医院管理者激励与约束机制的应用研究

首席医学网      2004年10月04日 13:54:49 Monday    

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作者：尹爱田 王培承 李建 张建华 刘洪庆

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【关键词】  医院管理者

　　随着市场经济的深化改革与发展，传统的医院管理体制和机制模式受到了很大的冲击，国家宏观经济体制改革的逐步完善，也进一步暴露出了我国医院管理改革的滞后现象。在卫生管理体制改革逐步到位的前提下，加强对医院管理者激励与约束机制的研究很有必要。对医院管理者的激励与约束机制研究，应是对医院行为和医院管理者综合分析的基础上的策略研究。医院管理者按其岗位的不同可以分为三个层次，即医院管理决策层、管理层和操作层。对医院管理者的研究，重点是对医院管理决策层的研究。

　　1 激励和约束的客体和对象研究趋向于医院管理者

　　在以往的激励和约束工作乃至当前的改革中，凡涉及激励，往往着眼于对一般职工的物质奖惩和精神激励，而对于医院的高层管理人员―――医院管理者来说则缺乏理论探讨和实践。其实，对于普通医院职工的激励和约束，相对来说是较为容易而次要的。由于工作分工和工作专业化的存在和深化，每一职工的操作和工作越来越明晰和有形，确定性的工作表现为工作方法、方式、工业流程的标准化。这种细致的分工意味着可以比较容易地确定一系列准确、精密和具体的涵盖其工作数量、工作质量和工作效率等方面的考核指标体系，并以此为基础，确定对职工的奖惩方式和奖惩程度，合理地分配组织激励和约束资源。而相对来说，医院高层经营管理人员的工作主要是决策、计划和人力资源开发，其经营管理工作的直接成果主要是主意、指令、宗旨、目标、规范、制度，是软性的、无形的，同时其努力程度、能力、风险态度、投资倾向和决策正确性等内容涉及变量和滞后显示，变量囿于信息、时间和空间的限制很难及时准确地用简单的考核指标来衡量。其次，医院管理者的间接劳动成果（即医院表现）具有非常复杂的背景和归因。其可察变量（如资本利润率、医院发展和增长速度、全员工作质量、效益、成本、技术进步和工作效率）其特性或根源往往不是一维而是多维的，医院经营管理工作量是个很复杂的动态的系统，其可察因素往往是多维因素非线性作用的结果。这时偏倚、强调某一因素和特性会产生不适合的刺激作用，因此平衡各方面的因素，进行恰到好处的激励决定着激励和约束机制的制定、激励和约束资源的合理导向和配置。再次，医院管理者的劳动成果―――医院表现，非但隐含着异常复杂的背景（如努力程
度、能力、风险态度）而且还受到不少非经营者所能控制因素的影响（如在计划经济和市场经济的混合体制下由于医院目标多元化和行政指令的干涉而导致的激励和约束不准确、不规范、不公平等）。因此，对于医院管理者的激励和诱导日益成为现代激励理论的研究重点。

　　2 医院管理者激励与约束方案设计的理论依据

　　诱导和促进是激励，消退和削弱也是激励。所以说，激   励和约束是相互联系、相互作用和彼此依赖关系的统一。综合国内外有关理论的研究，激励和约束需要建立在对需要、动机、行为以及目标四个心理要素的研究基础上:见图1。

 　　图1 激励与约束的作用机制

　　上述四要素的关系是:需要激发动机，动机发动行为，行为导向目标。激励和约束机制可以作用于四要素的任何一个环节，从而对人的行为起到激励与约束作用。实践中，大部分激励与约束措施是针对人的需要，同时也兼顾到其它要素。已有的激励理论主要是从心理学和组织行为学的角度来展开研究的，激励被认为是通过高水平的努力实现组织的意愿，而这种努力以能够满足个体某些需要和动机为条件。因此，流行的管理激励理论可以分为两类:一类是以人的心理需求和动机为主要研究对象的激励理论，这包括默里的需求理论、麦克莱兰的成就激励理论、马斯洛的需求层次论、阿德佛的ERG理论、弗雷德里克?赫茨伯格的双因素理论。另一类是以人的心理过程和行为过程相互作用的动态系统为研究对象的激励过程理论。这种理论以系统和动态的目光来看待激励，这主要包括弗鲁姆、波特和劳勒的期望理论和轨迹控制理论、亚当斯的公平理论、迈克尔?罗斯的归因理论、斯金纳的强化理论。激励过程理论体系较之于激励内容理论体系从系统性和动态性的角度来说是一种巨大的进步，但从根本上来说仍以对人的心理特征和以此为基础的行为特征为出发点。而人的心理需求难以加以观察、评估和衡量，属于内部变量;同时心理特征必然因人、因时、因事而异，并处于动态变化之中，各种激励方法实施的可重复性差，由此而难以把握;再次随着人们对于激励条件的适应性，任何激励因素都会变成保健因素，致使管理组织激励资源的稀缺性和激励因素（如工资、奖金）的刚性之间存在着严重的冲突，使得管理激励难以持久。因此，激励往往被认为是属于管理艺术和领导艺术的范畴，是一种令人敬而远之、望而生畏的工作。

　　激励，尤其是对管理经营管理者的激励一直是世界性的难题，以往的激励理论和实践中所存在的种种问题就是最好的说明。但激励是现代医院经营管理工作的一项职能，并依附于其他职能（如决策、计划、人力资源开发、指挥、控制）及其衍生的目标，激励归根结底是在对其他职能履行状况的评价的基础上促进其他职能更好地开展的职能。因此，激励工作的真正科学性在于以医院经营管理工作的性质和规律为依据，设置合理的激励机制和约束机制，对医院管理者进行有效的激励和约束。

　　事物的性质和规律是指事物本身所具有的、区别于其他事物的特征和联系。管理工作的性质和规律是指管理工作本身所具有的、区别于一般劳动和其他工作的根本属性和内在联系。根据对医院管理工作的探索，归纳出医院管理工作的9种特性，即权力性、知识性、成果无形性、效果的间接性、效益的滞后性、随机性、创新性、信息不对称性和二重性。医院管理者只有遵循管理工作的性质和规律才能做好医院经营管理工作。

　　同时，对医院经营管理工作性质和规律的研究，也给我们提供了解决激励和约束问题的方法论。我们可以从医院经营管理工作的性质和规律出发，设计对医院经营者的激励和约束机制。如根据医院经营管理工作效益的滞后性，即医院经营管理工作主要是决策、计划和人力资源开发，与一般劳动和技术工作相比，管理工作的时效更强，其效益具有滞后性，医院管理工作的成就与失误可能经过若干年后才能显示出来，医院当前的效益可能得益于当前管理决策的正确，也可能是以牺牲今后的长远效益为代价的。我们可以设计出年薪制、远期收入制、长期雇佣制、资产连带制、决策责任制等激励约束机制。又如医院经营管理工作具有权力性，管理就是通过其他人来完成工作，是筹化、组织和控制一个组织或群体的工作。凡是直接生产具有社会结合过程的形态，而不是表现为独立生产者独立劳动的地方，这些都必然会产生监督劳动和指挥劳动，管理工作具有权力性，即指挥别人的权和强迫别人服从的力。管理要通过各种职能机制和人员的职、权、责活动来进行，管理机构和管理人员，无论职位高低、责任轻重，都拥有一定的权力。人们除了拥有对医院的控制权力以外，还不同程度地对医院资产享有剩余索取权（包括奖金、薪金等），合理地拥有权力是做好管理工作的有效激励和约束因素。因此，又可以设计出民主管理、参与式管理、工作扩大化、工作丰富化、股份合作制、管理激励和产权激励和约束的适度结合等多种方法方式。

　　3 从激励和约束方式、方法的研究过渡到对经济机制的设计和研究

　　打开医院“黑箱”并加以抽象，医院作为有机联系的自组织系统主要包含和充斥两种主要的关系―――人与物之间的关系和人与人之间的关系。人处于管理系统中的核心位置，通过四通八达的信息网络与物（包括医疗资料、医疗设    备、资金、医疗手段等）和其他人相联系。一方面，在人与物 形成的对立统一中，人与物之间主要存在着知识的信息不对称。由于真正的生产力是作为死的劳动的物的因素和作为活的劳动的人的因素相结合的产物，而且生产力的大小即物的因素在生产力中所起的作用取决于人的能力的发挥，因此，激励和约束就必须使人的积极性、主动性和首创性得到充分的发挥，不断努力学习和创新，使人减少对物的知识的不对称，最大限度地使自己的认识与客观物质世界相一致。另一方面，在人的组织系统中也存在着信息不对称。在医院经营管理中，医院经营管理工作者处于信息交汇中心，与医院外部管理层，如医院资产所有者或上级主管部门相比，医院经营者（即代理人）掌握的信息多或具有信息优势，而委托者掌握信息少，或处于信息劣势，同时医院内部各个阶层之间也存在着这种信息不对称。信息不对称包括动机不对称和知识不对称，从理论上讲，知识不对称是可以解决的，而动机不对称则难以克服。信息不对称又必然导致逆选择行为和败德行为。

　　由于医院及其组织内部充斥着四通八达的、纵横交错的信息流和信息网络，同时又伴随着不可避免的信息不对称，因而传统的仅限于局部的、具体的、微观的激励和约束方法、方式只能对有限时间和空间的信息，予以疏导和规整，在一定程度上激发医务人员的工作积极性和主动性而不能从根本上解决对医务人员尤其是对医院经营者的激励问题。也正是在这种意义上，激励成为管理学、组织行为学、信息经济学和制度经济学的前沿研究领域。    解决问题的关键途径在于经济机制的设计理论。以系统、健全、完整和适宜的经济机制自动有效的整合和规范医院的信息通道，减少信息不对称，提高医务人员的工作积极性，以尽量少的成本和组织资源来更好地完成组织功能和实现资源的最优配置。经济机制和制度的设计主要包括三个方面，一个方面是市场机制的设置，包括产品市场、要素市场和资本市场的制度设置，但由于现实中的三种市场皆为不完全信息市场，因此就给政府宏观调控机制和医院内部经济机制的设计留下创新的空间。作为行为主体的政府，其运作机制的设置主要目标是，规范和调节市场秩序，兼顾市场效率和公平，为医院创造公平、透明的市场环境，使市场信号能真实地反映医院的效率指标和经营绩效，使医院有参与市场竞争、创造佳绩的积极性和主动性。而对医院制度的设计则主要是建立和完善规范的内部治理结构和组织结构，以减少信息不对称和责任不对等所导致的经营者的机会主义行为，进而使经营者和所有者之间、各级管理者之间激励趋于相容，同时构建和完善产权激励机制和管理激励机制。

　　本课题属卫生部医政司资助研究内容之一 2潍坊医学院公共卫生与管理学院 （编辑黄 河）

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