张洪义教授治疗心血管疾病经验谈

【摘要】  辨证论治是张仲景《伤寒论》之精华，文章通过对张洪义教授治疗心血管疾病的3个实例的介绍，反映了张教授合理运用经方的临床经验。

【关键词】  心血管疾病 名医经验

    近年来，心血管疾病一直是威胁人类健康的主要疾病。虽然这方面治疗的新技术、新成果日新月异，但是，心血管疾病治疗复杂性仍然远远超过其他疾病。张洪义教授在治疗原发病和缓解其术后并发症方面有很多值得借鉴之处。笔者有幸跟随张洪义教授学习，现将其治疗这方面的经验总结如下。

    例1：男，76岁，患者主因“手足不温，下肢浮肿数月”于20051103来诊。患者1980年开始感觉心脏不适，在天津胸科医院检查，诊断为：窦性心动过缓、病窦综合征。从此一直服用提高心率的西药，药物不详。2003年因心率45次/min，安装心脏起搏器。后间断服用多种中、西药，症状未根本缓解。现患者手足不温，下肢浮肿，胸闷憋气，多动则气短，心率50次/min，睡眠、纳食尚可。舌质暗红苔薄白，其脉缓而时止，止无定数，结脉是也。中医诊断：水肿，心肾阳衰，阳虚水泛，淤血内阻。治以温补心肾，活血化淤，化气行水。张教授以参附汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤合丹参饮化裁治疗。方拟： 炮附子16 g（久煎），红参30 g，桂枝12 g，干姜12 g，川芎30 g，申姜12 g，熟地黄30 g，丹参30 g，煅龙骨30 g（先），煅牡蛎30 g（先），猪苓30 g，茯苓30 g，土元10 g，参三七30 g（先），郁金12 g，枳壳12 g，郁李仁30 g。7剂，水煎服，1剂/d。7剂后，患者浮肿明显消退，肢渐温，结脉已减。仍以上方化裁治疗两月，患者浮肿已消，肢温，心率达到60次/min，舌红苔薄白，脉弦略沉，已无结脉。现患者病情已基本稳定，予以中药丸剂缓缓图之。处方如下：炮附子16 g，红参30 g，桂枝12 g，熟地黄30 g，丹参30 g，煅龙骨30 g（先），煅牡蛎30 g（先），檀香12 g，砂仁12 g，麦冬30 g，五味子12 g，山药30 g，郁金12 g，枳壳12 g，木香12 g，土元10 g，川芎30 g，仙灵脾30 g，巴戟天30 g。炼蜜为丸。再两月后电话随访，已不再服用西药，体力渐复。嘱其继续服用丸药。

    例2：男，84岁，主因“心脏部位疼痛伴憋气3天”于20050615就诊。患者10年前曾因为前壁心梗住院15 d，后一直服用西药，定期检查。没有发现严重并发症。从2005年3月份开始，患者偶感觉胸闷，憋气，在天津总医院诊断为：Ⅲ度房室传导阻滞，冠心病。住院15 d，好转出院。现患者感心脏部位疼痛，胸闷憋气，偶有出冷汗。纳食较差，寐尚可，大便略干，舌暗红苔白腻，脉沉细略涩。中医诊断：胸痹心痛，胸阳不振，气滞血淤痰阻。予以振奋心阳，理气活血化淤，消痰。处方：瓜蒌20 g，薤白12 g，半夏12 g，桂枝12 g，炙甘草12 g，丹参30 g，檀香12 g，砂仁12 g，菖蒲12 g，郁金12 g，白芍30 g，元胡12 g，全虫12 g，枣仁30 g，桃仁20 g，红花12 g，郁李仁30 g。7剂，水煎服，1剂/d。1周后来诊，患者精神大有好转。自诉疼痛、胸闷憋气已消失，纳食渐旺，大便正常，舌暗红苔白略腻，脉沉弦。在上方基础上化裁，继续服药。张教授因其路途较远，嘱其服用半月，再来就诊。期间电话随访，患者一切正常。再来就诊时，患者面色红润，话语增多，疼痛、胸闷憋气没有再出现。舌红略暗苔薄白，脉沉缓。予以丸药善后。处方：桂枝12 g，甘草12 g，丹参30 g，檀香12 g，砂仁12 g，菖蒲12 g，郁金12 g，元胡12 g，桃仁20 g，红花12 g，全虫12 g，郁李仁30 g，青龙齿30 g（先），生石决明30 g（先），鸡血藤30 g，仙灵脾30 g，巴戟天30 g。

    例3：女，56岁，主因“全身浮肿半年”于20061008就诊。患者三年前因全身浮肿在天津总医院就诊，诊断为：全心衰、急性肾炎。住院3个月，病情稳定后出院。后一直服药，没有出现浮肿。在5月份时，病情加重，患者全身浮肿，浅昏迷，立即送往医院就诊，3个月后出院，但浮肿没有消失。现患者全身浮肿，精神欠佳，嗜睡，面色晦暗，喘息不止，语声低微，听诊双肺呼吸音粗，满布湿啰音。舌紫暗有淤点苔白厚腻，脉沉弱。中医诊断：水肿肾阳虚衰，阳虚水泛，气滞血淤。急予以温阳，化气行水，理气（活血化淤）。以五苓散、参附汤合真武汤化裁治疗。处方如下：炮附子12 g（久煎），白术12 g，茯苓30 g，猪苓30 g，泽泻12 g，红参30 g，车前子30 g（包），丹参30 g，参三七30 g（先），对蛤蚧1对（去头足）,泽兰12 g，坤草30 g，仙鹤草12 g，肉桂6 g。两剂，急煎，不拘时服。两剂后来诊，患者精神有好转，喘息已停，双肺呼吸音粗，有散在湿啰音。
舌紫暗有淤点苔白腻，脉沉弱。上方加水蛭6 g，嘱其服用7剂后就诊。7剂后患者诸症状明显好转，浮肿已基本消退，但下肢仍较重，神清语畅，自诉胸部不适已基本消失。舌暗红有淤点苔白腻，脉沉略有力。原方去对蛤蚧，加桃仁20 g，红花12 g，郁金12 g，枳壳12 g，继续服用。病情稳定。随后继续在原方基础上化裁，治疗两个月，患者已能下地活动。随后改服丸药调理，处方：炮附子6 g（久煎），白术12 g，茯苓30 g，猪苓30 g，泽泻12 g，红参30 g，车前子30 g（包），丹参30 g，参三七30 g（先），泽兰12 g，坤草30 g，仙鹤草12 g，桃仁20 g，红花12 g，菖蒲12 g，郁金12 g，枳壳12 g，丹参30 g，檀香12 g，砂仁12 g，细辛3 g，全虫12 g，麦冬12 g，五味子12 g，仙灵脾30 g，巴戟天30 g，炒楂片30 g。电话随访，患者至今无明显不适，浮肿已消，有食欲，寐尚可，二便正常。

    张洪义教授临证30余年，尤擅长治疗老年心血管疾病。张教授认为老年人之所以易患心血管疾病，主要因其真阳渐衰，如喻嘉言在《寓意学·论鼎翁公祖颐养天和宜用之药》中云：“治少年人惟恐有火，高年人惟恐无火。无火则运化艰而易衰，有火则精神健而难老。有火者，老人性命之根，……下虚者不但真阴虚……真阳亦虚。”阳气日衰，鼓动气血运行之力渐损，气机运行不利，血运受阻，导致气滞血淤。另一方面，阳气虚衰，不能温化水湿，水邪泛滥，上凌心肺，泛溢肌肤，故见心悸怔忡、咳喘、全身浮肿、呼吸困难等。张教授认为老年人的另外一个表现就是“郁”。《 丹溪心法》：“气血充和,百病不生；一有怫郁,百病生焉。”“郁”则经络气血运行不畅，淤血内生；“郁”则致水液内停。张教授提出“心肝”互调理论，认为肝与心为母子关系，母旺则子健。肝气受郁，则不能补及予心。

    在治疗方面，针对上述病因病机，张教授侧重振奋心肾之阳气，轻则用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，重则急用参附汤，真武汤加减治疗。对于附子的运用，张教授则认为只要辨证准确，可以大剂量运用（10～16 g），但是必须先煎45 min以上。此时，乌头碱水解为活性未减而毒性大减的乌头原碱。当治疗胸阳不振，气滞痰阻时，多选用经方瓜蒌薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤化裁，常取得满意疗效。在这些治疗当中，张教授多加丹参饮。他认为本病的标实“淤血”是始终存在的，只不过有孰轻孰重之分。对于水肿的治疗，张教授认为西医对此为强心、利尿、扩血管。那中医的治本则是温阳化气利水，治标则是所谓的“开鬼门，洁净府”，常用五苓散化裁。对于淤血较重者，张教授常加用虫类药，正如叶天士所谓“蠕动之物可以松透病根”，利用其走窜善行之特点，搜剔血络，温通血脉，培补生气，起事半功倍之效。常用的虫类药有：全蝎、土元、水蛭、地龙、穿山甲等。其外，张教授常加用他所谓的调肝药，如郁金、枳壳、木香、佛手、香橼等，理气而不伤气，气机得畅，则有利于疾病的恢复。在疾病明显好转时，张教授不是急于求成，而是改用丸药缓缓图之。从中可以看出，张洪义教授善于运用经方并结合自己的经验治疗心血管诸疾。