伤寒来苏集学习（二）

阳明病解第二
“阳明之为病，胃家实是也。”是以里症为主。我们知道三阳为病，应该以表为重，为什么张仲景将阳明病的提纲定为胃家实呢？之所以没有以表证为主，是因为阳明病的病根在于胃家实，有这样的里症才会显示出阳明的各种表证。太阴阳明同处于中州，太阴为开，阳明为阖。所以阳明病也阖病为主，不大便是阖造成的病，不小便也是阖造成的病，不能吃饭，吃饭又不饱，开始有点饿却又不能吃饭，都是阖造成的病。自汗盗汗，是表开里阖造成的病。没有汗，就是表里都阖造成的病。以上各种因胃阖造成的病，都是胃实造成的，胃阖即是胃实，所以阳明病的提纲是胃家实。
我们不要将胃实理解成燥屎坚硬，因为这里的实只是相对于大便情况来说的，大便正常或腹泻就是胃家不实，所以如果出现大便正常或腹泻就不是阳明病。我们知道，脾胃都是仓廪之官，但是功能还是有所不同，脾主输布，胃主受纳，当食物进入胃时胃就为实，肠为虚。当食物传入肠时，胃就为虚，肠就为实。如果肠胃总实不虚，那么就出现阳明病了
那么胃家实是如何造成的呢？有时在没有病症之前就出现胃实；有时在得病之后出现胃实；有的因为风寒外束，热邪不能外越而出现胃实；有的因为错误地使用汗、吐、下法，使津液严重损伤而造成胃实；有的因为阳明经热盛而出现胃实；有的因为热邪从其他经转属过来而出现胃实。
阳明病是因为胃实造成的，并不能说阳明病、胃实就得使用下法，只有出现大便秘结并兼见谵语、潮热、烦躁、胀痛等症时，才可以用下法。
阳明病也分表症和里症。下面分别讲解。
表症分为两个阶段，一是阳明伤寒阶段，在这个阶段里，阳明病的症状与太阳伤寒的症状相似。因为太阳主背之表，阳明主身前之表，那么在感受风寒时，都是营卫受伤，所以太阳、阳明伤寒症状是非常相似的。在这种情况下，阳明伤寒，如果脉迟汗出比较多，微恶寒，那么就可以使用桂枝汤；如果脉浮，无汗而喘，就可以使用麻黄汤。所以在这个阶段，没有必要区分是太阳病还是阳明病，有是症，用是药，这是张仲景因症施药的定法。
但是阳明伤寒阶段的时间很短，只有一天的时间，紧接着进入第二个阶段，阳明表热阶段。在六经伤寒中，阳明伤寒最轻，因为阳明是水谷之海，谷气能够战胜邪气；而且阳明为十二经脉之长，血气充足可以抵御寒气；阳明暗含两阳合明之地，阳气充足可以抵御阴气。所以阳明伤寒很快就结束了，第二天便开始不恶寒，反而开始恶热了。《内经》说：二日阳明受之。所以阳明表热症在第二日就开始出现了。张仲景曰：伤寒三日，阳明脉大。我们要知道，阳明伤寒在一日二日内，便寒去热生，第三日就出现阳明的大脉，完全没有寒气，成为真正的阳明热病。
在阳明病第一日的时候，症状和太阳伤寒很相似，不是典型的阳明表症症状。但到了第二阶段，阳明表症的症状就比较明显了，也可以同其他六经症来区分，所以把“身热汗自出，不恶寒反恶热”定为阳明表症的提纲。
虽是阳明表热症，真是的原因是因为里有热，里热外越，而表现表热的现象。所以有“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。”的本病症状。从这条中我们可以看到“发热汗出，不恶寒，反恶热，身重”是阳明表热症，而其真实原因是“咽燥口苦，腹满而喘”的里热症引起的，阳明病的提纲是胃家实，也是以里症为主，所以将里热症列于表症之前。而且此条给出了治疗的方剂：栀子豉汤。栀子可以清里热，而表热自除；豆豉可以泻腹满，则身重也可以消除。所以栀子豉汤是阳明表症的圣剂。
阳明表热阶段有三种治法，也是按照热在三焦而分别治疗的。热在上焦，用栀子豉汤，上焦得通，津液得下，所以胃家不实，阳明病解；热在中焦，用白虎汤来治疗，胃火得清，所以胃家不实，阳明病解；热在下焦，用猪苓汤，火从下泄，所以胃家不实，阳明病解。从这三种治疗方法我们可以看出，治疗阳明表热，实际上是治疗里热，同时这三个方子都是润剂，存津液，使胃家不实，是治疗阳明热病的真谛。
在阳明病的初期，也就是以上两个阶段，我们就要治好阳明病，不要等到热涤实极，到了使用承气汤的时候，才开始治疗，那样不但患者痛苦加剧，而且治疗也比较麻烦。
太阳、阳明都有发热、汗出、头痛，那么如何区别呢？太阳发热，是因寒束皮毛，所以发热是翕翕发热，也就是热在皮表，象羽毛在皮肤上一样。而阳明发热，是蒸蒸发热。太阳虽然自汗，但汗出不爽，欲出不出的，微微汗出。而阳明汗出，汗出比较多。太阳头痛，牵连颈项。而阳明头痛，理论上在额部，但不以头痛为主，而因其脉夹鼻络目，所以身热、目痛、鼻干、不得眠为主要症状。
上越、中清、下夺，是治阳明病的三大法。发汗、利小便，是阳明经的两大禁忌。因为津液损伤，就会造成胃家实，加重阳明病。但在阳明伤寒阶段，还是可以使用麻、桂来发汗，尽快除热而存津液。在脉浮烦渴，小便不利时，用猪苓汤利小便，是及时清火来存津液。
阳明病一般胃实里热，但胃口虚寒时，食谷即呕，此时胃虽然实，但没有里热，所以不能凉泻，而用吴茱萸汤散胃口之寒，上焦得通，津液得下，胃实亦解。