龙桃子哪个好:柯韵伯兵法类比医理---伤寒来苏集 2009-07-19 11:33:41| 分类： 名医验案 | 标签： |字号大

柯韵伯兵法类比医理---伤寒来苏集  

2009-07-19 11:33:41|  分类： 名医验案 |  标签： |字号大中小 订阅

探讨了柯韵伯兵法类比医理的学术思想,对临床有指导意义。
　柯韵伯;　兵法;　医理
清代医学家柯韵伯着书立说,多取类比象,常以朝政管理之道和地理兵法作喻,引人入胜,可谓博学多识。我国军事学与医学的理论体系都奠立于春秋战国时代,代表作分别为《孙子兵法》和《黄帝内经》,都是总结当时及以前的实践经验。从实践提高到理论认识的过程中,必然会接受哲学思想的指导。虽然总结实践的对象不同,但理论指导思想则一,都同样反映了当时朴素的唯物论与辩证法思想。两书对后世军事学、医学产生了重大影响。
如《灵枢·逆顺篇》云:“兵法曰:无迎逢逢之气,无迎堂堂之阵……”直接引用兵书。南朝齐梁间的褚澄则首先明确指出“用药如用兵论”。
辨证论治,是中医理、法、方、药在临床上具体应用最重要的两个部分,是祖国医学的精华所在。掌握了辨证论治的规律,诊疗疾病就不会茫无头绪。否则,辨证论治就失去了依据,无异于盲目作战,终将如《孙子兵法》所预言的“不知彼,而知己,一胜一负;不知彼,不知己,每战必殆”。故柯氏结合兵法作喻,形象生动地提出了独到的论点:“明六经地形,始得把握百病之枢机;详六经来路,乃得操治病之规则。”
1、识地知路
“用药如用兵”,从狭义而言,它是指用药之法;从广义而言,当是指中医学的指导思想,治则、治法以及方药配伍等都与用兵之道有相似之处。柯氏进一步加以阐述和补充。所谓“明六经地形”,即是要认识六经之为病,始能通晓病势之变化,进而掌握百病之枢机。所谓“详六经来路”,即须识邪之所以生,病之所以起,然后知证之所以成,治之所由施。二者如辅车相依,缺一不可。
张仲景的《伤寒论》,是中医辨证施治的典范,分类简明,辨证切要,治法严谨,组方精细。六经各有其主病,病各有其主证,证各有其主方,方各有其主药。一病除主证而外,往往还有其它兼证或变证。柯氏以道路作比喻,是以各经之病位及其属性而言。六经病证以病变部位分,则太阳主表,阳明主里,少阳主半表半里,而三阴统属于里。从邪正关系与病变的性质分,凡正盛邪实,抗病力强,病势亢奋,表现为热为实的,多属三阳病证,治以祛邪为主;凡抗病力弱,病热衰减,表现为寒为虚的,多属三阴病证,治以扶正为主。六经病证是经络、脏腑病理变化的反映,三阳病证以六腑病变为基础,三阴病证以五脏病变为基础,所以说,六经病证实际是基本概括了脏腑十二经的病变。但由于六经辨证的重点,在于分析外感寒邪所引起的系列病理变化及传变规律,因此不能完全等同于内伤杂病的脏腑辨证。
2、防御解利
柯氏云:“邪入少阳地面,宜杂用表里寒热攻补之品,为防御解利之法。”他认为病邪轻的侵入到“腠理”,病情重的侵入到“募原”,特别重的侵入到“脾胃”。少阳有邪,用小柴胡汤和解,若少阳病不解,邪气侵入阳明,化燥成实,单从少阳来解,则不可用下,阳明里实又不得不下。对此少阳、阳明同病,当用大柴胡汤,实乃小柴胡汤与小承气汤合方而成。
故柯氏以小柴胡汤为“腠理之剂”,大柴胡汤为“募原之剂”,而别“轻、重”之分。柯氏将柴胡桂枝汤喻作“两路分击之师”,甚妙,形象地揭示了太阳病不解,邪已传入少阳的并病证治。柯氏云:“如太阳少阳有合并病,是一军犯太阳,一军犯少阳矣,用柴胡桂枝汤,是两路分击之师也。”
太阳伤寒经过六七日以后,仍有发热恶寒,四肢关节疼痛,这是太阳表证未解之征象;外邪化热传入少阳,少阳受邪,胆热犯胃,胃气上逆则作呕;心下支结系胸脘之间满闷不适,此为胸胁苦满之变证。所以“微呕,心下支结”是为少阳病的见证。
因此,用柴胡桂枝汤以解太阳少阳剂,剖析其理可知“两路分击”之意。少阳病是三阳证之一,证见寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食,口苦咽干,目眩,脉弦等。因病在半表半里,如正邪分争,正胜则热,邪胜则寒,寒热交替出现,故见往来寒热。
柯氏以“少阳为嫩阳,如日初出,寒留于半表者不遽散,热出于半里者未即舒”作解释,形象如实。邪入半表半里,既不可发汗,又不可吐下,惟有用和解之法,既和里又解表,才能达到《伤寒论》230条所说:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身氵戢然汗出而解”的目的。《医学心得·医门八法·和法》云:“伤寒有表者可汗,有里者可下,其在半表半里者,惟有和之一法焉”,正是指出和解少阳法的治疗原则。小柴胡汤中,柴胡、黄芪和解少阳邪热,半夏降逆止呕,人参、甘草、姜、枣补中和胃,助正达邪,使邪不向内而从外解。柯氏谓“小柴胡汤只治热而不治寒,预补其虚而不攻其实”,可以从小柴胡汤组方中得到证实。
3、发汗、利水为伤寒第一、二义
柯氏云:“太阳主表,为心君之藩篱,犹京师之有边关也。风寒初感,先入太阳之界,惟以得汗为急务,是君主之令行也。若发汗而汗不出,与发汗而仍不解,是君主之令不行也。夫汗为心之液,本水之气,在伤寒为天时寒水之气,在人身为皮肤寒湿之气,在发汗为君主阳和之气,君火之阳内发,寒水之邪外散矣,故治太阳伤寒以发汗为第一义。
若君火不足,则肾液输于心下者,不能入为汗,又不能下输膀胱,所以心下有水气也,故利水是治伤寒之第二义。”柯氏以兵法作喻,认为伤寒第1治疗法是发汗,第2治疗法是利水,言之有理。太阳为六经之首,外邪侵袭人体,太阳首当之冲。汗法,又称发汗法,八法之一。它是通过开泄腠理、调和营正、发汗祛邪,以解除表邪的治法。《素问·阴阳应象大论》云:“其在皮者,汗而发之”、“体若燔炭,汗出而散”,即是汗法的应用原则和立论根据。
如外邪深入,影响膀胱气化,而致水气内停、小便不利,为蓄水证。治宜化气行水,方用五苓散,故柯氏认为利水法为伤寒病的第2治疗方法。徐灵胎脍炙人口的名篇《用药如用兵》以用兵之道类比用药之法,提出慎用药、治疗十法、攻剂、原则等,并认为“孙子十三篇,治病之法尽矣。”此说虽有夸张之嫌,但仍未能穷尽其意。于此,柯氏之论补充印证,亦散见于所论诸篇。
4、知常达变
伤寒四五日,身热恶寒,头项强,胁下满者,柯氏谓之“太少并病,将转属少阴之机也,以小柴胡与之,所以断太阳之来路。”阳明之病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,柯氏谓之“少阳阳明并病,此转属阳明之始也,以小柴胡与之,所以开阳明之出路。”二说均为柯氏己见,“断太阳之来路”“开阳明之出路”之论可立。
兵法强调“兵因敌而制胜”,这里含有灵活机动之意,即不可千篇一律地对待错综复杂的战争情况。又将作战方式喻成水形因地形而变化,因敌情而变化,谓之“兵无常势,水无常形。能因敌变化者,取之神。”祖国医学之理相通,疾病既有普遍性,又有其特殊性,疾病的证候表现是多种多样的,病理变化是极为复杂的,而且病情又有轻重缓急的差别。不同的时间、地点与个体发病,对病情变化也会产生不同的影响。治则,是用以指导治疗方法的总则,任何具体的治疗方法总是从属于治疗法则,并由其所规定。
因此,只有从复杂多变的疾病现象中,抓住病变的本质。治病求本:采取相应的措施扶正祛邪,调整阴阳;并针对病变轻重缓急以及病变个体和时间、地点的不同,而治有先后,因人、因时、因地制宜,才能获得满意的治疗效果。在疾病的发展过程中,各经证候往往混同出现,当表里同病时,应按表里证的先后缓急,采用相应治疗措施,可选用先表后里、表里同治、先里后表之法。先表后里是治疗常法,表里同治是表证里证同时治疗的方法;先里后表是治疗的变法,在表里同病、里证已急的情况下,应先治其里,后治其表。
六经辨证施治,不仅使我们在伤寒病的发生、发展、变化的过程中处方用药,就是对于其它临床内科杂病,尽管证情复杂,同样可以运用辨证施治的方法收到应有的效果。其所以“具有普遍的指导临床实践的意义”的精神,即在于此。
正如徐灵胎所云:“医者之学问,全在明伤寒之理,则万病皆通。”
归纳理由有三:
第一,中医临床各科分析和处理疾病的指导思想,几乎毫不例外,是按它提供的富有启发意义的辨证论治精神行事;
第二,论中确定大方大法,是中医临床各科必须遵循的准绳;
第三,它的具体方法不仅用于治疗外感病,也大量的用于治疗杂病。如《伤寒论》中规定的“外证不解,当先解表”的原则,适用面广,内、外、妇、儿各种疾病概莫能外。否则就会失误,这是至今也未被推倒的定理。

柯琴与伤寒来苏集 (2005-09-12 12:07:37)分类：经典
摘要　柯琴精研《内经》与《伤寒论》，融贯《内经》于《伤寒》之中，发仲景所未发。曾校正《内经》着有《内经合璧》一书；又注疏《伤寒论》着有《伤寒论注》四卷、《伤寒论翼》二卷、《伤寒附翼》二卷合称《伤寒来苏集》。柯氏注疏《伤寒论》客观求证，在他仔细考证后，该改该删者改之，如无根据者则不敢更动。从辩证论治的角度出发，合于临床者用之，不合于临床者舍之。以方类证并创立经界学说；认为六经各有定方，方不拘经，有是证用是方。首论伤寒、杂病治无二理。注重方解并以比较法分析方剂。
关键词:内经 伤寒论注 伤寒论翼 伤寒附翼 以方类证 辨证论治 经界学说
柯琴，字韵伯，号似峰，清康熙、雍正年间(公元1662-1735年)浙江慈溪(今余姚县丈亭乡)人，后来迁徙于吴地虞山(今江苏常熟县)，而终老于此。其同乡孙介夫先生在《伤寒论翼》序言中说：“吾乡似峰先生，儒者也，好为古文辞，又工于诗，余目为一书生耳.……惜其贫不能自振，行其道于通都大国，而 息于虞山之邑，又不敢以医自鸣，故鲜有知之者。”冯明五则在序文中谓其：“为吾慈庠彦(受过选拔的秀才)，不得志于时，……岂非天抑其遭际，以毕志纂修，潜通《灵》、《素》幽隐，上接仲景渊源哉。”柯氏一生好学多闻，工于诗文，却无缘于仕途，于是隐居在虞山，潜心研究医学，精研《内经》与《伤寒论》，融贯《内经》于《伤寒》之中，发仲景所未发，将《伤寒论》简奥的义理发挥得透彻明了。曾校正《内经》着有《内经合璧》一书，可惜未曾付梓，早已亡佚失传，后来又注疏《伤寒论》着有《伤寒论注》四卷、《伤寒论翼》二卷、《伤寒附翼》二卷合称《伤寒来苏集》，.此书对后世医家影响深远。
柯氏著作《伤寒来苏集》的动机，主要鉴于《伤寒论》原文自从王叔和编次以后，内容颠倒错乱，某些部份前后矛盾，义理不明，他说：“前此注疏诸家，不将仲景书始终理会，先后合参，但随文敷衍，故彼此矛盾，黑白莫辨.”于是担负起注疏《伤寒论》的重责大任。曾言：“著书固难，而注疏更难”。呕心沥血，精心研究，一丝不茍地“逐条细勘，逐句研宙”，将原书错简讹文予以纠正。他在凡例中指出：“条中有衍文者删之，有讹字者改之，有阙字者补之，然必详本条与上下条有据，确乎当增删改正者，直书之。”柯氏面对学术的研究态度严肃认真，客观求证，尝谓：“读书无目，至于病人无命”。“胸中有万倦书，笔底无半点尘者始可著书。胸中无半点尘，目中无半点尘者，才许作古书注疏”在他仔细考证后，该改该删者大胆改之，如无根据者则保留不敢冒然更动。柯氏认为要恢复原文旧冒已属不可能，于是实事求是，从辩证论治的角度出发，凡不合于临床适用者，纵使是仲景之文亦不采入；对临床有指导意义的条文，即使是叔和之笔亦一并录用。他说：“虽非仲景编次，或不失仲景心法”柯氏尽其所能如实地阐发仲景原意，得到许多医家的赞扬。冯明五在序言中提到：“时吴门叶天士先生至虞，且展卷而异之，以为有如是之注疏，实阐先圣不传之秘，堪为后学指南。”叶天士赞之曰：“柯 伯之注疏，透彻详明，可谓精而不乱。”
柯氏注疏《伤寒论翼》四卷，先于首篇及每经各立总纲一篇，以提纲挈领。按六经辨证，每经再分若干证，而以方名证，先辨证，后附方，除痉湿暍证、热厥利证、阴阳易证、诸寒热证外，全部以方剂名证。他于凡例中说明：“起手先立总纲一篇，令人开卷，便知伤寒家脉证得失之大局矣；每经各立总纲一篇，读此便知本经之脉证大略矣；每篇各标一证为题，看题便知此方之脉证治法矣。”又说：“是编以证为主，故汇集六经诸论，各以类从其证，是某经所重者，分别某经，如桂枝、麻黄等证列太阳，栀子、承气等证列阳明之类。其有变证化方，如从桂枝证更变加减者，即附桂枝证后；从麻黄证更变加减者，附麻黄证后。”柯氏如此编次，使全书内容系统化、条理化，更切合临床应用。
柯氏谓：“仲景治法，悉本内经”，因此引经据点，将《内经》的理论融于注文之中，使仲景原文理晰而义明，且多能发前人所未发之旨。如注“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”注曰：“太阴则满实不痛，阴道虚也；阳明则大实而痛，阳道实也。”又如“两耳聋无闻”先前诸家之注皆以为乃肾家真阳败泄，故肾窍之两耳无闻；独柯氏考证《素问?金匮真言论》：“南方色赤，入通于心，开窍于耳，藏精于心。”而注曰：“心寄窍于耳，心虚故耳聋”
柯氏将宋本《伤寒论》第七条“病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”。列于首条作为全书总纲，其用意在标明阴阳的重要性，并指出：“阴阳指寒热，勿凿分营卫经络”。与历来注家之见解别有不同。柯氏联系、归纳脏腑、经络、气化学说，综合进行注解，如注太阴提纲证说：“太阴之上；湿气主之，腹痛吐利，从湿化也；脾为湿土，故伤于湿，脾先受之；然寒湿伤人，入于阴经，不能动脏，则还于腑，腑者，胃也；太阳脉布胃中，又发于胃，胃中寒湿，故食不纳而吐利交作也；太阴脉从足入腹，寒气时上，腹满时痛。”充份体现了六经的实质。
《伤寒论翼》分上、下二卷，上卷为某些重点问题的专篇论述和发挥，下卷则分别论述六经病的提纲、证候类型、病理特点及治疗方法，并穿插症与症，证与证，病与病之间的鉴别，尚有专篇讨论《伤寒论》据法制方，选方遣药的原则与方法。《论翼》在《来苏集》中占有重要地位，此书表现出柯氏的主要学术思想，可以协助突破学习《伤寒论》时所遇到的障碍。柯氏认为《伤寒论》不仅论述伤寒，而且统论所有杂病，他指出：“原夫仲景六经为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”并指出凡条中不冠伤寒者即与杂病同义，另一创新观点为六经经界学说，其曰：“仲景之六经，是经界之经，而非经络之经。”认为六经指的是区域范围的 “面”而不是经络之经的“线”，是六个领域分区，所有疾病皆在此六个范围内。他说：“仲景立法，能合百病，兼该于六经而不能逃六经之外，只在六经上求根本，不在诸名目上循枝叶。”无论伤寒或杂病，有是证用是方，而不必岌岌于名称。柯氏重视辨证论治，曰：“因名立方者，粗工也；据证定方者，中工也；于证中审病机察病情者，良工也。”强调知机得情以立法处方，则可获桴鼓之效。柯氏以方类证，并认为六经虽各有定方，然而，方不拘经，有是证便可用是方。其曰：“仲景之方，因症而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景之活法。”
《伤寒附翼》二卷乃按六经次序，先列总论，述明本经方治大略，再分别对各个方剂的组方意义及临床应用进行分析比较。柯氏认为：“六经各有主治之方，而他经有互相通用之妙”，“但求证之切当，知其机，得其情”。如麻黄汤、桂枝汤为太阳而设，而阳明之伤寒、中风亦用之。真武汤为少阴水气设，而太阳之汗后阳虚水泛亦用之。因此，每方列述主证之后，必说明其病机所在，若合是证，同其机者，便可用是方。如论述小青龙汤：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或利，或曀，或小便不利，少腹满，或喘者，用此发汗利水……此因心气不足，汗出不彻，故寒热不解而心下有水气。”柯氏尚善于将此方与彼方两相对照，或从脉证上比较，如桂枝人参汤与葛根芩连汤，“二证皆因下后外热不解，下利不止，一以脉微弱而心下痞硬，是脉不足而证有余。一以脉促而喘反汗出，是脉有余而证不足，表里虚实，当从脉而辨证矣。”或从病位病性比较，如“大小青龙攻太阳之表，有水火之分；大小陷胸攻太阳之里，有痰饮之别，不独以轻重论也”；或从从治则上比较，如太阳发汗有麻黄汗在皮肤，桂枝汗在经络，葛根汗在肌肉，大青龙汗在胸中，小青龙汗在心下之别；或从药物上比较，如附子汤与真武汤，倍朮附去姜而用参，则是温补以壮元阳，用姜而不用参，则是温散以逐水气。
柯氏同乡孙介夫赞之曰：“上下千载，驰骋百家，前无古，后无今，竭志谈心，穷晰至理，揆之岐伯仲景之所传，辎铢不爽，余一十年来，所见医书种种，未有如是之明且快也。”柯氏穷其一生致力于《伤寒论》的注疏，使仲景心法得以流传，其以方类证并创立六经经界学说；重视辨证论治，认为六经各有定方，方不拘经，有是证用是方。洞悉仲景知见，力倡伤寒、杂病，治无二理。对方剂反复比较，对方义解析精道，对伤寒论在临床上的应用俾益甚多`是后世医家必读之书。浅谈柯韵伯经方研究之思路 (2005-09-12 12:02:46)分类：经典510515 第一军医大学 文小敏
关键词　伤寒来苏集　经方　柯韵伯
柯韵伯是仲景学说继承与发扬的典范,他编着的《伤寒来苏集》,从《伤寒论》的编次方法到证治方药及适用范围,都进行了全面的探讨,既注重理法,又密切联系临床,为后世医家所推崇,是学习和研究《伤寒论》的范本之一。
笔者粗读之后,拟浅谈柯氏经方研究思路。
1、以方类证 证从经分
柯氏在《伤寒来苏集·凡例》中云:“起手先立总纲一篇,令人开卷便知伤寒家脉证得失之大局矣;每经各立总纲一篇,读此便知本经之脉证大略矣;每篇各标一证为题,看题便知此方之脉证治法矣”。
又“是编以证为主,故汇集六经诸论,各以类从,其症是某经所重者,分列某经,如桂枝、麻黄等证列太阳,栀子、承气等证列阳明之类。其有变证化方,如从桂枝证更变加减者,即附桂枝证后;从麻黄证更变加减者,附麻黄证后”。
他在太阳病篇里,汇列了桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、五苓散证、十枣汤证、陷胸汤证、泻心汤证、抵当汤证、火逆诸证、痉湿暑证等11大证类;阳明病篇里,汇列了栀子汤证、瓜蒂散证、茵陈汤证、承气汤证等5大证类。每大证类下,又汇列了有关的方证,以及变证、坏证、疑似证等。如在桂枝汤证大类下,共汇辑有关脉证16条,桂枝汤坏证18条,桂枝汤疑似证1条,又附加减方,如桂枝麻黄各半汤、桂二麻一汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药生姜加人参汤等19首,统列于此。其它各汤证亦如此类编。变样的方证归属与顺序的安排,既体现了病候的性质与层次的深浅,又使《伤寒论》全书内容更加系统化、条理化,对于指导临床辨证施治有很大帮助。柯氏这种编注方法,富有创新精神,独树一帜,切合实用,深受临床医家推崇。在他的启发下,后世医家有的按法类证,有的分经审证,有的按因类证,有的按症类证,有的按理类证等,从不同角度更深刻地揭示仲景辨证论治规律。
2、六经立法 方以类从
就经方分类研究而言,唐·孙思邈首开“方证同条,比类相附”之例,将经方与具体病证相类而从。其后金·成无己《药方论》以大、小、缓、急、奇、偶、复七方之制,研究《伤寒论》方剂分类规律,并以常用之20方为例说明之。明·许宏则以剂型为据,将《伤寒论》主要方剂分为汤、丸、散三类,更以主方统类方,由表而及里,排序研究经方之进退变化、加减异同规律。后世医家之伤寒类方研究,实多受此思路之影响,而加以补充发挥之。
柯氏在参悟《伤寒论》原著多年的基础上,结合前人研究得失,认为经方当以六经为据,条列类分。对于六经的认识,诸家见解各异。柯氏认为,“夫仲景之六经,是分六区地面,所该者广。虽以脉为经络,而不专在经络上立说”。凡人身之病,无论风寒温热,内伤外感,自表及里,有寒有热,或虚或实,俱不越六经范围。论中方剂,其治虽广,然各有所重。其所治症偏于某经者,其方即分列于某经。是以桂枝麻黄,归属太阳,类之曰太阳方;承气白虎,条陈阳明,类之曰阳明方:柴胡黄连,聚诸少阳,类之曰少阳方;理中麻仁,集于太阴,类之曰太阴方;四逆真武,部勒少阴,类之曰少阴方;乌梅当归,阵列厥阴,类之曰厥阴方。
这种分类方法,自非以原著条文序列为据,盖柯氏深恶叔和乱仲景之典是也。观其大貌,则与治法分类相似而异。究其实质,则是以六经分区地面为据,悉依病位而类列其方,以示病位与治法方剂之间的相应关系,以及不同治法方剂对同一病位(六经分区地面)的作用和影响之异同。
3、辨证论治 据证遣方
柯氏对于经方之运用,主张有是证即用是方,深得仲景大论之微旨。
柯氏认为,“六经各有主治之方,而他经有互相通用之妙。如麻桂二汤,为太阳营卫设,而阳明之病在营卫者亦用之”。
所以然者,方剂虽有分经归属之不同,但其运用则当据证而施。据证而施,其要在于辨证论治,审机察情。“因名立方者,粗工也;据症定方者,中工也;于症中审病机察病情者,良工也”。
所谓审病机察病情者,意为辨其表里脏腑经络之病位,析其阴阳寒热虚实之病性。表里虚实分明,立法用方自显。其论桂枝汤之应用,谓头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等症,但见一症即是,不必悉具,不拘何经,更不论中风、伤寒、杂病,惟以脉弱自汗为主,咸得用此方滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗。此即“有是证用是方”之典型例证也。然则头痛发热恶风与麻黄证同,本方重在汗出,汗不出者,便非桂枝证;若脉但浮不弱,或浮而紧者,便是麻黄证;必脉浮弱者,可用本方以解表,是本方只主“外症之虚者”。脉弱自汗,是其外在病情,而寓其表虚营弱之病机,才是关键所在。
初起无汗,当用麻黄发汗。如汗后复烦,即脉浮数者,不得再与麻黄而更用桂枝;如汗后不解,与下后脉仍浮、气上冲,或下利止而身痛不休者,皆当用桂枝汤以解其外。盖此时表虽不解,腠理已疏,邪不在皮毛而在肌肉,故脉证虽同麻黄,而主治当属桂枝也。其“腠理已疏”之语,正是审机察情之关窍。
再论发黄三方之运用,其“症在太阳之表,当汗而发之,故用麻黄连翘赤小豆汤,为凉散法;症在太阳阳明之间,当以寒胜之,用栀子柏皮汤,乃清火法;症在阳明之里,当泻之于内,故立本方(茵陈蒿汤),是逐秽法”。是发黄为其所同,而有表里兼夹之异,故而遣方各别。是故药证相投,乃柯氏心目中经方运用之唯一标准。
4、将药合病 注重调服
经方之效,妙在配伍。大小之用,缓急之施,都取决于方药与病情相合。柯氏对于此,着意演绎,务求阐明其机理,以明经方之用。
其论白虎加人参汤之配伍,曰“石膏大寒,寒能胜热,味甘归脾,性沉而主降,已备秋金之体;色白通肺,质重而含津,已具生化之用。知母气寒主降,味辛能润,泄肺火而润肾燥,滋肺金生水之源。甘草土中泻火,缓寒药之寒,用为舟楫,沉降之性,始得留连于胃。粳米稼穑作甘,培形气而生津血,用以奠安中宫,阴寒之品,无伤脾损胃之虑矣。饮入于胃,输脾归肺,水精四布,烦渴可除矣。更加人参者,以气为水母,邪之所凑,其气必虚,阴虚则无气。此大寒剂中,必得人参之力,以大补真阴,阴气复而津液自生也。若壮盛之人,元气未伤,津液未竭,不大渴者,只须滋阴以抑阳,不必加参而益气。若元气已亏者,但用纯阴之剂,火去而气无由生。惟加人参,则火泻而土不伤,又使金能得气,斯立法之尽善矣”。于该方立法之旨,药物之用,阐述详尽。
由此可知,柯氏对于经方配伍精义,纵横捭阖,详简由心,而议论允当,足以发明辨证立法之理、遣方用药之妙。而其于诸方煎服制剂之法,更是曲尽其能,详加阐发。
论承气煎法,曰“以药之为性,生者锐而先行,熟者气纯而和缓。仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳朴除其痞满,缓于制剂者,正以急于攻下也。若小承气则三物同煎,不分次第,而服只四合,此求地道之通,故不用芒硝之峻,且远于大黄之锐矣”。柯氏对于经方之研究,以其六经地面说为理论依据,临证运用时,又不为六经地面所拘,不为内伤外感所惑,而是将遣方用药与辨证立法融于一体,体现了中医整体观之精髓。这种综合研究思路,于理论与临床,皆具重大之指导意义。试述柯琴先生的六经纵横论 (2005-09-12 12:06:30)分类：经典摘要：《伤寒来苏集》为清代名医柯琴先生所着。所立“六经地面学说”为书中之明训，故世人皆知。而于“六经纵横学说”乃著作中之隐旨，故世人少知。今挖掘采摘，勒以成章，供研究歧黄之学，讨仲景之术者玩味。尾后评叙纵横之意。
关键词：柯琴 纵论 横论 六经纵横论
柯琴，字韵伯，号似峰，浙江慈溪人也。为晚清名医，其著述如同其名：琴声雅，尤如阳春白雪；韵味足，似同诗风雅颂；象巅峰，为古今注疏家中上乘之高论。是书又有醒世之能，使后人治伤寒，朱紫不混，鱼目不珍，故名之为《伤寒来苏集》。通阅全书，我们可以看到柯氏是一位继承仲景遗志，发扬仲景学理论的楷模。他除了创制“六经地面学说”，“六经兵法学说”之外，而于“六经纵横学说”之隐旨，尚未掘取。余稍见此中微理，乃鼓念起笔，略陈管见，使先生高论，得以出潜离隐，使圣人学理，得以离照昌明。
1、六经纵横论
柯琴先生应用纵横的方法把六经及六经中的每一经按着表、枢、里三个层次和上、中、下三个部位，并作以方测证的方法来对六经理论加以研究和阐述的又一学说。虽然这种思潮还显得比较粗浅稚幼，理论上还在着缺陷与不足，但是它给我们在探讨仲景学说，研究六经规律的过程中提供了思路，开阔了视野。使中医辨证论治规律朝着全面的、系统的综合的、纵深的层次方向发展。
在太阳方面
发汗是横法。麻黄解其表层，青龙利其枢层，桂枝发在里层。利水是纵法，水在上焦，用青龙使其云兴雨施而下行。水在中焦，用十枣汤“攻水邪尚留结于中”者。水气在下焦，用桂枝去桂加苓术使其膀胱水去也。进而究之，设大、小陷胸丸，以理上焦。埋五种泻心之方来泻中焦。下伏抵当汤、丸，桃核承气汤攻治下焦。故“发汗利水，是治太阳两大法门。发汗分形层之次第，利水定三焦之高下，皆所以化太阳之气也。……麻黄汗在皮肤（表）……桂枝汗在经络（里）……”。“制小青龙以两解表里之邪，复立加减法，或然之证，此太阳枢机之剂”。“其治水有三法……水气在上焦，在上者，汗而发之，小青龙……是也，……水气在中焦，中满者，泻之于内，十枣汤是也，……水气在下焦，在下者，引而竭之，桂枝去桂加苓术是也”。
在阳明方面
柯氏以心胸为表上，以胃为中枢，以腹部里下的划分方法。从而，在论述阳明经方面，造成了纵横混谈，重纵轻横，重府轻经的错误论点。
余曰：邪在表层，用葛根汤发之。是方也，麻黄之药，桂枝小汤用以断前，使太阳邪气不得入阳明之地；设葛根以卫其阳明，抵太阳所传之邪于阳明门外。此汤虽列于太阳经中，但实为阳明表层之剂。正如清代医家吴谦在论及阳明表证病脉时所云：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。”
邪在枢层，则内外游溢。外可见发热、汗出、不恶寒、反恶热、身重之表证。内可见咽燥、口苦、腹满而喘之里候。因邪不在表，故不可发汗。若发汗则燥，心愦愦而谵语。邪不在里，故不可下，下之则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼。邪已非寒，故不可烧针。针之则心怵惕，烦燥不得眠。汗、下、温针，在此所禁，惟有和之一法能解阳明枢证。治之者，用栀子豉汤和之。
若夫栀子豉汤一方，为阳明和剂，是吾之管见。为阳明吐剂，是众家大观。是和方、是吐剂否？余粗论与右：研栀子豉汤之方剂，在于究淡豆豉之药理。知其造豉之工艺，才可评吐剂之邪说。世人注此方，只知在栀子、豆豉中旋转，不知在青蒿、桑叶中深谈。造豉者，先覆以青蒿，得少阳春生之气以升发之；后盖以桑叶，止少阴冬藏之气收藏之。青蒿升发邪外出，桑叶入里药达内。栀子色赤，入心而治烦。黑豆色黑，入肾而除燥。《别录》言豉，有除烦燥满闷之功。《纲目》论豉，能解下气调中之能。栀子豉汤之不吐，是栀子豉之不涌。考历代本草，言豆豉无涌越之功。察近代中药，设豆豉在解表药中，而瓜蒂散中用豉，是吐在瓜蒂不是吐在豆豉。豆豉下气，是操纵瓜蒂不可过涌。香豉调中是借谷气以护胃气。豆豉有升降出入之功，栀子有表里皆通之能，因阳明表里皆热，故用栀子豉汤以和之。
阳明里层，是邪入经内，比葛根、栀豉又深一层。故所现热、渴、汗出、脉洪之证，皆以“大”字冠之。用白虎汤以清阳明之里热。
柯氏论白虎汤，是阳明中清之剂；论栀子豉汤，是阳明涌泄之和剂者非。夫白虎清里，是清阳明之经里，非清阳明之胃里。栀豉是和剂，乃调和阳明之枢剂，非为涌吐之表剂。
阳明纵法，是上越、中调、下夺，乃治阳明三大法门。解其上焦用越法，用瓜蒂散吐之而愈。清其中焦用调法，调胃承气汤治之而愈。攻其下焦用夺法，大、小承气汤治之而愈。柯氏指出：“胃府主谷，为阳明之里，三承气汤为阳明谷道之下药……大肠、小肠皆属于胃，胃家实则二肠俱实矣；若三分之，则调胃承气，胃家之下药；小承气，小肠之下药；大承气，大肠下药”。
在少阳方面
小柴胡汤即为六经枢层而设，又为少阳枢层而投。故柴胡汤为少阳正宗之枢剂。少阳表层，用柴胡加桂枝汤以治之；少阳里层，布柴胡加芒硝、加龙骨、是投少阳之里剂。少阳枢层，用小柴胡汤和解而治之。故柯氏在《六经正义》里说：“邪入少阳地位……轻者入腠里，重者入募原，尤重入脾胃。小柴胡腠理之剂 也；大柴胡募原之剂也，小建中、半夏泻心、黄芩、黄连四汤，少阳之脾剂也。柴胡加芒硝加龙牡二方，少阳之胃剂也。如太阳少阳有合、并病……用柴胡桂枝汤是两路分击之师也”。少阳为游部，其气游行于三焦，一剂小柴胡汤可以通治上中下三焦之病。上焦可祛口苦、咽干、目眩、胸满烦、心烦悸、咳渴喜呕。中焦可理腹满、胁下痞硬。下焦可治妇人热入血室、小便不利。故柯氏在他的〈〈伤寒论翼·制方大法》中指出：“小柴胡……实以理三焦之气，所以称枢机之剂。如胸满、胸中烦、心烦、心下悸、咳、渴、喜呕是上焦之机也。小便不利，是下焦失决渎之任也”。
在太阴方面
表层借桂枝可解，里层转四逆而安，太阴枢层，是汗后腹胀满证，用厚朴生姜半夏甘草人参汤和之。是方也，为柴胡汤加减之方。去柴胡易厚朴，实为太阴所设之枢剂。后人不知此理，妄说为脾虚之证，不知枢机之地，虚实互见。故设厚朴之君，直入太阴之处，加半夏生姜，以祛 其实，入人参甘草，以补其虚矣。正如柯氏曰：“太阴为开，故太阴亦能中风。则即有可汗症，若见四肢烦痛之表，而脉浮者，始可与桂枝汤发汗……下利清谷，是为中寒，当用四逆汤急救其里……汗而腹胀满，故更制厚朴生姜甘草半夏人参汤以解之”。解之者，乃和解之义也。太阴之为病，在上焦则腹满而吐，食不下。在中焦，上下交乱，中州无主必胸中结硬。在下焦，则自利益甚，时腹自痛。上、中、下三焦之疾，实为中焦失衡而成，故用理中丸加减而治之。所以“太阴病，以吐利腹满为提纲，是遍及三焦矣。然吐虽属上，而收腹满。利虽属下，而由于腹满。皆因中焦不治以致之也，……一理中而满、痛、吐、利诸症悉平矣”。
在少阴方面
麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤证是为少阴表层而设。不过，前者是表层峻剂，后者是表层缓剂。“少阴制麻附细辛方，犹太阳之麻黄汤，是急汗之峻剂。制麻附甘草汤，犹太阳之桂枝汤，是缓汗之和剂”。阳经之中少阳为阳枢。阴经之中，少阴为阴枢。调阳经有小柴胡汤，和阴经有四逆散。二方乃枢中之枢剂。诚如《退思集类方歌注》云：“小柴胡汤，少阳枢机之剂也；四逆散，少阴枢机之剂也。……少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也。此四逆散与小柴胡制方之义略同，特以枢有阴阳之异。故用药亦分气血之殊，而其辅正逐邪和解表里，则两方如一方也。盖彼用黄芩泄肺热，恐土胜水也。彼用人参补脾气，恐少阳之邪，传入于太阴也；此用芍药益肝阴，恐少阴之邪，传入于厥阴也。而枢机之病，必以和解，故柴胡、甘草，在所不易矣”。少阴里证，用附子汤为里加薪，是扶正以祛邪，“此大温大补之方，乃正治伤寒之药，为少阴固本御邪之剂也”。设四逆汤逼寒外出，是祛 邪以扶正，此是“阴邪猖獗，真阴不归”所致。邪入少阴，有寒化、热化之别。寒在上焦，“干呕、吐涎沫、头痛者，吴茱萸汤主之”。寒入中焦，借理中丸以温之。寒在下焦，旱陆为患设桃花，水道得疾动真武。热在上焦，咽痛生疮者，有甘草、桔梗、苦酒汤。热在中焦，心烦不得卧，黄连阿胶汤主之。热在下焦，小便不利者，猪苓汤主之。柯氏虽无明训，来苏隐旨以明。
在厥阴方面
当归四逆汤是厥阴表证之方。因“手足厥冷，脉微欲绝，是厥阴伤寒之外证。当归四逆，是厥阴伤寒之表药”。而寒热胜复，则映出阴阳之盛衰，邪正之进退，这便是厥阴枢证。“从阴则先厥后热，从阳则先热后厥，或阳进而热多厥 少，或阳退而热少厥多，或阴阳合而厥与热相应也”。治之者，当神而明之，调其阴阳而愈。厥阴里疾，便是下利，视其脉证，或用乌梅丸之酸收，或用白头翁之清燥。“厥阴之地，相火游行之区也，其本气则为少火。若风寒燥湿之邪一入其境，悉化为热，即是壮火。其少火为一身之生机，而壮火为心腹之大患。且其地面通达三焦，邪犯上焦，则气上撞心，心中疼热，消渴口烂，咽痛喉痹。逼入中焦，即手足厥冷，脉微欲绝，饥不欲食，食即吐蛔。移祸下焦，则热利下重，或便脓血，为害非浅，犹跋扈之师矣。仲景制乌梅丸方，寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和三焦，为平治厥阴之主方，犹总督内地之大帅也”。
2、一些探讨
通过对六经纵横论的阐述，在学术上我们又可以阐明以下几个方面的理论问题：
（1）挖掘出《伤寒论》六经辨证中的层次性和定位性
六经纵横论系统是按着表、枢、里三层；上、中、下三部的三维思想来揭示出六经辨证论治的共性规律。从纵横的角度出发，去探知邪在何经，疾在何层，病居何位，从而在辨证论治的过程中使层次分明，部位准确。它补充了六经辨证层次、部位的分辨不足，丰富了六经辨证的思想内容，发展了六经辨证的理论体系。开创出一个六经辨证的崭新局面，并为实现新的（寒温统一）辨证论治理论体系的形成提供了科学的知识体系。
（2）阐发出伤寒与温病纵横辨证系统中主次关系的问题
伤寒之六经辨证是横，温病之三焦辨证为纵。正如吴鞠通所云：“《伤寒论》六经由表入里，由浅入深，须横看；本论论三焦，由上及下……须竖看”。任应秋教授在《中医各家学说》中更进一步的指出：“六经三焦，一从横看，一从纵看，一纵一横，互为对峙，则使温病辨证完全脱离伤寒旧法，成为一个独立的体系”。这只是从伤寒与温病的对立观点来阐述二者之间的区别。如果从联系的观点来阐明伤寒与温病之间的关系，温故一下《温病条辨》，从中就可以看出温邪在太阳，同用桂枝；进阳明，经用白虎，腑用承气，居少阳，共投大、小柴胡；入太阴，设四逆、理中之辈；少阴之热化，用黄连阿胶之方；少阴之寒化，用通脉、白通之剂；终其厥阴，则共享乌梅丸。由此可见，纵横之理始终贯穿于伤寒、温病之中。只不过伤寒以横论为主，以纵论为辅；温病以纵论为主，以横论为辅罢了。
（3）推导出“三焦辨证”在形成与发展过程中的整个清晰过程
六经纵横论的确立，使我们可以得出这们的结论。即“三焦辨证”的理论在其形成与发展的过程中，是隐于仲景之原著，掘于柯琴之伤寒，明于吴瑭理温病。
柯琴、吴瑭均为清代名医。柯氏生于清代康熙雍正（公元1662~1735年）间，吴氏生于清代干隆嘉庆（公元1736~1820年）间。柯氏在公元1735年逝世，而吴氏在公元1736出生，从而可以看出，柯琴为先师，吴瑭为后者。交待一下这个问题是在于说明学说的继承性。柯琴、吴瑭他们均为同省之人，皆在江苏。只不过前者安于江苏常熟，后者居其江苏淮阴，吴氏生长在这样的区域环境里，这位伤寒大家对它是不无影响的。吴氏曾中肯的评叙到：“至慈溪柯韵伯注伤寒，论着《来苏集》，聪明才辨，不无发明，可供采择”。由此可见，“三焦辨证”是隐于仲景的〈〈伤寒论》中，用于吴瑭的《温病条辨》里。但是，能够挖掘隐旨，公诸于世，承先启后起桥梁作用者，这样伟大的贡献就应当归功于慈溪柯琴了
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