蜘蛛侠为什么变异:烧伤创面用药

烧伤创面的局部用药治疗同烧伤的全身治疗同样重要，及时合理的创面处理，直接影响着机体内环境的稳定和病情的发展、转归和预后。因此在整个烧伤治疗过程中，创面处理是极其重要的一个环节，其目的是在尽可能短的时间内闭合创面，完成再上皮化。

创面处理是烧伤治疗的核心，它贯穿烧伤治疗的始终。而外用药的使用是烧伤创面处理中不可或缺的一个重要组成部分，其目的在于调控创面愈合进程。烧伤外用药使用得好，全身并发症少，创面愈合快，瘢痕轻；反之，全身并发症多，创面愈合慢，瘢痕重。因此，了解烧伤创面的自然转归，掌握外用药使用原则，正确选取和使用外用药，是烧伤专科医生的必修课程。

一 、烧伤创面达到愈合一般需要经历三个相互重叠的阶段

任何类型的创面，其愈合过程一般需经历以下阶段：渗出（或炎症反应）阶段、增殖阶段和再生阶段。临床上将之简称为清洁、肉芽形成和上皮化。

1．渗出阶段（或炎症反应）：此阶段以血管扩张和通透性增加所致的组织水肿和体液外渗以及炎症细胞参与的局部炎症反应为特征。其作用在于自我清洁创面，包括对毒素的稀释、中和，对污染细菌、变性及坏死组织的清除等。

2．增殖阶段：此阶段以修复细胞增殖为特征，大量新生血管和成纤维细胞及其合成的基质形成肉芽组织充填缺损部位。

3．再生阶段：此阶段因创面收缩和上皮化而完成创面愈合过程。

上述三个阶段是机体应对伤害时多种组织细胞和众多细胞因子参与的自我修复过程。各阶段的持续时间和反应强弱往往因创面类型和大小不同而有较大差异。即使同为烧伤创面，不同深度创面的愈合过程也大相径庭。

Ⅰ度烧伤因仅伤及部分表皮层，愈合过程仅涉及渗出和上皮再生，常于 3 ～ 5 天脱屑愈合，不遗留瘢痕；浅Ⅱ度烧伤虽伤及部分真皮乳头层，但因真皮损伤极其轻微，加之皮肤附件及部分生发层健在，故愈合过程也不经过肉芽形成和创面收缩，愈合过程一般需要1 ～ 2 周，愈合后亦不遗留瘢痕。深Ⅱ度烧伤深及真皮乳头层以下，且由于生发层全层破坏，上皮再生有赖于残存的皮肤附件，故愈合过程经历全部三个阶段。愈合时间长达3 ～ 4周，且愈合后遗留瘢痕。Ⅲ度烧伤损伤全层皮肤，除表皮、真皮及皮肤附件全部毁损外，愈合过程经历全部三个阶段。由于皮肤及其附件全部被毁损，创面范围内已无上皮再生的来源，上皮化有赖于周围健康皮肤，故愈合时间与创面大小成正比，面积较大时需要手术植皮才能完成。 IV 度深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等，愈合过程虽也经历三个阶段，但手术干预往往是创面修复的唯一途径和影响因素。

二、创面处理常用的药物

（一）防治感染药物

1．促进结痂的药物：

2．抗菌药物：这类药物多通过杀灭细菌，保证自然愈合过程不受干扰。根据其来源和药物性质不同，大致可分为三类

⑴中草药制剂

⑵化学制剂银制剂如磺胺嘧啶银、硝酸银、氟哌酸银等

⑶消毒清洗溶液，如 75% 酒精、 2% 碘酒、 0.5% 碘伏、 0.1% 新洁尔灭等

⑷抗生素制剂抗生素如氯霉素、庆大霉素、杆菌肽、多粘菌素 A 等

（二）促进创面愈合的药物

这类药物通过提供创面再生环境，缩短创面愈合各环节所需时间而达到加速创面愈合的目的。

1． 提供再生环境的药物

目前使用的主要为保持创面湿润的油膏类制剂和涂（喷）膜类制剂。如油膏类制剂和涂（喷）膜制剂

2．促进脱痂的药物珍石烧伤膏

⑴中药制剂：主要为具有去腐生肌的中草药，如珍石烧伤膏

⑵酶类制剂：为一些蛋白酶，有胰蛋白酶、链激酶和胶原酶等。

I度创面使用具有镇痛作用药物即可，一般以油膏类药物为主。浅II度创面主要使用防治感染药物，暴露创面一般使用涂膜剂，也可喷涂 0.5% 碘伏、PVP碘等；包扎创面可选用 75% 酒精、 0.5% 碘伏、 PVP 碘、抗生素药液等。深II度创面早期用药也以防治感染为主要目的，采用暴露疗法时常用SD-Ag糊， 或喷涂碘伏、 PVP 碘等，也可使用促进结痂药物；采用包扎疗法时则与浅 II 度创面所用药物基本相同。深II度创面溶痂期换用促进脱痂药物，如胶原酶，银锌霜等，坏死组织基本脱尽时加用细胞生长因子，如表皮生长因子或成纤维细胞生长因子。III度、IV度创面一般使用2%碘酒预防感染，促进和保持焦痂干燥，也可使用促进结痂的中药制剂；溶痂时的用药与深II度创面基本相同。

敷料与人工皮肤

一、敷料：

1．常规敷料：

由天然植物纤维或动物毛类物质构成，如纱布、棉垫、羊毛、各类油纱布等，其中可加入各种抗菌药物、中药、锌剂等。近来又研制出多种不粘纱布、新型大网眼纱布等，这类敷料均须在一定时间内更换。常用的油纱布为凡士林纱布，它可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。

2．磺胺嘧啶银脂质水胶敷料(Urgotul SSD)

SSD为磺胺嘧啶银、水胶颗粒和凡士林相结合，均匀覆盖在聚酯网上，具有广谱，持续抗菌作用，还具有不粘伤口，更换无痛、无出血，加速伤口愈合，缓解伤口疼痛等优点。

3．纳米银敷料

纳米银医用抗菌敷料（商品名：爱可欣敷料）是将纳米银附着于医用纱布或无纺布的新型抗菌敷料，与伤口接触后，迅速并持久地释放纳米银粒子，快速有效地杀灭侵入伤口的细菌、真菌及其他病原体，使感染得到控制，并促进伤口早日愈合。银粒子持续释放，抗菌效果持久。

其特点为无毒、无刺激、无致敏性、广谱抗菌、遇水杀菌力更强，同时具有消炎、止痛、促进伤口愈合等作用。能有效防治感染，使伤口愈合时间显著缩短。分非粘型和自粘型，非粘型主要用于各类感染性伤口；自粘型主要用于各类手术切口。使用方法为将敷料（或其抗菌区）覆盖于创面上，根据渗出物的量和伤口条件更换敷料，可每日更换或数日更换一次，直至伤口愈合。

4．碳纤维敷料

碳纤维敷料 是一种新型的医用敷料， 具有超强的吸附力,吸水性强,能吸附创口感染微粒,对受损组织起作用的是活性碳纤维。 当敷料接触创面时，能迅速有效地吸附伤口分泌物（包括血液、细菌、死亡细胞或其它异物），破坏致病微生物生长繁殖的环境，阻止致病微生物在伤口定植，使创面在与外部隔离的状态下干燥收敛，达到加速创面愈合的效果。对于烧烫伤部位具有吸附性强，引流性良好，使创面干洁，避免局部形成积液；良好屏障作用，减少细菌在创面上的繁殖和入侵，防止创面感染；减少渗出，减轻血浆成份丢失；消肿、收敛、止血、止痛，促进组织修复再生；敷料不粘创面，减少在换药过程中对新生上皮的损伤，也减轻了对创面的疼痛刺激；其对Ⅰ、Ⅱ度烧伤创面有促进愈合的作用。 其适应范围广,新鲜创面、残余创面和感染创面均可应用。但是碳纤维敷科的黏附性强,不易自行脱落,换药时需要湿敷。
5．水凝胶敷料

水凝胶是一种含有大量水分的亲水性的网状高分子溶胀体，具有良好的吸水性（从自身干重的10%到几千倍的吸水量），表面光滑，生物相容性好。水凝胶敷料能与不平整的创面紧密贴合但不粘连，减少细菌滋生的机会。

可以形成水凝胶的天然高分子主要有：胶原和明胶；透明质酸及其盐；纤维蛋白；藻酸盐；壳聚糖等。天然高分子水凝胶具有良好的生物相容性及生物功能性。在创面的愈合中起到重要作用。主要缺点是力学性能差，各批产品的均一性不好，所以一般不单独使用。合成高分子水凝胶，通常用水溶性乙烯单体。合成高分子水凝胶没有免疫原性，易于制备，材料组成稳定，价格便宜。

半闭合性水凝胶敷料（Omiderm）：外层聚氨酯薄膜，通过水蒸气量高达5040g/(m2*24h) ,不能控制创面水分丢失。内层为亲水性丙烯酰胺凝胶，干燥状态下无弹性，放置在湿的创面上，几秒钟内即吸收水分变得柔软而有弹性，粘附性好，活动时不脱落，不妨碍物理治疗，应用方便，易去除。

闭合性水凝胶敷料（Duoderm）：外层聚氨酯泡沫，不透水蒸汽，透氧量仅20cm3/(m2*24h)。内层为亲水性颗粒和疏水性聚合物，亲水性颗粒为疏水性聚合物包围。疏水性聚合物产生干粘性，故应用时敷料需超过创缘2cm才能获得满意的粘附效果，干粘性随着水分增加而降低。亲水性颗粒吸收水分膨胀而形成一柔软、潮湿、类似凝胶的半固体物质，在伤口基部形成的这一潮湿的半固体凝胶物为伤口愈合提供一个潮湿环境。亲水性颗粒吸收渗液后形成微酸性环境，pH为6.1±0.5。外层几乎不透氧，乏氧的创面环境能促进血管新生。

6．生物敷料：

（1）异种皮肤：同种异体皮肤的来源通常受到较多因素的限制，近年来有采用鸡皮，羊皮，猪皮等来代替的尝试，从临床效果来看，猪皮效果较好。

猪皮从组织结构上较接近人的皮肤，尤其是小猪皮肤质地柔软，制备成大张中厚皮后与尸体皮的弹性很接近。与尸体皮相比较，存活时间短，因此在用作开洞嵌皮时，洞距不要超过0.5cm，这样在自体皮融合前，不会因猪皮被排斥后露出过多的创面。有将猪皮进行辐照处理，即将处理过的猪皮用钴60照射，使猪皮达到基本无菌、降低了排斥反应，有效防止水、蛋白质丢失，避免破坏猪皮的原有结构。

（2）人造皮：自1958年以来，我国相继有几个单位尝试制造了人造皮肤。制作原料，有的为高分子聚合物，有的则用猪皮。如甲壳胺薄膜，从虾壳中提取甲壳胺作为基质，制成的864-人工皮，具有生物膜半透性，有加速创面愈合的作用，可以用来暂时的封闭创面。切痂后的创面，在人造皮下尚可先植自体小皮片，间距不超过0.5cm，有的病例可以扩散融合，不遗留创面。目前正通过临床与实验研究，继续改进人造皮的性能，包括提高其粘附性、可塑性和清除创面细菌的能力。人造皮的储存，运输极为简便，不用冷藏，不受时间限制，将为平时，战时提供较广阔的皮肤代用品。苏州大学和上海第二医科大学附属瑞金医院联合研制的丝蛋白人工皮肤以多孔丝素膜为“真皮”层（内层），表面接枝丝素蛋白的聚氨酯膜为“表皮”层（外层）。“真皮”层多孔丝素膜能引导新生血管长入，诱导真皮组织的再生，在真皮再生过程中多孔丝素膜逐步被降解，是真皮再生的支架和真皮的永久性替代物；“表皮”层为真皮的再生营造良好的环境。待真皮再生完成后揭去“表皮”层，只需在新生真皮表面移植自体刃厚皮,即可达到深度烧伤创面修复的目的。用蚕丝丝素蛋白制成的“真皮”层能保证再生后真皮的形态和功能良好，避免产生疤痕；由于丝蛋白人工皮肤具有“表皮”层，所以可在“真皮”层充分血管化后移植自体刃厚皮,保证表皮成活。

（3）羊膜：羊膜为一种生物性薄膜。将羊膜覆盖创面后，暴露1-2小时，即形成干燥痂膜，在一定程度上，可隔绝创面与外界的接触，保持创面干燥，并能减少因冷热或机械性刺激所产生的疼痛。胎膜分羊膜、绒毛膜与蜕膜三层。其中任何一层都能起到生物保护膜的作用。但一般均采用羊膜，引其含纤维蛋白多，弹性强，透明且附着蛋白少。羊膜覆盖于创面后应以暴露为佳，并应避免受压。包扎或受压后羊膜极易溶解。羊膜下化脓时，可将其揭去，换用其他方法处理。待感染控制后，可再使用羊膜。制备时，应取母体无特殊疾病，且羊水澄清的胎膜。在无菌条件下，将胎膜的蜕膜、绒毛膜用纱布推去或用镊子、血管钳剥去，即可获得羊膜层。一般浸于青霉素等渗盐水中（500ml等渗盐水加20万-40万U青霉素），在0-4℃下保存。易有用75% 酒精保存者。有的将羊膜晾干制成干羊膜，使用前浸入温热等渗盐水中使其变软。应强调指出，羊膜并不能代替异体皮，不能在创面存活。一般仅用于浅Ⅱ度烧伤的早期创面。在面积较大的深度烧伤时，还应及时植皮以覆盖创面。

其他生物膜中已被采用的有：①、经保藏的牛腹膜：多用于早期烧伤创面，认为可以减少血浆的丧失。②、蛋膜：即在无菌条件下将蛋膜剥下后敷贴与创面上。蛋膜具有羊膜的优点，且较不易脱落，维持时间较长，但蛋膜供应有限，用于大面积烧伤有困难。③、同种腹膜：如手术中取得的疝囊，鞘膜囊等，但来源有限，难以在大面积烧伤应用。④、纤维蛋白膜：是由人血浆或动物血浆制成，敷贴于创面后，具有镇痛及保护的作用。但人血浆来源困难，牛、猪血浆所制纤维蛋白膜可能发生过敏反应。这些生物膜均用于浅Ⅱ度烧伤的创面，它们都不能代替异体皮。

二、人工皮肤：

1．人工表皮

通过胰蛋白酶分解自体皮肤得到基底细胞悬浮液,以加有各种营养物质及生长因子的培养基,经过培养,得到平铺生长的表皮细胞膜，最终得到可供移植的表皮。将这种培养的表皮细胞膜片应用于临床,可封闭大面积烧伤患者切痂后的创面。使用这个技术的最大优点是,它能提供大量可供移植的表皮膜或细胞,作用于病人受区时能迅速恢复皮肤的屏障功能,因而提高了病人的生存机会。利用此技术获得大量自体细胞要求病人正常的皮肤组织和2～3周时间。在这个过程中仍然需要暂时皮肤代用品来覆盖创面。无法完全满足大面积烧伤病人早期切削痂植皮的需要。这种单纯表皮移植由于缺乏真皮组织的支持存在着诸多不足,如成活率低,抗感染能力差,愈合后上皮组织柔韧性、弹性和机械性比较差，后期往往形成不同程度的瘢痕增生和挛缩畸形。在关节等功能部位更易造成功能的障碍,影响患者的生活质量。另外，许多生物性材料如胶原、硫酸软骨素、透明质酸、甲壳素和相似的纤维网都被用于制作合成膜。这种半透性膜敷料当应用到干净伤口或供区时, 能有效控制疼痛, 防止细菌入侵, 同时还有防止水分蒸发的特性, 这对清洁浅Ⅱ0 创面和供区有较好的作用。但也仅能临时覆盖创面，为进一步治疗赢得时间，而且同样缺乏真皮成分支持。
2．人工真皮：

目前初步应用于临床的真皮包括液氮保存的异体真皮、甘油保存的异体真皮, 均证明真皮在创面修复的治疗中有减轻瘢痕，改善功能的作用。真皮内附件上皮细胞和真皮中的成纤维细胞具有II型组织抗原，是导致真皮成分移植后排斥反应的主要原因。近些年，国内进行了脱细胞真皮支架的研究，在降低真皮抗原性的同时保留其支架结构进行皮肤的重建，并取得了重大突破。用理化方法脱除异体表皮和真皮中所有细胞成份,保留细胞外基质的形态结构,并完整保留位于表皮层和真皮层之间的基底膜。由于除去了表皮和真皮中可引发被宿主识别的外来细胞成份从而去除了抗原性。脱细胞异体真皮基质的存在为受体成纤维细胞、血管内皮细胞重新定植和血管新生提供了良好的诱导支架,在脱细胞异体真皮基质中重新定居的成纤维细胞保持产生成熟基质的能力。另外,基底膜的存在非常有利于表皮细胞的生长、增殖与分化。同时不可忽视的是,由于异体皮来源有限,有传染疾病的危险, 使其广泛应用受到较大限制。因此许多学者尝试进行选择性的去除异种真皮中的细胞成分，降低甚至消除其抗原性，同时保留真皮正常的支架结构的研究。

异种脱细胞真皮基质制备的关键是去除细胞成分，并保留其胶原结构的完整性 。从而在去除其免疫源性的同时保留其接近异体皮肤的生物学性质。目前脱细胞真皮包括：反复冻融配合超声振荡洗涤脱细胞真皮，经过渗透溶液处理后，配合PBS孵育和震荡处理的脱细胞真皮，利用各种消化酶处理的脱细胞真皮，去污剂法制备得脱细胞真皮 。去除细胞成分的真皮支架覆盖创面后，可调节，诱导促进宿主细胞的长入，为成纤维细胞提供良好具有正常纤维结构的支架，使其能够生成形态、结构、排列正常的胶原纤维，避免瘢痕的形成和挛缩，且异种皮来源不受限制。因此异种脱细胞真皮基质作为一种皮肤替代物应用到大面积烧伤创面的覆盖，具有一定的前景。