六发左轮盗版联机:头晕常见,先找器质性病因,再考虑功能性可能 闵宝权大夫个人网站

    主要观点：

   长时间的头晕(大于半年)，若确实找不到器质性病因及有关危险因素，或用常规医学知识确实难以解释的，应考虑功能性的可能，即可能与心理因素有关(附5个案例)。北京宣武医院神经内科闵宝权

    医生平时要注意管理好自己的情绪，仔细斟酌自己所讲的每句话，尤其是对心事较重的病人。

    医生和患者有时可能会陷入生物学模式而难以自拔，非要化验或仪器查出问题根源才肯罢休。故不难理解如下现象：经常见到不少病人跑过许多医院，看过很多医生、做过或反复做过很多化验和检查仍不得求解。

    目前似乎有这样的趋势：医生看病越来越依赖于各种化验或高级仪器检查了，而有意无意忽视了自身的医学基本功的历练：寻问病史和体格检查, 既要做到重点突出，也要有的放矢。就像探矿，既要钻头过硬，又要知道在哪儿下钻。

    我个人认为：仪器方面检查目的应是为了印证医生对疾病的某种大致判断或必需除外某种疾病的可能，大夫应参考之前已做的检查结果并仔细考虑后，才下笔开出检查单的,而不是撒大网或随意而为。

   许多病症不是化验或高级检查能发现异常的（无论什么检查结果均正常），比如功能性（即心理性）的躯体化症状。兴许医生几句技巧性的谈话即能发现问题所在。

   对有用的知识进行有效的整合，其统帅就是人的思维能力。知识好比散落一堆的珍珠，而思维就是核心细绳，把这些珍珠串联起来后，最终才能......。

      最后附

          注1：测量卧立位血压的方法

          注2：头晕是否每次均需做头CT？

         推荐参阅：“广播访谈：常见头晕的鉴别和应对”

       关键词  认识头晕  头晕的具体感觉 头晕伴随症状 头晕的相关因素 相关诊断 思维能力

   5年前我刚提上副主任医师时没有急于挂出专家牌，我反复考虑要在专家栏里写上擅长什么症状，痴呆和脱髓鞘是必写的，因为我研究生和博士生做的课题与此有关，工作后也一直重点在做相关方面的工作。反复考虑3个月后，我最终将不怎么受人待见的头晕写了上去，虽然头晕不能独立成一个病种，但太多的病人因头晕而来，60岁上的门诊病人几乎一半为此来诊（多与脑供血不足有关），也有不少60岁以下的病人主诉或症状里有头晕（多与心理有关），但我发现神内科临床上脑供血不足或颈椎病几乎成了头晕的疾病篓子，只要是头晕医生们喜欢给病人带上这些帽子，尤其是喜欢用“脑供血不足”。

   但通过多年的临床实践我大致经验是：在60岁（抽烟和高血压的提前至50岁）病人中若出现头晕，脑供血不足是最常见的病因，而50岁以下仅有一小部分是脑供血不足（应有抽烟、喝大酒、高血压、糖尿病、肥胖、高血脂或高同型半胱氨酸、血管畸形等危险因素其一或若干）。

   40岁以上的人基本都有颈椎退行病变（颈椎骨质增生，或轻或重而已），而恰好多数头晕的病人左右转动或屈伸头颈时易出现头晕或加重头晕。故我注意到临床上这么些普遍现象：不管是什么原因导致的头晕，也不管年龄大小（有些才20来岁）和有无脑供血不足的危险因素，也不仔细询问病人的情绪和睡眠情况（还应该寻问病前有无明显不高兴或着急之事），病人一说头晕，医生很容易要么归类到脑供血不足，这么诊断颈椎病引起的头晕(压迫血管或扭曲所致脑供血不足)。这么诊断大概有70%的概率会是正确的，剩下20-25%可能再多看几个医生后，医生看出来不是脑供血不足转而考虑与心理因素有关（若不能给出合理解释，病人的治疗依从性仍然很差而影响治疗效果的），最后5-10%始终不能明确诊断，病人就到处看病而始终病因难以明了，自然治疗就难以中肯和有效。有些就最后来找北京的大夫看病，或来我这儿看病了。

   故我接诊的病人里，虽然脑供血不足仍占多数（50-60%），但肯定心理因素引起的占比会相对高些（头晕的疑难病例多数出自这里面）。脑供血不足的具体原因也分多种，其中脑动脉硬化只不过比较常见而已。也有个别的脑供血不足后来被明确了特殊病因的，比如直立性血压下降、脑白质变性、脑炎、前庭神经元炎、血管畸形、早期多系统萎缩、未注意长期服降压药导致低血压的、高颅压、心脏疾病或血液疾病、颈源性病因等等。

   虽头晕的原因有很多（部分详见下文），总体上我们不妨将头晕分为2类，器质性的和功能性的，或二者兼而有之。

   总的原则是先寻找器质性的原因，排除器质性的后再考虑功能性的可能。

   更清楚的讲应是：长时间的头晕，若确实找不到器质性病因及有关危险因素（或确实用常规医学知识难以解释的），应考虑功能性的可能，即可能与心理因素有关。

   (心理因素有关的请参阅科普拙文“神内门诊的故事：生生有异，何必求同 ”,以及几篇涉及头晕的经典问答)。

   不妨举例说明上述思路（重点讲如何寻找器质性病因）：

   例1：男，73，高血压2年，不抽烟，少量喝酒，间断头晕5年了，起身和行走是明显，刚躺下时明显，随即缓解些，卧立位血压145/80mmHg和140/78mmHg，颈动脉超声提示部分部位斑块，头晕时输液（扩血管和活血化瘀）大多见效。我给的诊断：脑供血不足，动脉硬化是主因。除开扩血管药（不能太强的）和活血化瘀药外，嘱其平时起身起床尽量慢些，而且告诉他，药物仅能缓解症状，无法去根，保不准什么时候还会头晕的。家属：“为什么不能去根呀？（不怕花钱的）”。我说：“若有好办法让人老了动脉不硬化，我一定先给自己留着，等我60了。哦，不等60了，我现在42了，马上就开始预防性的使用，让我永远没有动脉硬化”。我的助手、家属和病人都会心笑了。

   注：人的老化即首先在动脉的老化上，即动脉硬化：动脉内膜增厚、斑块形成、血管弹性下降等，抽烟、喝酒、高血压、高血糖和高血脂等会加速动脉硬化的进度（另请参阅科普拙文“系列采访：脑血管病--重点预防，及时治疗 ”）。

   例2：女，退休妇科医师，62岁，头晕大半年伴失眠，高血压2年，控制好，当地颈动脉超声提示少量薄斑块，不知哪科的医生给其解释的是：若斑块继续长大，就会堵塞血管（该假设没错啊！可我接诊的不少病人就因此话千里迢迢来京看病了。故医生平时要仔细斟酌自己所讲的每句话，尤其是对心事较重的病人），后果嘛？病人就开始琢磨了，那还不导致偏瘫呀!？

   从此头晕更明显了，几乎每个月必要去急诊一趟，去后接诊的医生一看，如此严重的头晕，那赶快急诊做头CT吧，家属讲2周前刚做过了，1个月前也做过了，3个月前做过头MRI，都正常的，能否先观察？那医生讲谁敢保证颅内没有新情况出现？比如脑出血什么的？若真如此，医生不给做头CT的话，如何用药呢？如何承担失察责任呢？医生坚持做那就只有再做吧。头CT仍无异常的，再输几天液吧，头晕还真好些了。可回家后还时不时头晕啊，心理那个急得，什么都做不了，今后的生活还怎么过啊？后来4个月内严重的头晕发作时又去其它医院急诊就诊，医生仍是如此处理，自然又做过3次头颅CT和其它多种检查。（大夫和家属如何就是否每次需做头CT应抱有相互体谅态度，见此文最后备注2：头晕是否每次均需做头CT吗？）

   来京找我看时，她不主动告诉我她这些曲折就医史，手里拿着TCD和颈动脉超声的检查结果，进来后就说头晕很严重，血管里有斑块，问能不能把斑块用药或手术化掉。她给我一个没用过的新病例本，我看是外地的，得！从头细致问病情吧（外地复诊不容易嘛），光问她有没有高血压，她就给我绕了足足1分钟才告诉我（说她如何如何一直在承受头晕的巨大折磨）。问她还有其它的检查材料吗？她要求测量血压，其后去诊室外把第2个陪同叫进来给我看过去的其它材料，我在大堆的材料里发现许多外地和北京的看病病历小本，我才明白感情她在考考我这个她新接触的大夫啊（可时间就费了很多！）？。后来我给她诊断是：脑供血不足伴焦虑症。先主要治疗焦虑失眠吧（也同时治脑供血不足的），又足足花了3分钟才让她接受我的解释，说服她务必用药，要不我就无法帮她了。

   3天后再复诊，睡眠好多了，焦虑情绪也减轻了至少一半。这下再给重新她解释一遍，她明显能安心听了，后来放心回老家服药去了。她还本身曾是医生，得病后急成如此，病急乱猜疑，到处求医，换成没学医的呢？其实这种求医风格与学不学医无关，与性格、心理特质和悟性有关。这样的病人不管得什么病，对接诊的大夫往往是大的考验，方方面面的考验啊！

   例3：男，38岁，主诉右上肢体麻木伴头晕1月，先前医生按颈椎病，臂丛神经根炎治疗，稍好，转头时头晕加重。我接诊后，仔细询问和查体，发现实际上是右上下肢体均有麻木，只是下肢比较轻而已，病人身上烟味很重，问其得知每天抽2包烟，经常喝大酒。我说很可能是颅内有腔隙性脑梗，吓他一大跳，“不可能啊！？我才38岁，没高血压、糖尿病，我爸得脑梗塞时已经72了，我妈68岁了什么事都没有啊！”。后来头颅MRI完全证实我的推测：多发腔隙性梗塞。(有关多发腔隙性梗塞可参阅："系列采访：脑血管病--重点预防，及时治疗"中的“隙性脑梗塞已四年多，如何诊治？”)。

   给予输液治疗，第二次复诊（4天后），头晕已部分减轻，他仍带疑惑问我：“有的大夫说我的头晕是颈椎病引起的。我拍到颈椎片说颈椎病，我有时转头会加重头晕的啊？”。我让其仰躺在床上，身体不动，仅转颈时头晕确实加重，若头随身体躯干一起侧翻身（颈部相对于躯干是不动的），头晕也会加重。他终于明白颈椎对头晕是没有实质性影响的（实际临床上真正由颈椎因素引起的脑供血不足的比例是很小的）。这可能因为此时耳内（周围）前庭迷路对改变头位比较敏感而已（不管何种头晕常有此现象：即转头颈或改变体位，头晕可能会加重。良性位置性眩晕又是另一种更特有的病症，详见另篇待发文章：“头晕的原因汇总”）。

   评论：此病人（38岁）后来的TCD和颈动脉超声提示双颈内动脉内有小的硬化斑块，右侧椎动脉狭窄50%左右。一般来讲，不抽烟和不喝酒的正常人至少要等55-60岁后才会有如此现象。我给予的诊断是：腔隙性脑梗、脑供血不足、颈椎病。三者的关系是前2者均由提前到来的动脉硬化所致，与颈椎病（其实很轻）关系不大。给予扩血管、抗血小板和活血化瘀治疗，2周后头晕明显缓解了。他明白我的数次解释后，把烟戒了，仍少量喝酒。

   2月前他爱人在我院急诊过道了碰到我，说他又来急诊看病了。我顺道去输液室看了他，他讲头晕加重有半天了。我见他脸微红，问他是否昨晚又喝高了？他说没有啊！她爱人站在他的身后，朝我不停眨眨眼、点点头。

   例4：女，30，会计，头晕1年余，波动，仔细询问大致每月加重1次，休息几天就减轻些，几乎所有关于脑供血不足的检查都做过了。因观其面色片蜡黄且稍苍白，我问她是否有乏力感，她说有时有，那月经量如何？偏多，刚来过，有时1天要用完2-3个垫的。让其马上下楼查血常规，血红蛋白10g左右，目前头晕偏重的，血压95/60mmHg。诊断：贫血导致的头晕（也属于脑供血不足）。建议同时去看妇科，想办法把宫血减少些，增强平时的营养（我当时助手是学中医的，再给推荐个食疗方子），减轻工作强度，避免过劳。仅3个月左右头晕几乎消失了。

   例5：女，75，头晕2年，无高血压，糖尿病5年，头颅MRI提示少量隙性脑梗塞伴轻度脑白质变性（也属于缺血类的），颈动脉超声自然有硬化类斑块的（无明显血管狭窄）。每次看病，医生均按脑供血不足治疗，没错啊，这么大岁数自然要考虑这个病啦。奇怪的是输液有时见效有时根本不见效，甚至加重头晕，家属也疑惑，多次看病没有哪次的解释能让家属完全释然的。

   我接诊后第一句问的是：“改变体位对您的头晕有没有影响？换句话说就是头晕时躺下后头晕减轻吗？”。家属讲：“您这么问倒提醒了我们，老太太就是这样的，站立和行走明显，坐下或躺下减轻，平时头晕时她总愿意躺着，不爱动身。”马上让助手量血压140/80mmHg（卧位），115/70mmHg（即刻立位），120/75mmHg（保持立位20秒后）。教科书上讲，要诊断体位性低血压标准是收缩压要下降30 mmHg（而且是保持立位1分钟左右后才测量的）。其实那样的病例我也见过几例，几乎是一起身就明显头晕，病人主诉常常就直接告诉接诊医生了，大多能被医生发现。

   收缩压要下降不到30 mmHg，照样也会头晕嘛（我自己称之为“体位性血压下降”），只不过没那么典型，且症状时轻时重，需要医生考虑到此种可能性，需主动去问病人（“头晕受体位的影响吗？”），去测量不同体位血压的（也可以测量坐位和立位）。这种病人(尤其是基础血压正常或稍偏低的)，在用药时，扩血管或降压药要非常慎重使用的，即使不得不使用，也要用温和的药物，量要偏小些，否则不仅无益，反而有时加重头晕。（见此文最后备注1：测量卧立位血压的方法）

   评论：此病人的头晕是脑供血不足的表现，其主因自然是脑动脉硬化，体位性血压下降又加重了其头晕，故扩血管药反而应慎用的。

   脑干病变、内耳迷路病变、心源性头晕和眼源性头晕等病例我就不再讲了。

   心因性头晕—心理因素引起的头晕例子自然也是很多的，可参阅我经典回答区中的有关头晕的经典问答。

(比如：“释梦案例（付插图）：头晕２０载—怪梦连连，露其心迹 ”)

(比如：“睡眠差多梦头晕3年（一）：能治否？可以肯定不是脑供血不足”)

    最后总结评论：

   光是一个头晕症状就包含了许多辩证求证施治的许多方面，故需要接诊医生仔细而又重点突出的去询问病史和体格检查，而不是一上来就归到脑供血不足或颈椎病血管型里去，也不是上来就需做头颅CT或MRI所能发现问题的，比如心理因素导致的躯体化症状是目前各种医疗检查难以探明的。传统医学思维总是遵循生物学观念，总想找到客观的病变证据，检查越来越先进和高级。由于没有考虑到另一极（心理性因素）的可能性， 医生和患者有时会陷入生物学模式而难以自拔，非要化验或仪器查出问题根源才肯罢休，不难理解：经常见到病人看过很多医生、做过或反复做过很多检查仍不得求解。

   许多病症不是化验或高级检查能发现异常的（无论什么检查结果均正常），比如功能性（心因性）的躯体化症状。兴许医生几句技巧性的谈话即能发现问题所在，或测量一下卧立位血压以评价不同体位对血压的影响，或用小针查局部头皮或皮肤的感觉异常就能明确病变性质（比如头皮神经炎所至的头痛和头晕），而非高级的CT或MRI什么的所能查出什么。可谓尺有所短，寸有所长。

   医疗技术的飞速进步确实给医疗工作带来巨大便利。但目前似乎有这样的趋势：医生看病越来越依赖于各种仪器检查了，而有意无意忽视了自身的医学基本功的历练：寻问病史和体格检查,既要做到重点突出，也要有的放矢。就像探矿，既要钻头过硬，又要知道往哪儿下钻。

   据我个人经验，若经治大夫能比较有经验地寻问病史和体格检查，80-90%的门诊病例在初诊时大夫即能看出大致是什么病了，5-10%需要进一步做检查来印证或发现问题，最后1-5%的病例确实非常具有挑战性。

   其实不管看什么病什么症，我个人观点是仪器方面检查目的应是为了印证医生对疾病的某种大致判断或必需除外某种疾病的可能，而不是撒大网（撒大网有时也未必有用的！）。也没必要短期内无故重复同样的检查。

   如何合理检查？如何提高和发挥医生的专业智慧？医生脑力劳动的贡献与实验室检查及仪器检查孰轻孰重？如何均衡？这不是几句话能说的清楚的，牵涉面太广。医学有其特殊规律：需在实践中成长，在摸索中探究，在冒险中创新；需随时堤防无法完全可以预见或避免的风险（我粗率调查过周围的行医者，95%的子女拒绝学医。再看看垄断行业的子女们的选择，截然不一样的）。行医者的入门和继续教育培训成本本来就很高，若外界对行医者太苛严，行医者为防范风险，可能缩手缩脚，检查过度的可能性就会增加。

   至少有一点是肯定的，人体的精密奥妙难以词表，绝不象机器想换哪个零件就能换的，故医学确实博大精深，行医者的脑力价值肯定要远大于仪器的价值，对行医者（良医）的综合要求应该是非常高的，怎么强调都不为过（一项核磁检查900-2000元，一个挂号5-10元，医生的脑力价值如何体现？一项科研课题几十上百千万，仪器和试剂耗费占绝大多数，科研人员的脑力报酬占比很小，一线具体干活人员的利益无制度上的保证，科研的质量如何保证？扭曲的价值回报体系必然伴随着各种扭曲的补偿现象、消极怠工现象和浪费现象！）

   不管如何，既然已上医船，还是应努力划桨的，如何划好浆，把船上的病人安送至河岸，找到安心回家的路，行医者还是应尽心尽力、尽职尽责的。

   医学即是一门科学，也是一门高深的艺术，行医者能真正做好本职工作，这一切的统领或核心是医生的辩证思维能力，而且需不断提高、与时俱进啊！学无止境，知识就是力量，知识需要平时不辞辛劳的吸收整合和积累，对有用知识的有效整合，其统帅就是人的思维能力。知识好比散落一堆的珍珠，而思维就是核心细绳，把这些珍珠串联起来后，最终才能成为珠宝。知识好比玉石，思维是雕刻刀，不经常磨刀，有如何保证刀锋锋利呢？有各种的玉石，即使有好的雕刻刀，不辛勤劳作，又如何有好的收获呢？

   世上事林林总总，实质性道理大致如此而已。

（后待续：“头晕的原因汇总”）

20100514 注1：测量卧立位血压的方法：

    在我接待头晕的病人时，最常问的是“您的头晕受体位影响吗？或您感到头晕时，马上坐下来或躺下后头晕会有改变吗？”。若病人回答坐下来或躺下后头晕会有所减轻，或站立行走头晕更明显。我会马上让助手给测量卧立位血压（也可测量坐立位血压）。

    测量卧位和立位的血压方法（每一位置最好侧两遍，以保证准确）：卧位测量血压时，听诊器的头应放在肘关节内上2-3厘米处（此处的肱动脉搏动较明显），保留在血压计袖带下面而非袖带外面（这点与教科书上不一样的）。卧位测量血压后，血压计的袖带不松解，保留60-80mmHg左右的压力，听诊器的头仍保留在袖带下面而不会脱落，病人快速起床在地面上站立，马上再测血压，20秒后再测量第三次。此时大夫一手端血压计，另一只手手握冲气囊，站立着操作。如此的话，不管是测量卧位血压，还是测量立位血压，均可由大夫或其助手一人独立完成。坐立位血压测量方法同理。

记录血压格式举例：140/80mmHg(卧位、或坐位)

                 130/80mmHg(立位即刻)

                 140/85mmHg(立位20秒后)（有的过20秒又恢复原水平了）

（多数人的立位血药与卧位是一样的，若立位的高压低于卧位或坐位>10以上即有意义，严重的可能>30，差值越大，站立/行走时头晕越明显。常见于4种情况：A 老龄人70岁以上 ，B 脑干小脑萎缩 C 重感冒以后，各年龄阶层均可能，D 特殊情况：如格林巴利综合症，低血液容量等 ）

高压低于卧位>30以上即称为体位性低血压，介于30-10之间的我姑且称为体位性血压下降。前者多数能被大夫考虑或测查到，后者往往就被忽视了。

20100531 注2：头晕是否每次均需做头CT？

    若临时头晕/眩晕，病人无明显头痛、颈项强直、复视、偏盲、眼球震颤、嘴歪、言语含糊、伸舌偏斜、肢体麻木和无力等。简单说除头晕外，没有其它明显的症状或明显的体征，可想办法让病人坐下来或平卧，动作应缓慢些（若手上有扩血管类的药，可临时口服），若半至1小时后明显缓解，则不必送医院；若1小时后无明显缓解，可送医院急诊。我值急诊班时，若仅是单纯突发头晕，没有其它明显的症状或明显的体征，我会争得家属的理解后仅予静滴扩血管药和活血化瘀药，明显缓解的话则能证实是单纯的脑供血不足（最常见）。不缓解或有加重迹象的话，则接着再做头CT和其它检查也不迟的。

     另外有几种情况无需考虑病人的临床表现即可安排做头CT：A、家属根本不听大夫的解释，强烈要求做头CT或MRI； B、大夫给解释后，家属反问大夫您敢肯定颅内没异常吗？ C、大夫给解释后，家属意见严重不一致的；D、家属属于过份胆小慎为的，或对诊断和治疗要求都非常苛刻的；E、属意见外伤后头晕来就诊的。不管接诊大夫考虑有没有道理，若大夫建议或坚持做某项检查（也做了相应解释），而家属因经济原因或其它各种原因不愿按大夫建议做急诊某项检查，不妨家属签字确认放弃。我的一位朋友其父70多了，经常头晕，曾经常送急诊，曾短期内多次做头CT。听了我的解释后，他也能理解大夫的两种处理风格和深层的心理原因。有时老人出现头晕后，在家观察1小时后明显缓解，即免送老人去急诊，有时去急诊后签字放弃头CT检查，临时输输液，头晕缓解后当晚即回家了。但前不久老人头晕伴一侧上下肢体麻木，他也听从接诊大夫的建议当时做了急诊头CT的。

    有时劳累、着凉、缺觉或心情大起大落后，或莫名其妙没什么诱因，年轻人或中年人突然出现较单纯的头晕，一般没有明显头痛、复视、嘴歪、言语含糊、肢体麻木和无力等症状，其原因可能是血管痉挛或前庭功能临时减退，导致数分钟、数小时或数日的头晕。休息或睡眠可能就是最好的治疗，几小时或1-2天左右即能自然缓解。我在急诊值班时，碰到这样的病人时（没任何体征，血糖也正常的），常常给病人输瓶葡萄糖或生理盐水，同时加入Vit C或银杏叶制剂等，病人同时再歇歇，数小时（最多2-5日）后头晕明显缓解了。若在门诊，简单开几天的药（维生素B族，扩血管药等），注意点休息和睡觉，过几天头晕就好转了。若不缓解或加重，再做各项化验或头颅CT/MRI 什么的也不迟。

   最终如何处理？我个人的理解是：没有最好，只有相对合适，针对当时的时机和方方面面的具体情况而言。关键是当大夫的要心中有数，要给予合理合情解释，要结合家属的愿望，不管是哪种处理方式，均应取得家属的理解或谅解等等，当然大夫这方也希望能得到病人和家属的理解和配合。