close date:病证汇析简述(3)

消渴不寐难治 经方可建奇功

广州中医药大学 刘敏
失眠是2型糖尿病患者的常见症状，轻则睡眠欠佳，或难以入睡，或半夜易醒，或似睡非睡，或乱梦纷纭，重则整夜不能入眠，由于长期睡眠不足，患者精神萎靡，头昏脑胀，心烦易怒，记忆衰退，往往苦不堪言，有甚者精神几近崩溃。而失眠也是导致血糖不稳定，血糖升高，甚至居高不下的常见因素。失眠当从中医“不寐”进行辨治，治疗消渴所致不寐，必须结合消渴的病因病机，即所谓治病必探本求源。
1 阴血不足，虚热内扰
张景岳说：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足。”又说：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”所谓营气不足，乃言心血虚而神明失养。由于消渴病患者多属气阴两虚，又加忧虑、恐惧，必致劳心过度，营气不足，血虚无以养心，心虚则神不守舍，表现为心烦不寐、头晕耳鸣、神疲乏力、气短懒言，口干多饮，心慌心悸等，治疗时，故须益气养阴，更应补肾宁心、和血安神。方用酸枣仁汤加味。曾治一老者谭某，患糖尿病１0余年，近2月来，每晚睡眠不足3小时，且睡时梦魇联翩，时易惊醒，醒后难以入睡，心烦胸闷，纳食无味，大便不爽，小便黄赤，舌质红，边尖尤甚，脉虚数。辨证：肝胆虚热，心肾不交。法宜养阴柔肝，清热安神。药用：炒酸枣仁20g，川芎10g，知母10g，茯苓15g，炙甘草6g，太子参20g，柏子仁15g，赤白芍各15g，生地15g等，服7剂而睡眠明显改善，连服10余剂后，每晚睡眠可达6小时，心悸怔忡等症消失。
《金匮要略》用酸枣仁汤治“虚劳虚烦不得眠”，方中重用酸枣仁二升，是其他几味药的数倍。故治疗失眠用酸枣仁一般都在20g以上，且多用熟枣仁。对酸枣仁是生用还是熟用，《本草图经》云：“睡多，生使，不得睡，炒熟”一说，张石顽《本草逢源》也提到“酸枣仁，熟则收敛精液，故疗胆虚不得眠、烦渴虚汗之证；生则导虚热，故疗胆热好眠、神昏倦怠之证。”对此张秉成《本草便读》持不同意见，“炒熟治胆虚不眠，生用治胆热好眠之说，亦习俗相沿，究竟不眠好眠，各有成病之因，非一物枣仁可以统也。”临床实践证明，酸枣仁无论生用还是熟用，其镇静安神之功效并无多大区别，只不过略有熟偏补、生偏清之小异，关键还在于重用。若同时兼见惊悸不安、精神恍惚者，可加用生龙骨、生牡蛎等重镇沉潜之剂。气阴两虚者，自该合用生脉散等。
2 阴损及阳，心阳浮越
糖尿病患者初起多为阴虚燥热或气阴两虚，日久往往阴损及阳，导致阴阳俱虚，故可见失眠，阳痿，少腹寒冷，四肢尤其是下肢末端欠温甚或水肿、冰凉，腰酸膝软或腰痛，目眩发落，大便稀烂或干结难出，舌质淡黯，边有齿痕，苔厚腻或水滑，脉沉细或弱。有一糖尿病肾病患者因水肿来诊，素易感冒，时有寒热，常自汗出，四末冰凉透骨，如浸冷水中一般，失眠日久，阳痿多年，尿少，纳差，舌淡胖，脉细弱。以参芪真武汤合桂枝加龙骨牡蛎汤进退前后服用10余剂后，不仅水肿有所减轻，睡眠亦大为改善，后改用济生肾气丸、金匮肾气丸及六味地黄丸长期交替服用，水肿消失，睡眠基本如常。其实，前人对肾阳虚衰所致不寐早有认识，如戴元礼《秘传证治要诀》说：“不寐有二种，有病后虚弱及年高人阳衰不寐”；清·郑寿全《医法圆通》亦谓：“不卧一证，……因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧”；清·汪蕴谷《杂症会心录》不仅阐明了“其人本体阳虚，虚阳浮越而不寐”，且提出治疗“又宜归脾、八味之属，阴阳相济，益火之源。盖阳生阴长，逆治则水藏而心神自安其位耳。”《金匮·血痹虚劳病脉证并治》用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗“少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟”的“男子失精，女子梦交”。此处桂枝加龙骨牡蛎汤用于劳伤心气，火浮不敛而为心肾不交、阳浮于上，精孤于下之虚劳失眠。不过，糖尿病患者多阴损及阳，故应兼顾气阴两虚的一面，因此，视阴阳虚损的偏重不同，桂枝与芍药的用量亦应有所增减，则桂枝汤既可调和营卫以固表，又可助阳益阴而和里，加之龙牡镇心安神，自可用治阴阳两虚之失眠。若患者不眠而兼见心悸怔忡，少气乏力，心烦意乱，自汗纳差，口干咽燥，脉结代等，又当属劳伤心脾，心血不足，心阳亦衰，治宜辛甘化阳，甘润养阴，方用炙甘草汤。当然，根据病情加用滋阴或补阳之剂亦是情理中事。
3 胃失和降，睡不安卧
《素问·逆调论》：“人有逆气不得卧，……是阳明之逆也。……阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安。此之谓也。”明确说明胃失和降可导致失眠。《张氏医通·不得卧》对“胃不和则卧不安”进一步作了阐述：“脉数滑有力不眠者，中有宿食痰火，此为胃不和则卧不安也”。对“胃不和”应灵活理解，胃肠燥结，腑气不通属“胃不和”；客热在胃，中气不足属“胃不和”；中虚热结，升降失常亦为“胃不和”。若患者不寐而口渴心烦，脘闷腹胀，大便秘结，小便黄赤，舌燥苔黄，脉滑数者，可选用桃核承气汤或大黄甘草汤加味；多年前，熊曼琪教授查房时，见一病人血糖居高不下，腹胀脘痞，大便干结难出，夜不成眠，舌红苔黄脉数，大胆用桃核承气汤加味治疗，1剂后，大便即通，血糖开始下降，数剂后，不仅血糖大幅度下降，睡眠亦明显改善。若平素食少难寐，甚或不欲饮食，闻食欲呕，大便反少，或干硬难出，脉洪大而重取乏力者，竹皮大丸加味可也；若素有失眠，伴见胃脘痞胀，口干欲饮，纳少心烦，或肠鸣欲呕者，半夏泻心汤主之。该方集寒热于一体，调虚实于一方，方中半夏配干姜辛温开结，通阴阳之路，正如《经方实验录》所说：“胃肠性喜微温，温则能和”；黄连、黄芩苦寒泄热，直折心经郁火，参、草、枣甘温补中，中州爽，升降顺，寒热调，阴阳和，自能入寐。
4 肝郁气结，心神不宁
由于2型糖尿病起病隐匿，许多患者在得知自己患了糖尿病后，紧张、焦急、恐惧、忧虑，各种心情混杂，日久情志不遂，必致肝气郁结，气郁化火，内扰神明，心神不安，故而不眠。此类患者往往见于患病之初，表现为心烦易怒，或悲伤欲哭，难以入寐，夜卧不安，恶梦纷繁，胸闷不舒，或有乳房胀痛，口苦口干，溲赤便结，脉弦细数。肝藏血，血藏魂，若肝气郁结，木失调达，疏泄失职，则肝不藏血，血不藏魂，魂无所系，自会目不交睫。此时可用小柴胡汤、四逆散、大柴胡汤、逍遥散等合甘麦大枣汤、栀子豉汤加味治疗。患者王某素有糖尿病，近2月来睡眠极差，胁下胀痛，手足末端麻木刺痛，口苦咽干饮多，头部胀痛，心绪不宁，烦躁易怒，舌红脉弦。曾服用安定片、七叶神安片等罔效，处四逆散加味，药用柴胡，枳壳，赤、白芍，郁金，佛手，麦冬，炒枣仁，柏子仁，夜交藤，炒栀仁，大枣，炙甘草。服药一周即睡眠明显好转。若气郁日久，酿生瘀血，血不养心，心神不安，而见夜难入寐，胸膺闷痛，舌紫黯，舌下络脉粗紫，脉弦涩者，可合用血府逐瘀汤、抵当汤等。
5 痰热内扰，心神不安
2型糖尿病患者中，不少是肥满之人，本已脾虚痰盛，平素又嗜食肥甘，必更碍脾生痰，日久痰蕴化热，热扰心神；正如《景岳全书·不寐》所说：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。……有素体气盛偶为痰火所致不得眠者”。再则世医均知消渴病为阴虚燥热或气阴两虚，治消渴必用养阴润燥或益气养阴，太子参、麦冬、玄参、五味子、生、熟地，玉竹、石斛等为治消必用之药，且用量轻则15g，重则30g，长期服用即可导致脾虚生湿，终至聚湿生热，湿热交蒸，心神为之不安。故临床常见病人睡卧不安，胃纳呆滞，胸闷脘痞，四肢酸重，大便不爽，尤其突出的是舌苔黄厚而腻，日久不化，脉多弦滑而数。根据痰湿蕴而化热的病机，常可用小陷胸汤合温胆汤加味治疗。数月前曾有一罗姓女工程师因失眠1年余，加重2月来住院，自诉患糖尿病3年，一向睡眠不好，近2月因工作紧张，又加购买房屋欠妥受家人责怪，心情焦急，每晚服用3片安定睡眠仍不足2小时，甚则通宵不眠，诉头胀欲裂，精神几近崩溃，多次产生轻生念头。接诊后以小陷胸汤合温胆汤加味服用5剂，舌苔渐化，夜寐渐安，精神为之大振，继续予服至舌苔退净，改用归脾汤加酸枣仁治疗数月，睡眠基本恢复，血压亦降至正常。《古今医统大全·不寐候》说得好：“凡人劳心思太过，必致血液耗亡，而痰火随炽，所以神不守舍，烦憋而不寐也。导痰清火以治其标，稍及效验，仍须养血收神，兼之静定，以治其本，则不再复以竭其真也。”
6　水火失济，阴虚火旺
消渴病的基本病机为阴虚燥热或气阴两虚，又加患者多属年老体弱，肝肾阴虚，坎水枯涸，不能上奉于心，离火浮越，坎离不济，或素体虚弱，心火独亢；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火亢燔，虚热扰神，神志不宁，因而不寐。《景岳全书·不寐》亦谓：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。“有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠”。对阴虚火旺，水不济火而出现五心烦热，睡卧不安，心悸胸闷，真阴不足，面部烘热，甚则鼻衄、咯血，尿赤便干，舌绛苔少，脉细虚数者，可用黄连阿胶汤加炒枣仁、琥珀粉（冲服）、珍珠粉（冲服）或珍珠母、生龙骨、生牡蛎等重镇潜降之剂，以导心阳下潜。方中黄连一般用5～10g，齿贝类则多用致30g以上。应指出的是，本证当属虚（阴虚）实（实火）夹杂，以实为主，故用芩连苦寒直折心火；若以虚为主者，则宜定风、复脉之类。故吴鞠通说：“壮火尚盛者，不得用定风珠复脉，邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤”。实为经验之谈。
另外，治疗糖尿病所致失眠，还须注意以下几个问题：①灵活辨证，也要有方有守。日本汉方名家永富独啸庵说：“治疗之道有二端，一曰逐机，一曰持重。”逐机，即随机活法；持重，即持之有恒。②须择时服药。当今习惯服药均为上、下午各1次，若为治疗失眠之剂，应以“日午夜卧服”（许叔微语）为宜，即午前及夜卧前约1小时服用，以便药力发挥时正好入眠。③对肝郁不寐的患者，“心病还须心药医”，应配合心理疏导，解除患者的思想顾虑十分重要。④严格控制血糖也是治疗消渴所致不寐的重要一环。

运用仲景学说治疗危急重病临证

梁湘贤
1 急性肾功能衰竭
该××，男，70岁。1986年7月4日住院。既往有慢支炎及肺气肿。因肺感染高热喘咳入院。7月6日突然少尿，尿色红赤，尿量在400ml／24小时以下，高热烦躁喘咳，呼气有氨味，腹胀痛，大便7天未解，口干，舌暗红，苔黄腻中燥，脉沉弦数，西医诊为急性肾功能衰竭，生命危在旦夕。我应邀会诊。证为胃肠腑气不通、大便燥结，肺为痰热互结，脉为湿浊化热伤阴之象。舌暗红为血热瘀阻之象。拟大承气汤加味，一剂顿服。方药如下：川朴15g，枳实12g，大黄15g (后下)，芒硝6g(冲)，赤芍12g，元参15g，生地15g，麦冬15g，大腹皮12g，竹茹10g，丹皮10g，药后当晚腹痛急欲解大便，排出黑色污水，其气恶臭。第二天复诊患者热退腹胀痛大减呼气无氨味，小便量140ml/次，4次／日，尿色黄，病情已明显好转。
2　肝昏迷
李××，男，75岁。1997年肝硬化腹水半年。有日神昏，其家属邀我会诊。证见似昏非昏，似睡非睡，体瘦，腹膨，脐突青筋暴露，大便少而不爽，小便黄短，舌体瘦，舌质红苔黄白，脉寸小关弦尺浮大无根。辨证分析：患者年事已高，肝病日久，阴阳已虚损，肾脉浮大无根，神昏，有阳气飞越之危候。因肝肾同源，即拟金匮肾气丸方加减：山萸肉30g，楮实子30g，女贞子15g，淮山15g，丹皮10g，泽泻10g，生地15g，旱莲草12g，附片10g，1剂浓煎成药液300ml，30分钟内服完，4小时后翻渣成200ml，两服。翌日复诊：神清，对答清楚，尺脉已不浮越，药已中的。
3 小儿胆道蛔虫
患者黄××，男，3岁。1987年7月3日因腹痛厥逆由其父急送来县中医院住院，诊查：患儿发热作渴，四肢不温，腹痛拒按，痛时烦躁不安啼哭，时有休止如常，大小便无异，指纹淡红带勾，眼白有带红黑点，下唇内侧有许多微粒。症为蛔厥，拟仲景乌梅丸方加减：乌梅15g，细辛2g，干姜2g，川黄连5g，当归3g，太子参5g，黄柏5g，川椒2g，槟榔5g，1剂浓煎成100ml半小时内分2次服完。当晚患儿四肢回温，腹痛止，已能入睡。翌日排出蛔虫团约计十几条。调理3天出院。
4　产后腹胀如鼓
该××，女，36岁。患者第二胎顺产后腹胀3天。前医曾用八珍汤加川朴、大腹皮、枳实未见效。恶露反停，腹胀满至心下，邀我会诊。患者属顺产，体质尚可，脉涩滞，唇舌淡红，因胀畏纳食，腹胀叩之如鼓音，恶露未净反停，因产失血不甚虚，腹胀，不宜大补，宜祛瘀生新行气消胀，用生化汤合小承气加减，方药如下：当归24g，炮姜5g，川芎6g，桃仁10g，炙甘草5g，川朴12g，大腹皮12g，枳实10g，大黄6g，砂仁5g(后下)，苏梗5g，药后矢气频频，3剂后腹胀已除，恶露复行，虽又腹痛属正常之宫缩。
5 定时吐血症
周××，女，65岁。1984年秋，患者午时一到吐血，已经3天，血量50～60ml，血色鲜红。西医已用止血针药及输血，中医已用过参类补气摄血，并用阿胶、白芨、棕榈炭等止血药，未见效，查患者发病前曾小粟粉合韭烙饼进餐，体质虽已花甲仍健，唇舌红、口干欲冷饮、大便结、小便黄短，胸闷气逆，脉弦数有力，辨证分析：患者体质素健，因食燥热之品致病，吐血3天，逢午属火旺之时，脉舌诸症仍存热象，热不清降，迫血上逆。拟清热止血法，三黄泻心汤加味投之：川黄连6g，黄芩12g，黑栀子10g，大黄15g，黑柏叶10g，1日1剂翻渣再煎分两次服。首次须在上午服完。翌日过午未吐，延至申时吐少量约10～15ml，再服上方，第三日血止。
6　遗尿重症
张××，女，33岁。患遗尿症日久，日间咳而遗，晚上不咳亦遗，前医都以脾肾虚损、补肾温脾治之未见效。患者脸色无华，口淡唾涎，纳差，唇舌淡白无苔而润，大便溏薄，小便清长而不时遗，脉寸关皆弱，拟温肺化水法：甘草干姜汤加味：炙甘草15g，干姜10g，覆盆子12g，益智仁10g，菟丝子15g，1日1剂翻渣服，3天后遗尿大减，7日证除。

心悸的经方治疗

广州中医药大学 张横柳
心悸是指病人心中动悸不安，甚则不能自主的一种自觉或他觉的病证。《伤寒论》、《金匮要略》名为悸或惊悸，并对其作了生动的描述，如“心下悸，欲得按”、“脉结代，心动悸”、“心中悸而烦”、“亡阳，必惊狂，卧起不安者”。在《金匮要略》中立有《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》专篇，对惊悸的病因、辨治作了详尽论述，如“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸”。现根据临床运用经方治疗本证经验，分述如下。
1 心阳虚损，心神浮越
证候：心悸喜按，甚则惊惕，卧起不安，胸膈痞满而痛，舌淡白，苔白滑，脉虚数或结代。治法：温通心阳，镇惊安神。方药：桂枝加龙骨牡蛎汤。心阳虚，胸前区痞满痹痛者，加栝萎、薤白。亡心阳，心神浮越之汗出神疲，加人参、附子。瘀血闭阻心窍之胸剧痛者，加田七、丹参。据报道以桂枝加龙牡汤治疗小儿心脏疾患10例，全部治愈。10例中：病毒性心肌炎1例，心肌炎后遗症3例，心肌劳损2例，先天心2例，其他心悸脉促2例。从“损其心者，调其营卫”及“调其营卫，使血脉所资也”理论，探讨其机理在于“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”说明营卫源于水谷精微，上注于心，则化而为赤，血脉通行，故营卫与心之阴阳有直接关联，也是桂枝加龙牡用之有效的道理所在。
2 气血不足，阴阳两虚
证候：心悸，动惕不安，少气乏力，胸闷而痛，舌质淡白，苔白润，脉结代。治则：通阳复脉，滋阴养血。主方：炙甘草汤。运用炙甘草汤治疗冠心病引起的心律失常，有人很重视原方药量比例。例举刘某思脉结代、心动悸证，前医投炙甘草汤3剂未效，后察其药量不符合炙甘草汤原方的比例，因而按原剂量予之，效竟如桴鼓。
3 脾虚水停，水气凌心
证候：心悸，目眩，气上冲胸，甚则胸背剧痛，舌质淡白，舌体胖大，齿痕明显，苔白润，脉沉紧或弦。治则：健脾化饮，通阳利水。方药：茯苓桂枝白术甘草汤。若形寒肢冷，脉细微者，改用真武汤或四逆汤。据报道冠心病多属本虚标实，虚者，阳气虚；实者，瘀阻血脉，故常以苓桂术甘汤加云南白药，温通心脉，活血化瘀治疗冠心病均收良效。例举患者王某，65岁，患冠心病心悸，胸翳5年余。诊时适逢心绞痛发作，胸痛彻背，胸前紧闷，痛如刺，伴汗出，气短，手足发凉，舌淡而胖，舌尖有瘀斑，苔白润，脉沉迟而弦。辨为脾虚寒凝，瘀阻心脉，本虚标实。即服云南白药1g，及苓桂术甘合四逆汤，服药2剂，胸痛大减，守方再服6剂后，诸症消失。
4 痰热结胸，心阳被遏
证候：心悸，胸脘痞满，时时闷痛，甚则胸痛彻背，气急痰鸣，口苦便秘，舌尖红，苔黄腻，脉浮滑或弦或数。治则：清热化痰，宽胸开结。方药：小陷胸汤，或枳实薤白桂枝汤，或旋覆花汤。有人总结出冠心病从肝论治十法。其中清肝化痰与暖肝散寒法，分别选用小陷胸汤、当归四逆汤为基础方。指出冠心病如属肝火挟痰者，除卒然心痛外，往往合并高血压，有痰热瘀阻之表现，宜投小陷胸汤加味。按语：心悸的原因颇多，综观《伤寒》、《金匮》二书中就有虚有实，亦有虚实相兼证，理、法、方、药俱全。本文第1、2、3型为心、脾、肾阳虚型的心悸，其心悸与眩晕、心前区痞痛，舌淡，脉沉弱等虚寒证俱见。第4型为痰热阻遏心脉，其心悸伴痰热、水饮等证。但从临床所见，心悸证本虚标实，虚实相兼亦不少。虚者，心、脾、肝、肾；实者，瘀血、水饮、痰浊阻于心脉。故临证必细辨有无瘀血、痰浊，而加活血祛瘀及除痰降浊之品，如牛黄、田七、丹参、川芎、红花、薤白、栝蒌等，以提高临床疗效。

心血管病经方临证探讨

广州中医药大学 彭万年
心血管病既是临床常见之病，又是临证难治之疾。但在我国东汉末年，医圣张仲景经过大量临床实践，总结出了一套与当今心血管病相关的心痛、胸痹、心悸等证的诊治方法，可谓承前启后之集大成者。历代医家多喜用而效显。现结合临床实践及点滴体会，将运用仲景方证治疗心血管病的情况简要介绍如下：
1 心悸
心悸症包括惊悸、怔忡等，为病人自觉心中悸动、惊惕不安，甚或不能自主之证。本证常见于各种原因所致之心律失常，如心动过速过缓、早搏、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、冠心病及心神经官能症等。
张仲景关于心悸的主要原文：“寸口脉动而悸，动即为惊，弱则为悸。” 此从脉象论述惊悸的病机。“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此论述火邪致惊的证治。“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”此论述心阳虚心悸证的证治。“心下悸者，半夏麻黄丸主之。”此论述水饮致悸的治法。“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此论述火邪致惊的证治。“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”此论述中虚心悸的证治。“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此论述心肾阳虚的心悸证治。“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”此论述心气血两虚的心悸证治。
由上可知，张仲景论述心悸是相当细致而全面的。病因病机方面，既有发汗过多致悸，也有火邪致惊悸、水饮凌心致悸及中虚心悸、心肾阳虚致悸、气血两虚之心悸等等。症状有心下悸，叉手冒心喜按；心中悸而烦；心悸头眩身瞤动；脉结代心动悸等。症状描述生动、精练、准确。治则根据脏腑阴阳气血，寒热水火虚实，分别采用益心气，温心阳；潜镇安神；蠲饮消水，宣发阳气；补益心阳，镇惊安神；建中补虚定悸；健脾补肾，温阳利水；滋养心肾，调补气血等养心定悸之法。
病案举例：患者胡某某，男，70岁，干部。1998年12月30日应诊。主诉：心悸、头晕反复发作3个月，加重1周。患者有多年高血压心脏病、糖尿病性心脏病史及冠心病史等。曾多方求治，中西药并用，效果欠佳。曾用过清热养阴平肝方药及西药降糖降压药，其时仍用美迪康、拜糖平、开富特、雅施达等降糖降压基本治疗。空腹血糖波动在9～11mmol/L；血压波动在22～28/13～15kpa.诊时患者心悸、头晕较甚，神疲、乏力、困倦，面色苍白，肢厥，口干、多汗，尿多色白，大便干结，舌质暗红，苔黄厚，舌面润，脉沉弦带结。诊断：中医：心悸 ， 消渴病 （证型：脾肾阳虚，阴津亏损，气血虚弱，夹湿夹瘀）；西医：混合性心脏病，２型糖尿病，高血病Ⅲ期（极高危）。治疗：维持原降糖降压基本治疗，逐步减去美迪康、雅施达等西药。中医以温补脾肾，养血益阴，佐活血祛湿为则。方用真武汤合二仙汤加减：熟附子（先煎）12g, 白术12g, 云苓15g,白芍20g，仙茅12 g,仙灵脾12g,熟地15g，川芎12g,当归10g，知母12g,黄柏12 g,炙甘草6g。服上方4剂后，患者心悸、头晕减轻，汗多尿多减少；肢厥转缓，但肢端触之仍冷；口仍干，大便虽通仍偏干，厚苔略化。效方不更，故守前方加田七10，熟地增至20g。续服4剂，上述诸证明显好转，厚苔渐化，弦脉亦转缓。先后用上方加减调治，共服12剂。患者心悸、头晕已平，面色始转红润，四肢渐温，尿稍多，色清，大便转常；舌淡红偏暗，脉略沉微涩。近期空腹血糖波动在6.5～8.8mmol/L; 血压波动在21～23/12～13kpa。随以健脾益气，养血活血为主调理善后。
按:本例有高血压心脏病，证见心悸、头晕，口干，舌红，苔黄厚，脉弦。这很易被认为是阳热亢盛证。前医曾用清热平肝方药，不仅未效，而使心悸、头晕加重。前车之鉴足可记取。缘患者面白神倦，肢厥尿白，舌暗脉沉等，分明为阳虚寒盛证。用真武汤合二仙汤加减，重在温补脾肾而祛寒湿。此与仲景温肾利水治悸相类。但本例水气少而寒气重，故不用生姜之宣散水气，加二仙重于温肾去寒湿。寒湿去，阳气通，则虽非专于清湿热而黄厚苔可化，心悸、头晕、口干、肢厥自除。
2 胸痹
胸痹包括其病位在胸；病机为胸中气机不畅，痞塞不通；病症以胸部疼痛，痞塞闷胀或喘咳短气为主。本证与现代医学所述之肺源性心脏病、冠心病等较为相似。
张仲景关于胸痹的主要原文有三条：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”此条主要论述胸阳不振，痰饮阻滞，肺失宣肃之胸痹证之主证及治法；“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。” 此条主要论述胸痹兼短气之证治。“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。” 此条主要论述胸痹时缓时急之证治。
由上可知，仲景较全面准确的阐明了胸痹的病位、病机及其证治。此证有虚有实，虚实并见。这从仲景所例举的病机中就可得到了解：胸阳不振为虚；痰饮阻滞，气机不畅，痞塞不通为实。胸痹的代表方为栝蒌薤白白酒汤。其中薤白能温通胸阳，得白酒相助，其温通之力更著。栝蒌实开胸中痰结，并可豁痰下气。全方合用，共奏通阳散结，除痹止痛之功。值得注意的是，胸痹一般有胸背疼痛，喘息咳唾等症状。但有些却只有胸中痞塞，呼吸气促之症。此为胸痹轻证，栝蒌薤白白酒汤似非完全相宜。然而其病因为痰饮内蕴，饮停不同，处治各异。若水饮停于胃，偏于心下痞塞，或伴胀满不适，可予橘枳姜汤，理脾和胃化饮。若痰饮停于胸膈部，以呼吸气促为甚，则宜茯苓杏仁甘草汤，宣肺化饮，祛痰顺气。
胸痹缓急者，谓其症状急缓交替，病情复杂。主要是指寒饮阴邪阻于上，胸阳被遏，正邪相争使然。阴寒盛则胸痛甚，阳气复则痛暂减，反复不愈，症杂难解。仲景设薏苡附子散，散寒除湿，温通胸阳，除痹止痛。此方附子重用，散寒温通止痛力专；薏苡仁相助附子缓急逐邪。二药为散，直捣病所，可谓功强效速。其治胸痹之精当灵活，由此可见一斑。
病案举例：患者刘某某，男，82岁，教师。1999年9月28日应诊。主诉：胸闷痛，咳嗽气短反复月余，加重1周。过去有慢支肺气肿、肺心病病史10余年。曾到省市级多间医院诊治，反复未愈。1个多月前胸痛咳嗽气短发作转频。在某市级医院诊为慢支肺气肿合并感染；肺心病，心衰Ⅱ级。用过先锋Ⅵ、复达欣等多种抗菌素及地戈辛、雅施达和止咳、平喘等药；中药用过麻杏甘石汤、葶苈大枣泻肺汤及橘红丸、蛇胆陈皮末等，病情未能缓解。近1周来胸痛咳嗽气短等症加重。诊时患者面色无华，口唇紫暗，胸痛、心悸、胸中憋闷气短，半夜尤甚，难于平卧，白天稍缓。伴咳嗽、痰多色白，纳呆，手足不温。舌质淡暗，苔白腻滑，脉沉迟。查血分析：白细胞升高；心电图：明显电轴右偏，右室肥厚；X线示：肺气肿征；右心扩大；双肺有小片状阴影。中医诊断：胸痹（胸阳虚衰，痰浊壅塞）；西医诊断：肺心病（心衰Ⅱ级）；慢支肺气肿并感染。治疗：以中医药为主治疗。停用抗菌素及地戈辛等药，静脉滴注参附针、鱼腥草针。中医治则：温通胸阳，化痰降浊，止咳平喘。方用：薏苡附子散合小青龙汤加减：薏苡仁30g,熟附子（先煎）10g，炙麻黄9g，白芍15g,法夏12g，细辛3g,干姜6g，茯苓20g,白术12g,北杏仁15g,桂枝6g,炙甘草6g。3剂，水煎服。患者经上药处治后，胸痛、咳嗽、气短等症明显好转。痰量亦减少。次诊停用参附针、鱼腥草针。守上方，服6剂，胸痛始平，咳喘等症大减，夜间已可平卧；纳食增加，手足转温。后续以本方加减调治2周余，咳喘等症基本缓解，唇舌已无紫暗，苔白不腻，脉略沉。复查血分析正常；X线示：双肺纹理粗，炎症大部分消散吸收。
按：本例胸痹证情复杂，似可按仲景薏苡附子散证辨治。因其咳喘痰浊较甚，并以白痰为主，故与小青龙汤加减合用。如此既可加强温通除痹，又能增进化痰降浊，止咳平喘，使发挥较好疗效。此亦提示，用仲景方药宜取其意，而不泥其方。
3 心痛
心痛者，既言病位主要在其心脏或心窝部，亦言其疼痛症状较甚。所谓“心痛彻背，背痛彻心”是也。本证常见于现代医学之冠心病、心绞痛、心肌梗塞等病。
张仲景关于心痛的主要原文有：“心中寒者，其人苦病心如啖蒜状，剧者心痛彻背，背痛彻心，譬如蛊注” ；“心伤者，其人劳倦”此仲景提示心痛的部分诱因及心痛的主要症状特点。“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之” 此论述痰饮内阻的心痛证治。“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”此条为阴寒内结之心痛证治。“心胸中大寒痛，手足厥逆，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。” 此为论述血虚寒凝的心痛证治。“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。” 此论述痰饮气逆的心痛证治。“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。” 此论述心痛甚，胸胁满，胁下气逆，上冲心胸之虚实不同证治。“心胸刺痛，脉迟涩，唇绀舌紫者，桂枝茯苓丸主之。” 此论述血瘀心痛证治。
关于心痛的病因，仲景列举了寒邪、痰饮外，并指出劳倦伤心之说，这是极中肯的。与现代医学劳累诱发心绞痛之说相似。仲景关于心痛的典型证状“心痛彻背，背痛彻心”的描述，与内经之“真心痛，手足青至节，心痛甚”相承；亦相似于现代医学之心绞痛、心肌梗塞发作前后及发作期间之症状表现。其治疗原则根据脏腑之阴阳、气血、寒热、虚实辨证论治。治疗较重型心痛证之代表方为乌头赤石脂丸。本证阴寒较盛，寒气冲逆，气血不畅，故痛彻心背。治以乌头、附子、干姜、蜀椒之大辛大热之品，温壮阳气，逐阴散寒；赤石脂收敛固摄阳气；白蜜甘缓解毒。全方合用，既能温壮心阳止心痛，又防辛散太过，发挥护养心阴心阳之功。值得注意的是，仲景用当归四逆汤治疗血虚阴寒为主的心痛证，以心胸剧痛、脉细、肢厥为主要特征；而桂枝茯苓丸主要治疗血瘀为主的心痛证，以心中刺痛、唇舌紫绀为主要特征。此外，仲景用枳实薤白桂枝汤、人参汤同治胸胁满痛冲逆之心痛证，但前者为实证，多见有声息粗重，舌红苔黄腻，脉弦滑有力等症，故用枳实薤白桂枝汤温通心阳，除满降逆；后者为虚证，常伴倦怠乏力，肢软足凉，声低息弱，脉沉细弱等，故选人参汤温养心阳，健脾益气。
病案举例：患者黄某某，男，48岁，司机。2000年03月12日应诊。主诉：反复心窝口疼痛，连及背部1周余，加重3天。发现冠心病2年多，曾服过多种中西药，症状时好时差。1个多月前出现心下壁心肌梗塞，经积极治疗好转。近1周多来，心窝口疼痛再次发作，次数逐渐增频，疼痛加重，痛连胸背。曾先后在市、省一级人民医院诊治。均诊为冠心病，心绞痛。用过硝酸甘油、消心痛、普萘洛尔、硝本地平等药；中医按胸痹治疗，用栝蒌薤白半夏汤等方、成药川芎嗪片、复方丹参滴丸等药，均未能很好控制病情。且每次服用硝酸甘油、消心痛等药时均出现头晕、头痛胀等症。应诊时心痛较剧，连及胸背，发作频密。伴四肢厥冷，汗多皮肤湿冷，面白无华，气促，口唇紫暗，舌质淡暗，苔白滑，脉沉结。心电图检查：见心律失常，ST段压低，T波倒置等异常，提示冠状动脉供血不足，陈旧性心肌梗塞。诊断：中医：心痛证（阴寒内结，气滞血瘀）；西医：冠心病，心肌梗塞后心绞痛。治疗：因患者服用硝酸甘油等药后头胀痛明显，不愿再服西药，故以中医为主治疗。用乌头赤石脂丸汤合栝蒌薤白半夏汤加减，逐阴散寒，温通心阳，益气活血通脉：乌头（先煎）5g,炮附子（先煎）6g,川椒3g,干姜6g,赤石脂10g,栝蒌12g,薤白10g,田七片6g,丹参12g,炙甘草6g。水煎服； 另加西洋参10g（炖服）。日1剂。并用九龙丹1粒口服，日2次。服药3剂，心窝口疼痛明显减轻，背部疼痛已较轻微；冷汗减少，四肢厥冷亦减轻。前方有效，效不更方。守前方，炮附子加至10g。续进服4剂后，患者心痛已轻微，偶觉胸前闷胀不适；手已转温，皮肤未见湿冷，脚仍凉；呼吸转缓，动则稍促。唇舌紫暗减轻，苔白，脉仍结。前方田七片加至9g，再服3剂后，心痛等证已缓解，时有心悸，舌淡，苔白，脉结。嘱停服九龙丹，中药改用栝蒌薤白半夏汤合炙甘草汤加减：栝蒌12g,薤白10g,田七片6g,丹参12g,炙甘草12g,太子参15g,大枣15g,麦冬12g,熟地12g,阿胶10g（烊化）,法半夏10g,生姜6g。水煎服，日1剂。服4剂，头晕、心悸等好转。复查心电图示：心律失常减轻，心脏供血改善。中药转以炙甘草汤调理善后。
按：本例患者阴寒较盛，心痛较剧，痛彻胸背，并见四肢厥冷，皮肤湿冷，唇舌紫暗，苔白滑，脉沉结。此为典型的阴寒凝结之心痛重证，非大辛大温之剂则难见其效。患者先按胸痹用栝蒌薤白半夏汤治疗而效不显，加用乌头赤石脂丸汤后而起效即是一证。这也证明精确辨证的重要。本例经用仲景方治疗心绞痛而无头胀痛等副作用，亦体现了其治病的优越性之一。治病用药，效不更方是对的。但根据证情变化灵活选方用药也是必须的。本例先后应用了乌头赤石脂丸汤、栝蒌薤白半夏汤合方，及栝蒌薤白半夏汤、炙甘草汤合方等治疗不同阶段的心痛证，亦体现了灵活选方用药的必要性和有效性。

浅谈冠心病心绞痛的经方治疗

广州中医药大学 蔡文就
冠心病心绞痛是内科常见急重症，在1984年全国中医治疗痛证会议上，将此病确定为“胸痹心痛”，此证名出自《金匮要略?胸痹心痛短气病篇》，而仲景在论中对此病证作了广泛而精辟的论述，并制定出多门治疗法则及方药，后世医家应验于临床，亦收到良好效果。现根据论中原文精神，结合现代临床的具体运用，以及笔者的治疗体会，对经方治疗冠心病心绞痛的治法方药作一概括介绍。
1 温化痰饮，宣通心阳法
适用于痰饮停胸，窒塞阳气，阻滞心脉之证。证见心痛彻背、咳唾痰涎、胸闷恶心、腹胀食少，舌淡胖苔白，脉滑。方用栝蒌薤白半夏汤。若兼瘀血而造成痰瘀互结者，可加丹参、川芎、香附、红花、益母草；若腹胀纳呆、神疲乏力等脾虚见证明显者，加党参、黄芪、白术、茯苓。
2 清热化痰，散结宽胸法
适用于痰热互结，壅塞胸中，闭阻心脉之证。证见心中灼痛或闷痛，烦躁不安，气粗，咯痰黄稠，恶心口干，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦滑数，方用小陷胸汤。若痰盛者加石菖蒲、天竺黄；若瘀热结胸而心痛剧者，加丹皮，赤芍、郁金、蒲黄、延胡索。
3 疏畅气机，理气活血法
适用于气滞上焦，胸阳失展，血脉不和之证。证见心胸阵发性隐痛，痛无定处，遇情绪激动而诱发，伴胸胁胀闷，时欲太息，嗳气纳差，舌红苔薄白，脉弦。方用四逆散。若心胸疼痛伴有灼热感者，加黄芩、栝萎；疼痛较剧者，加川楝子、延胡索、郁金；若嗳气呕吐甚者，加竹茹、法夏、降香；若兼有瘀血阻滞者加丹参、川芎、三七；若神疲乏力，纳差便溏等脾虚见证显著者，宜枳实改用枳壳，加党参、白术。
4 活血化瘀，通脉止痛法
适用于瘀血阻滞，血流失畅，心脉不通之证。证见心前区或胸骨后疼痛较剧或刺痛，痛处固定，伴胸闷，四肢麻木，舌暗红或紫暗，或见瘀斑瘀点，脉弦涩。方用桂枝茯苓丸。若气滞见证明显者，加郁金、延胡索、川楝子、香附；若胸痛剧烈而呈绞窄样或刀割样痛者，加三七、归尾、乳香、没药；若久治不愈而反复发作者，加泽兰、王不留行、三棱、莪术。
5 温振心阳，祛寒通脉法
适用于心阳亏虚，心脉失于温煦，寒凝心脉之证。证见心悸动而痛，遇寒加剧，胸闷短气，四肢不温，倦怠乏力，语音低微、汗出多、纳呆、舌淡苔白、脉微弱。方用人参汤。若心痛甚而频作者，加高良姜、细辛、吴茱萸；若短气、汗出多者重用人参，加生黄芪；若兼气滞血瘀者，加香附、川芎、檀香、鸡血藤。
6 温中健脾，蠲饮通络法
适用于脾虚失运，饮停于胸，阻遇心阳之证。证见心胸支撑，胀满隐痛，头晕目眩，心悸气短，身疲乏力，纳呆，小便不利，舌淡胖边有齿印，苔白润，脉沉紧。方用茯苓桂枝白术甘草汤。若腹胀，纳呆，便溏者，加党参、淮山、鸡内金；胸闷较甚者，加半夏、枳壳、陈皮、薤白；兼有瘀阻而心胸疼痛较剧者，合用三七末或云南白药冲服；若脾虚及肾而尿少，头面肢体浮肿显著者，加熟附子、车前子。
7 补益阴阳，通阳复脉法
适用于阴阳两虚，气血不足，心脉不畅之证。证见心胸闷痛，面色晄白，头晕耳鸣，心悸气促、烦躁不安，口干，舌淡少津，脉结代，方用炙甘草汤。若偏心阴虚，加柏子仁、桑椹子、元肉、远志；若心阳虚者，加桂枝、薤白、淫羊藿；若心痛甚者，加丹参、三七、益母草。
8 回阳救逆，温运心脉法
适用于心肾阳衰、阴寒内盛、胸阳郁闭之证。证见胸背冷痛，或刺痛，心悸气短，神疲怯寒，四肢厥冷，下利滑谷，面色白，淡舌苔白滑，脉沉微细弱。方用四逆加人参汤。若胸部刺痛，痛处固定，舌紫暗者，加丹参、川芎、栝萎、薤白；若大汗淋漓，脉微欲绝者，重用人参、附子，加煅龙骨；若卒然胸部剧痛，肢冷汗出，甚至昏厥者，即含服活心丸或苏合香丸。
9 病案举例
例1，陈××，女性，45岁，干部，住院号64217。因反复胸部闷痛，心悸1年多，加重2周，于1991年2月26日住院。患者于1年前，因胸闷痛往某医院检查心电图提示心肌劳累，诊为冠心病。近两周因劳累过度而胸痛发作频繁，并向左肩背部放射，伴心悸，胸闷，气短，咳嗽痰白，神疲乏力，手足发麻，纳呆，二便调。体查：血压14／9KP，心率7 6次／分，心律整齐，第一心音稍低钝，舌质淡暗，苔白腻，脉弦滑细。心电图结果符合心肌缺血改变，西医诊为冠心病：中医诊断为胸痹心痛，证属痰饮阻滞心脉，用温化痰饮，宣通心阳法，拟栝蒌薤白半夏汤加味。处方：瓜蒌皮15g,薤白15g,法夏12g,党参20g,云苓20g,炙甘草6g,丹参30g,川芎12g,香附12g。水煎服。每日1剂。服药4剂后，胸痛程度减轻，发作次数减少，心悸，胸闷，气促亦随之减轻。唯仍觉身疲乏力，纳差，手足发麻。续上方加黄芪3 0g,三七末3g(冲服)调治月余，胸痛消失，诸症基本好转，复查心电图大致正常，于1991年4月25日带药出院，门诊随访至今，未见复发。
按：本例为痰阻胸痹之证。因痰饮停蓄心胸，心脉受阻而致胸痹心痛；痰为阴邪，其性粘滞，停于心胸，阻滞血运，故出现手足发麻，舌暗的瘀阻见证；“脾为生痰之源”，脾虚失运，水湿不化，酿成痰饮，反过来又妨碍脾的运化，故兼见神疲乏力，纳呆的脾虚症状。因此，治疗上应用栝萎薤白半夏汤以化痰通阳宣痹为主，辅以健脾、活血而获效。
例2，张××，男性，57岁，教师，住院号65462。因胸部闷痛不适反复发作半年，加重3天于1991年5月18日住院，有高血压病史5年，患者平素性情抑郁，3天前因与家人不和而诱发胸闷时痛，昨天胸痛发作两次，持续时间约3～5分钟，含服硝酸甘油片可缓解，伴头眩头痛，神疲乏力，胃纳减少，时嗳气；大便烂。体查：体胖，血压18／14KPa,心率82次／分，律整，无杂音，舌质淡稍暗，苔薄白，脉弦细。心电图检查结果：左室壁心肌劳累。西医诊断为高血压病，冠心病心绞痛。中医诊断为眩晕，胸痹，乃肝失疏畅，气滞心胸所致，拟疏肝，行气法用四逆散加味。处方：柴胡12g,白芍15g,枳壳12g,甘草6g,丹参15g,法夏10g,三七末3g(冲服)，茯苓15g,钩藤12g。水煎服，每日1剂。服3剂后，胸闷减轻，心绞痛基本消失，精神好转，余症亦不同程度减轻，舌脉同前，守上方加太子参(后用党参)、白术，连进20余剂，心绞痛未再发作，诸症消除，复查心电图正常。
按：清代沈金鳌：“心痛之不同如此，总之七情之由作心痛”，七情所伤而诱发心痛者，临床上是常见的。本例亦因情怀不悦而肝郁气滞上焦，胸阳失展，血脉失和，故发胸闷心痛。因肝气横逆，犯及中焦而出现神疲乏力，胃纳减少，嗳气，大便烂等脾胃气滞之见症，故用四逆散加健脾益气之品施治而获效。四逆散能疏肝理气而解郁，使心脉运行通畅则心痛解除，而方中白芍与甘草同用可缓急舒挛止痛。因此，凡属于肝失疏泄，气滞心胸的胸痹心痛，均可用本方加减治疗。

眩晕的经方治疗

广州中医药大学 廖世煌