水野良树 青鸟:中医内科如何辨证？（三）

6、脏腑病证如何辨证？

答：脏腑病证是指由于心、肝、脾、肺、肾、胆、小肠、胃、大肠、膀胱等脏腑功能失调，或外邪侵袭等所导致的一类病证的统称。为详细描述各脏腑病证的临床特点及治疗思路，现分述如下。

Ⅰ、肺病证治

⑴辨证原则：首先分虚实，虚证有阴虚、气虚、气阴两虚证，实证有风、寒、热、痰、饮、瘀之不同。

⑵辨主症

①辨咳嗽：咳嗽是由于邪阻于肺，肺失宣肃，气逆而作所致，分为暴咳与久咳两类，暴咳发作病程短，外感所致，多夹表证，久咳则病程较长，多为内伤所致，伴有其他脏形病证。

②辨喘：喘的症状特征以呼吸喘促，甚则张口抬肩为主，喘是由于肺气升降出入失常所致，分为实喘、虚喘两类。实喘多有外邪、痰浊壅肺，肺气失于宣降而致，呈急性发作，呼吸深长有力，喘粗声高，脉数有力；虚喘为久病体虚，肺不主气，肾不纳气所致，其病情迁延不已，时轻时重，呼吸短浅难续，气怯声低，脉来微弱。

③辨痰：这里的痰是指有形之痰液，是由肺气失于敷布，津液停聚而成。外感时邪所成之痰病程短，多伴表证，有风寒、风热、痰热、风燥等不同；内伤之痰多属久病，反复缠绵，有肝火、脾湿、寒饮、气虚、阴虚之别。

④辨咳血：咳血是由于火盛伤络，络损血溢，或阴虚火旺，灼伤肺络所致，有虚实两类。

⑤辨失音：失音是指语声嘶哑，或喑而不能出声的情况，也分为虚实两类情况。

⑶治疗原则：肺实者应以疏邪祛痰利气为主，偏于寒者配以温宣，偏于热者配以清肃；肺虚者应辨其阴虚、气虚而培补之，阴虚者滋阴养肺，气虚者补益肺气，气阴两虚者治疗上应两者兼顾。

⑷辨证分型论治

①虚证辨证论治：

肺气亏虚证：主要症状有咳嗽气短，痰涎清稀，倦怠懒言，声低气怯，面色恍白，自汗畏风，舌淡苔白，脉细弱；为肺虚气弱，升降无权所致，治疗以补肺益气为主，方药选用补肺汤加减：黄芪、甘草、钟乳、人参、肉桂、地黄、茯苓、白石英、厚朴、桑白皮、干姜、紫菀、橘皮、当归、五味子、远志、麦冬、大枣等。

肺阴亏虚证：主要症状有呛咳气逆，痰质粘，痰中带血，口干咽痛，发音嘶哑，午后颧红，潮热盗汗，心烦少寐，手足心热，舌质红少苔，脉细而数；为肺阴不足、虚火内灼所致，治疗以滋养肺阴为主，方药选用沙参麦冬汤加减：北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、生甘草等；或百合固金汤加减：熟地、生地、当归、白芍、甘草、桔梗、玄参、贝母、麦冬、百合等。

气阴两虚证：主要症状有喘促短气，咳呛痰，质粘，烦热口干，舌质红苔剥脱，脉细兼数；为肺中气阴亏耗所致，治疗以益气养阴润肺为主，方药选用生脉饮加减：麦冬、五味子、人参等。

②实证辨证论治：

风寒束肺证：症状有恶寒发热，无汗头痛，肢节酸楚，鼻塞流涕，气急喘促，咳痰稀白，痰粘量多，舌苔薄白，脉浮而紧；为风寒束表、肺气失宣所致，治疗以疏风宣肺散寒为主，治疗以三拗汤加减：炙麻黄、杏仁、甘草等；或麻黄汤加减：炙麻黄、杏仁、桂枝、甘草等。

风热袭肺证：症状有恶风发热，汗出，鼻流浊涕，咳声洪亮，咯痰黄稠，大便干结，小便黄赤，舌质红，舌苔薄黄，脉浮数；为风热袭肺、肺失清肃所致，治疗以疏风清热肃肺为主，方药选用桑菊饮加减：杏仁、连翘、薄荷、桑叶、菊花、桔梗、甘草、苇根等；或银翘散加减：连翘、银花、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥、淡豆豉、牛蒡子、芦根等。

风燥伤肺证：症状有咳嗽，痰少或带血丝，咳时胸部隐痛，口干而渴，唇燥咽痛，舌质红，脉细数；为燥邪伤肺、肺津不足所致，治疗以疏风清热润燥为主，方药选用清燥救肺汤加减：霜桑叶、煅石膏、甘草、胡麻仁、阿胶、枇杷叶、人参、杏仁、麦冬等。

痰湿蕴肺证：症状有咳嗽反复发作，痰粘色白，稠厚量多，或胸闷气短，舌苔浊腻，脉濡缓或濡滑；为痰湿蕴肺、肺气上逆所致，治疗以健脾燥湿化痰为主，方药选用二陈汤加减：法半夏、陈皮、茯苓、甘草等。

痰热郁肺证：症状有咳嗽气粗，痰黄稠多，咯吐不爽，胸胁胀满，咳时痛著，或有身热，口干欲饮，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数；为痰热郁肺、肺失肃肺所致，治疗以清热化痰肃肺为主，方药选用清金化痰汤加减：黄芩、栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、贝母、麦门冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草等。

气火犯肺证：症状有咳呛气逆，咳甚咯血，面赤咽干，痰滞咽喉，咯之难出，胸胁胀痛，口干且苦，舌质红，苔薄黄少津，脉弦数；为肝火犯肺、肺失清肃所致，治疗以清肺降火平肝为主，治疗以泻白散加减：桑白皮、地骨皮、甘草、粳米等。

寒饮伏肺证：症状有咳嗽气喘，喉中痰鸣，痰稀多沫，胸闷气短，形寒怕冷，舌苔白滑，脉沉弦或沉紧；为寒饮停肺、肺气不利所致，治疗以温肺化饮为主，方药选用小青龙汤加减：炙麻黄、芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝、五味子、半夏等。

痰瘀阻肺证：症状有咳嗽痰多，色白或黄质稠，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，心悸不宁，唇甲紫绀，舌质暗，苔腻，脉结滑；为热壅络瘀、痰阻于肺所致，治疗以涤痰祛瘀、泻肺平喘为主，方药选用千金苇茎汤合桃仁红花煎加减：苇茎、薏苡仁、桃仁、瓜瓣、红花、当归、香附、延胡索、赤芍、川芎、乳香、丹参、青皮、熟地等。

③兼证辨证论治：

肺脾气虚证：症状有咳嗽日久，气短，痰多稀白，面色恍白，倦怠无力，食少腹胀，大便溏，甚则面浮足肿，舌质淡白，脉细软；为肺脾气虚，痰湿内蕴所致，治疗以补肺健脾益气为主，方药选用参苓白术散加减：莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、茯苓、人参、炙甘草、白术、山药、陈皮等。

肺肾阴虚证：症状有咳嗽气逆，动则气促，反复咯血，失音，口干，潮热，盗汗，遗精，腰酸腿软，形瘦，舌质红，脉细数；为肺肾阴虚、虚火妄动所致，治疗以滋养肺肾、清降虚热为主，方药选用百合固金汤加减：熟地、生地、当归、白芍、甘草、桔梗、玄参、贝母、麦冬、百合等。