steam辐射4已停止工作:甲状腺结节要不要治疗

本期我们邀请甲状腺疾病治疗领域的4位专家，共同就甲状腺结节的诊治问题进行探讨。如果您是一名甲状腺结节患者，在看完专家的文章后，您将了解到，什么情况下该治疗，而什么情况下只需密切观察。如果需要治疗，哪种治疗方法最适合您。  


　　甲状腺结节何时会恶变  

　　常  实  

　　3年前小梁体检时，医生告诉她甲状腺长了3个小结节。她在网上查了很多资料，又去多家医院咨询了医生，有的说要尽早做手术，否则结节可能会变成癌，有的又说没关系，可以继续观察。今年体检时，小梁的甲状腺上还是有3个小结节，其中一个已长到黄豆大小了。到底是继续观察，还是该尽早手术呢？为此小梁很困惑。  

　　超两成人甲状腺藏结节  

　　甲状腺结节很常见。医生通过手感可以摸到的甲状腺结节患者占我国人口的3%~7%。而如果是做超声检查的话，约有20％以上的正常人可以发现甲状腺中有结节。其中女性比男性多，约为4∶1，中年人和老年人比青少年多见。甲状腺结节尽管有这么高的发病率，但绝大多数是良性，恶性仅占5%。那么怎样才能既不放过这占少数的“坏分子”，又不至于误伤了可以与人和平共处的良性肿瘤呢？  

　　肿块持续增大建议手术  

　　如果基本排除了癌变，那么可以服药观察。具体方法是：多发的结节或者单个结节小于1厘米者，可以口服左旋甲状腺素片50~100ug，每天一次（早餐前半小时服用）。3~6个月复查B超，了解肿块的变化。如果肿块变小了，可以继续服用半年后慢慢减量。  

　　上述方法对超过2厘米的肿瘤通常效果较差，而且停药后容易复发。对于服药无效、肿块呈持续性增长者，则建议手术治疗。鉴于甲状腺乳头状癌的恶性程度相对较低，3个月的观察期限不会影响远期疗效。  

　　定期复查必不可少  

　　B超发现而摸不到的甲状腺结节，也可以不吃药，定期B超随访复查，必要时可行CT、MRI检查。实性或囊实性结节，每半年复查一次。单发囊性结节，每年复查一次，并注意甲亢征象和血T3、T4、TSH 水平。随访复查期间，结节明显增大或结节超过1.5厘米者可考虑手术。有条件的也可在B超引导下行细针穿刺活检，怀疑恶性或伴甲亢者均需手术治疗。  

　　小梁只有3个小结节，没有迹象怀疑是癌，因此良性的可能性很大，可以不吃药，更不必手术。最合适的处理方式是每半年用高分辨率超声复查随访，再听取医生的意见。需要强调的是，在观察期间无论是否服用药物，甲状腺结节都有恶变的可能，因此不能掉以轻心。过分紧张和无所谓的态度都是不可取的。  

　　目前包括中南大学湘雅医院普外科在内的许多大医院都可行腔镜下甲状腺切除。该手术安全性高，而且可以彻底打消患者颈部留有疤痕的顾虑，但目前仅适用于良性病变或早期肿瘤的患者。对于肿块性质判断有些模棱两可，或者思想负担较重的患者，早期实施腔镜下甲状腺切除，也不失为一个不错的选择。  

　　10条自测良恶性  

　　年龄和性别  虽然女性甲状腺结节的发病率高于男性，但男性甲状腺癌的发病率却比女性高2~3倍，而儿童期出现的甲状腺结节50％是恶性，20岁以下、60岁以上是甲状腺癌高发年龄。  

　　病史及家族史  如果以前头颈部曾做过放射治疗，那甲状腺发生恶变的可能性就比较大；还有如果直系亲属有甲状腺髓样癌或多发性内分泌瘤的，甲状腺发生恶性肿瘤的机会也较高。  

　　肿块的大小  目前认为，小于1厘米的肿瘤除非有其他的高度可疑癌因素，否则的话可以继续观察。  

　　结节的生长速度  生长快的结节提示为癌肿，但有些患者是在咳嗽或突然用力后发现甲状腺结节明显长大了，这种情况大多是腺瘤内出血引起的，而不是癌症。  
　　结节的质地  一个质地较软、光滑、可以用手推得动的结节大多为良性。一个坚硬、固定、不痛的结节，恶性可能较大（但也有例外）。  

　　甲状腺结节的个数  单个结节远比多结节性甲状腺肿癌变的机会大；如果是多个结节，而且都不大，可以继续观察。  

　　压迫症状  甲状腺结节引起显著压迫症状（呼吸或吞咽困难）或声音嘶哑者，应做手术治疗。  

　　B超检查有无钙化  钙化往往是许多恶性肿瘤的表现之一，但对于甲状腺，要具体对待。如果是沙粒样钙化（小于1毫米）则癌的可能性大，但如果是大块的钙化则不一定了。  

　　颈部淋巴结转移的情况  一侧有甲状腺结节，而同侧的颈淋巴结肿大而且较硬者，应考虑是癌并且发生了淋巴结转移。  

　　特殊检查  还有一些针对甲状腺肿块鉴别的特殊检查如核素扫描，以及甲状腺过氧化物酶(TPO)、降钙素、CD26、CD97等血清学指标，对鉴别肿块的良恶性也有一定的参考价值。  


　　选择微创手术效果佳  

　　王明亮  常  实 
　　自杀式疤痕可避免  

　　传统甲状腺手术是目前的标准术式，却要在患者颈部留下6~8厘米的“自杀式”手术疤痕，影响美观。对于疤痕体质的患者以及高发病率的女性患者来说，这一缺点往往阻碍了他们正确及时地选择外科治疗。同时由于术中切断了皮神经，可导致术后颈部不适、感觉异常等。  

　　近年来腔镜外科器械及技术发展迅速，一种既能切除肿瘤，又不影响颈部美观的手术方式应运而生——腔镜甲状腺手术。这种术式将现代腔镜技术与传统手术方式结合，将平时在颈部的手术切口改为在胸前隐蔽的部位开三个小孔完成手术，大大增加了美容效果，而且术后恢复快，3~5天即可出院。  

　　除了美容外，腔镜甲状腺切除还有其他优势。首先，由于术中应用超声刀，甲状腺血管和腺体不需要额外的缝合、结扎与钛夹，而且超声刀与电刀不同，它不产生电流，对神经和甲状旁腺极少产生热损伤，可以大大缩短手术的时间和提高手术的安全性; 其次，腔镜本身有一定的放大作用，使局部解剖结构非常清楚，因此传统甲状腺并发症如术中出血、喉返神经损伤、误切甲状旁腺、气管损伤等，腔镜手术与传统手术相比无差别甚至发生率更低。  

　　哪些患者适合腔镜手术  

　　腔镜手术对于肿瘤的大小并没有特别的规定，至今报道成功切除的瘤体直径为8厘米。甲状腺多发性结节、格雷夫氏（Graves）甲亢、甲状腺癌现在也都已不在禁忌之列。  

　　但既往有颈部手术史或放疗史、甲状腺炎、甲状腺恶性肿瘤广泛颈部转移的患者，都不适宜行腔镜手术。另外，有严重的脏器功能不全、不能耐受全身麻醉者不适宜使用持续灌注CO2气体的方法建立手术空间。当然严重凝血功能障碍者也不适宜行此类手术。  

　　需要特别指出，腔镜甲状腺手术和其他任何手术一样，都应该以安全和疗效为前提，在此基础上追求最大限度地缩小或隐蔽手术瘢痕，以达到美容目的。所以不能片面追求美容和微创而将治疗效果忽略，这是本末倒置的。如果术中肿瘤过大操作困难，甲状腺肿瘤血运丰富，出血较多，止血困难，或者快速冰冻病理为恶性程度较高的腺癌时，应及时中转常规手术，确保患者安全和手术效果。  

　　手术刀口“藏”起来  

　　内镜甲状腺手术与传统甲状腺手术在手术方式和技术方面其实并无大的差异，其最大的区别就在于皮肤切口的部位和长短的不同。选择皮肤切口的部位和长度的目的是，使手术在皮肤上留下的疤痕能够远离暴露部位或是非常微小，以致难以被人发现。这也正是内镜甲状腺手术最为吸引人之处。  
　　颈部入路切口选择为低领切口，操作方便，适合小的甲状腺肿瘤，但毕竟在颈部有切口，如为疤痕体质患者则易留下明显疤痕。锁骨下入路将切口移至前胸壁，但因为位置限制，只能处理单侧病变。乳晕入路手术切口低，美观效果最佳，又可以处理双侧病变，是目前应用最广的内镜甲状腺手术。腋窝入路虽然切口远离颈部，但同样只能处理单侧病变。最近韩国LEE医生报道从耳后入路同样可处理双侧病变，并可获得较好的美容效果。  


　　母子同患甲状腺癌  

　　章建全  

　　2007年春节过后不久的一天中午，我接到一位熟人打来的电话，说他有一位当法官的女同事4年前曾因甲状腺癌，切除了全部甲状腺。近期听说长征医院超声诊疗科在检查甲状腺疾病方面有一定特色，想来找我做超声随访检查。  

　　约好时间，当天下午那位女法官来到专家会诊室，在她的身旁还站着一位十七八岁模样的英俊少年，据说是她的儿子，由于不放心特地请假陪她一起来做检查。在为女法官做完超声检查后，会诊室内显得比较沉闷，患者颈部至少有3个淋巴结具有转移复发迹象，我们的检查结论是“甲状腺乳头状癌术后颈部淋巴结转移复发”。  

　　大约10分钟后，那个男孩礼貌地敲门进来，关切地询问他母亲的检查结果。就在我转头向他解释的时候，忽然发现他粗粗饱满的脖颈特别引人注目，与他那高挑的身材极不协调。我就问他：“脖颈一直是这样粗粗的吗？有什么不适的感觉？”他迟疑了一下，然后告诉我，大约3周前同学中曾经有人对他说：“你的脖子怎么粗起来了？”他自己对着镜子看，也发现的确是比以前粗了，手摸一摸也没什么特别的感觉，因此就没放在心上。  

　　我用手检查时发现，他的甲状腺不仅饱满而且比较坚硬，但是结节感不明显。于是我给他做了甲状腺超声，结果显示：双侧甲状腺以及峡部都明显肿大，内部结构紊乱，有弥散的微小钙化点，两侧颈部淋巴结都有明显的肿瘤浸润表现，属于典型的弥漫硬化性乳头状癌。  

　　随后，母亲在我们超声诊疗科接受了颈部淋巴结穿刺活检及射频消融治疗，儿子则在我院外科接受了甲状腺全切和颈部淋巴结清扫。庆幸的是，母子俩的治疗效果都很好。  

　　鉴别良恶性不能靠核素扫描  

　　甲状腺是人体内最大的内分泌腺，产生的激素称为甲状腺素，比如T3、T4。这种激素调控人体内的脂肪、蛋白质、糖等物质的代谢，对维持生命和生长发育十分必要。甲状腺细胞对碘特别“嘴馋”，但是它不是为了自己享受，而是将碘转化为甲状腺激素，服务于我们的生命活动。  

　　正常人甲状腺中含碘5~7mg，当人体摄入超量碘，如饮用高碘水、富碘食物时，体内碘水平绝对值就会升高，除大多数由肾脏排出外，其余的碘进入甲状腺以胶质形态存贮于甲状腺滤泡腔中。以往患者到医院就诊时常做一种被称做同位素扫描的检查，这种检查方法就是利用甲状腺细胞对碘的嗜好而设计的。通常根据甲状腺细胞对碘的摄取能力高低分为热结节、温结节、凉结节和冷结节，分别对应于摄取碘由多到少到不摄取。临床认为热结节多为良性的高功能腺瘤，而凉结节和冷结节则可能是甲状腺癌。  

　　其实这是不正确的。原因是摄碘能力仅仅是甲状腺细胞对碘的亲和力高低，而甲状腺功能是指甲状腺激素水平的高低，并进而引发的相应临床症候群的程度强弱，其中牵涉甲状腺激素合成与分泌、靶器官细胞膜上甲状腺激素受体的密度与活化状态；此外，凉结节和冷结节中更多的是甲状腺胶质潴留。即便同位素扫描对某些病例具有一定的诊断价值，但是对于需要细致了解甲状腺大小、结构、质地、血供等信息时便显得无能为力了。  

　　高频超声清晰观察甲状腺  

　　在深圳某医院工作的护士小李因为双肾结石导致积水，去年来我院泌尿外科就医。术前超声检查时因为发现其双侧肾脏多发性结石而担心其有甲状旁腺功能亢进的问题，于是我们检查了她的甲状旁腺。结果她的甲状旁腺没有发现异常，却发现了左侧甲状腺有一个7×4mm大小的肿块，内部有较多的针尖状沙砾样钙化灶，高度疑似甲状腺乳头状癌。为迅速确诊，经小李的同意，我们对她的甲状腺病灶进行了快速穿刺活检。第二天病理检查报告为甲状腺乳头状癌，于是患者立即转到普外科行甲状腺癌切除。
　　除了致癌基因和抑癌基因的作用以外，碘摄入、放射线辐射、不良情绪等均与甲状腺癌有较为密切的关联。高频超声是甲状腺癌的主要诊断方法，并且常常在超声检查时意外发现甲状腺癌。  

　　如今甲状腺高频超声技术发展十分迅速，在空间分辨力、速度分辨力、对比分辨力等方面均超过CT和MRI，能够显示甲状腺十分细微的解剖学、血流动力学、微循环灌注信息，具有很强的综合检查和诊断能力。  

　　高频超声能够发现2~3mm大小的微小结节，能够清楚地显示沙砾样钙化，能够准确地区别甲状腺胶质潴留和实质性肿块，能够判断实质性肿块是否发生坏死等甲状腺腺内病灶；同时还可以发现和甄别甲状腺周围的淋巴结是否异常及其病变的性质。此外，对异位、缺如等甲状腺发育畸形诊断也十分准确。  

　　很多体检报告是误诊  

　　来自宁波的田女士因为体检发现“甲状腺肿瘤”来就诊，超声检查后发现她的甲状腺肿瘤其实就是一个2cm大小的胶质潴留形成的囊状结构。我建议她控制碘的摄入。10个月后再次超声检查，原先的囊状胶质潴留踪影全无，可能是因为胶质中的甲状腺球蛋白和碘转化为甲状腺激素，胶质潴留逐渐缩小乃至消失。  

　　由于超声的高度敏感性，有一种情形是甲状腺胶质潴留的正常现象，但也常常被当做疾病诊断。胶质充填在甲状腺滤泡腔内，是甲状腺细胞合成、分泌的黏稠物质，内含丰富的甲状腺球蛋白、碘和多种酶类，在许多正常人甲状腺内都可存在，临床上一般没有病理意义。  

　　不少体检报告因对其超声表现认识不足而将其误诊为腺瘤，甚至更多的是误诊为甲状腺癌，导致一些不必要的外科手术。面对这样的局面，笔者从2001年开始对甲状腺内这种结构在超声导航下进行精确的诊断性穿刺，结果表明标本均为淡黄色的黏稠样物质，如同胶水，除了富含甲状腺球蛋白和碘以外，没有细胞结构，更不是肿瘤。这类“病人”往往有摄入较多碘的生活习惯，如海边生活者、喜食海产品者。  


　　穿刺鉴别良恶性  

　　卢桂芝  

　　甲状腺穿刺是目前鉴别良恶性甲状腺结节的最可靠的方法，是扫描和超声检查不能代替的。这一技术的应用大大减少了甲状腺的手术率，使不必要的甲状腺手术减少了25％。甲状腺穿刺对选择手术病例有很大帮助，一部分临床怀疑恶性病变的患者，穿刺诊断为良性而避免了手术。  

　　甲状腺穿刺包括粗针穿刺和细针穿刺。一、甲状腺粗针穿刺：取1~2cm长的组织条索，做病理检查。二、甲状腺细针穿刺：本法简单、易行，可多次操作，不需麻醉，更容易为患者所接受。个别患者穿刺时有少量出血，经压迫后可止血。少数患者的穿刺部位会感觉轻度疼痛，数小时后可自行缓解。偶有患者出现虚脱，平卧休息即可恢复。  

　　总之，甲状腺细针穿刺细胞学检查对甲状腺结节的良恶性鉴别有重要意义，对内科常见甲状腺疾病的诊断和鉴别诊断有很大帮助。亚急性甲状腺炎、桥本病、甲亢、甲状腺肿及甲状腺癌（乳头状癌、髓样癌、未分化癌）、化脓性甲状腺炎等，均可用甲状腺细针穿刺作出诊断和鉴别诊断，从而指导临床治疗。