大便出一点点暗红色血:便秘之“秘”

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　　□河南省中医药研究院附属医院张明利
　　不久前，院里开展基础理论比武活动，我和三位研究生经常利用门诊空闲讨论案例及其医理。
　　这天，我说:“一会儿有一位长期便秘的患者来就诊。咱们今天就讨论讨论便秘吧。”
　　吴佳:“我先说。诊断便秘要具备三个要素:一是排便次数少，比如一周要少于二至三次；二是排便量少且干；三是排便困难。”
　　欧阳接着说:“一般来说，便秘分为器质性便秘和功能性便秘两大类。器质性便秘包括肠道病变引起的便秘和全身病变引起的便秘。肠道病变比如肠梗阻、肠道肿瘤等，全身病变比如糖尿病、尿毒症等，这些疾病都会引起便秘。”
　　黄谦说:“中医历代典籍对便秘一病论述颇丰，从《黄帝内经》、《伤寒论》到后世的《诸病源候论》、《景岳全书》对本病都有独特的见解。”
　　我问:“张仲景《伤寒论》治疗便秘用的什么法呢？”
　　黄谦:“《伤寒论》治疗便秘有内治法和外治法之分。”
　　答非所问。我看了看三人，继续说:“中医治病有‘八法’之说，分别是:汗、吐、下、和、温、清、补、消。我问的是《伤寒论》治疗便秘用的是这八法中的什么法？”
　　三人明白了，齐声答道:“当然是下法啦！”
　　“谁能具体说一说？”黄谦说:“老师，这下法是个大的法则，其中又包括若干小法则。比如在《伤寒论》中，热结便秘用寒下法，方用大承气汤；冷结便秘用温下法，方用大黄附子汤；燥结便秘用润下法，方用麻子仁丸；气结便秘用通下法，方用厚朴三物汤。”
　　吴佳说:“张仲景用熟蜜搓成条塞肛导便的方法称为蜜煎导法，开了中医外治法的先河。不过现在都改用更为方便的‘开塞露’了。”
　　欧阳说:“老师，我认为治疗便秘首先要诊断病因，然后再对症下药。”
　　正说着，诊室的门开了，一位老者坐在轮椅上被推了进来。他正是预约的便秘患者。
　　我看了看老人带来的各项检查、化验结果，又询问了病史。老人患冠心病、高血压、糖尿病、脑梗塞已有十几年了，便秘也有近十年了，一直靠服用果导片、番泻叶、麻仁丸维持，同时每天还要用十几支开塞露塞肛。望诊:只见老人身材臃肿，斜躺在轮椅上，十分疲惫困倦，面色苍白，虚汗淋漓。
　　老人语声低微说:“我每天要去厕所十几次，想解大便，但就是解不出来。以前吃泻药太多了，现在也不管用了。”
　　我问:“食欲怎么样？”
　　“还可以。”
　　我看了看他的舌:舌质淡暗少津，舌苔薄白。又诊了脉:双脉沉细无力。
　　我安慰他:“不要紧，我给您开个方子看看怎么样。”
　　处方如下:黄芪60克，生白术30克，生白芍30克，升麻6克，防风10克，熟地30克，元参30克，麦冬12克，肉苁蓉30克，杏仁10克，萝卜子30克，甘草10克。七剂，水煎服，日一剂，分两次温服。老人坐着轮椅走了。吴佳说:“老师，这个方子就萝卜子能通大便，会管用吗？”
　　黄谦和欧阳也怀疑。
　　我笑了笑说:“这是老年人习惯性便秘，非常典型。一般来说，治便秘多用泻下法，就像刚才你们所说。可是老人多年屡进泻药，中气大亏，气虚无力推动燥粪运行。像这位患者，一天之内，如厕十多次，却无法解出大便，中医称之为‘虚坐努责’。所以，我们就不能再用普通的下法治疗其便秘了，而要改用补法！”
　　“用补法来治疗便秘？”三人显得十分困惑。
　　“是的，用补法。中医有句古语叫‘塞因塞用’，意思是用补益的方法来治疗那些具有‘不通畅’性质的疾病。这种方法看似矛盾，其实正体现了中医辨证论治的精髓！”
　　他们认真地听着。
　　我继续说道:“对中医师来说，不仅要看到疾病的症状表现，更要辨析这个症状产生的机理。从患者的舌、脉、症四诊合参，乃是中气大亏，肾火不足，肠燥津枯之证。因此，我们说中医识病，先识病机。”
　　三个人不时地在本子上记着什么。
　　我接着说:“本案的治法，以补中益气汤补益中气为基本大法，并辅以其他五法，进行‘综合治理’。”
　　具体如下:
　　第一是增力法:方中黄芪用至60克，意在增补中气，增加大肠传导之力。
　　第二是增水法:望其舌干燥少津，知其肠中津液不足，则大便干燥，好比河道无水难以行舟。对于此证，古人有‘增水行舟’之说。于是，我就合上了增液汤(即熟地、元参、麦冬三味药)。”黄谦问:“河里有了水，船又有了动力，按说可以‘行舟’了。那您为何还要加肉苁蓉和杏仁呢？”
　　我说:“这个问题提得好！大家想一下，河里有了水，船有了动力，但是由于气温低，水却结冰了，这船还能开吗？”
　　欧阳挠挠头，说:“当然不能啦。这位患者年高肾亏，命门火衰，所以您在方中加肉苁蓉补益肾火，以融冰雪。”
　　我说:“这就是我要说的第三法，即‘增火法’。”
　　黄谦顿悟:“老师，我知道您为什么要加杏仁了！”
　　“说说看。”
　　黄谦说:“在这里，杏仁不作止咳药用，因为杏仁开宣肺气，肺与大肠经络相通，所以肺气一开，大肠气降。好比茶壶只有掀开盖子才能倒出水来的道理一样。”
　　我说:“是的，这就是我要说的第四法，即‘宣气法’。再加上常用通便药萝卜子，我称之为‘降气法’，这是第五法。”
　　吴佳说:“老师，您治疗这位老人的便秘，以补法为根本大法，同时辅用了前述五种方法。这样看来，治疗便秘可真是大有‘秘密’呀！”
　　一周后，患者复诊，气色明显改善，汗出减少，开塞露使用量也大大减少，根据舌脉变化，我调整了处方。大概治疗了一个月，患者的便秘基本痊愈，只是偶尔会使用一点开塞露。
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