JT叔叔伤寒杂病论慢慢教课程8

【柴胡剂】小柴胡汤（三）──方剂与本草

〔摘自『伤寒杂病论慢慢教』．第六段课第六堂〕

我们之前先看了这四大主证，知道这个病人的气是如何不通、如果影响到诸多系统之后，我们就可以来看看小柴胡汤这个方子，是怎么在运作的：

【桂7-68／宋96】

小柴胡汤方：

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗） 甘草三两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（劈）

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

柴 胡

首先，柴胡这味药，《神农本草经》说什么？

为什么要先看柴胡，不看小柴胡汤的整个结构呢？

因为小柴胡汤这个方子，它有七个兼证：什么状况下，可以把什么药拿掉、不要什么药、加什么药，所以很多药都是可以代换掉的。最后我们就会发现：小柴胡汤的很多药都可以拆掉，拆得干干净净，最后只有两味药是不动的，而完全不会动到的两味药，就是炙甘草跟柴胡。

所以基本上，我们要认识小柴胡汤最主要的功用，我们可以说认识柴胡就够了，其它的药都是可以加减的。

柴胡这味药，我们要注意到的是什么呢？《伤寒论》小柴胡汤的柴胡是半斤，汉代半斤的话，大概现在剂量的三四两左右。不过我开经方的话，通常是乘以0.3，不太会乘到0.4，所以他写半斤、八两，我就开二两四。

我现在开柴胡汤，二两四的药单拿到药行，药行不卖，药行说「没有人这样开的」，当我听到这个药行说「没有人这样开」的时候，我心里就会有一个疑惑：「现在台湾的人得了柴胡证，怎么办？」因为柴胡证用柴胡汤，要确保这个药有效，柴胡需要开得很重，也就是，一碗汤里面，柴胡不得少于八钱，这是基本的规范。少于八钱有没有可能有效？有可能，但是没有效的可能性也很大。

柴胡汤有一个比例结构，是历代医家不太敢乱动的，就是柴胡的比例是八，黄芩是三、人参是三、半夏是半碗、甘草三。无论如何人参三、甘草三、柴胡八这个比例是不可以动的。也就是说，如果柴胡没有比人参、甘草多一倍以上，基本上柴胡汤的药效是很难期待的。

而柴胡这味药，可以说重剂量、中剂量、轻剂量的药效是不一样的，所以，我自己开柴胡汤，一开就是开足二两四，我觉得这样喝下去，才可以感觉到喝下去病就好了，相对来讲，如果是比较轻剂量的使用的话，比如说科学中药，我觉得科学中药的柴胡汤，吃了一匙又一匙，却不知道病什么时候才会好，好象遥遥无期。但是如果我们看准了柴胡证，吃煎剂，煎剂是开二两四、十二碗煮三碗的话，我们可以确实知道第一碗喝完好多少、第二碗喝完好多少……小柴胡汤是一帖要开就要重用柴胡，不然就没有效果的一个方子，这个部分我们等一下还会讲。

我们现在先来看《神农本草经》：

茈（柴）胡上品：一名地熏．味苦平．生川谷．治心腹．去肠胃中结气．飮食积聚．寒热邪气．推陈致新．久服轻身．明目益精。

这是一种冬生根，春生苗，秋成实而萎的植物，它的生态，和中医观点所谓「天地间阳气的消长」切得整整齐齐的，味是淡淡的苦，香气蛮清楚，而质又柔软……这种种的特质，与人体的「少阳」是最近似的，因此，它自然就成了入少阳的代表药物。

味苦平，其实《神农本草经》写「平」性的药味，我们今天来看往往会觉得它们有一点微微的凉，柴胡开到二两四会不会把人凉坏？我想，它当然是比很多药都不凉。还好。

治心腹．去肠胃中结气．飮食积聚。这个结气，肠胃、心腹里面纠结住的气，可能是郁闷之气，也可能是我们前面「功能上的三焦」所说的，肠胃这个地方，必须要很多讯息能够流通，它才可以运作，把这些讯息疏导一下，这的确是柴胡的功用。

寒热邪气。柴胡它治疗的少阳病就包含了一个人的「往来寒热」，治疗使人往来寒热的邪气，的确是有这个意义在。

推陈致新。推陈致新这句话，可以说是《神农本草经》标示着柴胡这味药，不是省油的灯。《神农本草经》里，另外也只有两味药是有「推陈致新」这四个字的，一个是大黄、一个是芒硝。

也就是说，在《神农本草经》里面，仅柴胡、大黄、芒硝这三味药，可以冠得上「推陈致新」这四个字。所以我们可以说，柴胡这味药的药性，虽然喝下去很温和，但不见得真如我们觉得的那么温和。

所以我有时会想，古方的世界，把小柴胡汤称为「大阴旦汤」，是蛮好的一个说法。柴胡汤的药效，就好象把一个人「用布袋罩起来、打一顿以后杀了、埋在水泥块里、丢进东京湾」，这个人死了都没人知道。没人知道「在那月黑风高的夜晚，究竟发生了什么事？」……

柴胡汤就是这种药性。

所以在这种药性之下，张仲景后面有提到柴胡汤所谓「瞑眩」的条文，为什么要讲？那是因为平常如果是柴胡证喝柴胡汤，正常的状况下不会有什么明显的感觉，但在七十三条这里，我们来看看：

【桂7-73／宋101】

伤寒与中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。

凡柴胡汤病证而误下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热，汗出而解。

这一条分成两个部分。

第一段他说，当我们以太阳病的主证为前提，如果找得到四大主证──七个兼证先不管──四大主证看到一些迹象，就可以考虑用柴胡汤，不必等它齐全，不然你可能等不到。也就是说，在太阳病的主证范畴之中，出现一点点柴胡证，就要用柴胡汤、就可以用柴胡汤，这是太阳病范围里的柴胡证的抓法。

但这句话能不能通用到〈少阳篇〉去呢？〈少阳篇〉有口苦、咽干、目眩，一看到有目眩就吃柴胡汤？这样就不对了，这个不能放到〈少阳〉本篇用，纯粹的少阳证，就要脉弦、口苦、目眩……整套都要有才行。但是在太阳病里面的柴胡汤证，是只要「四大主证有」就可以用，如果能在伤寒或中风之中，看到这个端倪的话，就要用柴胡汤。不然的话光用桂枝、麻黄、葛根、青龙，医不太好，可能会觉得平常吃桂枝汤都很有效的，怎么这次吃就没效？其实是因为掺杂了柴胡证。

因为柴胡证基本上是邪气进到腠理去，它本来就是「太阳区块漏接」的现象，就好象太阳区块变成个烂网子，病邪进来，它要捞也没全捞到，只捞到一块，其它还是有一部分进到少阳区块，所以要看太阳病主证里，有没有兼到少阳四大主证，这是基本原则。

第二段里，因为太阳病中的柴胡证相当不明显，所以常常很容易吃错药，可能吃柴胡汤之前已经先用麻黄汤发两次汗了，人已经很虚了，这也算误治，这里的「误下」只是一个说法，通常以初学者而言，在吃到正确的柴胡汤之前，其它的汤可能已经喝很多帖了，已经很虚了，被搞得很虚了，但是还有柴胡证，代表他的少阳区块还有东西可以打，那就给他小柴胡汤。当然，古时候如果是被误下过的，病邪也常常会被扯得脱位，如果已经脱位到不是柴胡证的，那当然要另外找方法医。这一条是讲在误下后还能回到柴胡证的主证框的状态。

但是，一个很虚的人吃小柴胡汤，会有瞑眩反应，这是常常发生的。

所以大陆那里的医生在教这一条的时候，都蛮卖力的，不同的老师都不约而同地讲：如果要给一个很虚的病人开柴胡汤，比方说已经打过点滴了、吃过退烧药了……在开小柴胡汤的时候，一定要对病家说明可能的瞑顩r，不然可能半夜他们会吓到叫救护车。因为小柴胡汤标准的瞑眩反应，是一种先冷到剧烈地发抖、然后又一阵热，最后身上挤出一些汗，然后好。喝柴胡汤是可能有这种瞑眩反应的。

「瞑眩反应」的型态，是不是都一定像这里说的这样子呢？不一定。像麻黄汤的瞑眩是出鼻血、真武汤是吐水或拉水……

柴胡汤的瞑眩，我们现在人人都用计算机，所以或许这样讲还蛮清楚，就是：很像计算机用到一半当掉了，觉得「算了，档案不存了！」，按重开机按钮。

因为柴胡这味药，会严重地动到身体很多重要中枢，气血不足以支撑这个转变的时候，人的身体是真的会发生类似「重开机」的状况：吃了柴胡汤以后，觉得眼睛一黑，然后人就仆倒下去了，昏倒个几秒到几分钟之间，然后那个人就会醒过来，觉得自己感冒全好了。

──但在那几秒到几分钟之间，家人可能都吓到打119了。

所以柴胡这一味药，不要以为《本草经》的「推陈致新」是说说而已，它真的不是省油的灯，这个药一下去之后，身体里很多东西都会被动到，它是一个很剧烈的药，只是因为它剧烈运作的地方在三焦、下视丘、血液……吃药的人不会感觉到有那么剧烈，就像我有遇到过那种，比如说淋巴肿的，三碗喝下去之后，肿块全退，这是常有的事情；或者说按到身体胁肋有压痛，一碗喝下去以后，十分钟痛就没有了。

柴胡汤是很猛的，它的猛，跟大黄、芒硝让人狂拉肚子的猛，力道上是很接近的。当柴胡开到二两四……或者说照张仲景的开法的时候，它是很厉害的。

「重开机」的现象在病人身上，往往会表现得蛮戏剧化的，这一点我们要知道，当我们要开柴胡汤给别人，觉得这个人的身体偏虚的时候，这个瞑眩反应要讲清楚，不然当他的身体在重开机的时候，他的家人可能会撑不住。

但，相对来讲，如果感冒是没有经过误治，发现是柴胡汤证，就抓了一帖柴胡汤喝，那过程往往倒很像是：

前一刻，还在生病；下一刻，人坐在客厅里看电视笑嘻嘻，家人走过来，问说：「你怎么看电视看得这么开心？你不是生病了吗？」然后自己才发现：「对喔，我本来不是在生病的吗？」就是，连「生病」这件事，在病好之后都一起顺便忘掉──大概是这样的感觉。

桂枝汤或是麻黄汤，都还有一个「发汗」这样看到病邪被挤出来的过程，可是柴胡汤不是，柴胡汤吃下去可能会发汗，但不是必然──它是所谓的「和解剂」（当然现在大家也晓得它的『和解』不晓得是用了什么黑道的霹雳手段达成的就是了……）──柴胡汤就好象在身体里某个看不见的角落，放个果汁机，病邪就不知不觉都被搅进去，然后被打碎，因为它在没有瞑眩反应的时候，喝起来让人觉得「这帖汤好温和」，比任何一帖汤都温和，所以《伤寒论》才特别需要提醒我们，这个汤喝下去可能会有瞑眩反应。这个温和，只是一种假象，病邪是被「暗杀」的，能够暗杀人到「对方还手的机会都没有就死了」的杀手，当然比明着对打的更厉害啊。所以如果有机会喝到二两四的柴胡汤，或许就可以体会到或者有瞑眩、或者不知不觉当中病就被医好，这样的感觉。

接下来，我们再讲回柴胡这味药。在知道了它「推陈致新」的效果这么强了以后，我们来看看柴胡这味药，我们平常怎么看待它。

我想要讲到柴胡的话，首先要说柴胡在中医用药的一个特征，就是它的用量：

重剂量、中剂量、轻剂量的柴胡，用起来彷佛是不同的三种药。──我们一般如果是用黄连，五分黄连是有点寒、一钱黄连是更寒、两钱黄连是蛮寒、四钱黄连是很寒、六钱黄连是太寒，对不对？

但，柴胡不是，柴胡的状况是：几分柴胡是一种药性、几钱柴胡是一种药性，一两以上的柴胡，又是另一种药性。

如果我们说一碗汤里面，有现今剂量八钱以上的柴胡，这是治「少阳病」，这个少阳病包含了什么呢？当柴胡的浓度有这么高的时候，它是可以动到人脑的下视丘这一类的开关的，就是这些体温调节中枢、自律神经系统……这么重剂量的柴胡有这种效果。

如果是用一二钱到六钱之间的话（通常是用两三钱)，那是用在「疏肝解郁、调畅气机」的时候，也就是说，虽然桂林本《伤寒论》里的柴芍枳草汤，它的柴胡写到半斤这么多，但一般后代的人开宋本四逆散，用在调畅气机、疏肝解郁的时候，二、三钱就有效了，倒是不需要用到八钱以上。用八钱以上的时候，就是在治疗关系到少阳病的时候。只是调畅气机、疏肝解郁的话，二、三钱就好了。

如果是用在像补中益气汤之类的方子里的时候，李东垣的补中益气汤原方里，柴胡只放两三分，这么一点点的柴胡在干嘛？疏肝解郁？我想那是疏不了什么肝的。但这一点点的柴胡，可以有一个效果，就是为其它的药指路，告诉其它药说，「少阳区块往这边走」。比如说，在补中益气汤里面，它就把人参、黄耆的药性，指到少阳区块去。少阳区块，我们基本上把它想象成一个像网子的东西，把这些补药指到这个网子去以后，它就会沿着这个网子传导。所以，一点点的柴胡，要说它是引经也行。但是，傅青主说这不叫做引经，李东垣的方子里的这一点点的柴胡，它的作用叫做「升提」。这些补气药如果遇到了这一点点的柴胡，它们就会走上「上升之路」──走到三焦这里，然后开始上升──所以当一个人的元气整个垮下来的时候，要把元气提起来，补气药里面就要加上一点点的柴胡，这样才可以让补气药走上升提之路。

有一些医家，认为补中益气汤的升提效果要有柴、升麻两味药才能完成，但是，升麻这味药，大家不要看它名字里有个「升」字，就以为它多能升提，本草学家研究到今天，目前认为，升麻的升力到底还是「间接」的，它的主功能是「化浊」，浊化了，清气才升得上来。直接升提的药味是柴胡。所谓「柴胡升左，升麻升右」，我比较倾向于这种解释。

所以我们就会说，轻剂量的柴胡，五分以下的，那是升提补气药用的引经药；中剂量的柴胡，是疏肝解郁、调畅气机用的，症状以「胸胁苦满」为主；重剂量的柴胡，是处理少阳区块的少阳病，症状以「往来寒热」为主。这三种使用方式下的柴胡，吃下去以后给人的感觉，是蛮不一样的，就好象三种不一样的药一样。

在大陆，他们就发现：重剂量的柴胡，有一种好象开开关一样的效果。于是现在大陆也是中医发展到极致以后变西医了，他们把柴胡做高倍数浓缩的注射液，用来干嘛？专门拿来退烧，代替西医的退烧药。西医退烧药退不下来的烧，柴胡注射液一进去，烧就马上退下来，因为这么高浓度的时候，它会强迫人脑部的体温调节中枢转过来。

可是，这样用柴胡，我个人总觉得，这是对中医的一种背叛。人发烧总是有原因的嘛，有发炎要消炎，有太阳病要发汗，阳明病要清阳明、通大便 ……总是有理由的，什么东西都用柴胡，就好象什么毛病都直接拔插头，这机器会不会坏啊？

重剂量的柴胡可以这样调节体温，本来是件很伟大的事情，可是这样把柴胡这个中药用成西药，我会觉得这样用下去，对人的身体本质上的调理没什么帮助。不过基本上我们也不能说它错，因为有的时候，有些病的烧一定要先退下来，像是所谓的热性肺炎，不先把热退下来，人就会被烧死掉，高浓度的柴胡注射剂一下去，这个热往往就马上退下来了。

于是，柴胡高、中、低三种剂量的用法，有人推测说，说不定柴胡这味药里面的有效成份，当它是轻剂量的时候，它只有其中的某几种成份会有效，其它的成份还不到达有效的浓度、有效的量；中剂量的时候，某几种有效成份才到达有效浓度；高剂量的时候，某几种成份才到达有效浓度。

为什么说「推测」？为什么不说是检验出来？我们之前有讲到，日本有研究柴胡汤化学分析的学者，检验到后来说柴胡汤是「不可检验之方」，用西药的化学研究，这么认真地去研究柴胡，研究到后来，说柴胡汤是「不可检验之方」！

他们就说：一帖柴胡汤吃到人的身体里面，一种化学成份可以变成很多种不同的成份，不停地这样变化，当几万种化学成份在不停地转换的时候，怎么可能知道有效的成份是哪一种或者哪几种？西医现在经过深入的研究，最后说出一句很公道的话，就是「柴胡汤不可西医研究」，因为研究不了。这是目前西医的结论，因为我们没办法处理这么大的情报量。

如果问中医的话，我想，不止一位中医界的师长都感慨过「学中医一辈子，也创不出一帖小柴胡汤」，看到这帖方子都觉得「可敬可畏」。为什么会怕怕的？我们想想看，柴胡汤的比例，如果我们照一般用药习惯，一味药用一钱是这个药效，两钱是这个药效，三、四、五、六钱都还是这个药效，我们会把它用到二两四这么多吗？也就是说，一般以「经验法则」在操作的中医，没有机会触及到柴胡汤剂量比例的领域，所以西医在感慨柴胡汤不可研究，中医在感慨「柴胡汤不可被创造」。只好说柴胡汤是上帝给我们的恩典，而中国的普罗米修斯张仲景把它拿过来放在这本书里。因为说不定真的只能说，柴胡汤是某种类似太古高文明的开悟者所留下的。

如果我们要再讲多一点柴胡「推陈致新」的药性的话，有一种病我们也是用柴胡汤在医的，就是疟疾。我们都知道疟疾之所以会发寒热，那是因为体内的疟原虫在繁殖，疟原虫有它的孵化周期，人体会随着这个周期，被激起体温的反应。

柴胡我们说它是走少阳经的药，疟原虫关少阳区块什么事？疟疾是虫在血液里面，疟原虫要孵化，它的孢子是寄生在人的红血球里面的，寄生了疟原虫的红血球，就是比较不健康的红血球，可是如果疟原虫的孢子不住在红血球里的话，它也没办法孵化。

而，柴胡汤喝下去会怎么样？我们中医有个说法叫做「截疟」，就是在疟疾发作之前就把它截断。在疟原虫的孵化周期之间喝柴胡汤，里面有孢子寄生的不良红血球，就会被柴胡汤打碎，然后这个疟原虫就一代完结，绝子绝孙，病就被医好。

柴胡汤对于血分是有高度的影响力的。我们古代的中医有时不太能够那么精准地说气跟血，但是以我们现在的临床看柴胡汤，它的辉煌纪录，也包括医好过红斑性狼疮，红斑性狼疮，日本人把它叫做「胶原病」，胶原病是什么？就是血液都黏稠得好象果冻一样。广义来讲，胶原病包括到风湿性、类风湿性关节炎、干燥综合症等等。血液变黏稠这件事情，是「重剂量」柴胡的拿手好戏。它在身体里引发的一连串机转，让人体的免疫功能整个活跃起来，以结果而言，就令血不结稠了。所以现在有一堆研究，在研究柴胡汤是不是可以治疗癌症、免疫系统疾病……

不过，站在学习经方的角度，我还是要说，柴胡汤适用在什么时候？适用在少阳证。没有少阳证吃柴胡汤，都不能说是很对。因为到底来讲，柴胡汤它不是补药，要让一个人的少阳区块、三焦区块强起来，请吃黄耆建中汤，那才是补药。

因为柴胡汤就是这样，让人觉得它看似能改善肝细胞功能，日本人就狂吃猛吃，然后九四到九六年间就有八十八个人因为吃柴胡汤，吃到得间质性肺炎，其中有十个人死跷跷，九八年又死四个人──吃柴胡汤吃到肝阴虚。我们刚刚说疟原虫孢子寄生的红血球，柴胡汤一次就杀光光；一个人的淋巴结块，代表血液里面有什么东西在发炎，一帖下去以后十分钟、二十分钟就消灭，我们就知道它动到血的力道有多厉害。以为柴胡汤是保肝药，长期吃的话是会有问题的。像日本人的间质性肺炎，用五脏阴阳虚实来说，肝阴虚会倒克成肺阴虚，间质性肺炎是什么？一般的肺炎是从外面来的感染，间质性肺炎就是没有外来的感染，肺里面的组织自己烧起来了。阴虚到自己烧掉了，肝被柴胡汤弄到肝阴虚，然后肝阴虚传成肺阴虚，然后肺就烧掉了。

或者我们换个角度说，台湾的状况是这样：因为柴胡汤太容易被当成治肝炎的药，因为拿它来治B型、C型肝炎「带原者」，都有一定的疗效，实脾且疏肝嘛。但是拿它来当保肝药吃，并不能够克服「造成肝阴虚」的副作用。曾有人在没有柴胡证的情况下，拿小柴胡汤给猛爆性肝炎的人吃，结果，一吃就死。

因为那个已经是肝阳实在烧、肝阴虚得不得了，柴胡汤一下去，肝马上爆掉，一吃就死。所以柴胡汤「是不是能够保肝」这件事情，必须要看是不是有少阳证，否则的话用「好温和的」柴胡汤是很容易出事的。

我们用小柴胡汤，有时只是治个偏头痛、中耳炎──因为认为身侧属少阳嘛──结果没有很对证，吃个几天，就常常会造成肝阴虚的结果：早上一起来时牙龈就出血，人焦躁焦躁的。那也只好吃吃养肝阴的药收拾一下它的副作用了：像直接猛补肝阴的一贯煎啦（这个我吃多两帖就会拉肚子了，很阴），小小补肝阴的加味逍遥散啦、稳稳补的当归芍药散之类的。

「柴胡劫肝阴」之说，在对证的前提下，即使吃长期，也很罕见。所以一开始就是学经方辨证法学上来的老手，可能一辈子也遇不到这个现象。不少经方家都驳斥过「柴胡劫肝阴」之说，不过，我倒是蛮常看到「劫肝阴」的现象的，大概是我自己和周遭的人都功力不到的关系吧？不纯粹的学习者，比如说误用小柴来调体质、或是一下子把柴胡剂用法推扩得太开的初学者，仍是有机会造出这个需要收拾的烂摊子。

柴胡如何对血分发生影响的这件事情，我们以后教到柴胡加石膏汤、柴葛解肌汤会讲，我们今天对柴胡的介绍，先有一个大概的认识就好。

至于说柴胡的品种问题，我一向用量大，丑一点的柴胡也都有效，便不如何在意了。我们台湾进口的药材，一般而言品质还好。便宜的药材，也不太有搀假的问题。

……什么？农药？你平常在菜市场买的青菜水果就已经是最毒的啦，那样都吃不死的台湾人，又何必来找中药的碴？大陆的中药都放了一两年才进口过来，哪里有我们当季的蔬果毒？……什么？熏硫黄？我硫黄平常都直接在生吃了耶？蛮补的不是？是那么毒的东西吗？……

 小柴胡汤的方剂结构

接下来，我们来看小柴胡汤的结构，是如何作用的。

我觉得吃小柴胡汤，光是「感觉这个药吃起来很温和」这件事，就已经让人觉得：这个方剂，不可思议。

我们看待柴胡汤是这样子：如果柴胡汤，是用这么大剂的柴胡，把这些药的药性都引进少阳区块的话──

从前我对小柴胡汤有种认识，就是：这么多的「去痰药」半夏被柴胡引进少阳区块，当然淋巴肿块就消掉了。但我现在再想想，就会觉得这个说法有可能是捏造的，因为淋巴肿，往往是身体有别的地方在发炎，并不全是「去痰」就可以解决的。所以我觉得，我们只能说，以结果论，小柴胡汤能非常快速地清淋巴，过程是怎样，我们不知道。

生半夏，切换交感神经到副交感神经，「通阴阳」的药味，它也算是代表选手了。

黄芩跟柴胡一起进来以后，打通这个三焦之气的的时候，同时可以把热邪清掉。

其实光是看柴胡、黄芩、人参、半夏这个结构，就会觉得很厉害了。为什么？因为如果你用过张仲景的黄芩汤，就会知道里面同样是三两黄芩的比例，遇到黄芩汤证那种热性的下利、痢疾的时候，那个人的脉，跳起来是又洪、又鼓、又有力，「夺夺夺夺」地有劲儿得很。黄芩汤的科学中药，吃个五克下去，三分钟内就可以感觉到那个脉，像泄了气的皮球一样马上消掉，绞痛松开，拉肚子也止了。所以，黄芩其实清热的机能是很强的，可以说是蛮寒的药。可是用在柴胡汤里面，一点都感觉不出来耶，三碗下去完全不觉得有被寒到，还觉得暖暖的、很舒服，实在是一个很不露痕迹的方。

我们可以说黄芩是跟着柴胡，去少阳区块清热；半夏可以说是把少阳区块不要的水、痰饮丢掉；也可以说半夏、人参、甘草在合力降逆，因为前面说柴胡汤证的呕吐，下针要刺「足三里」降气，这是把气拉下来「形成气街」的穴。

柴胡汤里用的生半夏，因为跟生姜煮这么久，所以不太需要先用热水泡过。如果用的是制半夏，最好加倍。不少好用的仲景方，到今天变没效，半夏制过之后药性降低太多也是原因之一。

人参的话，柴胡汤里面用什么参都可以，红参、党参、洋参……用什么参都有效。

生姜跟大枣，一般而言都认为是补脾胃的，但是临床却发现柴胡汤如果不加姜、枣，还是有效。如果不加姜、枣就没效的话，那姜、枣就是补脾胃的。但是补脾胃，人参、半夏、甘草这三味药已经很够了，所以姜跟枣在这里的作用，恐怕还是我们在桂枝汤学过的，「调营卫」的这个作用，要用姜、枣来出入营卫，这个邪气才能打干净，所以在柴胡汤里的姜、枣，还是要以调营卫的角度来看待它。等以后教到〈虚劳篇〉，我们再来谈仲景医学「通营卫以实三焦」的独家创见。

七小兼证的加减

【桂7-68／宋．96】

若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；

若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两；

若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；

若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；

若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；

若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；

若咳者，去人参、大枣，加五味子半升，去生姜，加干姜二两。

接下来我们来看这七个兼证的加减：

「若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。」

如果是胸中烦而不呕，要去半夏、人参，加栝蒌实，《神农本草经》里「栝蒌」比较讲的是栝蒌根的药效，所以我们看《名医别录》说栝蒌实能「治胸痹．悦泽人面。」悦泽人面，就是这个药可以当美容药擦，但现在擦这个也不怎么会有效，我觉得药性比较寒凉的美容药（西医说的什『镇定皮肤』的药物），像天冬、黄芩、芦荟……基本上对我们台湾人来说帮助都不大，因为擦了寒凉的美容药，皮肤表面的气更不通，会更容易出油，会白是没错，但是是会严重反光（油光）的惨白。还不如用比较通的暖药。

栝蒌实这味药，我是不需要说明的，因为整本书中张仲景的方剂本身，等于已经非常透彻地，告诉了我们栝蒌实这味药在干什么。比较代表的是胸痹、或是结胸，就是当胸口已经有什么东西在那里梗住、不通的时候，能够判断出它是痰饮梗住的话，吃栝蒌实以后那整块痰饮就马上掉下来，所以它会让胸部区块偏热的、整块的痰饮，整个掉下来。药效是很可以肯定的。不过张仲景用栝蒌实，一定是整颗搥碎，这个一定要记得！因为栝蒌实在用的时候，不连籽一起打烂的话，药效几乎是没有，所以记得要连籽一起剁碎。

那我们说一个人的胸口堆积了很多痰饮、热气，这个人会胸中烦，那么，胸中烦，柴胡汤的主证不是已经有心烦？胸中烦跟心烦有什么不一样？「心」烦比较是情绪上的，我们在栀子鼓汤有介绍过的，一直想着什么事而觉得烦。而张仲景的「烦」字，如果是跟着一个「没有意识的东西」，比如说嘴巴烦、大青龙汤证补充的手脚烦……就是那个部位怎么样都觉得不太对，可能是舌头一直舔牙齿、手脚一直不停变换姿势……所以这个因为痰饮瘀在这里的「胸中」烦，感觉上跟「心」烦还是不太一样的，大概是觉得闷得难受，坐或躺或什么姿势都不太舒服，这个感觉大概比较能定出栝蒌实的使用条件。如果仅是为了心烦，倒是不必用栝蒌实，栀子就够了，或者柴胡汤本身也可以治心烦。光是心烦，不能确定需要用栝蒌实；胸口实质上觉得有什么不舒服，才可以用。这个人胸口已经觉得热了，半夏虽然去痰饮，但以胸口的痰饮来说，半夏不够好用，胸口的痰饮，而且是热性的痰饮，张仲景多半还是交给栝蒌实的。人参补气补水，这个人的胸口已经塞住了，如果再用人参，恐怕气更多、痰更多，更不通、人更不舒服，所以人参也就拿掉了。

「若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。」

如果渴的话，渴症不加半夏，这是张仲景的基本打法，为什么？我们在学五苓散证的时候就已经看到过，不管身体哪里有积水，如果同时还渴的话，就表示某处水太多、同时却还有某处水不够，需要把多的水调度过去，回收来润养缺水的地方。当某个地方水还太少的时候，半夏遇到身体不要的水，会直接把这个水丢掉，那就没有回收的机会了。所以渴症的时候不用半夏，相反地，我们加点补津液的人参，把人参加量，并且，加栝蒌根，它可以像葛根一样把津液升提，但不会散到头，大概只到胃这里，人的津液就会比较充足，这是渴的话，补津液的方法。

「若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。」

腹中痛，如果肚子绞痛的话，让它可以松开的是什么？加芍药对不对？柴胡证的腹中痛，有没有可能牵涉到胆结石？有可能。就算是胆结石，芍药、甘草结构也可以了，所以腹中痛，可以用芍药把它松开。可是基本上，肚子会绞痛，大都是肚子比较冷，肚子已经在冷的情况下，用芍药已经很寒了，如果再放黄芩，就有可能会太寒，所以让它不要太冷，黄芩就拿掉了。

「若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两。」

如果是胁下痞硬，柴胡汤的胁下痞硬，可以说有三种型式：一种是按到就会觉得痛，广义来讲，这样就算；或者是，淋巴有结块、一坨坨的；另外就是抠进去一点，觉得有硬硬的东西，那是肝或脾肿大，这三种都可以。

这样的时候，加牡蛎壳、去大枣，去大枣是因为，大枣是保水的，牡蛎壳要把痰饮化掉，如果不去掉保水的大枣，那么这个痰饮可能就拿不掉，那么，我们要介绍一下牡蛎壳这味药──

 牡 蛎

牡蛎壳是一味什么样的药呢？

《神农本草经》：

牡蛎上品：一名蛎蛤．味咸平．生池泽．治伤寒寒热．温疟洒洒．惊恚怒气．除拘缓．鼠瘘．女子带下赤白．久服强骨节．杀邪鬼．延年。

它说，牡蛎壳味咸平。如果有一个药，它的味道是咸的，我们中国人说「咸味可以软坚」对不对？

日本人举例就说：「咸能软坚，就好象我们很爱吃的酱菜，酱菜里那些黄瓜类的脆东西，腌过以后都变软了，所以，咸，果然能软坚！」

这样说有没有意义呢？其实还行，就像现在，牡蛎壳几乎已经是肝肿大、脾肿大必用的药了。所以无论是淋巴结肿一坨一坨的，或者是有肝肿大、脾肿大的迹象的时候，牡蛎壳都会有用，它确实有这个效果的，你就把那肿大的肝、脾当黄瓜腌到干扁吧。

如果我们用中医形而上的论点来说牡蛎壳的话，就要从「痰症」来说起，我们身体里的液体，它会变成果冻状，那基本上就是变成痰了对不对？身体的液体为什么会变成痰？我们说「活水」叫「津液」，「死水」叫「痰饮」，所以一定是这个液体里的生命能，离开这些液体了，这些液体死掉了以后，开始变质、变成黏稠的果冻状。

这样的状态，我们可以说是「身体里面有某一滴水，失去了它的灵魂」。那，如果有某味药，它可以帮水「招魂」，可以把生命能叫回来，让它重新「附体归位」呢？那么，这个水是不是就可以不要变成痰饮了？

我这样讲，或许非常虚玄，但我们中国人用牡蛎壳的时候，确实是在用这样的想法：

怎么样的想法？像牡蛎这么厚的壳，它是扒在涨潮、退潮水线之间的岩石上的。所以中国人说，涨潮的时候，海水冲上来，这个牡蛎，还是这么屹立不摇地扒在这个地方，顶住这个涨潮的海水，吸纳水中精气，而长出那么厚的壳 ……等于是，当水拖着这些水里面的气升上来的时候，它可以在那个地方稳住不动，所以，它可以镇住水里面冲上来的气。

因为那时候中国人不知道涨潮是因为万有引力，所以就认为是水里面的气要冲上来，说它可以镇固这个从水中冲出来的气。

另外一味和它相对的药，是龙骨，龙骨是什么？就是古代巨大动物的化石，它已经在那里埋了几千几万年了，失去灵魂很久了，每天都在等，看灵魂什么时候回来，所以吃下去以后，灵魂就回来了。──龙骨是把离开身体的灵魂抓回来；牡蛎是把离开体内液体的元气抓回来。

所以牡蛎壳磨成粉，扑在身上可以干嘛？可以止汗，因为「汗」是身体内的水里面的元气离开它了，气化掉了，所以才会被身体丢出来，牡蛎壳涂布在皮表，这个元气一归位，身体就会觉得「这些水还没死」，就不放它流出来，汗就不流了。

所以牡蛎壳的止汗、去痰、甚至是敷烫伤的水泡，基本上都是用这样的一个角度：把离开这个水的元气，再抓回水里面。

中医书常说它是「除痰圣药」，元气回来以后，这些死水就不再是死水了，又变回津液了──是用这样的角度在看它。这跟皂荚、竹皮、白芥子、半夏之类的把痰刮掉、滑掉、挖掉、转移掉而排出体外的药物，基本路数是有一点不同的。

治伤寒寒热．温疟洒洒。这种说法，其实多半指的比较是痰饮症，如果不牵涉到痰饮症的话，它治疗寒热的功用，跟柴胡还是不能比的，它治疗的寒热，比较是一个跟痰饮相关而产生的一种寒热。

惊恚怒气。我们之前教真武汤治疗高血压的时候，有顺便提到一个镇肝熄风法，镇肝的药就有用牡蛎对不对？当一个人生气、气往上冲的时候，肝是一个藏血的脏对不对？气往上冲，不是好象也是身体里面的血液，突然澎湃汹涌地从肝里面跑出来了？牡蛎就可以把这个气压回去，就是所谓的「潜镇肝阳」，我们在治疗高血压、晕眩的时候，用这个药来平肝阳，是常常有的。当然，更贴切的一种说法，那是指「柴胡加龙骨牡蛎汤」证的所谓「精神创伤」的「惊痰」，那个等我们教到了再说。

除拘缓，如果说一个人会反复「抽紧、又松开」的话，那种症状是癫痫症的一些症状，这个癫痫病在我们中国人的辨证点里面，大多都是把它放到痰证的，就是这个人有受过惊吓，所以他的身体残留了痰。为什么人受过惊吓，身体会残留痰？这件事情我们也留到柴胡龙骨牡蛎汤再来讲，但是，基本上的假设是，一个人受到惊吓之后，身体会产生痰饮，而这个痰饮，会让这个人以后的生活都处在一种神经短路的状态里，大概是这样。所以，以一个除痰药来讲，治疗这类痰饮的疾病是很有效的。

鼠瘘，这是什么？这是淋巴结长一坨一坨的，身体里面的液体，在那里瘀住不通，好象老鼠在墙壁里打洞做窝一样，这个淋巴结一坨一坨的症状，小柴胡汤加牡蛎有效得不得了。当然，如果是虚劳慢性的话，还是要黄耆建中汤、桂枝龙牡汤；毒性的要用五香连翘汤之类。但急性的，立刻发，要立刻退的话，小柴胡汤加牡蛎，好用。

女子带下赤白，我平常用牡蛎壳都是用生牡蛎，后世用牡蛎，常常是在药局买煅过的、用火烤过的，用火煅过的牡蛎壳，因为烤干之后更多点止涩的效果，可以止血，可以让一个人的津液不要流出来。不过，如果是白带的话，其它比较好用的方我们也教过了。

久服强骨节，牡蛎吃下去是很「补精」的一味药，以今日化学来说，除了钙很够之外，它更是很好的补「锌」剂，男人吃多了很容易让太太生男孩。所以两重效果加到一起，强骨节也是有可能的。而龙骨，则是补「镁」剂，中医就归到补「气」药了，和补「精」的牡蛎有着这样的差别。

杀邪鬼，因为我们说，牡蛎治疗的痰症，往往跟受过惊吓是有关系的，人受惊、变的精神错乱等等这一整块的疾病，牡蛎是有很好的疗效的，我们之后看柴胡龙骨牡蛎汤的时候，就可以看到。

用这样的象征符号，我们大概可以看出，牡蛎是如何在中医形而上的本草学脉络里面，被当成一味除痰的药物。

「若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。」

如果一个人是心下悸、小便不利 ……其实心下悸，昨天就有助教问我「心下悸跟心悸一不一样？」，我说：「不太一样，心悸是心阳虚或者心阴虚，感觉到自己的心碰碰跳。而『心下』悸，比较是胃这个地方有水，肿了，挤上来，所以下面一点的地方会有顶到的感觉。」

可是这个地方，张仲景其实有点讲糊掉。他说去黄芩、加茯苓，其实心悸或是心下悸，都可以这样用的，因为茯苓也护心阳，也去胃水。

如果是心悸的话，去黄芩是因为心阳虚，上焦已经虚了，黄芩会清到上焦热，所以不加黄芩。如果我们下次来整理古代方剂对少阳区块的认识，根本可以说：心火、心包之火，都是少阳区转上来的，中医黑话所谓「木生火」的机转。加了黄芩以后，三焦一冷，心就没有火了。

小便气化功能不好的话，我们不加黄芩，免得伤了胸中大气。加茯苓是要为了增加它的气化功能，这不难理解。

「若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。」

如果不渴而外有微热，在太阳病里面，蛮清楚的一件事情是，柴胡汤跟太阳证是混在一起的，不渴而外有微热这件事情，其实让人看到这是太阳病的特征，比如说，柴胡汤证跟葛根汤证，常常是混杂的，葛根汤证就是感冒的时候，虽然恶风寒，但的确皮肤是觉得有点燥热燥热的，这样的情况是常有的。

这时候怎么办呢？会闷住人发表的人参，拿掉，但是加桂枝三两，然后温覆微汗，就是把柴胡汤跟桂枝汤合在一起用，加了桂枝的话，柴胡汤本身已经有姜、枣了，所以桂枝汤的驱邪结构已经有了，这样子就可以当桂枝汤、柴胡汤合并使用，这样来处理。

古代《辅行诀》的柴胡汤是有芍药的，如果是有芍药的柴胡汤加上桂枝，根本完整的一帖桂枝汤就包含在里面啦。其实如果柴胡汤放了芍药，也还不错，劫肝阴的问题，会减轻很多。近代也有人坚持小柴胡汤有芍药效果才会好。不过我想最重要的，还是柴胡证要认得准，不要放了芍药就肆无忌惮地乱用。

「若咳者，去人参、大枣，加五味子半升，去生姜，加干姜二两。」

如果是咳嗽的话，人参、大枣都拿掉，因为要帮忙肺部和脾胃除痰的话，就不要放这些增湿保湿的药。拿掉之后加五味子，五味子我们都知道它可以镇固这个上冲的气、让人不要咳嗽。

然后，生姜换成干姜，生姜会让气更上冲，如果咳的来路是在喉间（如说射干麻黄汤），或是肺痿病的肺气整个垮下来（《千金》生姜甘草汤、《千金》桂枝去芍药加皂荚汤、炙甘草汤）的话，要用生姜把药性开上去（以及〈虚劳〉黄耆建中汤加减）；但引起咳的感觉的那些东西若在气管底部、肺底，就不适用生姜。

把它换成干姜的话，它可以加强脾胃的运化，把这些水代谢掉。

但是，同样是治咳，这里又不同于小青龙汤、或是真武汤加减中，所谓的「仲景止咳铁三角：细辛干姜五味子」。它没有用细辛，这是为什么？

因为真武汤或是小青龙汤的咳，都是一个寒症，平常是真武汤证的体质，等到有外感咳嗽的时候就变成小青龙汤证；小青龙汤证就是水毒体质的咳嗽，水毒体质基本上就是身体里面很多冷的死水，所以它有寒、需要细辛把水中之寒刮掉。

可是，柴胡汤证它整个框架，基本上是偏在热症这边的：从「没什么寒热」到「比较热」的范围。所以不会需要把痰饮里面的寒气刮掉；因为它不寒，所以不会用到细辛。这个也是很简单的理路。

柴胡汤与消化轴的水源

最后我们要再看一条，来看柴胡汤跟口渴的关系、跟通大便的关系，来理解柴胡汤吃下去之后，人的这些症状为什么会好？

【桂9-54／宋230】

阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。

这里在说阳明病，阳明病会发高烧、大便不通。

高烧、大便不通可不可以构成阳明病的基本条件？可能可以，脉可能是洪大的，可是，这个人又有什么症状？

胁下硬满、吐、舌苔是白的。真正的阳明病，舌苔照理说是黄的，如果阳明病舌苔是白的，那代表里面没有燥热，没有阳明的燥热，而是有水气被闷到了。这个人为什么会大便大不出来？阳明病要赶快用下法，把大便打出来，是因为大便在里面烧干了身体，再不下的话会把身体烧坏。可是，舌苔是白的，表示没有这回事，那大便不通要怎么办？

这条是在告诉我们，用这个方法辨认出「阳明中的少阳」，于是用了少阳药之后，他的肠道就会恢复湿润，然后大便就可以下来了。所以在这个脉络之下，可以看到柴胡汤是可以拿来当做通大便的药的。

而这一条，其实也解释了少阳病的咽干是怎么回事，他说用了柴胡汤之后，上焦得通──少阳区块被打通了之后──身体的消化道就会自动地，津液得下，就自然而然地，津液会恢复灌溉消化道，那我们如果把「津液的输送」跟「三焦水道」看成是一体的东西，意思是说柴胡是清淋巴、通三焦吗？

其实这样的说法都不是很适合。因为同样是牵涉到「三焦水道」，可以有五苓散证、猪苓散证、柴胡汤证、结胸病、文蛤散证……所以，要看是在哪个主证框架下才开哪一路药，所以三焦水道这件事，可能在不同的区域上有重叠，以水的运化来讲，是太阳病的范围；以淋巴的走法来讲，它可能是少阳病的范围……所以这个东西很难说它一定是属于什么。

但这些复杂的问题，在张仲景的辨证法之中，都会变成可以解决。

所以这一条，首先是教我们认出阳明中的少阳，用了柴胡汤之后，身体就会恢复灌溉自己的机能，于是肠子就润了、就可以出一身汗解、或大便就出得来了。

所以柴胡汤证，当少阳机能失调的时候，消化系统灌溉自己的能力会消失，所以喉咙就会干掉，一旦这个失调的状况修复了，内脏就可以恢复它原本该有的湿润度，所以用这一条，来解释柴胡汤喝下去以后，它的药性对于人体的消化器官，可以有怎么样的影响。

〔小布整理〕

JT叔叔傷寒雜病論慢慢教課程9

虛勞補藥篇提綱、桂枝龍牡湯

〔摘自『傷寒雜病論慢慢教』．第七段課，2008年11月8日及15日〕

（一）

仲景的補藥路數最安全也最險：

雖然虛勞體質多伴隨發熱、口渴等症狀，後世醫家多以清涼滋陰補，這是對病狀妥協、好讓病患感覺舒服，但仲景不妥協，所以會發現，仲景的補藥有時候會有一點危險，以病人的體質用到這麼暖的藥，可能會產生一些不舒服的後遺症，但相對而言，仲景的選擇反而是比較安全的補藥，因為吃補藥不當可能會導致邪氣束在裡面，讓很多病都治不好，就像熟地黃如果使用不當會把很多邪氣黏在裡面，像人參、黃耆也會束到人，故從長期來看，仲景補藥的路數是比較穩的。例如桂枝龍骨牡蠣湯可以處理遺精早洩的問題，一般都用固澀的思維處理，但研究經方的學者就會覺得它讓身上的營養去到該去的地方。

一般補藥都要兼顧補瀉同用，才不會補太過而悶在裡面，所以腎氣丸用地黃補腎就要用澤瀉瀉腎，用山茱萸補肝就要用牡丹皮瀉肝。這種思維就對後世醫家有很多啟發之處。但也有推翻這個思維的例如張景岳的左歸丸、右歸丸，就把瀉的藥拿掉，看起來比仲景補藥更補，但吃久了就覺得有些悶住。

症狀與藥方的重整

虛勞的篇章脈證很亂，需要拆解後重新整理。我們必須面對的問題是：一、描述虛勞體質的哪一句話可以對到桂枝龍牡湯、小建中湯或腎氣丸？二、關於虛勞的許多零碎的情報，究竟要合乎幾句話才可以決定那是虛勞體質？例如仲景說虛勞人消化功能不佳、容易拉肚子？但如果一個人容易拉肚子，可不可以就斷定他是虛勞人？

其實仲景這種寫法讀久了就會發現，關於虛勞的症狀，在臨床上不太一定要用哪個方？例如老人家腳軟無力，就不一定是桂龍牡或腎氣丸。

補藥的基本禁忌，就是感冒不可吃腎氣丸，但小建或桂枝龍牡就不必管是否感冒。像有一麻黃湯症的感冒又手腳冰冷，先給四逆湯讓手腳暖回來再用麻黃湯發汗，一天就好了。

薯蕷丸是給三天兩頭就感冒的人吃。感冒的密度頻繁到沒有機會吃補藥。

虛勞與其他病症的區分

例如虛勞跟水毒到底如何區分？到底要吃真武湯還是小建中湯？現代人的體質很多都是陽虛陰實到極點，一出手就很適合四逆湯、白通湯、附子理中湯、真武湯，可是那又對不到仲景虛勞的範圍了。

虛勞補藥排列次序的意義：從陽虛到陰虛

虛勞篇的方劑，從桂龍牡湯到酸棗仁湯，按排列的次序，虛勞的狀況是從比較偏陽虛慢慢到比較偏陰虛的狀況。亦即到了腎氣丸、酸棗仁湯，處理陰虛的就比較多，桂龍牡湯處理陰虛就比較少。薯蕷丸跟大黃蟄蟲丸處理的是比較特殊的功能。

桂龍牡湯、建中湯都以桂枝湯底結構，用調和營衛，讓補藥補得進去

桂龍牡湯跟建中湯都是桂枝湯底，其結構對於補虛勞的意義，主要是以「調和營衛」，做到後世補土派所要做的事。很虛的人要開補藥，往往補不進去，這關係到消化功能、甚至腎臟功能的問題。脾腎兩關是一定要突破的難關，看來是陰虛體質，但仲景治陰虛的標準方是麥門冬湯、炙甘草湯，放在咳嗽篇而不放在虛勞篇，脾胃很糟，若吃一帖煎劑的炙甘草湯，有可能會拉肚子，因為消化不動那些地黃，仲景在提到腎氣丸時有一個要點是「飲食如故」，胃口很好，才可吃腎氣丸，所以重點是要讓病人能夠消化補藥，否則身體沒有容受補藥的空間，就會悶在裡面，如果是滋陰藥，通常就是拉肚子；如果是補氣藥，就會束到。

體質太寒無法受補要先吃暖脾胃的藥

很寒的體質消化機能不強，經脈都是冷的、收縮的，熱藥還沒進去就被擋出來。體質塞滿水毒和寒氣或者脈管不開，補藥沒有進去的機會，要攻克的第一關就是消化機能。先吃健脾丸，吃了不會悶不會束，胃口比較開，再吃五味異功散，如果還OK，再吃比較熱的香砂六君子，如果不會上火再吃理中湯。因為有人一開始連理中湯都吃不進去。

或者有些人身體很寒，那就根本要吃到附子劑了，每餐飯前吃一瓢裡面微微有些熱藥的厚朴溫中湯或實脾散，可能會覺得有點燥，吃久了身體慢慢習慣了再開始吃補藥。

仲景對此現象的處理方式就是用桂枝湯結構來調和營衛，用薑棗、桂芍的力道，讓脾胃收到藥之後發到腠理之間把邪氣逼出來，所以桂枝湯結構可以從脾胃鑽到皮表，這條路打通之後補藥才補得進去。所以經方家就會說，營衛不調不容易開補藥，人參黃耆吃下去全身都會悶悶的。

桂枝龍骨牡蠣走陽藥的路線，卻可以做到滋陰的功效

同樣是桂枝湯底，但桂龍牡雖然沒有滋陰的藥，因為龍骨牡蠣是鎮固陽氣的藥，但桂龍牡最奇怪的是滋陰的效果蠻好的，如果一個人血虛很厲害，吃了桂龍牡會覺得幾天之內很沒力的肝脈開始變紮實了，所以他的確可以把能量收到血分補血，可是它走的是陽藥的路線。很多血虛的人吃了桂龍牡一樣會上火，即使如此我們還是非常珍惜桂龍牡的結構，就是因為調和營衛的桂枝湯底可以做到很多補藥做不到的事。

天雄散在結構上比較是，當人體吸收的營養不知道往哪裡擺，就會往沒有用的地方亂用，脾胃、呼吸都會吸納到很多養分，但如果吸收營養的通路沒有出來，男人就會遺精、女人就會變成白帶。天雄散就是把腎打開一個開口，讓身體最後的儲藏庫腎臟有能力把營養收納起來，氣血就不會往不該去的地方去。這是桂龍牡結構跟天雄散結構所做的事。

小建中湯補肝脾腎，黃耆建中湯對體質虛的胃潰瘍效果更佳

小建中湯結構可以補腎補肝補脾，裡面加了很多麥芽糖就是讓脾胃得到滋補，把營養送到該去的地方，而他的主症就是對身體很多脆弱化的東西都很有幫助。黃耆建中湯就是讓身體更多小地方可以補得好一點，例如體質虛的胃潰瘍，黃耆建中湯就比小建中湯好一點，讓胃重新長起來的效果更好。

腎氣丸用六味藥打通桂枝、附子進入三陰經的通路

腎氣丸會把能量歸著在三陰經上面，小建中會桂龍牡則無法做到這件事。所以腎氣丸很難說它到底是滋陰還是補陽，他有很多地黃，但同時也有桂枝和附子，用六味藥造出的三條路把桂枝附子的藥性送到三陰經。亦即一個人需要桂枝附子，但若沒有地黃、澤瀉、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓六味藥，光吃桂枝附子，人就會乾燒，有了六味藥，陽氣就可以收納進去。

仲景補藥方的思維：先讓身體具備收納補藥的能力

從桂龍牡的調和營衛到腎氣丸的打通三陰經，仲景只有一部份力量放在「補」這件事，更大的一部份是補進去之後到底要怎樣收納？如果身體沒有空間收納補藥，再補也是悶悶的。所以製造出一個能補的空間是學習仲景方的重點。補藥是好東西，但歷代醫家都斥責有很多人吃補藥吃到補壞掉，所以有很多藥雖然是好藥，但我們都不知道這個藥物跟身體之間如何建立使用的通路。

吃慣人參黃耆的人看到桂龍牡會覺得有點不夠高檔的貧窮感。但仲景為我們畫出一條線：吃小小補無效，就不要想吃更高檔的補藥。要想的是身體為什麼讓小小補藥無效？身體運化機能很好，光吃飯就夠了。

當然情志的影響更為重要。很多人的精神狀態就是一種虛勞。整天擔憂自己身體不好，這種不安反而成為他必須吃補藥的最大原因。

酸棗仁與失眠

酸棗仁湯比較有碰觸到滋陰的補藥，酸棗仁被濫用在不是虛勞的失眠。一般神經緊張的失眠，半夏秫米湯、黃連肉桂、梔子豆豉之類交心腎的方子會比較有用，或者神經緊張睡不安穩桂龍牡、柴龍牡反而比較有效。酸棗仁湯是虛煩、虛勞的失眠。形成原因最好是太累所以睡不著。本來晚上血要歸肝、心、脾休養，腎氣丸是讓陽氣進入肝脾腎三經而以腎經為主，酸棗仁是血歸肝心脾而以肝經為主（脾統血、肝藏血、心生血），如果習慣熬夜，血不再習慣回到肝臟，肝臟就不讓血回來了，酸棗仁湯可以把血趕回家休息，所以有滋陰養血的效果。但他用芎藭這味藥，芎藭用久會傷血，但這裡就是硬著用芎藭把肝臟打開來讓血進去休息。亦即用比較少的芎藭和較多的酸棗仁達到療效。

剛開始熬夜比較辛苦，但越來越能熬，過了該睡的時間還不睡，也不覺得辛苦，長年下來就造成血虛，那就是酸棗仁湯症形成的時候。

同樣是補血養血，酸棗仁湯又示範了一次怎樣讓血回肝，如果沒有要讓血回肝的問題，最補血的是炙甘草湯，但有些人的血已經無家可歸了，酸棗仁湯就有用。

如果不是熬夜熬成習慣的失眠，那就不是酸棗仁湯了。不過有些人用了酸棗仁湯也會好一點，因為失眠一段時間之後也會變成酸棗仁湯症。

經方與肺結核

歷代經方家都很珍惜仲景虛勞方啟發的思路，但歷代對虛勞補藥也有推開又靠近、靠近又推開的，其關鍵點就在肺癆。古人定義「勞」，往往跟陰虛拉上關係，「虛」跟陰陽兩虛都有關係，而虛勞篇就很容易想成跟「癆」有關，後代的觀察，最容易被稱為癆病的就是肺結核，所以很多經方加就會想要把虛勞方拿來治肺結核，因為他們都不相信仲景沒有教我們醫肺結核。為了成全「經方可以醫萬病」的美名，再三嘗試用虛勞方治肺結核，可是失敗率頗高，慢慢就搞壞了跟虛勞方的關係。

我們不妨姑且假設仲景並沒有把肺結核當作一個主症處理，有些病用六經分類的方法處理，剩下的就分別談。所以經方對肺結核的處理是東一點、西一點，一個階段可用桂龍牡、一個階段用麥門冬湯、到肺纖維化時，真武湯跟炙甘草湯。所以經方並沒有一個方子可以包醫肺結核，因為肺結核這種細菌性發炎的病有幾種火不是補虛的方子可以退得掉。

仲景虛勞方偉大的地方是用溫藥，這是後代醫家不敢用的。

如果我們能放棄用虛勞方治療肺結核，虛勞方用起來就會很舒服，否則挫敗感會很大。而如果我們把虛勞方用得很熟悉，說不定看到什麼病就可以用虛勞方來處理得很好。

薯蕷丸跟大黃蟅蟲丸的對比

當一個人身體結構上已經千瘡百孔，動不動就感冒。薯蕷丸可以把身體的漏洞一一補起來，同時把身體裡面的邪氣也掃出去；大黃蟅蟲丸跟薯蕷丸相反，一個人曾有精神創傷，乃至於身體有很多瘀血，甚至瘀在微血管，身體的養分無法送達，所以身體的某些皮膚永遠都是乾燥成塊，好像長癬一樣，吃東西不香，吃了營養也不長肉，身體都被瘀血塞住，補藥也補不進去，用各種破血藥一天吃一點點，慢慢把身體塞住的地方化開。

如果能依主症來吃補藥，效果就會很明顯。如果想要身體更強，吃補藥搭配做運動，可以讓補藥更有效果。

【13.33】女勞，膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，其腹脹如水狀，大便溏而黑，胸① 「胸」：白雲閣本與會通本作「腹」。滿者難治。硝石礬石散主之。

硝石礬石散方：硝石（熬黃） 礬石（燒） 各等分? 右二味，為散，大麥粥汁和服方寸匙，日三服。大便黑，小便黃，是其候也。

女勞是性生活不檢點的時候，手心發燥熱，可以用小建中湯鎮壓。如果是長年的放縱，身體或是上虛火，或是因為接觸到不太對勁的人氣，身體開始累積一些不乾淨的熱氣，皮膚容易發黃，肚子鼓鼓的、人黃黃的，印堂發黑，可以用硝石礬石散把那些不乾淨的東西拔掉，再用其他補藥。

（二）

【13.20】男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。

仲景對虛勞的辨證點看起來好像很亂，但他所提到的重點，很多後世醫家都沒有提。光是20條這句話，在臨床上就非常的重要。否則，你看到一個人脈很旺，你會以為他身體沒問題，其實他已經是千瘡百孔。

通常把脈看到一個人的脈越細越沉越沒力，我們會覺得他很虛，但這一條告訴我們，虛到底的人脈是很旺的，因為血液帶不動氧氣了，只好心臟拼命讓血能過去多一點好讓身體能吃到氧氣，所以這種虛性代償的心臟努力跳動，喜歡把肺結核跟虛勞連在一起看的人就會說，肺結核末期就是這種脈。

男子平人：指一般沒有在生病的人。男子亦包括女子。

極虛：不管浮中沉，脈跳得很弱很弱。

脈大：脈把起來寬寬扁扁的，一大片。仲景有說到勞症有馬刀挾癭，我把到一個人就是寬寬扁扁的脈，他是不管吃什麼苦都可以用精神力應付的人，我問他有沒有淋巴結塊？他說有。當一個人的脈是這樣時，全身一定有淤積的現象。這種寬扁的脈好像用一種意象告你說，身體的氣血流動就像一條沒什麼水但很寬的河川，那一定會有淤積，不是在血管就是在淋巴。另外還有一種虛勞脈也算在脈大，脈很強，好像要得到陽明病白虎湯症的時候。

【13.21】男子面色薄者，主渴及亡血。卒喘悸，脈浮者，裏虛也。

【13.22】男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣裏急，小便不利，面色白，時目瞑兼衄，少腹滿，此為勞使之然。

【13.23】 勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬差，陰寒精自出，酸削不能行。

【13.24】 男子脈浮弱濇，為無子，精氣清冷。

虛勞辨證 

虛勞篇的條文具有較廣泛的共通性。24、25看來是針對桂枝龍牡湯、天雄散的辨證，26、27針對小建中湯的辨證，臨床上其實這些主症都可以當參考點，不一定要選哪個湯。

【13.24】 男子脈浮弱濇，為無子，精氣清冷。

男子：上回講「男子」也包括女人，但仲景書在寫作時也有刻意分別男女。虛勞似乎是男子較容易發生的疾病。

脈浮弱濇：「脈浮」是裡虛，「弱濇」脈沒什麼力，跳得不流暢，有點摩擦感，這是裡虛時血跟津液不足，人乾乾的。但有些人一輩子脈浮弱濇，瘦瘦乾乾的，似乎也不一定就「無子」。但虛勞體質的人，身體會傾向於將較次要的生殖能力撤銷，就像厭食症的人乳房縮小、月經停止。

精氣清冷：用現代說法就是精子數量不足、活動量不夠。這個辨證點最直接對到天雄散、其次是桂龍牡湯。可是若有一點點小建中湯湯的主症，小建也很好用。可是現代人沒有後代，往往超出仲景虛勞的範圍。例如曹穎甫註解此條時就提出虛寒體質的人，不論男女，一個冬天吃三鍋當歸生薑羊肉湯加生附子，就不會絕後。還有些女人不容易懷孕，一懷就流產，有很多是真武湯症。

其實仲景的補藥往往不太補（參上週紀錄），因為漢朝時虛勞是一個人的營養吸收輸佈管道有了問題，但現代人的體質跟漢朝人有了很大的差異，水毒或虛寒體質的人越來越多，所以臨床上不一定只有虛勞篇幾味藥適用。

下面兩條讓我們可以專注在桂龍牡、天雄散的適應範圍，桂本把兩個方劑放在一起，金匱則「不知道要把天雄散放在哪裡」，所以過去兩千年對天雄散的適應症是很模糊的。

【13.25】失精家，少陰脈弦急，陰頭寒，目眩，髮落。脈極虛芤遲者，為清穀、亡血、失精；脈得諸芤動微緊者，男子則失精，女子則夢交。桂枝龍骨牡蠣湯主之。天雄散亦主之。

失精家、陰頭寒，目眩，髮落：在宋本「目眩」還有一個版本叫做「目眶痛」。「目眶痛」的確是桂龍牡很好用的辨症點，是什麼道理？不知道。

少陰脈弦急：金匱寫成「少腹弦急」，小腹繃得緊緊的。但臨床上桂龍牡湯症患者小腹鬆軟的很多。所以宋本「少陰脈弦急」我覺得是比較有意義的。若左右尺脈細細的、繃得緊緊的，腎臟、泌尿系統到底怎麼了？

脈極虛芤遲者，為清穀、亡血、失精：「清穀」是吃什麼拉什麼、腸胃很虛；「亡血」女子血崩、男子受傷失血，或血虛；「失精者」：夢遺、早洩或自慰過多。「脈極虛芤遲」，脈跳得很緩慢，「芤」讀音ㄎㄡ，是蔥管，脈把起來像薄薄的水管。這種脈就可能有清穀、亡血、失精的問題。

脈得諸芤動微緊者，男子則失精，女子則夢交：「芤」是空空的；「動」是脈上有一坨東西特別活潑。一個虛勞患者本來身體就很差，在行房後二十四小時內他的右尺脈相就可以把得到一條微緊的脈上面有個小東西，好像有一個小水泡。這是因為失精之後。製造精子的功能在趕工。女人的少陰脈出現尖尖的小凸出，通常是剛懷孕的時候，受精卵剛剛著床，身體會覺得有點排斥，脈像在發炎。

也有醫家認為，這個「動」脈其實是一坨痰。因為桂龍牡的主症有一半都掛到柴胡龍牡湯那邊。如果芤動微緊的脈是失精脈，只有尺部把得到；若是痰症或神經官能的虛勞，那就寸關尺都把得到。

要把出「芤動微緊」的脈不難，難的是虛勞脈有很多種，而不一定桂龍牡湯症的患者都有芤動微緊的脈。所以這個脈相只能說是多給一個參考的佐證。

歷代醫家對桂龍牡與天雄散的分類來說，兩方劑在處理虛勞時，較偏向陽虛。小建中湯芍藥很多，又有很多麥芽糖，滋養的成分較多，故較偏陰虛。而純粹的陰虛，像黃連阿膠湯、炙甘草湯、麥門冬湯，則根本不在虛勞篇。

而桂龍牡跟小建中湯在虛勞體質上是怎樣的絕對判別點呢？因為若是房事太多、腰酸背痛、手腳酸軟、五心煩熱、夢遺，是小建中湯比較有效。

然而到底什麼才是桂龍牡指向的？我的解釋較偏向於——那是一種神經緊張的狀態。也就是，人會變成虛勞有很多原因，其中一個原因是心理方面的。講義第七頁我引了內經的條文提到：「余聞上古之人，春秋皆度百歲」，亦即上古之人青少年期、壯年期、中年期各有一百歲。「是以志閑而少欲，心安而不懼，形勞而不倦，氣從以順，各從其欲，皆得所願。故美其食，任其服，樂其俗，高下不相慕，其民故曰補。是以嗜欲不能勞其目，淫邪不能惑其心，愚智賢不肖不懼於物，故合於道。所以能年皆度百歲。而動作不衰者，以其德全不危也。」這段話在臨床上是很有意義的，一個虛勞體質的人往往關係到他在日常生活中的情志。而交感神經是中醫所謂的「陰」、副交感神經是中醫所謂的「陽」。人只要是因為「怕」而做什麼事情就會動到交感神經。當你在怕得不到、怕失去，就會動到交感神經，也會牽動腎上腺髓質素，但這個區域的運作很消耗身體。相反的副交感神經動的是腎上腺皮質素，把身體的膽固醇製造為類固醇，幫身體消炎、提高免疫力，讓身體的消化吸收功能順暢。所以免疫系統、消化系統屬陽。

人類跟動物相比，人類比動物有更多的性慾，這多出來的性慾其實是為了抒解緊張。除了修道人，一個普通人要從交感神經切換到副交感神經最簡單的作法就是性行為，所以古代稱房中術為「調陰陽」。而性活動中，前戲玩樂玩樂屬於副交感神經，射精則屬於交感神經。故而中國的房中術並不在意有沒有射精，但現代人往往反其道而行，所以成為陽虛的失精家。

性慾是從人的神經不平衡來的，當一個人習慣於用射精解決壓力時，他就會受到交感神經世界不健康的性慾結構所支配，看到色情的東西會有反應。如果是副交感神經，那就完全不是那麼回事。人跟動物其實是很像的，在性活動中，雌性動物藉由分泌某種氣味而刺激雄性動物勃起，故雌性動物具有高度的主導權。

所以，解決「失精」的根本之道還是從神經平衡入手比較穩當。一個「處處有愛心」的人往往長久處在神經不平衡的狀態，這種人的身體通常都很爛，因為這樣子動神經，身體就會處在持續損耗的狀態。這種體質就比較是桂龍牡的體質。所以有龍骨牡蠣可以鎮定神經，或柴胡龍牡湯可以去痰，可以消除神經上的傷痕。總之。當一個人沒有能耐平衡自己的神經時，桂龍牡可以幫忙，否則他會時時刻刻都處在微微的緊張感之中，以致於身體抽不出時間好好的長養自己。而這種虛勞是今日社會非常主軸的虛勞。

要擺脫虛勞體質，最重要的是不要被恐懼所支配。

把神經緊張變成性慾是基本結構，再壓抑則會變成高度的沮喪，或失眠、或免疫機能壞掉的紅斑性狼瘡。所以中國人調陰陽的論點套用在桂龍牡湯是比較適當的。當然也有人是身體哪裡不通，不一定都是神經衰弱。

夢太多而睡眠淺，也可以用桂龍牡處理，

桂枝龍骨牡蠣湯方：桂枝三兩 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生薑三兩 大棗十二枚 龍骨三兩 牡蠣三兩?右七味，以水七升，煮取三升，去滓，分溫三服。

龍骨收攝全身陽氣，牡蠣收攝血分的能量，所以牡蠣可以補血生津，但它無法積極的幫助造血、造津液，因為能量離開而損耗血跟津液，牡蠣會有幫助。桂枝湯本身就是調營衛的，所以這個方劑等於是裡裡外外走一遍把能量抓住，不要散失。桂枝湯調營衛就包含了身體消化吸收運化的功能，讓身體安穩下來，讓營養去到該去的地方。這中間不要火車脫軌，把能量壓制住。所以龍骨牡蠣有安定神經的作用。這是神經失調的部分。也有人從痰症的角度來講說是神經質的人都有驚痰，這也對。

桂龍牡湯在臨床上比較奇怪的是，以方劑結構而論，讓陽氣不散失的藥，以吃藥結果來論，他是一帖非常補血的方。左手關脈（血分）把起來很虛的話，吃當歸補血湯、地黃劑，可以讓血分不要那麼空、那麼虛，結果是吃桂龍牡血分的脈恢復得特別快。所以他可以把能量收攝在血液中讓血液變強。

桂枝龍骨牡蠣湯服用法：科中一次八克、一天三次；煎劑乘以0.1

專治掉髮的「落建」聲稱頭髮是靠很多微血管在維繫著，在中醫的看法陰虛身體燥熱，頭髮容易變白，治頭髮白的藥物偏向滋陰、比較涼的藥。掉髮則是頭皮上的血管品質不佳，或說是頭皮上的濕氣較重，但平均而言若是虛勞的桂龍牡湯症，掉頭髮靠桂龍牡是很有效的。科中服用法：一次不能少於五公克，臨床上觀察，桂龍牡若份量不夠，會產生藥症相反的問題，亦即，夢遺的人如果吃兩公克桂龍牡，往往第二天情況更嚴重，藥物跟身體會產生阻抗。我習慣的吃法是一天吃三次，一次八公克。不然就做煎劑，乘以0.1，不用乘以0.3，桂枝、芍藥放三錢，龍骨牡蠣則要放到八錢到一兩，因為藥量變小、煮的時間變少，龍骨牡蠣的藥性就不容易出來，大棗放四顆。這一天的份用起來滿安穩的。

掉頭髮吃桂龍牡會在兩三天之內改善，但是禿頭要吃桂龍牡重長頭髮則有難度。但是體質寒的人吃了桂龍牡這種暖的補藥，往往會口乾舌燥上火，仲景補藥中桂龍牡對加味藥的排斥性很強。

小建中因為有滋陰的效果還下得去，但是需要桂枝龍骨牡蠣湯的人卻往往血虛到乾掉的人，陽氣收到血裡面，血裡面卻沒有足夠的津液，就在那裡燒到人很難過。

講義第四頁（005講義／補藥篇）有「桂枝龍牡湯」加減補充【二加龍骨牡蠣湯】（南北朝～宋．陳延之《小品方（經方小品）》：龍骨湯，治夢失精，諸脈浮動，心悸少急，隱處寒，目眶疼，頭髮脫者，常七日許一劑，至良。方：龍骨、甘草炙，各二分，牡蠣三分，熬，桂心、芍藥各四分，大棗四枚，擘，生姜五分。上七味，切，以水四升，煮取一升半，分再服。虛羸浮熱汗出者除桂，加白薇三分、附子三分，炮，故曰二加龍骨湯。忌海藻、菘菜、生蔥、豬肉、冷水。

這個加減法強調「虛羸浮熱汗出者除桂，加白薇三分、附子三分，炮，故曰二加龍骨湯。」是比較容易被接受的加減法。仲景補藥方中小建中、黃耆五物湯加減都可以，但桂枝龍骨牡蠣湯結構稍微加減，藥效就壞掉了。桂龍牡加減只有二加龍骨湯好用。

血分枯竭發熱的人，放桂枝會更熱，所以先去桂，此外，人乾乾的需要把水打上來，用桂枝湯結構沒用，要用附子，等於是用真武湯結構，所以要放三份的附子，桂枝三錢換成附子三錢。白薇去浮熱，不太寒，帶點鹹味，可以婦人調經跟容易懷孕，後來在臨床上發現白薇還可以主治利心陰、治血枯，吃桂龍牡而上火發乾的人，往往是因為血枯跟心陰不足。皮膚表面主觀上有熱烘烘的感覺，可是摸起來一點也不熱，或者舌尖發紅、舌邊緣暗紅，也血熱的現象。所以如果一吃桂龍牡就出汗的白薇就加重，腳冷附子加多一點。

去桂加白薇附子是基本打法，可是大陸經方家胡希恕說，有白薇在可以不去桂，因為桂枝也燒不到哪裡去。所以，不去桂，但附子、白薇可以加重。

睡眠品質不好的人，桂龍牡很可以安定神經，可以讓人的陽氣收斂去休息，很多神經衰弱的病桂龍牡都可處理得不錯。如果睡不好而胸中煩悶，這是梔子豆豉湯症，但吃過梔子豆豉湯吃了一天可以睡，再吃一天就覺得難過，因為人虛了，因為梔子會瀉熱，所以不妨第二天就改吃桂龍牡湯。心腎交之後接下來讓桂龍牡可以處理得不錯。

此外，性慾的壓抑造成身體緊張、性功能障礙、健忘、小朋友容易尿床，桂龍牡都可以處理；但處理小朋友尿床有其他的路數，談到葛根湯醫案時提到過尿床如果後腦杓發僵那是葛根湯處理，因為氣化機能當掉。所以還是要看主症，小建中湯治尿床也很不錯。基本上桂龍牡處理小孩尿床跟老人膀胱無力都很厲害，肺冷容易遺尿，要用甘草乾薑湯處理那就不是虛勞。桂龍牡湯症是慢慢形成的體質。半夜盜汗桂龍牡也不錯。

〔整理者／桂枝團（本文為重點稿，非逐字稿）〕