广东河源东江水蛇养殖:认识高血压：从过去到未来

2010年05月06日 来源： 中国医学论坛报 作者： 陈婕 丁香 整理
关键词： 高血压;ASH;心血管疾病
第25届ASH年会主题演讲由哈佛大学著名心脏病学家布朗沃德（Braunwald）教授发表，题为“高血压：过去、现在与未来”。Braunwald教授的演讲着眼于“过去”，以中国《黄帝内经》对高血压症状的描述——“脉搏强劲有力”为切入点，娓娓道来人类对高血压的认知历程。内容涉及血压计、丙萘洛尔（首个肾上腺素能β受体阻滞剂复合物）和首个口服血管紧张素转换酶抑制剂的诞生，以及这些发明对后续研究与实践产生的重大影响。
Braunwald教授在对“现在”的阐述中提及，联合治疗的疗效优于单药，电刺激颈动脉窦压力感受器也能有效降压。对于中老年女性，低脂饮食、钙和维生素D均能降低高血压风险。
Braunwald教授展望“未来”时指出，改进治疗方式将使近15%难治性高血压患者的血压得到控制，且单片复方制剂利于提高依从性。虽然目前基因研究成果不尽如人意，但基因治疗仍有望成为高血压治疗的又一重大进步。

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2010年05月05日 来源：中国医学论坛报
2010年5月1-4日，美国高血压学会（ASH）第25届科学年会在纽约召开，全球高血压及相关领域专家学者齐聚于此，为高血压防控出谋划策。从1985年成立至今，ASH这一相对年轻的学术团体不断引领基础研究与临床实践前进的步伐，见证了高血压领域25年的发展历程。
认识高血压：从过去到未来
本届ASH年会主题演讲由哈佛大学著名心脏病学家布朗沃德（Braunwald）教授发表，题为“高血压：过去、现在与未来”。Braunwald教授的演讲着眼于“过去”，以中国《黄帝内经》对高血压症状的描述——“脉搏强劲有力”为切入点，娓娓道来人类对高血压的认知历程。内容涉及血压计、丙萘洛尔（首个肾上腺素能β受体阻滞剂复合物）和首个口服血管紧张素转换酶抑制剂的诞生，以及这些发明对后续研究与实践产生的重大影响。
Braunwald教授在对“现在”的阐述中提及，联合治疗的疗效优于单药，电刺激颈动脉窦压力感受器也能有效降压。对于中老年女性，低脂饮食、钙和维生素D均能降低高血压风险。
Braunwald教授展望“未来”时指出，改进治疗方式将使近15%难治性高血压患者的血压得到控制，且单片复方制剂利于提高依从性。虽然目前基因研究成果不尽如人意，但基因治疗仍有望成为高血压治疗的又一重大进步。
关注性别差异：从微观到宏观
在高血压亮点专场中，两位女学者分别从微观和宏观角度探讨了高血压发病机制以及诊疗现状中的性别差异。
基础研究者桑德贝格（Sandberg）博士指出，明确性别因素对血压的影响有助于进一步深化对高血压的认知。动物研究表明，雄性盐敏感性大鼠的血压水平高于同类雌性大鼠，注射血管紧张素Ⅱ的雄性小鼠血压水平也高于雌性小鼠，相似结果在对狗和鸡的研究中也可观察到。因此Sandberg博士指出，高血压的性别差异明确存在，并且是跨物种的。
至于性别差异的产生原因，既往人们常用性激素种类和水平的不同来解释，而且性染色体的表达与性激素的作用难以区分。Sandberg博士等通过建立一种新的动物模型，揭示了性染色体对血压性别差异的重要作用。
古拉蒂（Gulati）医生深入分析了女性心血管健康现状。她指出，与男性相比，女性心血管疾病患者无法获得及时有效的诊治，导致死亡率升高。例如，女性急性心肌梗死患者很可能在24小时内未予以阿司匹林和β受体阻滞剂治疗，甚至未予以任何有创检查和治疗。此外，女性急性心肌梗死患者从到达医院至进行冠脉造影的时间较男性明显延长，导致ST段抬高患者院内死亡风险升高12%。出现上述诊疗差异的可能原因在于，女性患者的心脏疾病症状往往不典型，难以被及时发现并诊断。
提高诊疗水平：从实践到指南
本届ASH年会为全科医生特设专场，指导他们如何在临床上识别白大衣高血压和隐性高血压。此外，另有讲者通过临床病例来展示24小时动态血压监测和家庭自测血压的优势，并对单纯收缩期高血压和混合性高血压进行了阐述。 指南是提高临床诊疗水平的纲领性文件，各地指南内容却不尽相同。ASH与欧洲高血压学会（ESH）举办了联合论坛，通过分析两地临床实践中对高血压及心血管疾病的诊疗异同，来深入比较与探讨两地指南的差异。
■研究速递
ALLHAT研究最新分析　不同治疗组长期预后相似
抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作研究（ALLHAT研究）最新分析结果表明，随着时间的推移，不同种类降压药物（氨氯地平、赖诺普利和氯噻酮）的疗效差异正在逐渐减小，患者长期预后趋于相似，氯噻酮在原始研究中的优势几乎不复存在。
该最新分析的随访时间长达8~13年，不同组别在原始研究中（随访5年）的预后差异几乎均消失。然而，与钙通道阻滞剂（CCB）相比，氯噻酮仍能显著改善心力衰竭预后。
美国国立心肺血液研究所（NHLBI）主席卡特勒（Cutler）博士指出了ALLHAT最新分析结果的局限性。他认为，该事后分析仅随访了心脏病发作、卒中和死亡情况，忽略了其他药物治疗及血压控制水平等方面的信息。此外，由于氯噻酮在原始研究中被证实疗效较优，原始研究中没有用利尿剂的患者也会在事后分析中添加利尿剂治疗，这可能是部分未用利尿剂的患者在事后分析中获得了较好预后的原因。
亲代高血压合并腹型肥胖　子代易患隐性高血压
一项入选近100名观察对象的巴西研究表明，隐性高血压在儿童及青少年中并不罕见，且患病风险与其亲代危险因素状态密切相关。高血压父母所生子女罹患隐性高血压的风险显著升高4倍，高血压合并腹型肥胖（腰围/臀围≥0.09）的父母所生子女罹患隐性高血压的风险增高9倍，而年龄、性别、种族和体重（单纯肥胖或超重）对结果均无影响。
该研究提示，亲代若有高血压合并腹型肥胖，其子代罹患隐性高血压的风险显著升高，故推荐对有高危因素的子代应用24小时动态血压监测来确诊。
左室质量增加　肾脏不良预后风险升高
美国一项入选6000余例男性患者（平均年龄68岁、大部分患者有高血压）、为期14年的回顾性研究表明，左室质量指数（LVMI）与肾脏不良预后风险升高显著相关。LVMI每升高42 g/m2，肾脏预后风险有如下变化：肌酐倍增风险升高45.7%；估测的肾小球滤过率＜30 ml/（min·1.73 m2）风险升高51.9%；血液透析风险升高58.3%。此外，中度左室肥厚者（LVMI＞125 g/m2）与无中度左室肥厚者（LVMI＜110 g/m2）相比，肾功能显著减退。
研究者认为，对于高危心血管疾病风险的男性而言，左室肥厚的严重程度是一项颇具临床价值的指标，能有效预测肾功能减退情况以及血液透析风险的升高。该研究结果强调，至少中度左室肥厚就能显著加速肾脏不良预后的进展，故应在临床实践中予以高度重视。[0230701]　（陈婕 丁香 整理）
2010ACC年会心血管领域重大临床研究解析

2010年04月16日 来源：中国医学论坛报 作者：首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 杨士伟
关键词：高血压;ACC;心血管

周玉杰教授
“目前心血管领域一些重大临床研究（包括ASCOT-BPLA、ACCORD、INVEST、NAVIGATOR等）结果的公布，均将改变我们对强化降压、血脂调节及血糖控制的传统理念。”
第59届美国心脏病学会（ACC）年会暨i2高峰论坛（i2 Summit）已于2010年3月14-16日在美国亚特兰大召开，会议内容丰富，涵盖了预防医学、冠心病药物治疗和介入治疗、电生理学、结构性心脏病学以及心血管影像学等多方面的最新进展。
作为心血管领域的领跑者，ACC年会公布的研究结果常常对指南制定和医生的临床实践产生重要影响。
血压变异度或成为高血压治疗新方向
英国盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏转归试验血压控制分支（ASCOT-BPLA）研究结果（表1）显示，在稳定血压和预防卒中及心血管事件方面，β受体阻滞剂与袢利尿剂联用的治疗效果均劣于钙通道阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联用的疗效。其原因可能是不同药物对患者血压变异度的作用各异。

与钙通道阻滞剂组相比，在不同随访期间，β受体阻滞剂组患者血压变异度显著升高。血压变异度高的患者卒中风险为变异度低者的4.06倍（β受体阻滞剂组）和3.8倍（钙通道阻滞剂组）。并且，血压变异度与心肌梗死及其他冠状动脉事件风险直接相关。尽管两组患者的血压控制水平相近，但是钙通道阻滞剂组患者的卒中风险显著低于β受体阻滞剂组（卒中风险下降22%），导致该结果的主要原因可能是钙通道阻滞剂组患者血压变异度下降。
解析
该研究结果对高血压患者的血压控制策略具有重大意义，并提示血压变异度高的患者未来发生卒中和心肌梗死风险明显增加。因此，降低血压变异度将成为高血压治疗的主要努力方向之一。血压变异度作为一项新指标，在未来降压疗效的评价中将占据极为重要的地位。
强化降压不等于优化降压
对于高血压患者，降压治疗带来的生存益处已被大量研究证实。但是，关于血压是否越低越好的问题一直存在争议。
今年ACC年会上公布的两项研究（ACCORD降压和INVEST研究）结果均提示，强化降压并不等于优化降压，尤其是对于糖尿病患者，血压控制目标并非越低越好（表2、3）。


解析
尽管既往大型临床研究已证实，强化降压治疗可减少2型糖尿病患者心血管事件（UKPDS和HOT研究），强化降压治疗可降低患者死亡率，不能减少大血管事件（ADVANCE研究）。但是上述研究入选患者实际达到的平均收缩压（SBP）水平显著高于ACCORD降压研究中患者的平均SBP水平。
综合今年ACC年会上公布的三项大型降压临床研究，我们不难发现，尽管降压幅度是降压治疗的重要内容之一，但SBP<140 mmHg时患者心血管获益即已充分显现，SBP<130 mmHg意义不大，反而可能增加并发症发生率。
缬沙坦降低IGT患者糖尿病发病率
NAVIGATOR研究（国际性、双盲、2×2析因设计临床研究）结果（表4）显示，对于糖耐量受损（IGT）患者，那格列奈治疗并不降低糖尿病或主要心血管事件发生率，反而增加低血糖风险；缬沙坦治疗可使糖尿病发生率相对降低14%，但未显著减少核心和扩展心血管事件。

解析
新发糖尿病的相对风险降低成为该研究唯一的阳性结果。但考虑到平均随访5年,缬沙坦组新发糖尿病绝对风险仅低于安慰剂组3.7%，故尽管该结果具有统计学意义，但显示缬沙坦在此方面的临床作用较小。
此外，两个心血管终点均为阴性结果，研究者对此的解释是，①生活方式干预可能掩盖了药物的部分益处；②安慰剂组患者服用了较大剂量的非研究用药[ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）]，故获得了一定的心血管保护作用；③缬沙坦组患者依从性差。
双重血脂干预未增加糖尿病患者获益
ACCORD 降脂研究（表5）是首项比较他汀联合贝特类药物与单独他汀调脂治疗对2 型糖尿病患者心血管保护作用的大型临床研究。

解析
对不同基线特征的亚组分析显示，两药联用可能使男性患者获益，但对女性患者不利。对于高甘油三酯血症与低高密度脂蛋白血症者，两药联用可能增加患者获益。对于已接受他汀治疗的2型糖尿病患者，加用非诺贝特未降低心血管终点事件发生率。