编人员，掌管着188.8亿元的国有资产。平均每人要对5亿国有资产负责。2010年，新医改最难的公立医院改革已被提上日程，“申康”正成为各地公立医院改革者研究的的样板。

在这个多声部的大合唱中，23家三级医院因为这幢白色的小洋房发生了什么样的改变？

两个机构，一套班子

2002年3月，上海申康投资有限公司成立，其主要目的是对医院建设进行投融资改革。“当时的背景是医院欠债很多，破破烂烂，人民来信来访络绎不绝。”上海申康医院发展中心(以下简称申康中心)副主任诸葛立荣回忆说。

但也有人提出公立医院要坚持公益性：投资公司怎么能办非营利性医院？“‘非典’暴露出政府在公益卫生方面的职能缺失，单纯作为一个公司的模式与当时的民意是不相适应的。同时需要澄清一个争议，就是政府办医不是为了赢利，申康中心的成立带有另起炉灶的意思。”诸葛立荣说。

2005年9月，申康中心挂牌，投资公司也被保留下来，“两个机构，一套班子”。

上海市政府投入到医院的钱，先划到申康中心账上。一天之后转到投资公司，再由公司投到项目上，变成资本金。

当然，按照上海市政府的设计，申康中心不仅是政府拨款的二传手，其功能定位是“两个责任主体”：市级医院国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体。

显然，原本属于卫生局的一部分管辖权也划到了申康中心。这正是申康模式最被外界所质疑的地方：“医院多了一个婆婆”，“申康依然在卫生局的框架内运行”。

持后一种观点的如广东省卫生厅副厅长廖新波：他认为目前各地的“管办分离”，停留在“将公立医院的举办职能从原来的政府机构分离到另一个政府机构(或准政府机构)中去”。

其实按照政府的想法，申康中心与卫生局是有分工的。卫生局管政策、规划、准入，包括人员、技术、设备等的准入，机构设置的审批和整个行业的质量监管；申康中心职责就是“办”医院。

不可否认的是，申康中心与卫生局有天然的姻亲关系：多数工作人员都是由卫生局的公务员直接转为事业编制的。诸葛立荣以前就担任过上海市卫生局规划处处长。

“在现实情况下，与卫生局搞好关系更利于提高办事效率。理顺市卫生局与申康中心的职责界面是管办分离改革顺利推进的前提。我们对卫生局是非常尊重的，协调也很顺畅。”诸葛立荣说。

一个事实是卫生行政部门不愿意放弃在这次医改中的主动权。申康中心实行理事会领导下的主任负责制，理事会为最高决策机构。原由市政府分管卫生的副秘书长兼任理事长，后来理事长由卫生局局长兼任。

卫生部在肯定申康的诸多探索之后，对于理事长人选有不同意见，认为医改应该在卫生部门的框架内进行。

“管办分开最本质的问题还是体制内与体制外的问题。”申康中心办公室主任吴晓峰认为，“各方面在成立类似申康的独立机构上是有共识的，但是放在卫生行政部门之外还是之内则有争议。”

一名申康中心的工作人员告诉本刊记者，一些地方的新机构挂着卫生局的牌子，“看起来是在里面，事实上在外面，只不过给卫生部的感觉是回归到体制内。其实从行政级别上讲，从最高首长的任命来讲，完全是在体制外的。”

他认为：“对于我们来说，没有实质区别，但也能感觉出来理事长由市府副秘书长换成卫生局长之后，这个平台的能级降低了，卫生局长召集发改委主任来开理事会，似乎没有由副秘书长召集方便。”

在夹缝中求生存

申康中心被外界称为“医疗国资委”。

“这个提法有合理的一面，但是并不确切。公立医院与国有企业在资产性质、机构性质、经营目标、运营方式、投资收益，以及财务会计制度、人事分配制度等诸多方面，都有显著区别。”诸葛立荣解释说。

国有企业改革以盘活资产为目的，强调效率优先。公立医院改革则是为公益性医疗体系提供持续保障。公益和效率在什么情况下才能并行不悖，正是公立医院改革所面临的最大难题。

“我们艰难地在效率与公益间维持着平衡，是在夹缝中求生存。”吴晓峰说。

申康中心麾下的23家三级医院，都是银行家眼中潜在的优质客户。申康中心有时不得不给院长们打一针“兴奋抑制剂”。

“对院长设置考核指标时，资产增值并不过度考虑，更多考虑保值，还有人员结构、科研水平、职工满意度等。”申康中心规划发展与绩效评估部副主任宋国明表示。

报载上海某公立医院曾想把一个科室拿出来进行合股，引进先进设备，结果遭到上级反对，这被媒体解读为上海几年来各种因产权不明而流产的创新和改革的失败案例之一。

但申康中心将之归为僭越了“不能办院中院”的政策红线。另一个管理事例是被媒体热炒的仁济医院股改：仁济医院院长范关荣提出可以出让50%以上的股份，即非国有股东绝对控股。不过吴晓峰至今没收到仁济的改制报告，“说申康默许是子虚乌有。”

事实上仁济内部还没形成统一的意见。股改后，全体医务人员脱离事业单位编制成为企业人，这点难以达成共识。

申康中心对仁济的态度是，股改符合多元化办医的医改精神，必要时听取职工代表大会意见。

申康中心觉得，自己顶着“医疗国资委”的名头，主要工作不是产权结构改革这类移植社会资本的大手术，而是自身调理，全面清产核资、理顺产权关系、加强资产监管。

“全面加强国资监管这块，以前在卫生局的体制下是没有的。‘国资委’就是要做这些事情。”诸葛立荣表示。

要平衡好“医疗国资委”和院长的关系

“精细化的考核是过去没有的。”诸葛立荣介绍，“医疗国资委”对医院的考核事无巨细。

上海胸科医院护士长朱渊告诉本刊记者，申康中心成立后，一线医务工作者的最大变化就是质控考核增多了、细致了：之前工作报告随便写写，现在“质量、安全、服务”三部分成了工作报告的固定模版。

2006年，考核第一年，上海市眼病防治中心院长、书记被双双免职。“除了排名最末之外，在职工满意度等关键指标上得了不及格分。”诸葛立荣解释说。

考核按照五大项目23个小项目展开。其中社会满意度50分，占总分的一半。其他还包括门急诊的均次费用占5分，出院病人均次费用5分，药占比2分，医疗护理质量20分，等等。

在申康中心挂牌后所做的工作里，该考核办法在院长中认可度最高。

一组数字可以反映出申康在增长业务量的同时，为控制医疗费用所作的努力。2005~2009年，门急诊初次费用和出院均次费用的年均增幅分别为3.67%和3.74%，较上海市其他非申康系的三级医院分别低3.16和2.17个百分点。

“对于安全的强调甚至使医院过于保守，不安全的手术宁可不做，现在医生们的自我保护意识很强。”上海交大附属第一人民医院的一名医生告诉本刊记者。

院长们对于排名的重视非同寻常。上海市精神卫生中心建设分院，因设计单位失误漏算了800万元，精神卫生中心在将功补过的心态下，竟把这800万元通过节约找补回来。

诸葛立荣在接受媒体采访时，有过“申康最大的改革是把院长的对外投资权收掉了”的表述，“其实，我们下放了更多权力，经营权、用人权、外事权，还有对一些老专家的延聘等，现在都由院长说了算，院长的权力更大了。”

上海社科院常务副院长左学金评论说：“要平衡好‘医疗国资委’和院长的关系很重要。这就好像国资委和企业家的关系，很微妙。”

左学金给出的解决方案是，公立医院成立理事会或者董事会，由专家及社会各界人士组成，可制约行政权。“正如国有企业与国资委的关系。集团化不成功，决策者是国资委。申康中心作为‘医疗国资委’，对医院的微观细节没那么了解，应借鉴国资委的教训。”

据悉，上海市领导已认可了申康模式。一名消息人士表示：“上海将会维持这个体制，公立医院改革暂时就这样了。”

不过诸葛立荣认为，申康模式有上海因地制宜的属性，其他地区学不来，起码不能直接照搬。

“申康做的这些事情，都是在力所能及范围内的突破，尽力做到创新。那些做不来的，都不是申康这个厅局级平台能解决的。”诸葛立荣说。

申康中心在不久前呈送国务院的《上海申康医院发展中心情况介绍》中提出的改革补偿机制、加大政府投入等五点建议，与刚刚公布的《公立医院改革试点的指导意见》基本吻合。

药品加成率政策调整三年来，上海市级医院的综合药品加成率从2006年的30.36%降到2009年的16.30%，市级医院的亏损总额和亏损面大幅增长。但是，改革补偿机制不仅不由申康这个平台说了算，也不是卫生部门所能左右。在现行财政体系下，维持一个庞大的公益性医疗系统，意味着对社会资源和社会责任的重新分配。

正如卫生部部长陈竺所言：“公立医院改革从根本上讲是改革政府本身。”■

(实习生林歆对本文亦有贡献)

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