杨少山对丹溪学术思想的应用及现代发挥

杨少山对丹溪学术思想的应用及现代发挥
李航   
   

杨师临证在研究历代医家学术特点和临床经验时，经常强调要从历史出发，从医学家所处的学术背景和环境出发，并结合当今社会人们生活和思想变化，全面分析每一位医学家的特点和得失，这样才能真正地借鉴其学术思想和临床经验。由于丹溪学说对金元时期医学影响巨大，且杨师认为其所处引起疾病的环境与现代多种疾病的发病环境有很大相似之处，因此临证对金元医家朱丹溪学术思想的应用和发挥尤为显著，现简介如下，以飨同道。

1
分析丹溪主要学术思想，强调“滋阴泻火”的现实意义


朱丹溪的主要医学观点以“相火论”和“阳有余阴不足论”为核心，为其滋阴降火治疗思想奠定了理论基础。丹溪所论之相火，包括真火、邪火两种含义；所谓真火，指正常的阳气之动，对自然界和人类都起着推动作用；所谓邪火，则指五志所化之火，“火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死”，这种相火是元气之贼，内伤之火，常表现为阴虚火旺。丹溪认为五脏皆有相火，相火为人生之真火、元阳，是人体的正常生理活动，但太过则为异常的，对人体有害的邪火；相火在其位，则脏腑功能活动正常；相火妄动离其位，则病变丛生。同时丹溪指出人在一生中阴阳之间多处于阳有余而阴不足的矛盾状态，究其形成原因有三：1）人之生长衰老，阴精难成易亏：在正常生理状态下，阴精难成易亏，不与阳气相配；在人的生长衰老过程中，阴精只有在青壮年时期才相对亢盛，而幼稚与垂暮之年阴精皆不足，故阴与阳比较，则阴不足而阳有余；2）人之情欲无涯，相火易夺阴精：人常因色欲无度或情志过极、思虑过度、饮食肥甘辛辣厚味等因素，导致发源于肝肾之相火妄动，阴精耗损，势必加剧
“阳有余而阴不足”的状态，造成各种疾病的发生；3）人之阴阳动静，动多而静少：自然界离不开动与静，阴与阳两个方面，两者对立统一，缺一不可，其中动是基本的、主要的，是化生万物的主体；对人体而言，亦是如此，在人的生命过程中，往往动多而静少，“动易而静难”，由于人之情欲无涯，所以相火妄动、耗伤阴精的病变时常发生。

杨师指出，丹溪学派的主要意义在于其治疗思想对现代疾病的指导作用。朱丹溪生于元代初期，社会局势较为稳定，人民生活安定富足。富者在生活上贪嗜膏粱，纵欲酗酒，以致精竭火炽；在情志上则愁肠百结，忧郁难止，引起郁火内生。丹溪在“阳有余阴不足论”中提到“夫以温柔之盛于体，声音之盛于耳，颜色之盛于目，馨香之盛于鼻，谁是铁汉？心不为之动也。”温柔、声音、颜色、馨香诸种欲望都是引起相火妄动，损伐阴精的原因。此种引起人体功能失常的诸种因素，在今天屡见不鲜。因此朱氏所处引起疾病的环境与现代多种疑难杂症的发病环境有着很大的相似之处，故虽古贤有云“怪病责之于痰”，“怪病当从瘀而治”，然杨师认为，形成“痰”“瘀”等病理产物继而导致老年、儿童各种疑难杂症形成的根本原因为阴精不足，并指出此与现代人在一生中阴阳之间多处于阳有余而阴不足的矛盾状态密切相关。

杨师认为丹溪治疗思想的突出之处在于“滋阴泻火”，其治疗阴虚的代表方剂是以黄柏为首的大补丸，在丹溪著作中，大补丸一方只用黄柏一味，用于去肾经火，燥下焦湿，治筋骨软；另一方即通常所说的大补阴丸，方用黄柏、知母清湿热，泻相火；配以熟地、龟板、猪脊髓补肾养阴，填精补髓，扶助正气；杨师指出，“滋阴泻火“的治疗思想应体现在多个方面，大补阴丸没有完全体现出丹溪“滋阴泻火”的治疗思想，且黄柏过于苦寒，虽有清湿热、泻相火之功，但久用反有伤阴之弊；龟板、猪脊髓为血肉有情之物，但用之养阴，远无沙参、麦冬、石斛、枸杞子等药之效，且有碍胃之虑。因此杨师在深入研究丹溪思想的基础上，结合当今疑难杂病的特点，“师其法而不泥其方”，对丹溪“滋阴泻火”的治疗思想做了较为全面的发挥，病在临床上取得了很好的疗效。
2
发挥丹溪治疗思想特点，注重滋阴、养胃、行气
2.1
注重滋阴泻火
杨师指出，脏腑之阴精，虽各不相同，且五脏六腑皆可致阴虚，然肾藏一身真阴真阳，肾阴对全身脏腑组织均有滋养濡润作用；五脏六腑之阴除充养本脏腑之外，余者又不断归藏于肾，以充养真阴，故人之阴精之源总归于肾。因此杨师结合丹溪“阳有余阴不足论”认为，现代人肾中阴精难于充足，而相火易于妄动，故保持肾中阴精充足，勿使相火妄动，亦即养阴抑阳，乃治疗现代多种疑难杂病的关键所在。临证主张运用甘寒滋阴之轻剂补益肝肾阴精，如枸杞子、杭白芍、川石斛、麦冬、北沙参、炙龟板、炙鳖甲等，强调尤其是儿童、老年人当慎用如首乌、生地、熟地、黄精等滋阴重剂，以防滋腻碍伤脾胃之运；泻三焦之相火，常用忍冬藤、蒲公英；根据“肝肾同源”理论，泻肝肾经之相火，常用明天麻、钩藤、炒川连。
2.2
注重“清养”脾胃
朱丹溪医学思想特别重视保养脾胃之气，固存真气，在对老年人的治疗中，这种思想尤为重要。朱氏在“养老论”中提出“比及五十，疾已蜂起，气耗血竭，筋肉骨痿，肠胃壅郁，液沫充溢，而况人身之阴，难成易亏，六七十后阴不足以配阳，孤阳几欲飞越，因天生胃气，尚而留连，又籍水谷之阴，故羁絮而定耳”。所以，对于老年人，养胃存真是非常重要的，朱氏也经常为气母亲“进补胃、补血药”，是其固护胃气，保存真气治疗思想的具体体现。

杨师认为，阴精亏损虽是造成人体元气耗伤之本，然人身之阴阳、气血、脏腑之翰旋升降，全赖脾胃之滋养运化，正如《丹溪心法》云“是脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人。”故临证强调脾胃元气耗伤，必加重阴精亏损，而致现代多种疑难杂症病情缠绵难愈。同时指出对老年人而言，脏腑功能衰退关键之一在于脾胃功能衰退，而老年人脾胃衰退则有“易饥易思，食己则饱”的特点，正如《丹溪心法》云“夫老人阴亏性急，内虚脾弱。内虚胃热则易饥而思食；脾弱则食己而再饱”。杨师认为“胃为水谷之海，多血多气，清和则能受；脾为消化之气，清和则能运”，故临证主张脾胃当“清养”，不宜辛香之剂燥补，认为“陈皮、木香、苍术、厚朴、半夏等亦温燥，亦是决裂耗散之剂，实无补土之和，即便用之，也当短期少量”。因此，若脾胃“清养”得当，则是有效防治现代疾病的另一关键因素；但若用辛温燥热之剂培补脾胃，则不仅耗散正气反无补土之和，且可加重肾中阴精之亏损，造成各种疑难杂症迁延不愈。临证常取“土得木而达之”之意，选用佛手片、绿梅花、玫瑰花、淮小麦等药性平和、药轻气薄之品疏肝和胃；太子参、炙甘草、淮山药甘平之剂补益脾气；反复强调老年、儿童患者当慎用黄芪、党参等甘温之品，青壮年者即便因病症需要用党参，也一般不超过15g，用黄芪一般也只用生黄芪，而少用炙黄芪，均体现杨师“清养”脾胃的学术思想。

2.3
注重行气疏郁
朱丹溪在《素问》郁证理论的基础上阐发了气郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁、热郁之六郁论。并主张气郁为六郁之因，气失通畅为郁可影响及其他。《丹溪心法.六郁》指出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”并强调指出“凡郁皆在中焦”，解释为“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常，六郁之病见矣。”朱氏在疾病的治疗中强调行气为主，《医学纲目》记载朱丹溪语“每思香附《经》不言有补，惟不老汤一方，乃言于老人有益；用片子姜黄、香附、甘草三味，而以‘不老’为名，且引铁瓮先生与刘君为证，夫岂无其故哉﹗盖于行气中有补之之理耳。天之所以为天者，健而有常也，因其不息，所以生生无穷。正如茺蔚子，活血行气，有补阴之效，故名益母”。

杨师在临证之际对于朱氏行气思想也做了发挥。一方面，用行气之品理气开郁散结，但当避免行气药物的辛燥之性，比如气滞明显者，可用广木香6g，陈皮5g，用量较小，又常配用杭白芍以益阴，且中病即止。另一方面，用疏肝理气法治疗慢性胃炎伴肠化、异形增生以及治疗原发性纤维肌痛综合征：1）杨师指出，脾胃受纳运化，升降有序，离不开肝的正常疏泄，因脾胃功能，全赖气的升降出入运动，而肝的疏泄功能直接关系到气的升降出入和水谷精微物质的输布。肝气疏泄条达，则脾胃冲和，气机畅达，升降有序，水谷精微输布正常；若肝失疏泄而郁结，脾胃气机升降失常，脾运减弱，胃气壅滞，不通则痛；不降则痞；上逆则嗳气、泛酸、恶心。因此，杨师认为影响脾胃运化功能而形成慢性胃炎，继而导致肠化、异形增生的根本病因为肝失疏泄、肝气郁结。同时经临床观察发现，本病早期以肝郁气滞为主，继则以肝胃郁热为多，均属实证；病久耗气伤阴，则出现肝郁脾虚、肝郁阴虚等，属虚实夹杂、寒热错杂之证，所以，本病的进展也与肝失疏泄密切相关。在诊治中，杨师常用疏肝理气法，可从根本上改善脾胃功能，使其升降平衡。且均以“四逆散”方贯穿其中，方中柴胡为疏肝诸药之向导，配敛散护阴之芍药可谓“刚柔并济”；芍药伍甘草，调和气血，缓急舒挛，甘寒护阴；杨师临证慎用枳壳（枳实），恐其性猛伤人正气。常加制香附、佛手片、苏梗及绿梅花、玫瑰花、川朴花等芳香清淡之味，花质清轻，芳香清透，能上能下，以味寡量轻之剂，轻拨巧取，去肝之郁，降胃之浊，木达土和，气机通畅。2）原发性纤维肌痛综合征属中医学痹症之周痹、气痹。本病病机主要是真气不能周于分肉之间，但病因不是风、寒、湿等外邪侵袭所致，而是与情志有关。正如《中藏经》云“气痹者，愁思喜怒过多，则所结于上，、、、、、宜节忧思以养气，慎喜怒以全真。”又明代李挺在《医学入门》中云“周身掣痛者，谓之周痹，乃肝气不行也。”杨师认为本病多因情志失调、忧思郁怒，致使肝失调达，肝气郁结，气机不舒，血行受阻，脉络瘀滞，致周身疼痛而发病。杨师从肝论治，将本病分为：肝失疏泄，血运不畅；肝郁横逆，脾失健运；久郁伤阴，肝肾阴虚三型；运用疏肝行气法取得良效，值得效仿。

此外，丹溪的养生思想也在杨师的治疗中得到了发挥。如在诊治过程中经常提及物欲、房事、劳逸等影响心君安宁和引起相火妄动的诸种因素，告诫患者远物欲、节房事、适劳逸，节制人心，用理智控制自己，保持心君安宁，使相火自敛，以缓解阳有余阴不足的状态，并结合“谷蔬菜果自然冲和之味，有食人补阴之功”等论述，告诫患者远离烈酒、肥甘之物，少用湿面、烧炙、煨炒之食，以葆阴全精，长寿健康。
3
杨师运用丹溪学术思想治疗现代疑难杂病验案举隅
3.1
帕金森综合征案
王某，男，82岁，2002年6月28日初诊。1年前双手震颤、走路不稳，西医诊断为帕金森综合征。曾服安坦、美多巴少效而求诊杨师。症见左手呈搓丸样动作，取放物品困难，面部表情僵滞，情绪易激动，行走时上身前倾呈前冲状，步履不稳，自诉头晕眼花、腰酸乏力、心烦失眠、大便干结，舌红少苔，脉弦细，证属肝肾亏损，气血不足、筋脉失养，虚风内动，兼夹痰、瘀阻络，治宜养阴平肝、熄风通络，佐以化痰。药用明天麻、钩藤、龙骨、黄连平肝潜阳、泻肝火，配合枸杞子、川石斛、炙龟板、杭白芍、麦冬滋养肝肾阴精，以达滋水涵木而熄风之效；太子参、炙甘草益气健脾助运，配佛手片、绿梅花、玫瑰花芳香清淡平和之剂疏肝理气以和胃，共达“清养”脾胃之旨；丹参、炒天虫、丝瓜络、石菖蒲、广郁金活血化痰、通络开窍；酸枣仁、淮小麦、龙骨养心安神。服14剂后诉震颤减轻，睡眠好转，大便较前通畅，情绪趋于稳定；续服120剂后，诉震颤停止，头目清爽，行走时上半身前顷、步态不稳情况较前明显改善，纳增寐安。
3.2
烟雾病案
徐某，男性，13岁，1999年9月23日初诊。患儿3月前打球后出现头晕、头痛，伴视物不清、乏力，持续约2分钟后可自行缓解。后因劳累致前症反复发作，曾赴多家医院行“头颅CT、头颅MRI”提示：双侧大脑半球皮层下多发性缺血灶；“脑血管造影”提示：左侧颈内动脉颈1起始部和左侧大脑前动脉闭塞；左侧基底节区可见烟雾状血管，拟诊为“烟雾病”。患儿平日易反复口腔溃疡，性情急躁易怒，就诊时见面色红赤，自诉头痛、头胀、口苦，大便约3日一次，质干，纳呆，寐差梦多，时有盗汗，舌质暗红中有裂纹，边有瘀点，苔薄，脉弦细。证属阴虚阳亢，肝风内动，瘀血阻络。治拟养阴平肝、祛风化瘀通络，佐以益气和胃。药用：明天麻10g，枸杞子15g，钩藤15g，杭白芍15g，生甘草3g，炒川连3g，炒枣仁15g，川石斛15g，丹参15g，桑叶6g，炒天虫10g，丝瓜络10g，蝉衣6g，生地10g，广郁金10g，石决明15g，太子参15g，石菖蒲6g，炒二芽各10g，佛手片6g，绿梅花10g。连服一月后发作次数较前明显减少，头痛、头胀等症状减轻，睡眠、大便已正常，前方改炙甘草3g，去桑叶、蝉衣、生甘草，加炙龟板15g，炙鳖甲15g，炒杜仲15g，改枸杞子20g,，太子参20g，丹参20g。续服3年，病情稳定，每年均复查头颅MRI及定期查脑血管造影提示病变无明显进展，且患儿学习成绩优秀。本例的诊疗经过，也为烟雾病的治疗提供了一个新的思路。
3.3
女童性早熟案
孙某，女，10岁，于1999年10月13日初诊。患儿七岁时发现双侧乳房较同龄者明显增大八岁时出现月经初潮，曾在某儿童医院查B超示“乳房明显增大，子宫、卵巢容积明显增大”，性激素水平明显升高，拟诊为“真性性早熟”。就诊时手心内热，面色潮红，自诉双侧乳房胀痛，口干，睡眠易惊醒，梦多，大便不畅，时头晕，乏力，纳呆，脉细，苔薄质红。证属冲任失调，阴虚火旺，痰火凝结。治拟滋阴平肝降火，化痰理气和胃。药用：北沙参15g，麦冬10g，生甘草3g，明天麻6g，枸杞子15g，钩藤15g，杭白芍15g，象贝10g，炒川连2g，炒枣仁15g，炒天虫8g，丝瓜络10g，川石斛12g，炒二芽各10g，生地10g，佛手片6g，绿梅花10g，太子参15g。连服十四剂后，诉口干已减，睡眠较前改善，胃纳渐增，守前方去生甘草，改炙甘草3g；改枸杞子20g，炒天虫10g；加生牡蛎12g，炙鳖甲15g，炙龟板15g，续服四十剂后，复诊诉诸症明显改善，复查B超示“乳房、子宫、卵巢明显缩小”，血清性激素各项指标均较前明显下降，月经已一月未至。续服三月后，诸症皆消，B超、性激素水平均恢复正常。随访三年未予复发。