杨少山论治老年病经验浅谈
李航  杨少山

关键词：杨少山 名医经验 老年病 养阴法
来源期刊：《中医杂志》，2007年第4期

摘要：杨少山主任医师临证善于论治老年病，颇具特色。指出生理上：1）人之生长衰老，阴精难成易亏，不与阳气相配；2）人的生命过程中常动多而静少，“动易而静难”；病理上：现代人在中青年时期常因色欲无度、情志过极、思虑过度、饮食辛辣厚味等因素，导致发源于肝肾之相火妄动，阴精耗损，势必造成老年时期相火妄动、耗伤阴精的病变时常发生，并由此致气血耗伤，化生“痰”“瘀”等病理产物，故此认为老年人多处于阳有余而阴不足的矛盾状态。治疗上主张：1. 补肾益精，重在养阴抑阳；2. 补益后天，重在“清养”脾胃；3.兼顾祛邪，重在化痰、祛瘀。

  杨少山是浙江中医药大学附属医院内科主任医师，享受国家政府特殊津贴，国家中医药管理局审定的全国第二批老中医药专家学术经验继承指导老师，行医六十余载，学验俱丰，擅长治疗老年杂病、脾胃病等。笔者有幸随杨师侍诊多年，现将其论治老年病临床经验整理如下，以飨同道。

  1.补肾益精，重在养阴抑阳
  杨师认为，现代人一生中阴阳之间多处于阳有余而阴不足的矛盾状态。究其原因有三：1）人之生长衰老，阴精难成易亏：杨师指出在正常生理状态下，阴精难成易亏，不与阳气相配；在人的生长衰老过程中，阴精只有在青壮年时期才相对亢盛，而幼稚与垂暮之年阴精皆不足，故阴与阳比较，则阴不足而阳有余；2）人之情欲无涯，相火易夺阴精：杨师认为，现代人在中青年时期常因色欲无度、情志过极、思虑过度、饮食辛辣厚味等因素，导致发源于肝肾之相火妄动，阴精耗损，势必加剧老年时期“阳有余而阴不足”的状态，造成疾病的发生；3）人之阴阳动静，动多而静少：杨师认为自然界离不开动与静，阴与阳两个方面，两者对立统一，缺一不可，其中动是基本的、主要的，是化生万物的主体。对人体而言，亦是如此，在人的生命过程中，往往动多而静少，“动易而静难”，由于人之情欲无涯，所以人至老年相火妄动、耗伤阴精的病变时常发生。而祖国医学认为，人体的衰老过程也就是肾精不断亏虚的过程，正如《素问.上古天真论》云“、、、、、五八，肾气衰，发堕齿槁、、、、八八，天葵竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”，“年四十而阴气自半也”；同时脏腑之阴精，虽各不相同，然肾藏一身真阴真阳，肾阴对全身脏腑组织均有滋养濡润作用；五脏六腑之阴除充养本脏腑之外，余者又不断归藏于肾，以充养真阴，故人之阴精之源总归于肾。总之，杨师认为，老年人肾中阴精难于充足，而相火易于妄动，故保持肾中阴精充足，勿使相火妄动，亦即养阴抑阳，乃防治老年病的关键所在。临证主张运用甘寒滋阴之轻剂补益肝肾阴精，如枸杞子、杭白芍、石斛、麦冬、北沙参、炙龟板、炙鳖甲等，强调老年人当慎用如首乌、生地、熟地、黄精等滋阴重剂，以防滋腻碍伤脾胃之运。
  2.补益后天，重在“清养”脾胃
  杨师认为，阴精亏损虽是造成老年元气耗伤之本，然人身之阴阳、气血、脏腑之翰旋升降，全赖脾胃之滋养运化，正如《丹溪心法》云“是脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人。”故临证强调老年脾胃元气耗伤，必加重阴精亏损，而致病情缠绵难愈。杨师指出，脾胃是人体后天之本，气血生化之源，老年人脏腑功能衰退关键之一在于脾胃功能衰退，而老年人脾胃衰退则有“易饥易思，食己则饱”的特点，正如《丹溪心法》云“夫老人阴亏性急，内虚脾弱。内虚胃热则易饥而思食；脾弱则食己而再饱”。同时认为“胃为水谷之海，多血多气，清和则能受；脾为消化之气，清和则能运”，故临证主张脾胃当“清养”，不宜辛香之剂燥补，认为“陈皮、木香、厚朴、半夏等亦温燥，亦是决裂耗散之剂，实无补土之和”。因此，若脾胃“清养”得当，则是有效防治老年疾病的另一关键因素；但若用辛温燥热之剂培补脾胃，则不仅耗散正气反无补土之和，且可加重肾中阴精之亏损，造成疾病迁延不愈。临证常取“土得木而达之”之意，选用佛手片、绿梅花、玫瑰花等药性平和、药轻气薄之品疏肝和胃；太子参、炙甘草、淮山药甘平之剂补益脾气；反复强调老年病患者当慎用黄芪、党参等甘温之品。
  3.兼顾祛邪，重在化痰、祛瘀
  杨师认为，老年疾病阴亏、气损固然为其发生之本，然阴精亏损、脾胃元气耗伤同时尚可致气血紊乱、血液运行不畅，产生“痰、瘀”等病理产物，而“痰”、“瘀”又可反过来加重老年阴亏、气损之症，致老年疾病缠绵难愈。故临证主张老年病虽当以“补益”为主，然祛邪之法不可废，当酌情使用化痰、祛瘀之剂，实为有效防治老年疾病的关键因素之三。临证常选用丹参、郁金、炒天虫、丝瓜络、石菖蒲等化痰、活血化淤之剂；反复强调老年患者当慎用如当归、川芎、红花、水蛭、莪术等辛温活血、破血之剂，以防耗伤阴精，致病情缠绵难愈。
  典型病例举隅：
  1.帕金森综合征
  王某，男，82岁，大学教授，2002年6月28日初诊。既往有大脑动脉硬化史8年。1年前出现双手震颤、走路不稳，西医诊断为：帕金森综合征。曾服安坦、美多巴少效而求诊杨师。症见左手呈搓丸样动作，取放物品困难，面部表情僵滞，情绪易激动，行走时上身前倾呈前冲状，步履不稳，自诉头晕眼花、腰酸乏力、心烦失眠、大便干结，舌红少苔，脉弦细，证属肝肾亏损，气血不足、筋脉失养，虚风内动，兼夹痰、瘀阻络，治宜养阴平肝、熄风通络，佐以化痰。药用明天麻10g，枸杞子30g，钩藤15g，杭白芍15g，炙甘草5g，炒川连3g，炒枣仁30g，丹参15g，川石斛15g，麦冬10g，广郁金10g，淮小麦30g，淮牛膝15g，太子参15g，炒天虫10g，丝瓜络15g，佛手片6g，绿梅花10g，石菖蒲6g。水煎服，每日一剂。服14剂后诉震颤稍减，睡眠好转，大便较前通畅，情绪趋于稳定，则守前方加炙龟板15g，化龙骨15g，改太子参30g。续服120剂后，诉震颤停止，头目清爽，行走时上半身前顷、步态不稳情况较前明显改善，纳增寐安。前方续服2月后予滋补肾阴、平肝潜阳、化痰祛瘀、益气和胃之膏滋药口服1月后病情稳定，并于连续两年至冬季服用膏滋药，随访至今，震颤小时，行走时已无前冲状，且步态平稳。
  按：本案年高，肝肾精血亏损，木挟火势，肝风内煽。病先肾水亏损，继之肝血亦枯，精亏于下，不能涵阳，气血失衡。肝主一身之筋膜，筋膜须阴血濡养，肝风内动，筋脉失养，随风而动则震颤不己。故用天麻、钩藤、龙骨、黄连平肝潜阳、泻肝火，配合枸杞子、川石斛、炙龟板、杭白芍、麦冬滋养肝肾阴精，以达滋水涵木而熄风之效；太子参、炙甘草益气健脾助运，配佛手片、绿梅花芳香清淡平和之剂疏肝理气以和胃，共达“清养”脾胃之旨；丹参、炒天虫、丝瓜络、石菖蒲、广郁金活血化痰、通络开窍；酸枣仁、淮小麦、龙骨养心安神。全方从本而治，兼顾标证，缓图收功，值得效仿。
  2.阿尔茨海默症
  患者，男性，79岁，原系部队文书干部，于2003年8月8日初诊。2年前始出现耳鸣重听，表情呆滞，反应迟钝，在某医院神经内科被诊断为“阿尔茨海默症”。来诊时症见：形瘦神呆，双目少神，沉默少语，情绪易烦躁，筋惕肉润，步履迟缓，两颧潮红，手足心热，头晕眼花，腰膝酸软，耳鸣，失眠，口干，大便正常，脉弦细，苔薄中腻黄质红。证属肾阴不足，阳亢于上，阴伤火炽，炼液成痰成瘀，阻滞经络，治拟养阴滋肾、化痰通络。药用：明天麻10g，枸杞子30g，钩藤15g，杭白芍15g，炙甘草5g，太子参15g，麦冬10g，五味子6g，炒川连3g，炒枣仁20g，川石斛15g，川贝母3g，广郁金10g，炒竹茹10g，丹参15g，石菖蒲6g，佛手片6g，绿梅花10g。连服十四剂后，患者诉睡眠稍有好转，守前方加炒天虫10g，丝瓜络15g，炙龟板15g，炙鳖甲15g，改太子参30g，续服两月后，情绪烦躁、筋惕肉润、两颧潮红、手足心热症状明显减轻，续服前方两年。现病情一直稳定，生活基本能自理，并能胜任简单家务，同时反应较前灵敏。
  按：杨师指出本病病位主要在肝、肾，基本病机为肾阴亏虚，肝阳上亢化风，风痰流窜，上窜瘀阻脑络，致脑乏清阳之助，津液之濡，精髓之奉养，痰瘀浊气杂于脑髓，脑之清窍不清，元神失聪，则灵机记忆皆失，而出现表情呆滞，反映迟钝，遇事善忘，双目少神，沉默少语等痴呆表现。正如张锡纯所云“老年人阴精虚衰，气血不足，以致阳化风动，气血上逆，挟痰挟瘀，直冲犯脑，元神失聪，而灵机记忆皆失”。杨师临证根据标本同治原则，以滋肾水、熄肝风、平肝阳，佐以化痰、通络之剂治疗本病，疗效显著