狛枝凪斗和澪田唯吹:新解《金匮要略》薯蓣丸

薯蓣丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，乃仲景设立治疗“虚劳风气百疾”的方剂。该方组方严谨，配伍精当，疗效显著。现代研究已证实，该方能明显增强患者体质，可广泛应用于临床慢性虚损性疾病，如肺痨，癌证术后、化疗、放疗后调理，正气虚衰反复患病或体质瘦弱等。但如何能在临床上根据不同病人的实际情况，灵活加减运用此方，更好地发挥经方的临床效验，则必须准确掌握该方所针对的病机、体现的治法、配伍的特点、药味的增减，真正做到理、法、方、药一线贯通。然笔者在学习研究《金匮要略》过程中发现，历来《金匮要略》教材对该方的解释尚有不尽人意之处，不能充分体现仲景严谨的辨证论治思维。故特撰此文，对该方的病机、主治病证、方义等略陈管见，以期更能体现仲景原意，灵活运用经方。
　　《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第16条云：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。薯蓣丸方：薯蓣三十分，当归、桂枝、麯、干地黄、豆黄卷各十分，甘草二十八分，人参七分，芎窮、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿胶七分，干姜三分，白蔹二分，防风六分，大枣百枚为膏，上二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。五版《金匮要略讲义》对该方的解释为：本方治疗气血阴阳诸不足感受外邪而致病。因脾胃为后天之本，气血营卫生化之源，故重用薯蓣健脾为主，人参、白术、茯苓、干姜、豆黄卷、大枣、甘草、麯益气调中，当归、芎窮、芍药、地黄、麦冬、阿胶养血滋阴，柴胡、桂枝、防风祛风散邪，杏仁、桔梗、白蔹理气开郁，诸药合用，共奏扶正祛邪之功。此种解释过于笼统，没有明确该方究竟如何发挥扶正及祛邪作用的。七版《金匮要略》教材在五版教材上有一定的进步，如不仅强调了薯蓣的健脾之功，还明确了该方是通过以四君合干姜、大枣益气温中，四物合麦冬、阿胶养血滋阴来达到补气血阴阳诸不足的扶正作用，但对该方如何发挥祛邪作用，桂枝、柴胡、防风、桔梗、杏仁、白蔹等药物的意味何在，仍然晦而不彰。
　　笔者以为，既然该方是仲景扶正祛邪的代表方，要正确把握仲景原意，则主要当从扶正和祛邪两方面来理解此方。
　　首先是薯蓣丸中如何体现扶正。既然病机为气血阴阳俱虚，扶正当然要从气血阴阳入手。由于脾胃为后天之本，气血营卫生化之源，故重用薯蓣健脾，使脾胃得以健运，则气血阴阳化生有源，这与《金匮要略》教材中的认识是一致的。再用四君子汤来益气，补气之虚；用干姜、大枣甘温扶阳，且干姜、甘草相合又有“辛甘化阳”之意，共奏助阳以补阳虚之效。或谓，言及补阳，非附子功力最佳，为何补阳不用附子？方后云“一百丸为剂”，说明此方为长期服用，而附子大毒，若长期使用恐有中毒之弊；且阴阳俱虚，若用附子之辛热过燥，又恐过燥伤阴，故不用附子辛热温阳，而用干姜、大枣甘温扶阳。用四物汤养血和血，与大枣相合共治血虚；再用阿胶、麦冬滋阴，芍药合甘草又可“酸甘化阴”，如此则可补阴之虚。此十二味共呈补气血阴阳诸不足之功，达到扶正目的。
　　其次是薯蓣丸如何体现祛邪。原文云“风气百疾”，说明感邪的多样性，既有风邪又有可能有湿邪、寒邪、热邪等，要如何使用祛邪药物才可面面俱到地避免各类外邪的入侵呢？仲景认为外邪入侵，首先易袭阳经，如能在阳经将外邪驱散，则邪将不至内侵。故仲景选用长于散太阳之邪的桂枝，擅于散阳明之邪的防风，擅长散少阳之邪的柴胡，共奏散三阳之邪之功，使外入之邪在三阳得以消散。或有问，散太阳之邪功最佳莫过麻黄，为何不用麻黄反选桂枝呢？一者麻黄辛温发散力偏强，本为正虚，若发散太强，则恐汗出太过让表卫更虚；二者外感之邪既有寒邪也有可能有热邪，若外感热邪，用麻黄则稍嫌太燥，而桂枝虽然辛温，但温性较麻黄为弱，且再配合方中麦冬、干地黄等可制其燥性，即便感受热邪也可使用；三者桂枝合方中芍药还可调和营卫，营卫和调，则外邪易散。此仲景用桂枝、防风、柴胡之妙也。
　　此外，由于脾喜燥而恶湿，主消化饮食，若脾胃气虚运化不利，则易生湿积食，故再配伍豆黄卷化湿和中，合方中茯苓共奏消除湿邪之效；麯（即神曲）消食健脾，以消食积。
　　用上述药物已可达到扶正祛邪的目的，与病机之正虚感邪已可对应起效，为何还要加桔梗、杏仁、白蔹？历来《金匮要略》教材对此三味药的解释更是模糊不清。其实，在上述药物扶正祛邪基础上，又再加入这三味药，正是体现了张仲景的高明之处。正虚感邪，治当扶正祛邪，一般医生这等道理自不难明，但正虚邪侵还会导致气机的升降出入发生异常，则非中工不能明也。由于正虚邪侵，人体气机必然会发生升降出入的紊乱而加重病情，所以临床上常见一些正气虚的病人兼见腹胀、胁痛等假实症状，所谓“因虚致实”也。因此仲景在方中加入桔梗合柴胡之升，白蔹合杏仁之降，以恢复气机之升降出入，如此才可谓治疗正虚感邪的完整治法，才不会导致“虚不受补”的现象出现。这种先考虑到正虚邪侵会导致气机升降出入发生异常，而加入调理气机之品的治法，正体现了仲景“上工治未病”的思想。如此组方之妙，后世叹为观止。
　　实际上，临床疗效的有效发挥不仅在于辨证论治和遣方用药的准确性，还必须注意服药方法。因此运用此方不仅要明方义之精当，还当注意仲景方后所注“空腹酒服”、“一百丸为剂”的服药方法。说明此方当以酒送服，目的在于借酒之辛通，助药力之发挥。或云，若患者不喜喝酒或酒精过敏又当如何服用？可用度数较低之醪糟酒或清酒送服，若是不胜一点酒力者可用温开水送服，借温水之温通也可助药力之发挥。此外，还应告诉患者，因薯蓣丸为慢性调理方，所以不可能速效，当长期服用，慢慢改善气血阴阳诸不足的体质，不可操之过急，故当以“一百丸为剂”，即以“一百丸”为一疗程。若“一百丸”后尚未起全效，则还可进服，毕竟要改变患者的体质并非易事。由此还可见，在当时仲景已有了按疗程治病的思维了，不可不说是一大创举。
　　在临床应用时，可根据患者具体情况及正虚邪侵的侧重，灵活加减运用薯蓣丸。如偏于正虚，又当明辨气血阴阳虚损的侧重点。如气虚为重，则四君子汤可加重剂量使用；如阳虚为主，则可加重干姜用量，减小麦冬、干地黄等用量，或再加上附子温振阳气；如血虚为重，则重用干地黄、芍药、当归、阿胶、大枣，还可根据气血互生的理论，加黄芪配方中人参益气生血；如以阴虚为主，则可重用麦冬、阿胶，轻用干姜或去干姜之燥。如久病入肾，导致肾虚，则可于方中加上杜仲、菟丝子平补肾气。
　　如偏于邪侵，则可根据感邪不同加减运用。偏于风寒之邪，可重用桂枝，也可加荆芥、羌活等祛风散寒；偏于风热入侵，则轻用桂枝，加银花、菊花疏风清热；湿邪为患，则去阿胶之滋腻，加苡仁、苍术燥湿和中；感受燥邪，则可加重麦冬用量，并加芦根、玉竹以润燥生津等等。因此只要掌握了仲景组方之法度，则可于临床中活用经方，对提高临床疗效大有裨益。或有云，《金匮要略》又不是《方剂学》，何以将方解分析得如此透彻，是否有轻重不分及学科重复之嫌？殊不知该方作为仲景治疗虚劳病扶正祛邪的代表方剂，具有广袤的临床指导意义，而正确把握方剂的方义，才能灵活加减运用此方。但如此良方，现行《方剂学》教材中却未录入进行讲解，因此更当在《金匮要略》教学中将方义分析透彻，以示仲景制方之妙，并不存在重复之弊。