【讨论】对精索静脉曲张手术治疗的再思考

对精索静脉曲张手术治疗的再思考

精索静脉曲张是一种较为常见的男性疾病，约15％的男性患此症，但是绝大多数患有此症的男性并不存在不育问题。有趣的是，在男性不育患者中，约40％存在精索静脉曲张问题。

睾丸内血管紊乱可以引起局部温度上升数度，从而损害正常的精子功能。有些人的精子运动迟缓，形态异常，与卵子结合困难。切除紊乱的血管可能纠正这一问题，至少在理论上如此。

但最近的几项研究却发现，实施常规的精索静脉高位结扎术并没有达到预期的目的。美国康奈尔大学威尔医学院的生殖和泌尿学教授高尔德斯顿（Marc Goldstein）认为，许多这样的手术反而让病情更加重了。

在2003年5月31日的医学杂志《柳叶刀》（The Lancet）上，荷兰和加拿大的研究人员分析了1979-2002年7个关于精索静脉曲张的研究，发现与未治疗者相比，接受手术的男性不大可能生育。作者说，有限的病人数可能让各亚组的差异不明显，但“精索静脉曲张高位结扎手术似乎不是男性或不明原因生育力低下的有效治疗方法”。有些专家甚至称本研究所调查的几种术型现在已过时了，而且可能降低了怀孕的机率。

新泽西罗伯特伍德医学院的马姆（Joel Marmar）教授是采用显微外科技术治疗精索静脉曲张的首创人。他所发明的显微技术可以有效的阻断所有的精索静脉，而将睾丸动脉和淋巴管予以有效的保留。根据已有的资料显示，术后受孕率明显高于其他手术方式组。

但是不管如何，目前对于精索静脉曲张的手术治疗效果仍存在着很多争议，而且很多研究中都忽略了一个非常重要的变量——妻子，研究中几乎都没有谈及妻子的年龄和存在的生育问题。

欢迎大家对于精索静脉曲张的手术治疗进行系统的讨论，可以谈谈自己的临床经验和感受，可以介绍自己在这方面的基础研究，也可以上帖自己查到的权威性文献。总之，通过讨论，使大家在精索静脉曲张的手术治疗方面掌握目前国内外的最新观点，以改变以往的传统旧观点。

讨论时，不妨从以下几个方面入手：

1、传统精索静脉高位结扎术后，患者生育率到底有无明显改善？
2、术中保留睾丸淋巴管的意义到底有多大？
3、你对精索静脉曲张显微修复手术了解多少？
4、目前国内现有的条件下，该如何开展有效的手术治疗？

---

欢迎大家积极发言，加分优惠！

---

我先来扔块转头看看能不能引出大家的玉
1、我们一般采用高位结扎术,手术简单,并发症少.对于精子的改善还是有一定效果的。但是生精功能的损害有很多因素,不能单用精索静脉曲张来解释。术中尽量找到所有曲张的静脉。并不刻意去辨别动脉和淋巴管。到目前为止还没有见到什么并发症（如睾丸萎缩）。如曲张明显可在术中向远端注入高渗糖，可促使部分血管闭合。降低复发率（个人经验）。
2如术后复发，梅华教授主张在外环以下行显微外科手术结扎（但我们还未做过）。外环下分离并结扎所有扩张的静脉及引带静脉。
不育夫妇近50%因精液异常。精索V曲张是最常见、最易纠正的病因，术后60%-80%精液改善，20%-60%可自然妊娠。WHO统计9043例男性，25.4%有精液异常，80%不伴不育。精索V曲张发生率在原发性不育者占35%-40%，在继发性不育者为69%-81%。为进展性病变，致造精和激素产生逐渐减退。精索V曲张在直系亲属发病率53%，与大小、双侧无关。
解剖学：传统观念 睾丸接受睾丸A、输精管A、提睾肌A供应，即使结扎睾丸A血供应充足。56%-69%患者只有1条睾丸动脉，大约3.6条淋巴管。
静脉引流 睾丸（精索内）V 左侧至肾V ， 右侧至下 腔V ；输精管V 入精囊V ，提睾 肌V （ 精索外V ） 流入腹壁下V ， 相互吻合形成蔓形状V 丛，左比右长8-10cm ，， 垂直入肾V ， 右侧斜行入腔V 。
  新观念 浅组：来自阴囊V；深组：流入蔓状V丛，睾丸V经浅组引流，包括精索内V、外V、提睾肌V、输精管V、引带V、腹壁下浅V、阴部外浅V、旋髂浅V、大隐V和股V。
  深组：包括阴茎V、脚V、输尿管V、闭孔V、肾包膜V、结肠V和腰V。

  在输尿管（腰3-5水平）、精索、阴囊、耻骨后和骶间，以及大隐V和蔓状V丛间不同程度地存在左-右交通支
AUA 2003
睾丸组织学改变
  与无曲张造精功能减退者相似，间质细胞增生、管内支持细胞减少，生精停顿、生殖上皮脱落，造精小管基膜增厚，与时俱进。
  血管改变 静脉、小静脉内皮凸起，内膜纤维化，中层胶元增多。曲张程度与壁增厚和平滑肌量成正比。免疫组化显示曲细精管固有层硬化，Laminin和Ⅳ型胶元缺失，但血-睾屏障仍完整，支持细胞间联合正常，使基膜受到保护。
病理生理
  右精索内V、肾上腺V、肾V均流入腔V。
  左精索内V缺V瓣的发生率较高。但V瓣不能保护V不发生曲张，缺V瓣不是病因。胡桃夹综合征也不是重要病因，腹系膜上A-主A夹角压迫只占0.7%，髂总A压迫髂总V致回流障碍仅占0.5% 。
精索V曲张对睾丸功能的影响
  高温
  阴囊内温度调节机制：
1、缺皮下脂肪，受肉膜调节；
2、反流热交换原理。

  正常人站位阴囊内温度最低，V曲张者站位时曲张加重，温度增高，影响生精细胞，致代谢改变，凋亡增多，支持细胞功能及血管均发生改变，A-V分流增多，DNA 合成酶活力减低，营养物和O2释出至睾丸减少。热应激和雄激素受抑制致合成功能减低，精子数减少。
肾和肾上腺代谢产物
  精索V血内正肾上腺素和前列腺素E、F增高，肾素、脱氢表雄酮和皮质醇无增高。肾上腺髓质素是强的血管舒张剂，存在于肾上腺、肺、肾、心脏和内皮组织内，但睾丸内却未有表达。而精索V曲张患者术中取精索V血分析，肾上腺髓质素显著增多。可增强反流热交换的阻断作用。

  缺氧
精索V曲张患者运动使精液参数更差，运动使血流增多，静脉压增高，曲张加重。
  细胞水平
提睾肌纤维和肌母细胞改变使细胞失功能，正常提睾肌纤维以Ⅰ型（慢颤搐）纤维占优势，精索V曲张患者提睾肌萎缩并去神经，可能因水肿和缺氧所致，曲张治愈后未能纠正其对调节温度的阻断作用。

  成人右睾丸组织损害较静脉曲张的左睾丸轻。儿童则否，小管周肌成纤维母细胞变成纤维母细胞现象并不存在，后者可致小管周纤维化。说明在儿童期手术睾丸可康复，而成人术后康复较少。

  抗氧化物
活性氧（ROA）产物可因脂质过氧化物产生，使细胞损害，致精子活动力及存活率减少，精子-卵子融合能力减少。曲张治愈后精液活性氧减少，抗氧化水平增高。

  生殖毒素
如环磷化物、尼古丁。精索V曲张的吸烟患者，精子减少症比无吸烟者高10倍，尼古丁引起儿茶酚胺释出，香烟内含镉Cadmium，是氧化损害的自由基来源。

  免疫学
精子结合免疫球蛋白存在于大部分不育的精索V曲张患者。术后不能改变抗体状态，也不能预告手术效果，抗体对V曲张致不育无关。

  凋亡
静脉曲张患者睾丸生殖细胞凋亡比正常生育者增加（10%:0.1%)。镉接触、雄激素缺乏和热应激的最后通道是凋亡，也是V曲张时睾丸损害因素，附加的调亡因子包括睾酮，IL-6和GnRH样性腺肽。

  酶的功能
局部异聚合酶和DNA聚合酶在精索V曲张睾丸组织内分离出较正常人活性低，温度增高可能为原因，高温使DNA聚合酶β和γ活性降低。

  精浆内可溶性Fas与生精密切相关。患者sFas减少与生精机能不全有关。Fas可能是调节生精功能的重要因子。
精索静脉曲张对不育的作用
与睾丸萎缩和生殖细胞数减少有关。
  精液检查：活动力降低占90%，精子数<2000万/ml占65%，异形增加（常为早精细胞）>15%，为尖形。

  带（Zona）反应
精索V曲张的不育患者，精子对卵子的带反应较有生育者小，但较无曲张的不育者反应显著增大。曲张致精子与配子膜融合功能缺陷。
  内分泌
曲张致某种程度的酶失功能和激素合成减少。

  间质细胞功能
血清睾酮水平可能正常或降低，GnRH治疗效果可反映间质细胞和造精小管功能不全。间质细胞数目虽增多，但功能并非正常。睾酮过氧化酶-抗过氧化酶染色（+）减少，手术纠治后血清睾酮恢复正常。

  支持细胞功能
支持细胞功能不全，对FSH反应减弱；抑制酶inhibin，转铁蛋白transferrin 和雄激素结合蛋白减少。FSH增高和睾酮降低者作V结扎手术后有效率很高；而精子减少伴激素正常者，术后无改善，此类患者可能另有不育原因。

  抑制素Inhibin
抑制素β为重要生理类型，由支持细胞对FSH反应的分泌物，是FSH反应的主要反馈调节物，它的水平是造精功能和支持细胞功能的另一标记物。手术纠正后它和精子参数增高，提示支持细胞逆转。

  转铁蛋白 Transferrin
精索V曲张可致转铁蛋白和雄激素结合蛋白减少，致造精停顿。术后情况逆转，支持细胞功能恢复，精子浓度、正常形态比率增高。
诊 断
  体检
于温暖环境站、卧位检查，发现静脉变厚，左侧睾丸相对萎缩。单独右侧曲张要注意有无重要疾病先兆，如肾肿瘤、腹膜后包块或淋巴结肿大。体检带主观性、不准确。

预 测 因 素
  曲张V的大小
Dubin等提出精索静脉术后，下述指标可预告有较好疗效：
  Ⅲ级曲张，无睾丸萎缩，FSH正常，精子数>5×106，活动率>60%。

  曲张静脉较粗，精液质量较差，术后精液参数改善较大。
  中、重度曲张术后的妊娠率比单侧轻度曲张者的妊娠率高。
  结扎的V超过10条者，精子密度改善的机会高，不论结扎V数目为何，术后FSH均降低。
AUA2003

  发育前已有V曲张者，细胞DNA破碎率较无曲张者高，提示精子凋亡率高。

AUA2003
睾丸大小
  睾丸萎缩伴活动精子总数显著减少者，较无睾丸萎缩者术后妊娠率高。
  睾丸体积>3cm3为预测术后生育力的独立指标。
内分泌因素
  FSH<300ng/ml或<11.7mIU/ml提示术后生育力增加。
  FSH增高，活动精子<1000万者，提示预后极差。
  GnRH疗效好，80.9%术后精液参数改善。18个月内妊娠占67.4%；疗效不好者18.7%精液参数改善，9.3%妊娠。
精液参数
  活动精子总数>5×106，术后精液参数显著改善。
  术后活动精子总数>20×106，自然、IUI 或IVF有可能受孕；精子活动率>60%者，妊娠成功率高。
  精液量、畸形率>60%，向前运动>++，无预告价值。
无精子症
  术前无精子，术后21%~55%有活动精子；25%可自然受孕。
  睾丸活检示唯支持细胞或成熟停顿于精细胞期，术后无改善。
  宜于术前作睾丸活检，即使术后不能自然受孕，亦可避免用睾丸精子作ICSI。
术后恢复正常生精功能

  无精子症的精索V曲张患者，结扎术后精液亦有可能出现精子。
  曲张严重者术后精子可增加143%，1年内受孕率47%。非梗阻性无精子症术后精液出现精子者占5%。

精索静脉结扎术前睾丸活检无正常生精功能严重少精子症。活动精子总数<1×106或散在小集落精子，术后69%~86%精液参数可改善，38%可生育，21%可不需用辅助生育技术。
基因性不育症
  Y染色体微缺失 占男不育0.3%~7%，尤多见于精子很少者，左侧曲张、严重少精、双睾萎缩者Y微缺失发生率17.5%，术后无改善。

  少数子症患者皆存在最少1个睾丸分子遗传学缺陷。若钙通道微缺损和组织内镉含量高，促进凋亡；CREM T 缺失影响有丝分裂；HSP70-1可限制凋亡，但不能预告结扎手术的效果。

  严重缺陷者术后疗效不佳，轻度缺陷者术后可有进步。
  严重少精子、无精子症的精索V曲张患者，可能存在与其无关的基因性不育。
AUA 2003

---

谈一下静索静脉曲张与不育：
1、部分静索静脉曲张患者（包括一些曲张程度并不太重的患者）手术后精液质量改善，恢复生育能力。比例大约有30-40%。因此值得手术一试。
2、部分静索静脉曲张较重的患者，本身仍然具有生育能力。因此，曲张与不育间的核心关联之处是什么，值得探讨。
3、充分向病人交待病情后，不育症合并静索静脉曲张的患者还是主张手术尝试。

---

1我们一般行腹膜后入路精索静脉高位结扎，这种病人最常见的主诉就是不育，术前常规查精子质量分析及彩超，术后三个月再复查精子质量分析，有将近50％的人精子质量（包括数量，活力等等）都有改善。三个月就改善的病人生育率较高。三个月没有改善的，以后每个月查一次，这部分人群中生育率较低。我没有看到《柳叶刀》这篇文章，不知道它的研究方法是否有问题。精索静脉高位结扎术后，患者生育率到底改善是肯定的。

2 睾丸动脉和淋巴管予以有效的保留不一定有意义。我们术中尽可能保留，但是似乎切断影响不大－腹膜后入路－呵呵，个人感觉。当然也有解剖依据。

3 强烈反对腹腔镜下手术，完全给那些腹腔镜初学者练手和医院增加收入。－－有人要拍转了，支持腹腔镜精索静脉高位结扎者请扪心自问，那些所谓优点。

---

大家可以放开来进行讨论，有争议是正常的，如果没有任何争议，也就没有讨论的意义了。

希望大家就精索静脉曲张显微修复手术的问题多发表一些看法。

---

还是说说我们这边的情况:
1、接受手术病人大部分为婚后不育，一部分是因为阴囊酸胀不适，少部分为体检发现而无明显症状，还有几个小孩是被家长发现阴囊区大团曲张静脉而来诊的。
2、常规做彩超，不育的患者加查精液常规。
3、术前谈话：手术的顺利进行可以减少不育因素、减轻酸胀感，但术后不能保证完全恢复生育功能或不适感完全消失。
4、手术均取“腹膜后精索内静脉结扎术”（刀口以内环为止点），理论上该处静脉汇成1~2条，但我们一般均能见到2条以上，明显增粗的常为一条。尽可能的结扎所有静脉，保留睾丸动脉（有损伤的病例）。
5、随诊：术后复查精液常规，一部分不育患者精液质量明显改善；一部分患者合并慢性前列腺炎，综合治疗后或多或少有改善；未发现有睾丸萎缩。
总结：规范的手术操作对大部分单纯病例的精液质量有改善，睾丸动脉尽可能不损伤。部分效果欠佳的病例可能有以下原因：1、手术因位置或操作关系残留静脉分支，病情复发；2、病人本身合并其他男性疾病；3、生精功能产生不可逆的损害

---

精索静脉曲张显微修复手术,创伤小，恢复快，可确保在高位结扎精索内静脉，而且可以同时处理双侧病变。还有学者认为，腹腔镜下可分离出精索内动脉，对保护睾丸和附睾功能有一定作用，但该观点还没有定论。该手术可能成为精索静脉曲张治疗的首选方法。
但个人认为，就中国目前的经济条件来看，对精索静脉曲张进行微创治疗普及不现实。支持个别大医院进行微创治疗。中国应该选择适合自己的技术方法，而不是最好的。

---

steven142 wrote:

4、手术均取“腹膜后精索内静脉结扎术”（刀口以内环为止点），理论上该处静脉汇成1~2条，但我们一般均能见到2条以上，明显增粗的常为一条。尽可能的结扎所有静脉，保留睾丸动脉（有损伤的病例）。

总结：规范的手术操作对大部分单纯病例的精液质量有改善，睾丸动脉尽可能不损伤。部分效果欠佳的病例可能有以下原因：1、手术因位置或操作关系残留静脉分支，病情复发；2、病人本身合并其他男性疾病；3、生精功能产生不可逆的损害

腹膜后精索内静脉结扎术就是被称作经典的Palomo手术。术中如想保留睾丸动脉，需要碰运气。有时很难将动脉区分出来。

精索静脉曲张手术后主要的并发症为复发和睾丸鞘膜积液。

复发的几率为3.6%~37.5%，其中复发率最高的术式是保留睾丸动脉的手术方法（Kass, E.J. and Marcol, B.:Results of varicocele surgery in adolescents: a comparison of techniques. J Urol, 148: 694, 1992）。

术后睾丸鞘膜积液的发生率为3%~33%。引起的原因是由于手术中损伤了睾丸的淋巴管，导致睾丸淋巴回流受阻。在对睾丸鞘膜积液进行分析时，发现积液中含有较高浓度的蛋白成分，从而提示了淋巴来源的可能性。

---

zhongyimu wrote:
精索静脉曲张显微修复手术,创伤小，恢复快，可确保在高位结扎精索内静脉，而且可以同时处理双侧病变。还有学者认为，腹腔镜下可分离出精索内动脉，对保护睾丸和附睾功能有一定作用，但该观点还没有定论。该手术可能成为精索静脉曲张治疗的首选方法。
但个人认为，就中国目前的经济条件来看，对精索静脉曲张进行微创治疗普及不现实。支持个别大医院进行微创治疗。中国应该选择适合自己的技术方法，而不是最好的。

首先说明一点，开篇所讲的显微修复手术是指经腹股沟外环口切口所进行的开放手术，术中借助手术显微镜进行辅助。

腹腔镜手术并不是上面所讲的显微修复术。腹腔镜手术在国外经过多年的临床应用后，已经发现其存在很多缺点：费时、费钱、术中危险性加大、对技术要求更高等。目前正处于逐渐被淘汰的地步。当然，作为腹腔镜训练的科目来讲，还是有其存在的价值的。

---

临床上经常见到精索静脉曲张手术术后复发病例，对于双侧静脉曲张或术后复发病例，本人认为腹腔镜手术不失为一种有效的、可首选的治疗手段。

---

十年一剑 wrote:
临床上经常见到精索静脉曲张手术术后复发病例，对于双侧静脉曲张或术后复发病例，本人认为腹腔镜手术不失为一种有效的、可首选的治疗手段。

腹腔镜精索静脉高位结扎术已经在临床上应用多年，这种术式仍需要冒一定的手术风险（与其他术式相比），如肠管、膀胱和大血管损伤等。尽管这些并发症发生率并不高，但是一但出现，后果将很严重，这一点一定要重视。

---

fjxuning wrote:
我没有看到《柳叶刀》这篇文章，不知道它的研究方法是否有问题。精索静脉高位结扎术后，患者生育率到底改善是肯定的。

这篇文章的摘要如下：

Lancet. 2003 May 31;361(9372):1838-9.

Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review.

Evers JL, Collins JA.

Department of Obstetrics and Gynaecology, GROW Research Institute, Academisch Ziekenhuis Maastricht, University of Maastricht, Maastricht, Netherlands. jev@sgyn.azm.nl

BACKGROUND: Varicocele repair is a widely used treatment for subfertility. Our aim was to identify and combine the results from randomised controlled trials published to ascertain whether the pregnancy rates after varicocele repair are higher than those with no treatment.
METHODS: We did a systematic review of seven studies identified by searching Medline and a register of controlled trials. We also searched the contents of specialist journals and the annual meeting programmes of relevant societies by hand. Inclusion criteria were treatment of varicocele in subfertile couples, random allocation to treatment and control groups, and pregnancy or livebirth rates as an outcome measure. We pooled data by use of fixed and random effects models.
FINDINGS: None of seven eligible studies published between 1979 and 2002 described a strategy for concealment of the allocation sequence. There were 61 pregnancies among 281 treated couples and 50 pregnancies among 259 controls. The overall relative benefit of treatment was 1.01 (95% CI 0.73-1.40) by the fixed effects model and 1.04 (0.62-1.75) by the random effects model. The overall risk difference was 0.2% (-7 to 7) and 3% (-7 to 14), respectively. In subgroup analyses, varicocele treatment was not effective in trials restricted to male subfertility with clinical varicocele, or in those that included men with subclinical varicocele or normal semen analysis. However, this systematic review, done with a meta-analytical method, might have had insufficient power to detect small effects because of the small number of patients in some subgroups.
INTERPRETATION: Varicocele repair does not seem to be an effective treatment for male or unexplained subfertility.

---

google了一下

传统精索静脉曲张手术最大的问题是精索静脉曲张的复发率可达15～25%，第二是与阴囊积水的发生大约为7～30%，这两项因素都与精虫品质未能改善有关。此外，因精索睾丸动脉非常细小(约0.5公厘)，要保留此动脉，未求助于显微镜是有其困难。若不幸伤及此动脉，虽未必一定会造成睾丸萎缩，但笔者在门诊也常接获开完传统精索静脉曲张手术，非但精虫品质未见改善，却见到睾丸萎缩的病例，其中原委，也就不言可喻。而精索静脉曲张显微手术的发展，却从此改善了传统手术的诸多缺点。显微手术不但可减少精索静脉曲张的复发(1～3%)，与阴囊积水(0～1%)的发生，更可清楚的保留所应该保留的睾丸动脉与淋巴，所以它的精虫品质改善率可高达82%，而且怀孕率也较传统的手术大幅度改善到68%，这在长庚几乎是2倍(38%)于传统手术的成绩。此外，甚至在严重的精索静脉曲张所造成的无精症，在国外都有精虫回复的报告。

精索静脉曲张在男性不孕症是一大问题。目前已有充分证据证明精索静脉曲张显微镜手术，可提供改善精虫品质最佳的成绩，而且大大提高了术后的自然怀孕率。其实医师不应再默守成规，放弃了挑战高峰的机会，也为病患寻求最大的成效。

---

1 一般行腹膜后入路精索静脉高位结扎，复发罕见。鞘膜积液我还没有见过。
2 腹股沟入路容易漏扎和动脉损伤，不推荐。腹膜后入路的缺点就是暴露比较困难，但是做的多了，注意拉钩的方向（不要向切口两端拉），还好。
3 我们这里很多这种手术，每组一般至少一周要搞三个吧，有五个组；效果不错，没有用显微做的。不过大家都不爱开这种手术，除了低年的住院医生，－练手呀，呵呵，效益差呀。

---

有没有开展精索静脉曲张显微修复手术的单位的战友，谈谈经验。

个人以为国内在精索静脉曲张的经验应该比国外丰富，国内对生育看的很重呀。当然基础研究可能不如－－－国内大环境，比较浮躁。

大家看看hinman的手术学，看看后面的评论

---

希波克拉底王 wrote
腹膜后精索内静脉结扎术如想保留睾丸动脉，需要碰运气。有时很难将动 脉区分出来。
精索静脉曲张手术后主要的并发症为复发和睾丸鞘膜积液。

继续谈谈手术，精索内静脉高位结扎术表面上是个小手术，手术步骤简单，很多医院主要交给年轻医生主刀。其实我认为不是这么回事。
1、高位结扎有经腹股沟切口（内环处结扎）和髂窝途径（腹膜后结扎），很多医生因为解剖的原因选则前一种方式，容易漏扎静脉。
2、手术中在分离静脉的过程是个细活。往往在打开精索内筋膜后看见明显增粗的内静脉，在仔细分离一会后血管会明显收缩变小，甚至破裂，有时可能会和附近的睾丸动脉难以辨认。我每次在这个环节会花上一段时间去辨认动脉，无张力下有四成的机会可以靠手指感觉到搏动，在结合肉眼、外型上的观察，保留动脉并不是碰运气，关键是要术者的意识里是不是认为一定要保留。当然也会损伤或者确实分不清的情况，要不人家老外就不会想到要借助显微镜。
3、至于并发症，睾丸鞘膜积液我也至今没遇见。
意见：成功的“腹膜后精索内静脉结扎术”对精液质量的提高有较明显帮助。为提高成功率和减少复发等并发症，目前国内情况下，采用显微外科技术治疗精索静脉曲张可行。这下就真成住院医干的活了。

---

不知道老外是怎么搞手术的

看他们的手术录像，好像常常用血管夹、吻合器什么的（不是指精索内静脉高位结扎）

以前有来我们医院开刀的，也是血乎乎的。

从手技方面，还是中国人好些，我感觉。

但是老外比较严谨，弄虚的比较少

比如肿瘤根治切除

---

看到上述站友的想法，有几点要讲一讲：
１、谁说腹腔镜下精索内静脉高位结扎手术是练手？？说这话的同志可能临床实践不多，要不就是老专家。我院采用腹腔镜下精索内静脉高位结扎，单侧不超过１５分钟，术后第二天下床活动，第三天出院。不强调第一天下床活动。现在手术微创是发展方向，怎么能说是练手？！而且从来不会有什么膀胱破裂，误扎什么淋巴管，动脉等现象发生，因为在腹腔镜下放大很清除。所以，如果要作高位结扎，还是推荐腹腔镜，尤其是双侧。大家再看看现在３月后的国家规定费用，仅仅比开放手术手术费多４００元。怎么能说贵，增加患者的经济负担？
2、搞静脉分流，好像效果并不见得好，我院２０００年以前做过一些，但因为手术效果不明显，症状改善不明显而放弃。
3、没有做过明显统计，反正印象中有不少精液质量明显改善，术后怀孕的例子。这方面还真没有作数据统计。

---

看看我们国内的那些研究，

我现在在看国内的文献时候都是带着疑问的

哪些是真的，哪些是假的

从这个方面来说，有时我更相信的是临床经验（呵呵，数量有限）

扯远了，喔喔

---

看看我们国内的那些研究，

我现在在看国内的文献时候都是带着疑问的

哪些是真的，哪些是假的

从这个方面来说，有时我更相信的是临床经验（呵呵，数量有限）

而不是所谓的RCT，所谓的多少例病例分析。

扯远了，喔喔

---

---

---

发表一下自己的看法：

1、睾丸动脉保留与否，主要在于手术入路的选择。内环口水平以上的可以选择不保留睾丸动脉，腹股沟管和外环口切口应该保留，否则容易出现术后睾丸萎缩。这一点已经得到证实，无需再进行争论；

2、保留淋巴管的目的是为了防止术后睾丸鞘膜积液的发生。也许很多医生感觉自己几乎没有碰到这种情况的发生，其实鞘膜积液的发生还是有的。由于鞘膜积液可发生于手术后1周～44个月，所以很多合并鞘膜积液的情况医生并不很清楚。

3、大部分行保留睾丸动脉术式的患者，其淋巴管也基本上得到了保留。所以，动脉保留与否跟术后鞘膜积液的发生率有着直接的关系。下表中可以清楚显示各种手术方式导致睾丸鞘膜积液发生的几率。

ASP：artery sparing procedure
ANSP: artery nonsparing procedure
VG: video surgery group
OG: open surgery group

（缩略图，点击图片链接看原图）

---

好,明白了

---

在年龄 较小时做这个手术，会不会影响以后的生育能力呢？
这种手术 在专科医院做比较好吗？我有一个同学 诊断为精索静脉曲张，刚做了手术，未婚。开始症状为疼痛，一年有余，做过尿检，查过肾功能都没有问题。前两天疼痛加重 ，彩超查出。不知这样是否影响婚后生活呢？

---

---

---

对于少年和青年男性的手术指征，AUA于2004年制定的指南中建议：

Young adult males with varicoceles, who have normal semen parameters, may be at risk for progressive testicular dysfunction and should be offered monitoring with semen analyses every one to two years, in order to detect the earliest sign of reduced spermatogenesis.
患有精索静脉曲张的青年男性，即使精液检查指标正常，也会有进行性睾丸功能受损的危险，应每1～2年复查一次精液检查，以保证在第一时间发现生精功能的异常。

Adolescent males who have unilateral or bilateral varicoceles and objective evidence of reduced testicular size ipsilateral to the varicocele should also be considered candidates for varicocele repair. If objective evidence of reduced testis size is not present, adolescents with varicoceles should be followed with annual objective measurements of testis size and/or semen analyses in order to detect the earliest sign of varicocele-related testicular injury. Varicocele repair should be offered at the first detection of testicular or semen abnormality.
青少年男性患有单侧或双侧精索静脉曲张，如曲张侧睾丸有缩小的客观证据，则应该考虑手术治疗。如睾丸大小无明显客观性缩小，则需要每年测量睾丸大小和／或精液检查，以便在第一时间能够发现精索静脉曲张所致的睾丸损伤，及时进行手术。

---

高位结扎：髂窝切口或腹腔镜，应该说可以充分解决局部问题。至于生育，从微观角度的确静脉曲张是一个有害因素，已经得到证实，但实际中可能有一些统计数据互相矛盾。

---

我做了十几年的精索静脉曲张见过睾丸萎缩，可从来没见过睾丸鞘膜积液。腹腔手术会损伤膀胱、肠管、大血管我感到惊讶！不知他那腹腔镜是怎么做的？估计讲这话的人就不知道这种手术腹腔镜下是啥做的，那讨论还有啥意义！讲讲自己对该手术的看法吧：双侧精索静脉曲张可考虑行腹腔镜手术！单侧腹腔镜手并未有优越性。单侧最佳术式应内环以上的侧后腹膜高扎术：脐同左髂前上棘连线的外1/3，也就左侧的“麦氏点”。该点向下平行腹股沟韧带切口约３ＣＭ左右，切开腹外斜肌腱膜，纯性分离腹内斜肌至腹膜，推移侧腹膜后，均能看到二支左右曲张静脉，予分离后结扎！手术简单！术后我曾查过几个病人的精液常规，均有改善！患者胀痛感明显好转！我认为生育能力是有很多因素决定的！谈单纯手术后对生育的影响来谈手术的意义有些勉强！手术是一种纠偏的过程，并且可解决病人的症状这是最主要的！现在我对有些问题的讨论，专门主张那些权威杂志或权威人士所说的，引经据典！不从自己临床经验或事实的角度上来讨论，有些失望！医学是循证科学，要靠大家实是求事的临床积累！我希望大家都来谈谈自已长期医疗实践中的体会，那不更有意思！

---

和我这里得做法一样，腹腔镜的并发症也罕见，但是我觉的是资源浪费，金钱浪费。国内做啥事都一窝蜂，我们科室已规定不要诱导病人做腹腔镜精索静脉高位结扎者。双侧我也没觉的有什么有点。

---

seasonsir,顶你一下

---

seasonsir wrote:
我做了十几年的精索静脉曲张见过睾丸萎缩，可从来没见过睾丸鞘膜积液。腹腔手术会损伤膀胱、肠管、大血管我感到惊讶！不知他那腹腔镜是怎么做的？估计讲这话的人就不知道这种手术腹腔镜下是啥做的，那讨论还有啥意义！讲讲自己对该手术的看法吧：双侧精索静脉曲张可考虑行腹腔镜手术！单侧腹腔镜手并未有优越性。单侧最佳术式应内环以上的侧后腹膜高扎术：脐同左髂前上棘连线的外1/3，也就左侧的“麦氏点”。该点向下平行腹股沟韧带切口约３ＣＭ左右，切开腹外斜肌腱膜，纯性分离腹内斜肌至腹膜，推移侧腹膜后，均能看到二支左右曲张静脉，予分离后结扎！手术简单！术后我曾查过几个病人的精液常规，均有改善！患者胀痛感明显好转！我认为生育能力是有很多因素决定的！谈单纯手术后对生育的影响来谈手术的意义有些勉强！手术是一种纠偏的过程，并且可解决病人的症状这是最主要的！现在我对有些问题的讨论，专门主张那些权威杂志或权威人士所说的，引经据典！不从自己临床经验或事实的角度上来讨论，有些失望！医学是循证科学，要靠大家实是求事的临床积累！我希望大家都来谈谈自已长期医疗实践中的体会，那不更有意思！

seasonsir战友提到的意见很中肯，值得大家（包括我本人）的深思！

我们这里（北大医院泌尿外科）从1992年开始开展腹腔镜下精索静脉高位结扎术，多年来累计开展的例数不下数百例。正像seasonsir战友所说，我们并没有碰到膀胱、肠管、大血管损伤的情况。但这并不代表没有发生这种情况的可能性。因为文献中的确多次报道过，而且我们在术前谈话中都还要注明这些并发症。

开放手术开展的例数还要多。从去年9月份到现在，我在北大医院男科中心主刀做的开放性精索静脉高位结扎术就达160多例。其中有两例病人在术后出现轻度的睾丸鞘膜积液，积液量不多，但已经引起了我们的重视。经过查阅国外文献，我们发现上面提到的内容。

权威杂志和权威人士并不是自己所封，那是经过多年的努力、大量的临床实践、以及广大同行和病患者的认可，才可以称得上权威。

我们是要重视自己的临床经验和临床积累，但自己的经验和经历毕竟是有限的。一定要清醒的认识到这一点。对于别人的经验和教训，我们要抱着虚心的态度，选择我们认为正确的东西进行学习，对于别人的教训，更应该引起我们的重视，有者改之，无者也要注意避免。只有这样，才会更好的提高自己的水平。

---

AUA 2004年有关精索静脉曲张的诊疗指南中明确提到手术相关的并发症：

精索静脉曲张手术并发症不常见，通常很轻微。所有手术方式均可能出现刀口感染、鞘膜积液、曲张持续存在或曲张复发，偶尔还会出现睾丸萎缩。

经腹股沟手术的并发症还包括阴囊麻木、持续疼痛等。

腹腔镜下精索静脉曲张手术已经开展，但该术式有导致腹腔内并发症的危险性，如：肠管、膀胱和大血管损伤。尽管腹腔内并发症并不常见，但是一旦出现即很严重，需要术中剖腹探查进行修复。

The potential complications of varicocele repair occur infrequently and are usually mild. All approaches to varicocele surgery are associated with a small risk of wound infection, hydrocele, persistence or recurrence of varicocele and, rarely, testicular atrophy. Potential complications from an inguinal incision for varicocele repair include scrotal numbness and prolonged pain.
Laparoscopy has been used for varicocele repair but this approach carries the risk of major intraperitoneal complications, such as injury to bowel, bladder and major blood vessels. Although uncommon, intraperitoneal complications may be serious and require laparotomy for correction.

---